Dinamica normala si tulburarile de dinamica ale LCR. Hidrocefaliile.

DIN ADAMS – rezumat, cap 30, pg 617

Dinamica normala si tulburarile de dinamica ale LCR
LCR se formează în principal la nivelul plexurilor coroide, localizate în planșeele
ventriculilor laterali, III și IV ( o parte se formează în meninge, chiar și după îndepărtarea
plexurilor coroide), cu o rată de 500 ml/zi, așadar volumul total LCR este reînoit de 4-5
ori/zi.
Mecanismul de formare a LCR implică un proces de secreție (proces activ, dependent de
energie), și nu ultrafiltrare. Electroliții și glucoza se eliberează la toate nivelurile spațiului
ventricular și subarahnoidian, în timp ce Na+ este eliberat prin pompele ionice Na+/K+ de la
polul apical al celulelor plexului coroid. Compușii ionizați (hexoze, aminoacizi) pătrund lent
printr-un sistem de transport transmembranar – difuziune facilitată de transportori specifici.
Pătrunderea electroliților și proteinelor se face după un gradient de difuziune.
Producerea LCR este influențată de anumite substanțe, astfel pilocarpina, eterul, soluțiile
saline izotone și hipotone stimulează producerea LCR, iar soluțiile hipertone inhibă
producerea.
Circulația LCR a fost numită “a treia circulație” de Harvey Cushing. Direcție de curgere este
cranio-caudală în funcție de gradientul presional, De la principalul loc de formare în plexurile
coroide ale ventriculilor laterali, LCR curge în jos prin ventriculul III, apeductul Sylvius,
ventriculul IV și prin orificiile Magendie (median) și Luschka (laterale) de la baza bulbului
către spațiile subarahnoidiene din jurul bulbului și perispinale, apoi în jurul trunchiului
cerebral și rostral prin apertura tentorială către cisternele interpedunculară și cvadrigeminală,
în final către fețele laterală și superioară a emisferelor cerebrale, unde este resorbit în mare
parte.
Resorbția LCR are loc în principal prin vilozitățile arahnoidiene, care sunt prelungiri
microscopice ale membrane arahnoidiene ce penetrează dura și proemină în sinusul sagital
superior și în alte structuri venoase. Mai multe vilozități care se agregă formează granulații
arahnoidiene (corpusculi Pacchioni), aceste granulații pot crește în dimensiuni cu vârsta.
Vilozitățile arahnoidine sunt mai numeroase pe ambele laturi ale sinusului sagital superior și
funcționează ca niște valve care permit curgere unidirecțională către lumenul vascular.
Reabsorbție cuprinde mecanisme pasive și active (vacuole citoplasmatice gigantice). Unele
substanțe - penicilina, acizii și bazele organice sunt reabsorbite și la nivelul plexurilor
coroide.
Tulburările de dinamică LCR
Modificările LCR pot influența presiunea intracraniană (ICP). Compartimentul intracranian
din cadrul craniului rigid, care nu se poate extinde, este un sistem închis format din creier,
sânge și LCR, iar echilibrul dintre fluxul de intrare și ieșirea sângelui cerebral este esențial
pentru menținerea ICP normală. Ipoteza Monro-Kellie dictează că o modificare a volumului
creierului, sângelui sau LCR va avea ca rezultat schimbarea reciprocă a unuia sau a ambelor
dintre celelalte două componente. Când acest lucru nu este posibil, o creștere suplimentară a
volumului va duce la o creștere a ICP. Creșterea acută a ICP poate reduce presiunea de
perfuzie cerebrală (CPP), care este determinată prin scăderea ICP din presiunea arterială
medie (MAP). O modificare semnificativă a ICP poate duce la modificări ale perfuziei
creierului care poate modifica CPP atunci când autoreglarea vaselor de sânge cerebrale este
afectată (de exemplu, în timpul accidentului vascular cerebral), iar afecțiunile cronice ale ICP
crescut pot produce edem papilar, pierderea vederii și moartea. ICP la adulții sănătoși este de
aproximativ 5-15 mmHg (diferențe în funcție de poziția în care este măsurată), cu creșteri la
30 mmHg considerate patologice și cu 40 mmHg care pun viața în pericol. Mecanismele
actuale de atenuare a creșterilor ICP implică adesea o intervenție chirurgicală invazivă,
cercetările actuale concentrându-se pe diminuarea ICP prin metode farmacologice.
Creșterea presiunii intracraniene este raportată ca un simptom sau o complicație în mai multe
patologii ale SNC, cum ar fi hidrocefalia, hipertensiune intracraniană idiopatică (IIH), leziune
cerebrală traumatică, hemoragie intracerebrală (ICH), hemoragie subarahnoidiană (SAH) și
accident vascular cerebral ischemic.
Hipertensiune intracraniană idiopatică (IIH)
O condiție similară cu hidrocefalia, IIH, descrie ICP crescut, dar fără leziuni concomitente
sau întreruperi ale LCR. Incidența IIH variază la nivel mondial, cu o incidență estimată de
0,03-2,2 la 100.000, iar dovezile recente au identificat obezitatea ca un factor de risc major.
Tratamentul principal al IIH este acetazolamida, un inhibitor al anhidrazei carbonice capabil
să reducă secreția de LCR în scopul de a scădea creșterea patologică a ICP. Cu toate acestea,
acetazolamida rămâne un tratament simptomatic și adesea pacienții sunt direcționați pentru
un shunt ventriculo- sau lomboperitoneal. În plus, utilizarea acetazolamidei pentru a atenua
simptomele IIH poate fi dăunătoare în alte aspecte ale sănătății SNC, deoarece LCR are rol în
eliminarea proteinelor și a metaboliților.
Leziuni cerebrale
Pacienții care suferă de TBI dezvoltă adesea edem, care crește ICP și afectează perfuzia
tisulară. Studiile au implicat rolul acvaporinelor în dezvoltarea edemului în cazurile de TBI,
iar exacerbarea AQP4 și AQP9 este observată pe întregul creier în modele experimentale
animale. Interesant este că up-reglarea AQP4 și AQP9 se corelează cu nivelurile factorului 1α
inductibil al hipoxiei (HIF-1α), iar reglarea direcționată post-translațională a HIF-1α prin 2-
metoxiestradiol inversează reglarea ascendentă a aquaporinei. Acest lucru demonstrează că în
TBI, reglarea în sus a aquaporinei poate fi atribuită hipoxiei și este relevantă în alte condiții
de leziune a SNC, cum ar fi accidentul vascular cerebral ischemic, în care apar și hipoxia și
edemul.
Rezultatul unei permeabilități vasculare crescute asociate cu întreruperea BBB (sau edem
vasogen) este scurgerea paracelulară a proteinelor și a fluidului bogat în ioni în creier. Acest
lucru poate duce la o serie de complicații după TBI. (1) Creșterea ICP din acumularea de
lichide va determina ca presiunea intracraniană / oncotică să depășească presiunea vasculară,
provocând prăbușirea vaselor de sânge și oprirea fluxului de nutrienți. Primul pas al acestei
sechele patologice reduce doar fluxul venos, dar în condițiile în care ICP ≥ tensiunea
arterială, apar evenimente ischemice. (2) Excesul de ioni extracelulari și neurotransmițători
din vasele cu scurgeri va perturba mecanismele homeostatice delicate neuronale și gliale care
pot duce la convulsii acute post-traumatice. (3) Imunoglobulinele, celulele imune și
mediatorii inflamatori păstrați în mod normal în afara creierului imunologic privilegiat au
acum acces la țesutul nervos. În schimb, proteinele sechestrate în mod normal în creier vor
avea apoi acces la circulația periferică și la țesuturi. (4) Perturbarea BBB după TBI poate
interzice tratamentul adecvat al presiunilor intracraniene crescute cu agenți osmotici (de
exemplu, manitol sau ser fiziologic hipertonic), deoarece gradientul care ar scoate în mod
normal apa din creier ar putea fi afectat.

Hemoragie intracerebrală (ICH)

În cazul ICH, creșterile ICP sunt cauzate de un volum crescut care intră în compartimentul
intracranian prin leziune, independent de LCR. Deși LCR nu a fost cauza principală a
presiunii crescute, experimente cu acetazolamidă au aratăt beneficiul acestui tratament, odată
cu scăderea presiunii LCR atenuându-se efectele ICH.
Hemoragie subarahnoidiană (SAH)
SAH reprezintă aproximativ 5% din accidentele vasculare cerebrale, iar leziunea neurologică
după SAH poate fi descrisă ca bifazică. Ischemia globală și toxicitatea sângelui
subarahnoidian provoacă leziuni cerebrale inițiale asupra incidenței ruperii vaselor. Leziunea
cerebrală întârziată apare la aproximativ 30% dintre pacienți și descrie deteriorarea
neurologică întârziată cauzată de ischemia cerebrală întârziată, prezentând adesea până la 2
săptămâni după accident vascular cerebral. Rezultatele anticipate pe termen lung ale SAH
sunt mai grave decât cele ale accidentului vascular cerebral ischemic și mulți supraviețuitori
continuă să experimenteze deficite cognitive, scăderea calității vieții, modificarea dispoziției
și oboseala chiar și la ani după incident. Răspunsurile fiziologice secundare la SAH pot avea
consecințe drastice asupra supraviețuirii țesutului în parenchimul creierului. Există dovezi
semnificative de hidrocefalie, vasospasm și creșterea ICP ca răspuns la ruperea vaselor.
Implicarea LCR în ICP crescut după SAH nu este încă complet definită. Cu toate acestea,
unele observații clinice au raportat întreruperi ale fluxului de LCR asociate cu SAH, iar
studiile asupra modelelor de SAH la animale susțin aceste observații. Întreruperea fluxului de
LCR a fost arătată în urma SAH prin compararea distribuției trasorilor injectați în cisterna
magna; această întrerupere a fost susținută timp de cel puțin 4 zile, cu o distribuție
îmbunătățită la 30 de zile. Această atenuare în fluxul LCR a fost dependentă de tissue-factor
(TF); cu toate acestea, o relație cauzală nu a putut fi determinată, deoarece hemoragia
crescută în prezența anticorpilor TF a diminuat semnalul fluorescent al trasorilor. În plus, ICP
a fost crescut în decurs de 1 minut de SAH, ajungând la maximum 290% din valoarea inițială.
Creșterea a fost redusă, dar a fost susținută la 1 oră după accident vascular cerebral, la 151%
din valoarea inițială.
Creșterea ICP după SAH prezintă pacienților riscuri suplimentare și poate contribui la
întârzierea leziunilor cerebrale. Rapoartele privind fluxul de LCR afectat după SAH oferă o
perspectivă asupra mecanismelor care stau la baza acestei creșteri a ICP și creează noi căi
pentru explorarea tacticilor terapeutice pentru a reduce acest ICP în speranța prevenirii
degenerării secundare. Un studiu a examinat deja utilizarea activatorului de plasminogen
tisular (tPA) în conservarea fluxului de LCR post-SAH și a constatat că injecția
intracisternală de tPA recombinantă a fost capabilă să scadă ICP, să crească volumul de sânge
cortical și să restabilească parțial fluxul de LCR la 24 de ore după SAH. O mai bună
înțelegere a circulației LCR și a căilor de ieșire ar avansa în continuare eforturile de
minimizare a deteriorării după SAH.
Hidrocefaliile
Hidrocefalia se definește ca mărirea ventriculilor cerebrali determinată de obstrucția curgerii
nomale a LCR. Obstrucția LCR apare la anumite niveluri :
 Orificiile interventriculare
 Apeductul Sylvius
 Orificiile bulbare (Luschka și Magendie)
 Spațiile subarahnoidiene bazale și la nivelul convexităților
Clasificarea Dandy &Blackfan pt hidrocefalii în hidrocefalia necomunicantă și hidrocefalia
comunicantă (obstructivă), deși în realitate nu există hidrocefalie obstructivă complet și nici
nu putem spune că există hidrocefalie fără o minimă obstrucție.
Fiziopatologia hidrocefaliei : depinde de locul unde are loc obstrucția
 Obstrucția la nivelul orificiului Monro (unilateral)
Cauze: formațiune tumorală, hernierea orizontală a structurilor cerebrale
Efect: dilatarea ventriculului lateral (în totalitate, doar o porțiune)
Obstrucție bilaterală – tumori de ventricul III (chist coloid)
 Obstrucția apeductului Sylvius
Cauze: genetice (atrezia/bifurcația de cauză genetică), dobândite (ependimită, hemoragie,
tumori)
Efect: dilatarea ventriculilor laterali + ventriculului III
 Obstrucția la nivelul ventricului IV
 Obstrucție la nivelul spațiului subarahnoidian
Cel mai frecvent în jurul trunchiului cerebral
Cauze: meningite inflamatorii sau fibrozante
Efect: dilatarea întregului sistem ventricular
 Hidrocefalie acută
o hemoragie subarahnoidiană
o Hemoragie intracerebrală
o abces cerebral

Forme de hidrocefalie
Hidrocefalia congenitală sau infantilă
Apariția hidrocefaliei înainte de închiderea suturilor determină:
 tăblia internă cu grosime inegala (“în foiță de argint” pe radiografii)
 Regiunile frontale proeminente (boselate)
 Craniul brahicefalic sau dolicocefalic ( în sdr. Dandy-Walker)
 Fața relativ mică și imobilă, tegumentele supraiacente oaselor craniene sunt subțiri, fixe,
vene dilatate, proeminente
Cauze
 hemoragii de matrice intraventriculară la nou-născutul prematur
 Infecții fetale și neonatale
 Malformația Chiari tip II
 Atrezia sau stenoza apeductală
 Sindromul Dandy-Walker
Tablou clinic
 Copil irascibil, alimentare necorespunzătoare, vărsături frecvente
 Apatie, anergie
 Semnul “apusului de soare” - retracția pleoapelor superioare cu tendința la deviere
inferioară a globilor oculari, paralizia privirii conjugate în sus
Dacă afecțiunea rămâne netratată
 postură fixă, membre superioare în flexie și membre inferioare în flexie/extensie, mișcări
slabe, uneori tremor al membrelor superioare
 Întârziere în dezvoltarea psiho-motorie
Tratament - Hidrocefalia congenitală nu este tratată decât după naștere, chiar dacă este
diagnosticată în uter. Afecțiunea este cel mai adesea tratată prin eliminarea cauzei afecțiunii,
cum ar fi o tumoră sau alt blocaj sau prin introducerea unui șunt (ventriculoperitoneal,
ventriculopleural, ventriculoatrial). Unii copii pot fi tratați cu o procedură alternativă numită
ventriculostomie endoscopică pt al treilea ventricul (ETV). Medicamentos, acetazolamide
poate fi încercată, uneori însă fără succes.
Hidrocefalia ocultă a copilului
Dilatarea ventriculară devine evidentă după închiderea suturilor craniene
Cauzele (numeroase, congenitale) ≠ simptomele apar tardiv (adolescență, adult tânăr)
Tablou clinic variabil- asemenător cu HPN
 Tulburări de mers
 Micțiuni imperioase – incontinență urinară (frecvent fără conștientizare)
 Reflexul de supt și de prehensiune pot fi prezente
Tratament - shuntare
Hidrocefalia acută la adult
Cauze
 hemoragie subarahnoidiană (rupere anevrism)
 hemoragie intracerebrală
 abces cerebral
 Tumori cerebeloase
 Hemoragii cerebeloase
Tablou clinic
 Cefalee de intensitate variabilă
 Tulburări de vedere
 Vărsături
 Instalarea stupor/comă în minute/ore
 Semn Babinski bilateral
 Inițial pupile cu diametre normale, ulterior miotice, globi oculari imobili, axe paralele sau
pareză bilaterală de nerv abducens
Fără tratament
 midriază bilaterală, dispariția reflexelor oculocefalogire și hipotonie generalizată
 Stop cardiac/respirator subit
Tratament – medicamentos – acetazolamidă
Chirurgical – shuntare
Hidrocefalia cu presiune normală (HPN)
HPN reprezintă condiția de presiunea LCR normală, dar cu efecte cerebrale de hidrocefalie.
HPN idiopatic (HPNi) – debut la 60-70 ani, prevalență 22/100.000
HPN secundar – cauze : meningită fibrozantă asimptomatică, stenoză apeductală congenitală,
traumatisme craniene minore
Triada clinică
 Tulburare de mers lent progresivă, care simulează tipurile de mers patologic din boala
Parkinson și ataxia cerebeloasă
 Tulburări cognitive - Apatie, discretă inatenție, indiferență afectivă
 Simptomatologie urinară- Urgență micțională, polakiurie, “incontinență urinară de lob
frontal”
Paraclinic
Aspectul CT sau IRM
 Mărirea în dimensiuni a ventriculilor
o index Evans > 0.3
o lărgirea coarnelor temporale ale ventriculilor laterali > 6 mm
o unghi calosal ascuțit
 Modificări disproporționate în spațiul subarahnoidian
o Fisuri sylviene dilatate
o spații subarahnoidiene înguste la nivelul vertexului și regiunii mediale
o Semnul șanțului cingular
Puncția lombară – nu există un consens privind utilitatea diagnostică sau terapeutică a acestei
manevre
Tratament - medicamentos – acetazolamidă
Chirurgical – shuntare