Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs studenti
Lcr:
clar, incolor (asa cum este apa de
stanca);
lichidul umple spatiile:
- ventriculare (aproximativ 35 ml),
- pe cele subarahnoidiene ce inconjura
creierul (aproximativ 25 ml),
- cele ce inconjura maduva spinarii
(aproximativ 80 ml).
Continutul LCR
LCR contine o concentratie crescuta de: sodiu, cloruri,
magneziu, dar mai scazuta de: potasiu, bicarbonat, calciu si
glucoza, comparativ cu compozitia plasmei
diferenta intre aceste fluide: continutului de proteine, in
LCR continutul de protein este de 250 de ori mai mic decat in
plasma ( prin prezenta barierei hemato-encefalice, a barierei
intre sange si LCR, dar si a barierei intre sange si radacinile
spinale, toate reducand patrunderea proteinelor )
compozitia celulara, astfel in LCR se gasesc in mod normal
5 elemente pe mililtru, 2/3 fiind limfocite, 1/3 monocite
Punctia lombara:
se recolteaza LCR, cu pacient cooperant ce
este positional in sezut, cu capul flectat
anterior sau in pozitie sezanda, lateral, cu
genunchii flectati la nivelul toracelul si cu capul
flectat anterior.
se traseaza o linie imaginara transversal intre
partea superioara a celor doua creste iliace, ce
indica la nivel spinal spatiul L3-L4 (la acest
nivel sau mai jos este indicat sa se efectueze
PL).
Clinica sd post PL
cefalee, dureri de spate, ameteala, greata,
voma, tendinta la hipotensiune ortostatica.
simptomele se accentueaza in ortostatism, se
amelioreaza in clinostatism.
Pentru a evita acest sindrom se utilize ace de
punctie subtiri , iar in cazurile severe se poate
utiliza injectare epidurala, cu cativa mililitri de
sange
Indicatiile punctiei
lombare:
1.Prezenta sindromului meningeal;
2. Alterare a starii de contienta, pana la
coma cu examinare imagistica cerebrala
normala ( in special in cazurile in care
pacientul prezinta si febra);
3. Pentru diagnosticul unor boli
neurologice.
Contraindicatiile
punctiei lombare
absolute:
1. Infectie locala a pielii sau a tesuturilor din profunzime din zona lombara;
2. Cresterea presiunii intracraniene cu semne neurologice de focar (ex: deficit motor,
anomalii de oculomotricitate), existand astfel risc de herniere: la nivel transtentorial
sau la nivelul foramen magnum.
Inainte de a practica PL este indicat sa efectuam examinare imagistica a creierului
(CT craniu). Anumite anomalii ce se constata la aceasta examinare reprezinta
contraindicatii absolute de efectuare a PL:
3. Deplasarea structurilor de linie mediana (septum pellucidum, ventriculul III),
4. Obliterarea anumitor spatii subarahnoidiene cum sunt: cisternele suprachiasmatice
si perimezencefalice, ce indica presiune intracraniana crescuta in zona
supratentoriala, cu deplasare a structurilor cerebrale in jos catre fosa posterioara,
5. Obliterarea ventricului IV sau a cisternelor pericerebeloasa superioara si a a celei
situate langa lamina qvadrigeminala, indicand o presiune intracraniana crescuta in
zona infratentoriala, ce poate deplasa structurile in sus sau in jos catre foramen
magnum.
Principala contraindicatie in a efectua punctia lombara o reprezinta existenta unei
mase ce cauzeaza o preziune intracraniana crescuta la nivelul fosei posterioare
Contraindicatii relative
ale punctiei lombare:
Glucoza in LCR:
Concentratia glucozei in LCR este aproximativ 60% din valoarea gasita
in plasma ( valori intre 50-80 mg/dl).
In cazul in care avem valori modificate ale glicemiei, echilibrul intre
cele doua compartimente (sanguin si LCR) se atinge in aproximativ 4
ore.
Nivel scazut al glucozei in LCR apare in:
- meningite: piogene, tuberculoasa, fungica,
- meningita carcinomatoasa,
- hemoragia subarahnoidiana.
O minima scadere a glucozei in LCR poate fi observata si anumite
infectii virale (meningita cu herpes simplex, meningita din rujeola,
poliradiculonevrita cu CMV la pacientii cu HIV), in unele cazuri de
neurosifilis sau de neuroborelioza.
Proteinele in LCR:
Cauzele de crestere a nivelului de proteine in LCR sunt multiple:
- afectare a barierelor: hematoencefalica, sange- LCR si a celei intre
sange si radacinile spinale, cu crestere a pasajului proteinelor in
LCR,
- scadere a fluxului LCR printr-un bloc spinal,
- sinteza de proteine in sistemul nervos central, care in mod normal
nu se produc aici, cum sunt imunoglobulinele,
- crestere a productiei unor proteine ce sunt sintetizate de celulele
creierului, cum ar fi: protein bazica mielinica, proteina S-100,
enolaza neuron-specifica.
Nivelul de proteine in LCR reflecta in mare masura gradul de
integritate al barierelor protectoare a SNC si a LCR. Valoarea
normala a proteinelor in LCR este de 55 mg/dl, iar al albuminei in
LCR este de 28 mg/dl. Aceste valori depind de varsta (valori
crescute la nou nascut, dar si la varstnici)
Meningism:
Meningita:
inflamatie a meningelui (invelisul
creierului si a maduvei spinarii).
Semne si simptome: cefalee (87%), redoare a cefei (83%), febra,
alterarea statusului mental.
Alte semne:
fotofobie, fonofobie, iritabilitate, bombare a fontanelei (sub 6 luni),
semne Kernig, Bruzinski.
Meningita cu Neisseria meningitidis: rash petesial,
Menigita herpetica: herpes al gurii, mana, picior, genital,
Infectii ale structurilor invecinate (ex; otita medie),
Traumatisme ale craniului cu patrunderea bacteriilor la nivelul
structurilor cerebrale,
Contaminarea si formarea de colonii la nivelul unor dispozitive de
tipul sunturilor ventriculo-peritoneale.
Complicatii:
Sepsis, raspuns inflamator sistemic, CID, (in infectia cu
meningococ si bacili G-);
tromboza venoasa cerebrala,
suferinte ale nervilor cranieni (optic, acustico-vestibular),
Hemoragii intracerebrale,
Epilepsie,
Hidrocefalie interna,
Deficite cognitive,
Secretie inadecvata de ADH,
Abces sau empiem subdural,
Cauze:
Diagnostic:
Semne si simptome,
Sange: probe inflamatorii, hemoculturi,
CT/IRM cerebral,
PL: meningita acuta bacteriana (prot crescute, glucoza scazuta, celule
>300/mm3),
meningita acuta vcirala : (prot N/ crescute, glucoza normala, cel
mononucleare, <300/mm3).
meningita tbc (prot crescute, glucoza scazuta, cel cu pleiocitoza
<300/mm3, pred lf),
meningita cu fungi: (prot crescute, glucoza scazuta, cel < 300/mm3),
meningita carcinomatoasa: (prot crescute, glucoza scazuta, cel de obicei
mononucleare)
Frotiu pt germ Gram, culturi,
PCR, VDRL,
Tratament:
Clasificare:
Factori ce influenteaza aparitia meningitei:
varsta si status imun;
Nou nascuti (sub 1 luna): G- bacili:50-60%;
stafilococ tip B: 30%; listeria:2-10%;
Copii (1luna-15 ani): Haemophilus influenza:
50%; meningococ: 30%; pneumococ: 20%;
Adult (15-60 ani): pneumococ:50%;
meningococ:25%; stafilococ: 15%;
Persoane varstnice (>60 ani): pneumococ;
bacili G-; listeria: 5%.
Encefalite:
Encefalita: inflamatia parenchimului cerebral direct
prin invazia virala sau prin hipersensibilizare la
componetele virale sau alte componente proteice.
Encefalo- mielita: acelasi proces, dar implica in plus si
maduva spinarii.
Simptome: cefalee, febra, alterarea statusului mental,
acompaniate de crize si deficite focale neurologice.
Dg: necesare analiza LCR+imagistica cerebrala: CT/
IRM.
Encefalita herpetica:
Patogeneza:
Intra in organism la nivelul mucoaselor gurii sau ochilor.
Prin ramurile senzitive ale n. trigemen apoi la ganglionul trigeminal, unde
se replica si ramane dormant.
Mecanismul de reactivare ramane necunoscut, de asemeni cum virusul
ajunge la creier de la nivelul ganglionului trigeminal (? Ramurile
trigeminale meningeale de la nivelul fosei anterioare si medii sau o alta
cale: prin intermediul nervului olfactiv pana la regiunea temporala
inferioara).
Patologie:
Inflamatie asimetrica a lobilor temporali si orbito-frontali, apare si
afectarea sistemului limbic.
Modificari: edem, congestie, hemoragii.
Micro: inflamatie, incluzii nucleare eozinofilice- Cowdry A;
HSV poate fi identificat prin PCR in LCR.
Clinica si diagnostic:
Diagnostic:
95% caz au LCR modificat, aspect de meningita aseptica, dar apare un
numar crescur de celule rosii hematii, in LCR.
Ac anti HSV-1 si Ag pot fi identificati in LCR (teste ce devin + dupa o
saptamana- doua de la debutul afectiunii).
EEG: anomalii fronto-temporale, cu aspect de descarcari epileptiforme.
CT si IRM cerebral : ---CT: leziune hipodensa, cu edem, priza de contrast,
--- IRM: hiperintensitate T2, zone de hemoragie, cu aspect
giral.
Biopsia cerebrala: unica metoda pt dg definitiv.
Tratament:
Acyclovir iv 10 mg/kgc la 8 ore timp de 7-10 zile, inceput cat mai
rapid.( reduce mortalitatea de la 80% pana la 20-30%).
Trat simptomatic: pt crize si pt edem cerebral.
Recaderi in 5% cazuri.
Debutul cu alterarea starii de constienta profund (coma GCS egal
sau mai mic de 6 are un prognostic prost).
Empiem subdural si
abcesul cerebral
EMPIEMUL SUBDURAL: exudat piogen in
spatiul subdural.
Secundar extensiei directe de la sinusuri,
osteomielita, abces cerebral, proceduri NCH;
Clinic: semne si simptome: febra, greata,
varsaturi, alterarea statusului mental, afazie,
hemiplegie, crize focale,cefalee.
Dg+CT cerebral; NU PL!
Tratament: CHI, ATB;
Empiem subdural si
abcesul cerebral
ABCESUL CEREBRAL: zona localizata in parenchimul cerebral
de exudat piogen;
Pe cale hematogena, extensie directa de la sinusuri sau de la
otita medie- cea mai frecventa cale, traumatism, de la o infectie
meningeala;
Clinica: cefalee, greata, voma, alterare a statusului mental,
deficite neurologice progresive; se poate vizualiza edem papilar;
Dg+ CT cerebral +/- contrast, ce evidentiaza o leziune captanta
de s de c, situata la jonctiunea SA/SC;
NU PL: risc de ventriculuita/ arahnoidita prin ruptura abces;
TRAT: cele superficiale: CHI;
Drenaj CHI urmat de ATB (pen G+ metronidazol+cefalosporine);
DXM in cazul efectului de masa;
Meningita tbc:
Germene aerob cu un timp de viata de 15-20 de ore.
Oameni sunt rezervorul natural.
Infectia cu HIV constituie un factor favorizant al aparitiei infectiei cu
TBC (afectarea SNC in 5% din cazurile de TB extrapulmonar).
Meningita TB,
Abces epidural TB,
Tuberculom parenchimatos boli localizate ale maduvei spinarii
cum ar fi: leziuni ocupatoare de spatiu sau arahnoidite.
Diagnostic:
Tratament:
Chimioterapie: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, ocazional
streptomicina si etambutol.
! Resistenta la medicamente: resistenta la doua sau mai multe
medicamente de linia I.
Mortalitate crescuta 62-92% pentru cei cu resistenta multidrog.
Terapie pt cei cu resistenta: 18-24 luni cu 4-5 medicamente,
incluzand un medicament de linia II.
Complicatii:
Comune:
Hidrocefalia,
Hiponatremia,
Crize,
AVC prin ingrosarea menigelui de la baza craniului.
Sifilis:
Aspecte clinice:
Tratament:
Doze mari de penicilina G (4 mil Ui la 4 ore timp de 14 zile
(alergic: eritromicina, tetraciclina).
Follow up:
PL: la fiecare 3-6 luni in primul an, in plus VDRL este reexaminat.
In 12-24 luni VDRL trebuie sa devina negativ sau sa aiba un titru
mai scazut (ex LCR N la 1 an= vindecare).
Indicatii de retratament:
Persita celularitate crescuta in LCR in primele 6 luni
, nivel de proteine crescut, scazut comparativ, dar nu normal.
VDRL crescut sau o scadere insuficenta a titrului.
Neurosifilis simptomatic:
Afectare meningeala si vasculara: (cerbro meningeal: difuz sau
focal, cerebrovascular, meningeal spinal si vascular).
Parenchimatoasa (tabes dorsal, paralizie generalizata, atrofie
optica).
DG :
LCR (trebuie sa aiba anomalii): proteine crescute, cresterea
leucocitelor, vizualizare a TP rareori, (de retinut ca in tabesul
dorsal poate sa nu apara nici o anomalie a LCR, in special in
suferintele prelungite).
Tratament:
ATB: peniciline in doze mari: 12-24 mil ui/zi pt 14 zile, pt alergici:
tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, ceftriaxona.
Steroizi: indicati pt: uveita sifilitica, afectare a auzului, disfunctie
labirintica.
Follow up:
3-6 luni, pt primul an.
La fiecare vizita: PL, teste serologice, eficienta terapiei masurata
prin normalizarea numarul de celule din LCR.
!!! Testele serologice pot ramane pozitive in sange si LCR
chiar in ciuda tratamentului, astfel: celule in LCR si evolutia
clinica sunt cele care sunt esentiale pt a urmari pacientul.
Complicatii:
Hidrocefalia prin blocarea LCR la baza craniului (trat: sunt
ventricular)
Durerea neuropata lancinanta complica tabesul dorsal (AED
medicatie antiepileptica)
Modificari articulare Charcot
Ulcere perforante
Goma parenchimatoasa sau meningeala
Pahimengita spinala.
Boala Lyme
Neuroborrelioza Lyme = termen ce desemneaza afectarea
neurologica din cadrul infectiei sistemice cu Borrelia Burgdorferi.
Epidemiologie:
o
o
Date clinice:
Istoric:
Expunere:
--- zona geografica, expunerea inafara casei (suburbii, inafara orasului);
--- zone cu caprioare;
--- frecvent muscatura de capuse nu este amintita de catre pacient.
Eritem migrator:
--- o marca a diagnosticului;
--- zona de eritem ce creste, cu un diametru de peste 5 cm, uneori se
extinde centrifug zilnic (cauzat de miscarea spirochetelor prin piele,
fenomen reamintit de pacient);
--- in NBL americana apare frecvent spre deosebire de forma europeana.
NBL americana:
NBL europeana:
Semne:
Laborator:
Gold standard: identificarea agentului patogen (dar nivelul este prea scazut
pentru a identifica prin PCR sau cultura).
Tratament:
Infectia HIV:
Boala acuta:
Boala monofazica;
Meningita aseptica pana la seroconversie;
5-10% din pacineti;
HIV- deseori, dar p24agPCR+;
Nervii cranieni: trigemen, facial, vestibulocohlear sunt
frecvent implicati;
LCR: pleiocitoza cu 20-300 cel mononucleate;
Sd Guillan Barre, paralizie faciala periferica tip Bell;
Infectia HIV:
Boala cronica:
Dementa HIV: complexul dementa-SIDA;
Cea mai frecventa complicatie din SIDA;
Dementa de tip subcortical: bradikinezie,
tulb de memorie pe termen scurt,
scaderea concentrarii, apatie, fara
semne corticale de dementa: ex afazia;
IRM: anomalii ale SA;
Infectii oportuniste:
1. TOXOPLASMOZA:
5-15% din cei cu SIDA;
Apare frecvent la cei cu CD4 100-500/microl;
Leziuni captante de s de c, cu aspect inelar,
CT/IRM;
Tratament: pirimetamina, clindamicina sau
azatioprina; !Daca nu are raspuns- limfom
SNC;
Infectii oportuniste:
2. Leucoencefalopatie multifocala progresiva:
Virus JC- reactivarea acestuia;
Boala neurologica progresiva, pierdere a
vederii, dementa, 80%decedeaza in 9 luni;
Patologie: demielinizare multifocala, cu debut
in occipital, oligodendrocitele au incluzii
intranucleare eozinofilice;
IRM- fara priza de contrast;
Trat: cytarabine 2 mg/kg/zi pt 5 zile in fiecare
luna + suportiv;
Infectii oportuniste:
3. Meningita criptococica:
Este cea mai frecventa infectie fungica a
SNC; de obicei la cei imunodeprimati;
Meningita cronica, cu Ag criptococic +in
LCR;
Tratament: amfotericina B sau
fluconazol;
Infectii oportuniste:
4. Encefalita cu CMV:
Tipic la cei cu CD4 <50, dementa rapid progresiva,
Trat: gancyclovir/ foscarnet;
5. Herpes zoster:
Virus varicelo zosterian, eruptia zosteriana: dermatomere T5-T10, 66% au
durere radiculara, cu eruptie veziculara la nivelul dermatomerelor, poate
apare dupa ce a fost precedata de durere pt cateva zile,
! Ramsey Hunt : paralizie nerv facial, cu eruptie veziculara la nivelul
canalului auditiv;
10-40% pot dezvolta nevralgie post herpetica;
Complicatii neurologice: ataxie cerebelara, encefalita, mielita transversa,
AVC prin vasculita.
Trat: Acyclovir 800 mg 5X/zzi, 7 zile (zoster oftalmic Acyclovir iv);
Pt durere neuropata: gabapentin, oxcarbazepin sao topic local lidociana
Infectii oportuniste:
6. TBC;
7. Sifilis
Alte suferinte
neurologice in SIDA:
Mielopatia vacuolara:
In 20% din cazuri,
Parapareza spastica, ataxie senzitiva,
incontinenta,
Demielinizare a cordoanelor laterala si
posterioare (arata ca si degenerescenta
combinata subacuta),
Alte suferinte
neurologice in SIDA:
Neuropatiile:
CIDP- atentie PL (dg),
Mononeuropatie multiplex,
Poliradiculopatii de obicei mediata CMV,
Polineuropatii distale: HIV, terapii HIV, dra si a
infectiilor oportuniste (ex Tbc)
AVC (vasculita),
Crize,
Miopatie: polimiozota sau miopatie de tip
nemalinic;
Tratamentul infectiei
HIV:
Terapia antiretrovirala(HAART):combinatie 3 sau 4
medicamente antiretrovirale se denumeste HAART.
HAART este rapid eficienta cu reducerea nivelului plasmatic al
ARN viral, cu o crestere a celulelor CD 4, uneori pana la un nivel
normal.
Terapia HAART nu duce la eradicarea infectiei HIV, dar inhiba
replicarea virala, astfel este posibil un raspuns imun adecvat in
fata agresiunilor.
Recomandarea actuala a International AIDS Society USA este de
a incepe tratatmentul la pacientii cu infectie HIV simptomatica si la
pacientii cu un numar de cellule CD 4 sub 350 cel/ microl sau cu
incarcatura virala de peste 50000-100000 copii/ml.
Tratamentul infectiei
HIV:
Schema cuprinde: pentru inceput doi inhibitori de
revers transcriptaza de tip nucleozidic associate fie cu
inhibitori de revers transcriptazanon-nucleozidici fie cu
un inhibitor de proteaza (monitorizarea eficientei
terapeutice se realizeaza prin ;nivelul replicarii viarale
si prin numarul de cellule CD 4).
Procesul de refacere imuna este rezultatul terapiei
HAART, si poate avea un effect pozitiv asupra
complicatiilor neurologice (fenomen documentat pentru
un numar limitat de afectiuni : leucoencefalopatie
multifocala progresiva, dementa HIV).
Profilaxia secundara poate fi intrerupta in cazul in care
numarul de celule CD4 creste sustinut si semnificativ.
Glucoza
Lactat
Numar de celule
Aspectul celulelor
>0.4-0.5
<1.0-2.9
<15
Celule MN
>1000
Celule PMN
=/
=/
10-1000
Celule PMN/MN
Celule MN
Eritrocite, macrophage,
(mmol/l)
Valori normale
< 0.45
(adult)
Meningita
acuta
bacteriana
Meningo/encefalita
virala
Polineuropatie
autoimuna
Polineuropatie
infectioasa
Hemoragie
subarahnoidiana
siderofage, celule MN
Scleroza multipla
=/
Celule MN
Metastaze
=/
Na
=/
Celule maligne, MN
leptomeningeale