Punctia lombara

Definitie - Punctia lombara este o procedura diagnostica si in unele cazuri terapeutica care
consta in prelevarea unei cantitati de lichid cefalorahidian prin punctarea spatiului
subarahnoidian la nivelul spatiului intervertebral L3-L4. Punctia lombara este o metoda de
diagnostic esentiala in depistarea meningitelor, a hemoragiilor subarahnoidiene si a maladiilor
demielinizante.
Indicatii
Punctia lombara are indicatii diagnostice si mai rar terapeutice. In scop diagnostic punctia
lombara este indicata in urmatoarele cazuri:
Suspectie la meningita
Suspectie la hemoragie subarahnodiana.
aladiile demielinizante ale sistemului nervos central: scleroza multipla, sindromul
!uillain-"arre, encefalomielita diseminata acuta.
#idrocefalie
Suspectie la carcinomatoza meningeala sau meduloblastoma
In$ectarea unei substante radioopace in cadrul altor proceduri diagnostice %mielografie&.
Punctia lumbara poate fi utilizata ca o metoda terapeutica in urmatoarele cazuri:
Pseudotumor cerebri %hidrocefalia normotensiva& - e'tragerea repetata a unor cantitati
mici de L() la acesti pacienti determina scaderea in intensitate a simptomelor.
Punctia lombara poate fi o cale de in$ectare a substantelor medicamentoase in spatiul
subarahnoidian %intratecal& cum ar fi anestezicele pentru anestezie rahidiana, preparatele
chimioterapice, spasmoliticele %baclofen& pentru tratamentul spasticitatii la pacientii cu
scleroza multipla.
Contraindicatiile punctiei lombare
(ontraindicatiile absolute ale punctiei lombare sunt prezenta infectiei la locul de punctie
%tegumentele infectate& si gradientul de presiune dintre compartimentele supra- si infratentorial.
In ultima situatie punctia lombara este periculoasa prin accentuarea acestui gradient de presiune
si facilitarea hernierii sau anga$arii trunchiului cerebral cu consecinte potential fatale. *stfel, la
orice pacient la care vor fi prezente semnele de compresie trunculara %modificari pupilare,
dereglarea respiratiei& in asociere cu dereglarea constientei punctia lombara va fi strict
contraindicata. +omografia computerizata este utila in acest caz prin relevarea semnelor
suplimentare al unui gradient supra-infratentorial: deplasarea structurilor mediane, disparitia
cisternelor suprachiasmatice, bazilare si cerebelare superioare.
(ontraindicatiile relative ale punctiei lombare sunt legate de riscul dezvoltarii hemoragiei
subarahnodiene la pacientii cu coagulopatii. *lte contraindicatii relative sunt cresterea presiunii
intracraniene fara semne iminente de anga$are si prezenta abcesului cerebral.
Realizarea procedurii
Punctia lombara este realizata doar de un medic calificat si e'perimentat in realizarea procedurii,
si se efectueaza in conditii de stricta asepsie pentru a riduce la minimum riscul de complicatii
infectioase. Pentru a limita greturile este preferabil ca pacientul sa nu manance cel putin trei ore
inainte de procedura.
Setul pentru realizarea punctiei lombare va include in mod obligatoriu:
Halat steril
Manusi sterile
Albituri sterile
Solutie antiseptica si tampoane
Solutie lidocaina 1% fara epinefrina
Seringi 3ml
Ace, 20 si 25 GA
Ace pentru punctie (ace spinale 20 si 22 GA
!ranula cu robinet
Manometru
"atru eprubete din plastic numerotate 1#$, cu capace
Tehnica
1% "acientul este plasat in decubit lateral pe marginea patului cu spatele la operator%
Genunc&ii sunt 'ectati spre trunc&i iar spatele este curbat spre posterior pentru a
oferi acces ma(im spre spatiile inter)ertebrale% * po+itie alternati)a este cea pe
se+ute in care pacientul sta pe marginea patului, iar trunc&iul este 'ectat inainte
cuprin+and o perna plasata pe brate iarasi cu scop de crea curbura spatelui spre
posterior% ,n po+itie pe se+ute riscul de &erniere este mai mare iar presiunea -./ nu
poate 0 masurata%
,. -eterminam locul de punctie care este spatiul intervertebral L3-L4. Pentru aceasta gasim
spinele iliace posterioare superioare dupa care trasam o linie imaginara care le uneste. La
intersectia acestei linii cu coloana vertebrala se afla apofiza spinoasa a vertebrei L4. Spatiul
intervertebral L3-L4 se palpeaza mai sus de aceasta. arcam locul.
3. Preparam pielea cu solutie antiseptica cu miscari circulare concentrice, incepand de la locul de
punctie si miscandu-ne spre e'terior astfel ca sa acoperim cel putin un spatiu intervetebral
superior si inferior. Imbracam manusile sterile.
4. Plasam albiturile sterile fenestrate pe pielea pacientului pentru a delimita doar locul de punctie
.. *nesteziem pielea si tesuturile profunde la locul de punctie utilizand solutie lidocaina /0 intr-
o seringa de . ml. ai intai infiltram pielea in 1coa$a de lamaie1 dupa care infiltram tesuturile
profunde intre apofizele spinoase.
2. Introducem acul pentru punctie. Pentru a reduce sectionare fibrelor durale bizoul acului se
orienteaza paralel cu acestea, adica indreptat spre superior in pozitie culcata sau lateral in pozitie
sezand. *cul este orientat in directie usor oblic in sus, spre regiunea ombilicala. Se inainteaza
incet. 3neori vom simti depasirea unei rezistente dupa care acul se prabuseste in gol ceea ce ne
marturiseste despre penetrarea durei. In caz contrar dupa 4 sau . cm ne vom opri si vom scoate
stiletul din acul de punctie pentru a verifica daca curge L(). -aca rezultatul este negativ
avansam sau retragem acul cu cativa milimetri si verificam din nou. )epetam procedura pana
vom obtine L().
4. (and vom observa curgerea lichidului cefalorahidian, vom colecta L() cu e'ceptia primelor
picaturi. Se colecteaza cel putin /5 pic de L() in fiecare eprubeta.
6. )eplasam stiletul in interiorul acului si scoatem acul. (uratim pielea si aplicam un emplastru
steril. )ugam pacientul sa stea in pozitie culcat fara perna cel putin / ora.
Complicatiile punctiei lombare
(ea mai frecventa complicatie a punctiei lombare este cefaleea care este mai frecventa la
persoanele tinere. (efaleea dupa punctia lombara raspunde bine la administrarea cofeinei sau a
antiinflamatoarelor nesteroidiene. 3tilizarea unui ac cu diametru mic reduce cu mult riscul de
cefalee.
#emoragia subarahnoidiana, subdurala sau epidurala este o complicatie periculoasa la persoanele
cu dereglari de coagulabilitate sanguina. Punctia lombara va fi contraindicata la pacientii cu
trombocitopenie %7 .5 5558microlitru& sau cu alte coagulopatii % de e'. hemofilia&.
Infectiile, printre care celulita, abcesele cutanate, epidurale si spinale sau discita, toate pot fi
cauzate de punctia lumbara in special atunci cand masurile de asepsie si antisepsie nu sunt
respectate.
#ernierea cerebrala este cea mai severa si de temut complicatie a punctiei lombare, si din fericire
cea mai rara. Incidenta acestei complicatii este legata cu valorile crescute ale presiunii
intracraniene, deaceea la pacientii cu o asemenea crestere a presiunii intracraniene punctia va fi
realizata cu precautie sau contraindicata.
Punctia lombara si e'aminarea lichidului cefalorahidian
Indicatii
Punctia lombara se efectueaza pentru a masura presiunea lichidului cefalorahidian, pentru a detecta obstructii in circulatia sa, si
pentru a preleva o monstra de lichid cefalorahidian.
*naliza se realizeaza pentru a confirma diagnosticul de infectia a sistemului nervos central, pentru a identifica o tumoare sau
hemoragie cerebrala, a maduvei spinarii sau a meningelui. -e asemenea, poate fi efectuata pentru a confirma o infectie cronica a
sistemului nervos central, precum neurosifilis.
Cum se efectueaza?
Inainde de efectuarea testului este obligatoriu sa se obtina acordul scris al pacientului.
-e obicei, pacientul este asezat in decubit lateral cu spatele spre marginea mesei de e'aminare. !enunchii si gatul vor fi fle'ati
spre piept. *stfel se produce fle'ia coloanei vertebrale, marindu-se spatiile intervertebrale.
Inainte de efectuarea punctiei este necesara verificarea presiunii intracraniene, deoarece daca aceasta este crescuta punctia
lombara poate cauza hernierea creierului.
Se dezinfecteaza locul punctiei si se anesteziaza local, de regula, cu lidocaina.
Se introduce un ac spinal intre doua vertebre lombare, in spatiul subarahnoidian. Insertia se realizeaza de obicei intre vertebrele
L4 si L..
-upa masurarea presiunii, se preleveaza /.-,5 ml de L() in 3 sau mai multe eprubete sterile.
-upa e'tragerea acului se preseaza digital locul punctiei si se aplica pansament steril.
Se monitorizeaza pacientul si se observa miscarile e'tremitatilor.
Prima eprubeta cu L() este folosita pentru analiza chimica si imunologica a L(). * doua eprubeta este utilizata pentru analiza
microbiana a lichidului, iar a treia epubeta - pentru e'aminarea microscopica a celulelor din lichidul cefalorahidian.
onstrele trebuie transportate cat mai repede la laborator.
Valori normale
Analiza LCR
Presiune: 95-/65 mm#,:
*spect: clar, incolor
Examen microscopic
Leucocite: *dulti: 5-. celule8microlitru; (opii %.-/6 ani&: 5-/5 celule8microlitru; <ou-nascuti: 5-35 celule8microlitru
Limfocite: *dulti: 45-650; <ou-nascuti: .-3.0
onocite: *dulti: /.-4.0; <ou-nascuti .5-950
<eutrofile: *dulti 5-20; <ou-nascuti: 5-60
Analiza chimica
Lactat: /5-,, mg8dl
!lucoza: .5-65 mg8dl
Proteine totale
*lbumine: /.-4. mg8dl
Ig!:/5-35 mg8dl
Electroforeza proteinelor (% din totalul de proteine):
Prealbumina: ,-40
*lbumina: .2-420
*lfa /-globulina: ,-40
*lfa ,-globulina 4-/,0
"eta-globulina: 6-/60
Interpretarea rezultatelor
Nivele crescute
Leucocite: meningita bacteriana
<eutrofile: meningita bacteriana, encefalomielita
Limfocite: meningita, infectie parazitara
(elule plasmatice: scleroza multipla, sindrom !uillain-"arre
(elule maligne: leucemie, limfom, meduloblastom, carcinom metastatic
Lactat: p:, arteriala scazuta, hipotensiune, atac cerebral, hidrocefal, traumatism cerebral, edem cerebral, meningita,
arterioscleroza cerebrala, abces cerebral, hemoragie cerebrala, infarct cerebral, tumori
=ozinofile: infectie parazitara, infectie fungica, reactie alergica la nivelul sistemului nervos central
!lucoza: hiperglicemie
Proteine totale: meningita, atac cerebral, abces e'tradural, tulburari endocrine, traumatism, tumoare, disc vertebral herniat,
scleroza multipla, neurosifilis
*lfa ,-globulina: traumatism craniocerebral grav
!amaglobulina: scleroza multipla
*lbumina: meningita virala, sindrom !uillan-"arre
Ig!: scleroza multipla, anencefalita sclerozanta, neurosifilis
Nivele scazute
!lucoza: meningita acuta cronica, meningoencefalita, hipoglicemie sistemica, hemoragie subarahnoidiana, neurosifilis,
sarcoidoza, meningita carcinomatoasa
Proteine totale: presiune intracraniana crescuta, ruptura durei mater cauzata de traumatisme
Factori care pot perturba rezultatele
infectie cutanata sau abces epidural in zona de punctie
presiune intracraniana crescuta
obstructie spinala %completa sau partiala&
afectiuni hemoragice