Punctia lombara

-Referat-

Definitie : Punctia lombara este actul medical ce presupune introducerea unui ac

tubular in fundul de sac rahidian lombar (partea inferioara a coloanei vertebrale),
apoi in prelevarea si/sau evacuarea lichidului cefalorahidian si/sau injectarea unui
medicament sau a unui produs de contrast.

Indicatiile punctiei lombare :

1. Scop diagnostic : Indicatia diagnostica principala a punctiei lombare este colectarea fluidului
cerebrospinal si evaluarea acestuia pentru a exclude bolile infectioase, inflamatorii si
neoplazice care afecteaza sistemul nervos. Se practica cel mai adesea pentru cazurile
suspectate de meningita, deoarece nu exista inca nici un alt test diagnostic pentru aceasta
boala periculoasa dar tratabila.

2. Scop terapeutic : Punctiile lombare pot fi practicate si pentru a injecta medicamente in lichidul
cerebrospinal (intratecal), mai ales pentru anestezia spinala sau chimioterapie. Pot fi
recomandate ca tratament pentru presiunea intracraniana ridicata, cum se intimpla in
meningita criptococica, prin inlaturarea fluidului si scaderea presiunii.
Pregatirea preoperatorie a pacientului :
Se foloseste anestezia locala. Pacientul este asezat in decubit lateral curbat
(pozitie fetala) cu coapsele, genunchii si barbia flectate spre piept pentru a
deschide spatiile interlaminare. Se poate folosi o perna pentru a sustine
capul.
Pozitia sezinda la marginea patului poate fi o alternativa, mai ales la
pacientii obezi, deoarece face mai usoara definirea liniei de mijloc. Pentru a
deschide spatiile interlaminare, pacientul trebuie sa se aplece inainte si sa
se sustina de o bara cu o perna deasupra. Nu exista date care sa sugereze ca
schimbarea pozitiei va creste riscul de cefalee spinala sau transectia nervilor
spinali. Nu se va schimba orientarea acului in timpul acestei manevre.

Tehnica procedurii :
Dupa asezarea in pozitia corecta, medicul va curata zona lombara cu solutie
antiseptica. Dupa palparea locului de punctionat se va infiltra anestezic local
sub piele si apoi se va injecta de-a lungul traiectului dorit pentru acul spinal.
Acul spinal este inserat intre vertebrele lombare L3/L4, L4/L5 sau L5/S1,
fiind impins pina se simte disparitia presiunii care indica trecerea acului prin
dura mater. Se extrage stiletul din acul spinal si se vor colecta cel putin 10
picaturi de lichid cerebrospinal in fiecare din cele 4 eprubete special
pregatite. Daca fluxul este prea lent se va cere pacientului sa tuseasca sau
va fi aplicata presiune abdominala de catre o asistenta. Procedura se
incheie prin retragerea acului si aplicarea de presiune locala.
Aceste localizari spinale sunt alese pentru a evita leziunile maduvei spinarii.
In trecut pacientilor li se cerea sa stea intinsi pe spate pentru 6 ore pentru a
fi monitorizati pentru semnele vitale si a evita problemele neurologice, desi
nu exista date stiintifice pentru a sustine beneficiul.
Pozitia sezinda este mai avantajoasa deoarece nu deformeaza anatomia
spinala, permitind colectarea mai usoara a lichidului. Este preferata de unii
medici in cazul unui pacient obez. Anxietatea pacientului in timpul
procedurii poate duce la cresterea presiunii lichidului cerebrospinal, mai
ales daca persoana isi tine respiratia, isi incordeaza muschii sau flecteaza
genunchii prea tare impotriva pieptului.
Contraindicatiile procedurii:
· presiune intracraniana crescuta idiopatica, deoarece poate determina
hernie uncala;
· diateza singerinda: coagulopatie, trombocite scazute;
· infectii: infectii cutanate la locul punctiei, sepsis;
· respiratii anormale, abces cerebral;
· hipertensiune cu bradicardie si constienta deteriorata;
· deformitati vertebrale (scolioza sau cifoza), in cazul unui medic fara
experienta.
Indicatiile efectuarii scanarii CT cerebrale inainte de punctia lombara la pacientii
suspectati de meningita cuprind urmatoarele :
 · pacientii imunocompromisi;
· pacientii peste 60 de ani;
· pacientii cunoscuti cu leziuni cerebrale;
· pacientii care au avut o convulsie cu o saptamina in inainte;
· pacientii cu nivel anormal al constientei;
· pacientii cu examen neurologic anormal;
· pacientii cu edem papilar la examenul fizic, cu suspiciune clinica de
hipertensiune intracraniana.
ATENTIE : Scanarea CT craniana trebuie efectuata inainte de punctia lombara la
toti pacientii.
Contraindicatiile absolute ale punctiei lombare cuprind pielea infectata la locul de
punctie si a presiunea inegala intre compartimentele spinal si cerebral.
Riscurile procedurii:
3. Cefalea postspinala cu greata este cea mai frecventa complicatie. Adesea
raspunde la analgezice si perfuzia cu lichide.
4. Trecerea cu acul de punctie pe linga o radacina nervoasa, fara a o atinge,
poate determina senzatii anormale (parestezie) in membrele inferioare
dupa procedura (dispar in 10 zile).
5. Procedura nu este recomandata daca este prezenta sau suspectata infectia
epidurala, cind infectiile locale sau conditiile dermatologice pun la risc locul
de punctionat sau in cazul pacientilor cu psihoza sau nevroza severe cu
dureri lombare.
6. Complicatiile serioase dupa o punctie lombara corect efectuata sunt foarte
rare cuprinzand : singerarea spinala sau epidurala,arahnoidita adeziva si
trauma maduvei spinarii sau a radacinilor nervoase determinind slabiciunea
sau parestezia sau chiar paraplegia.
Masuri pentru prevenirea complicatiilor :
7. explicarea beneficiilor, riscurilor, complicatiilor si a optiunilor alternative
 pacientului;
8. asigurarea hidratarii corecte a pacientului inainte de procedura;
9. nu se va permite intirzierea administrarii unor antibiotice intravenoase
datorita unei punctii lombare;
10. evitarea punctiei lombare la pacientii la care boala a progresat la semne
neurologice asociate cu hernia cerebrala (deteriorarea constientei,
modificari pupilare, ale posturii, respiratii neregulate, convulsii);
11. cu cit acul folosit este mai mic, cu atit riscul de cefalee post-procedura
scade;
12. se recomanda repaus profilactic la pat dupa procedura.
Analiza fluidului cerebrospinal :
Se vor efectua coloratii, culturi si titrari imunoglobulinice. De obicei se trimit 4
eprubete pentru urmatoarele studii:
13.eprubeta 1: numararea si diferentierea celulelor;
14.eprubeta 2: glucoza si nivelul proteinelor;
15. eprubeta 3: coloratia Gram, cultura si sensibilitatea;
16.epurbeta 4: numararea si diferentierea celulelor.