Sindromul piramidal

Anatomie

• Inițierea și derularea mișcărilor voluntare

• Sistem filogenetic nou, prezent la mamifere si om
• Mielinizarea: naștere → 2 ani
• Alcătuire: doi neuroni, unul central (cortical) și unul periferic
(medular)
Neuronul motor central
• Situat în scoarţa cerebrală, reprezentat de:
• Celule piramidale mari (Betz) din stratul V al ariei motorii precentrală
4 (circumvoluţia frontală ascendentă)
• Fasciculul piramidal ia naştere şi din aria 6 frontală şi din ariile
parietale 3,1,2,7.
Scoarţă motorie→centrul oval→
capsula albă internă→
piciorul pedunculului cerebral
→protuberanţă→bulb
Manifestări clinice
 I) Tulburări de motilitate:
A) Activă: deficit motor (pareze/paralizii) distribuit în funcţie de
sediul lezional (hemipareze/hemiplegii, parapareze/paraplegii,
monopareze/monoplegii, tetrapareze/tetraplegii)

Caracteristici:

1. Extins;
2. Exprimat mai mult distal (mulsculatura cu acțiune voluntară fină);
3. Electiv;
4. Mișcările bilaterale nu sunt afectate.
5. Se asociază cu paralizie facială de tip central.
B) Pasivă (tonus): hipertonie (spasticitate) piramidală:

• Extinsă
• Predomină distal
• Electivă
• Elastică (după tentative de mobilizare a membrului,
acesta revine imediat)
• Exprimă fenomenul lamei de briceag: la mobilizare pasivă,
rezistența întâmpinată este mult mai mare la începutul
manevrei, pentru ca la un moment dat să cedeze brusc.
• Cedează în mod continuu la mobilizare, nu în sacade, ca cea
extrapiramidală.
• C) Automată: m.s. afectat nu balansează pe lângă corp în mers.

• D) Mişcări asociate patologic: sincinezii globale, de conjugaţie și mai

rar de imitaţie.

II) Troficitatea musculară este în general păstrată; pot apărea atrofii

prin neutilizarea membrelor.
 III) Tulburări ale reflexelor:

A) Reflexele osteotendinoase sunt :

• exagerate, polikinetice, cloniforme;
• frecvent cu difuziune controlaterală
B) Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene sunt abolite; reflexul
cutanat plantar = inversat (semnul Babinski și variantele sale);
C) Reflexe articulare: diminuate/abolite;
D) Reflexele de postură: diminuate;
E) Apar reflexele patologice piramidale (Rossolimo, Bechterew –
Mendel, Hoffmann, palmo – mentonier).
Diagnostic topografic
HEMIPLEGIA – apare prin leziune unilaterală a căii piramidale deasupra lui
C5; poate fi cerebrală sau spinală.

1. HEMIPLEGIA CEREBRALĂ
A. Hemiplegia cerebrală însoțită de stare comatoasă
- deviație conjugată a capului și a ochilor spre partea leziunii (bolnavul își
„privește” leziunea);
- bolnavul își privește membrele paralizate în leziunile pontine;
- când se asociază manifestări convulsive, acestea se produc la membrele
paralizate;
- constant hemiplegia este însoțită de paralizie facială de tip central, de
aceeași parte cu hemiplegia; „semnul pipei”; „semnul pânzei de corabie”;
 - ridicarea membrelor (de fiecare parte) și lăsarea lor să cadă pe
planul patului (brațul afectat va cădea mai brusc);
- Babinski unilateral – de partea hemiplegiei;
- Babinski bilateral – suferință de TC ( hemoragie sau infarct masiv
cu compresie pe TC);
- Reflexele cutanate abdominale sunt abolite de partea hemiplegiei;
- Reflexul cornean abolit/diminuat de partea hemiplegiei;
- Anizocorie cu midriază de partea leziunii (sindrom de angajare).
 B. Hemiplegia corticală
- simptome de localizare corticală:
• crize jacksoniene (convulsii de parte opusa a leziunii)
• afazie, apraxie, agnozie
• hemiasomatognozie
• reflexe patologice frontale (de eliberare)→ reflex de apucare forţată - grasping
reflex sau de urmărire al mâinii - groping reflex
- deficit motor parcelar, predomină sau chiar este exclusiv la un membru
- leziunile ACA (vascularizează porţiunea superioară a ariei motorii
precentrale şi lobul paracentral) determină manifestări predominant crurale;
- leziunile ACM (vascularizează porţiunile mijlocie şi inferioară ale
frontalei ascendente) determină manifestări predominant facio-brahiale;
- spasticitate mai puțin exprimată;
- tulburare de sensibilitate cu aceeași distribuție parcelară.
 C. Hemiplegia capsulară
- cel mai frecvent întâlnită (90% din totalul hemiplegiilor)
- deficit motor masiv, egal distribuit, proporţional atât la m.s. cât şi la
m.i.
- în cursul recuperării motilitatea membrului inferior se ameliorează
mai rapid;
- contractura piramidală mai precoce și este masivă;
- tulburare de sensibilitate numai în coafectarea talamică;
 D. Hemiplegia alternă prin leziuni ale trunchiului cerebral
- deficit motor controlateral leziunii la nivelul trunchiului şi membrelor
şi deficit homolateral la nivelul unuia sau mai multor nervi cranieni;
- pot apărea tulburări de sensibilitate, tulburări cerebeloase, tulburări
vestibulare;
- leziuni masive de trunchi cerebral → tetrapareze/tetraplegii.
- pseudoparalizii de ordin funcțional (psihotice, prin simulare);
- hemipareză tranzitorie alternantă: subtip de migrenă.
Etiologie
• Instalare rapidă:
- leziune vasculară (hemoragie/embolie/infarct cerebral)
- encefalită
- encefalopatie toxico – metabolică endogenă (eclampsie, diabet) sau
exogenă;
- unele tumori (puseu de edem cerebral/hemoragie intratumorală/
angajare);
- traumatisme;
- embolie gazoasă.
• Instalare progresivă:
- procese vasculare (ischemie progresivă/tromboflebită cerebrală);
- procese expansive intracraniene (tumori/ hematoame/ abcese/
tuberculoame/ parazitoze);
- encefalite, encefalomielite;
- boli demielinizante;
- encefalopatii infantile;
2. HEMIPLEGIA SPINALĂ

• lezarea hemimăduvei cervicale – deasupra lui C5;

• deficit motor al membrelor ipsilaterale leziunii;
• sindrom Brown Séquard (hemianestezie termo-algezică
de partea opusă deficitului motor, abolirea sensibilității
profunde de partea hemiplegică);
• fără afazie sau paralizii de nervi cranieni;
• fără alterarea stării de conștiență sau convulsii;
• tulburări sfincteriene.
PARAPLEGIA
• PARAPLEGIA SPINALĂ: – interesarea bilaterală a fibrelor piramidale sub
nivelul D2.
- sindrom de secțiune transversă: anestezie pentru toate tipurile de
sensibilitate, tulburări vegetative și trofice.
- interesează membrele inferioare global, nu localizat/distal (NMP)
- traumatism, hematomielie, mielite, tumori, scleroză multiplă.
• PARAPLEGIA PARACENTRALĂ: leziuni bilaterale ale lobului paracentral
(meningiom parasagital)
- crize jacksoniene la nivelul membrelor inferioare;
- tulburări sfincteriene.
• PARAPLEGIA PRIN LEZIUNI MULTIPLE: atero/arterioscleroză, scleroza
multiplă.
EXCLUDE:
- afecțiuni osoase și articulare (fracturi, tumori, inflamații);
- ischemia acută a membrelor inferioare;
- pseudoparalizii de ordin funcțional (psihotice, prin simulare);
- alterări ale propriocepției;
- hipertonie extrapiramidală;
- fatigabilitate prin epuizare musculară (miastenia gravis);
• TETRAPLEGIA: leziuni ale fasciculului piramidal bilateral deasupra lui
C5.
- prin leziuni medulare sau de trunchi cerebral (rar cerebrale);
- mai frecvent în leziunile de NMP.

• MONOPLEGIA: mai frecvent în leziunile de NMP (atrofie);

- în leziuni corticale limitate;
- de partea opusă leziunii;
- se asociază cu crize de tip jacksonian;
- hipertonie, ROT exagerate, semn Babinski;
EXCLUDE:
- para/hemipareză cu deficit asimptomatic;
- afecțiuni osoase și articulare (fracturi, tumori, inflamații);
- ischemia acută a membrelor inferioare;
- pseudoparalizii de ordin funcțional (psihotice, prin simulare);
- hipertonie extrapiramidală;
- crampe profesionale;