LP nr.

Investigarea tulburărilor SNC: LCR si EEG

INVESTIGAREA LICHIDULUI
CEFALORAHIDIAN (LCR)
Examenul LCR este necesar pentru diagnosticul afecţiunilor
inflamatorii, tumorale sau traumatice meningo-cerebrale.
LCR-ul este un produs de secreţie al plexurilor coroide ale capilarelor
din pia mater, care circulă în două compartimente ce comunică între ele:
central (ventriculi) şi periferic (spaţiul subarahnoidian al creierului şi
măduvei spinării). Resorbţia lichidului cefalorahidian are loc la nivelul
vilozităţilor arahnoidiene şi granulaţiile lui Pachioni, dar şi în spaţiile
periradiculare şi perineuronale spinale şi craniene prin osmoză, factorul
principal ţinând de presiunea hidrostatică.
Funcţia LCR-ului este în parte mecanică, de susţinere şi protecţie a
creierului (care pluteşte în LCR) şi a măduvei. LCR ajută la păstrarea
constantă a presiunii intracraniene.
LCR are rol şi în eliminarea produşilor de metabolism ai creierului şi ai
celor rezultaţi din leziuni neuronale. Este, de asemenea, şi un mediu de
transfer al substanţelor nutritive din sânge, spre parenchimul cerebral şi al
produşilor de catabolism de la parenchimul cerebral spre sânge. În
afecţiunile inflamatorii ale meningelui permeabilitatea barierei
hematoencefalice este crescută.
Homeostazia LCR este menţinută prin acţiunea concomitentă a mai
multor factori (secreţie, circulaţie, reabsorbţie, barieră hematoencefalică)
fiecare în parte putându-i modifica compoziţia chimică.
Puncţia rahidiană (lombară sau suboccipitală) se indică:
1. În scop diagnostic, pentru recoltarea LCR sau injectarea unor
substanţe necesare mielografiei sau encefalografiei.
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

2. Terapeutic, pentru introducerea unor antibiotice sau seruri

specifice, cât şi pentru decompresiune în cazul
traumatismelor craniene.
3. Anestezie loco-regională, pentru introducerea unor substanţe
anestezice la diferite etaje ale sistemului nervos.
Tehnica puncţiei rahidiene: bolnavul este adus la marginea patului,
cu spatele către medic, ghemuit cu genunchii ridicaţi spre gură, capul
aplecat înainte, spatele încovoiat în formă de arc (poziţie "spate de
pisică"). Incurbarea accentuată a coloanei vertebrale are ca scop
îndepărtarea cât mai marcată a apofizelor spinoase, creând astfel spaţii cât
mai largi, prin care se va pătrunde cu acul în spaţiul subarahnoidian.
În principiu, puncţia rahidiană se face între a 4-a şi a 5-a vertebră
lombară pe linia mediană sau lateral la 1,5 - 2 cm, în acest caz acul fiind
îndreptat oblic spre linia mediană. Acul pătrunde 4-5 cm. Străpungerea
ligamentelor dă o senzaţie asemănătoare străbaterii cu acul a unei lame de
cauciuc. Pătrunderea în spaţiul subarahnoidian este urmată de scurgerea
LCR, aceasta având loc spontan deoarece normal lichidul se găseşte sub
presiune pozitivă.
La o puncţie se vor extrage cel mult 10-12 ml LCR .
Examenul LCR comportă: examenul presiunii, examenul
macroscopic, examenul microscopic, chimic şi bacteriologic.
1. PRESIUNEA LCR se măsoară cu manometrul şi variază în mod
normal cu poziţia bolnavului, nivelul puncţiei şi cantitatea de lichid. În
poziţia culcată la adult este de 6-20 cm apă, iar la copii 5-10 cm apă.
Presiunea creşte cu 4-5 cm apă în tuse, efort, paralel cu creşterea presiunii
intratoracice, ceea ce duce la îngreuierea scurgerii venoase şi consecutiv
la creşterea presiunii intracraniene.
În condiţii patologice presiunea LCR prezintă variaţii importante.
Astfel, presiunea creşte în hipertensiunea intracraniană întâlnită în tumori,
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

abcese, encefalită, afecţiuni meningeale, hidrocefalie. Sindromul de

hipotensiune apare după traumatisme craniene sau puncţii lombare repetate.
Modificarea presiunii LCR este provocată de variaţiile de volum ale
sângelui circulant. Astfel, sângerările masive duc la scăderea presiunii, pe
când introducerea intravenoasă relativ rapid a 5-800 ml soluţie izotonică
provoacă creşterea presiunii. Variaţiile presiunii LCR ridică şi problema
permeabilităţii spaţiilor de circulaţie, care este evidenţiată prin
modificarea presiuni venoase intracraniene. Compresiunea jugularelor
timp de 6-8 secunde duce în condiţii normale la dublarea presiunii LCR.
Imediat ce compresiunea jugularelor încetează presiunea revine la
valoarea iniţială. În hipotensiunea arterială presiunea LCR este scăzută
prin hipotensiunea venoasă. În hipertensiunea arterială necomplicată
valorile presiunii nu cresc, dar atunci când evoluează cu complicaţii de
tipul encefalopatiei hipertensive, presiunea LCR este crescută.
2. EXAMENUL MACROSCOPIC
Aspectul LCR
Normal LCR este clar, limpede ca "apa de stâncă" şi face puţină
spumă când este agitat; o cantitate crescută de spumă sugerează o
hiperproteinorahie. Patologic LCR poate fi:
a) hemoragic, ca urmare a unei greşeli de tehnică prin înţeparea unui
vas; în acest caz lichidul are tendinţă de clarificare pe măsura extragerii, iar
după centrifugare supernatantul rămâne clar. În hemoragia cerebrală sau
meningee, lichidul păstrează culoarea roşie până la sfârşitul puncţiei, nu
coagulează, iar după centrifugare supernatantul rămâne xantocrom sau roz;
b) xantocromic (coloraţie galben uniformă), în hemoragii meningee
mai vechi prin transformarea pigmentului sanguin, în icterul grav, în
poliradiculonevrite prin creşterea cantităţii de proteine; de asemenea în
compresiuni rahidiene;
c) opalescent sau tulburare datorită creşterii numărului de celule
(peste câteva sute pe mmc) sau când creşte cantitatea de proteine;
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

d) purulent, în meningite bacteriene prin creşterea extrem de mare a

numărului de celule;
e) clar, dar cu câteva sute de elemente celulare (microscopic), în
meningite TBC, meningitele virale, poliomielită, scleroză în plăci.
Formarea unui cheag (văl de fibrină) la suprafaţa lichidului după 10
minute de la prelevare se întâlneşte în meningita TBC şi mai rar în
meningita limfocitară.
3. EXAMENUL MICROSCOPIC - CITOLOGIA
Examenul citologic se realizează prin numărarea celulelor şi formula
leucocitară, practicate în prima oră după recoltarea LCR, deoarece mai
târziu o parte din celule se lizează. Normal în LCR la adult se găsesc
exclusiv 0-3 limfocite/mmc.
Numărarea se efectuează pe camera de numărat Fuchs-Rosenthal.
Camera Fuchs-Rosenthal. Suprafaţa de numărat are forma unui
pătrat cu latura de 4 mm (suprafaţa = 16 mmp). Liniile triple separă 16
pătrate cu suprafaţa de 1 mmp, care la rândul lor sunt subdivizate prin
linii simple în 16 pătrate mai mici (suprafaţa 1/16 mmp); adâncimea
camerei: 0,2 mm; volumul camerei = 3,2 mmc.
Metoda de lucru. Se pun într-o eprubetă de hemoliză 0,5 ml soluţie
Türk plus 0,5 ml LCR de analizat. Se omogenizează bine prin agitare. Se
umple camera de numărat.
Numărarea elementelor se poate face şi utilizând pipeta Potain şi
camera Burker-Türk pentru elementele albe. Se aspiră soluţie Türk până
la diviziunea 1 şi după ştergerea capătului pipetei se aspiră LCR până la
diviziunea 11. Se poate utiliza camera Burker- Türk. Formula leucocitară
se realizează din sedimentul LCR.
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

Normal în formulă se găsesc: 83% limfocite, 13% monocite şi 4 %

celule neidentificate; nu trebuie să conţină polinucleare şi plasmocite
(Fig. 1).

Fig. N1. Aspectul normal şi patologic al frotiului din sedimentul LCR

În condiţii patologice (Fig. N1) se constată creşterea numărului de

celule - pleiocitoză -în următoarele situaţii:
- limfocite - în meningita tuberculoasă şi de asemenea în meningita
luetică (50-500 elemente/mmc), scleroza în plăci în care caracteristic este
prezenţa plasmocitelor şi în unele tumori cerebrale sau rahidiene;
- polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, monocite, plasmocite,
macrofage (celule inflamatorii) în meningita microbiană pneumococică,
meningococică. Aceste elemente pot să apară în LCR şi în unele infarcte
cerebrale sau tumori, dacă există comunicare între spaţii;
- celule tumorale adesea adunate în placarde, sunt dovada unei
tumori cerebrale primitive sau metastatice.
Prezenţa hematiilor este caracteristică hemoragiei subarahnoidiene
meningee; hematiile apar alterate şi se remarcă o reacţie macrofagică de
înglobare a acestora.
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

Apariţia în LCR a unui număr mare de macrofage şi a celulelor

gliale în placarde, caracterizează sindromul distructiv de necroză şi
ramolisment cerebral.
Mai pot fi semnalate şi alte elemente în LCR: ciuperci, paraziţi.
Elementele celulare pot avea semnificaţie patologică în două
circumstanţe: fie fac parte din tabloul celular al LCR normal sunt
anormale prin morfologie şi numărul lor, ori sunt caracterizate prin
prezenţa de celule străine.
4. EXAMENUL CHIMIC
LCR normal conţine următoarele elemente principale:
-proteine totale 0,15-0,45 g/l
albumine 0,15-0,30 g/l
globuline 0,04 - 0,09 g/l
- glucoza 0,45 - 0,75 g/l
- clorură de natriu 7 - 7,5 g/l
- calciu 0,04 - 0,06 g/l
În condiţii patologice acestea se pot modifica cantitativ sau pot să
apară şi alte elemente (bilirubina, enzime, oxiHb şi metHb. etc).
a) Determinarea proteinorahiei
Determinarea cantitativă a proteinelor totale trebuie efectuată
imediat după puncţie.
Tehnica: Metoda constă în precipitarea proteinelor cu acid
tricloracetic 3%. Valorile normale sunt între 0,15 - 0,45 g/l.
Electroforeza LCR separă 5 componente: prealbumină 3%,
albumine 60%, alfaglobuline 14%, betaglobuline 12% şi gamaglobuline
8%.
Determinarea calitativă, cea mai frecvent utilizată, se face prin teste
simple: reacţia Pandy şi reacţia Nonne-Appelt.
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

Reacţia Pandy constă în precipitarea proteinelor cu soluţie saturată

de fenol 10%, când acestea sunt în cantitate crescută în LCR.
Tehnica: Pe o sticlă de ceasornic se pun 0,5 ml soluţie fenol, peste
care se picură cu pipeta Pasteur 1-2 picături de LCR. Reacţia se citeşte
imediat pe un fond negru.
LCR normal formează doar o foarte fină opalescenţă când picăturile
de LCR vin în contact cu reactivul, notată cu ±; patologic se formează
precipitatul alb, dând reacţia pozitivă de diferite intensităţi: + slab pozitiv;
++ tulburare uşoară; +++ tulburare intensă; ++++ aspect lăptos. Reacţia
este pozitivă în meningite, paralizie progresivă şi tumori ale măduvei
spinării.
Reacţia Nonne-Appelt constă în precipitarea globulinelor cu o
soluţie semisaturată de sulfat de amoniu 85%.
Tehnica: într-o eprubetă de hemoliză se introduc 0,5 ml soluţie
saturată de NH3S04 peste care se adaugă uşor, pentru a evita amestecarea,
0,5 ml LCR. După 2-3 minute se urmăreşte dacă la linia de separare a
LCR cu reactivul Nonne-Appelt s-a format un inel de precipitare.
Apariţia unui inel tulbure indică o creştere patologică a globulinelor.
Reacţia prezintă diferite grade de intensitate care se notează cu: +,
++, +++. Este mai sensibilă comparativ cu reacţia Pandy.
Proteinorahia creşte în: procese inflamatorii, meningoencefalitice,
tumori cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, crize epileptice,
poliradiculonevrite, compresiuni medulare, puncţii rahidiene repetate.
Raportul globuline-albumine, normal 1/4, creşte foarte mult în sifilisul
nervos.
Proteinorahia poate scădea în: stări de denutriţie accentuată,
hiperhidratare etc.
Între proteinorahie şi citologia LCR se stabilesc următoarele relaţii:
1. creşterea simultană a ambelor elemente, în inflamaţii meningeene
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

2. creşterea în special a albuminelor (disociaţie albumino-

citologică) în poliradiculonevrite, compresiuni medulare
3. creşterea mai ales a numărului de celule (disociaţie albumino-
citologică) în poliomielită, boli infecţioase abacteriene ale sistemului nervos.
b) Determinarea glucozei (glicorahia) se efectuează cantitativ cu
micrometoda Hagedorn-Jensen utilizată şi la determinarea glucozei în
sânge.
Glicorahia reprezintă 50-60% din valorile glicemiei, normal
rămânând între 0,45 --0,75 g/l.
Determinarea calitativă se poate efectua prin reacţia Haines: aceasta
permite o apreciere orientativă. Metoda Haines constă în reducerea
hidroxidului de cupru în prezenţa glucozei.
Tehnica: Se pune într-o eprubetă 1 ml reactiv, se încălzeşte până la
fierbere; se adaugă apoi 1 ml lichid cefalorahidian; se reîncălzeşte şi se
citeşte culoarea apărută.
Culoarea roşie-galbenă corespunde la 0,60 g/l (glicorahie normală).
Culoarea violetă corespunde la 0,30 g/l (glicorahie scăzută). Culoarea
albastră corespunde la 0,20 g/l (glicorahie foarte scăzută).
Glicorahia este crescută în cazurile de diabet, în congestii
meningiene, meningite aseptice, encefalite, tumori cerebrale. Glicorahia
este scăzută în meningita tuberculoasă şi în meningitele acute.
c) Dozarea clorurilor, exprimate în NaCl se poate realiza prin
metoda Volhard. Normal clorurile variază între 7-7,5 g/l. Valori crescute
se întâlnesc în nefrite (retenţie de cloruri), abcese şi tumori cerebrale.
Scăderea clorurorahiei apare în meningite, în special în cea
tuberculoasă, când poate ajunge la 6,1 - 5,2 g/l şi în sifilis.
d) Lipidele, rar determinate, se găsesc în concentraţie de 1/700 faţă
de cele serice. Dozarea lipidelor totale, a Col esterificat, a fosfolipidelor
sunt necesare pentru diagnosticul sclerozei în plăci (creşterea
 Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

fosfolipidelor şi a colesterolului) sau a sclerozei multiple (creşterea Col.

esterificat).
e) Enzimele au fost identificate în număr de peste 20 în LCR
normal sau patologic. Dintre acestea, cel mai bine studiate sunt
proteinazele; activitatea proteinazelor neutre este net crescută în procesul
acut de scleroză multiplă.
5. ALTE DETERMINĂRI
a) Examenul bacteriologic al sedimentului LCR, după concentrarea
prin centrifugare sterilă 15 minute la 3000 turaţii. Se fac examene pe
lamă, culturi pe medii, inoculări la animale şi antibiograme.
b) Reacţii serologice pentru sifilis
Se efectuează reacţia BW la cald, dar şi la rece la +4°C. Rezultatele
se notează cu negativ, sau cu +, ++, +++, ++++, precizând astfel absenţa
sau prezenţa infecţiei luetice în situaţia în care serologia sanguină nu este
certă.

ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
EEG constă în culegerea, amplificarea şi înregistrarea grafică a
activităţii bioelectrice a neuronilor cerebrali, transmisă transcranian.
Sursa semnalelor EEG o constituie potenţialelel dentritice şi
postsinaptice; potenţialele de acţiune se anulează reciproc în masa
celulară. Ritmicitatea bioelectrică fiziologică este explicată prin
sincronizarea (deswcărcarea de impulsuri în acelaşi timp, fază şi sens) şi
sumarea potenţialelor unei populaţii neuronale dintr-o regiune, prin
circulaţia influxului nervos pe circuite reverberante intracorticale, sub
influenţa antagonistă a sistemului activator ascendent reticulat şi a
sistemului talamic nespecific difuz. Aceste sisteme antagoniste de control
modulează electrogeneza, în funcţie de influenţe factorilor hormonali, ale
mediatorilor chimici şi a influenţelor nervoase extero- şi interoceptive.
Investigarea tulburărilor sistemului nervos central 10