Partea a 7-a.

Hidrocefalia
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnosticul radioimagistic al hidrocefaliei cu
presiune normală, al hidrocefaliei non-comunicante și al malabsorbției de LCR.
- Andreea Marinescu -

84. I. Hidrocefalia: cauze, tipuri

84.II. Hidrocefalia non-comunicantă
84. III. Hidrocefalia cu presiune normală

Bibliografie:
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. www.radiopaedia.org
84. I. Hidrocefalia: cauze, tipuri
- Andreea Marinescu -
Hidrocefalie - se referă la creşterea volumului de LCR şi deci a dimensiunilor sistemului
ventricular. Hidrocefalia este un termen descriptiv si nu un diagnostic. Rolul imagisticii este de a decela
cauza hidrocefaliei.
Morfopatologie
-Comunicantă sau non-comunicantă: când nu există sau eixstă o obstrucţie localizată;
-Obstructivă sau non-obstructivă – dacă există sau nu obstrucţie a căilor de circulație de absorbţie a LCR
în ventriculi sau în spaţiul subarahnoidian
Comunicantă – când LCR poate “ieşi” din sistemul ventricular
- cu obstrucţia absorbţiei LCR- denumită de obicei hidrocefalie (HI) sau HI obstructivă extraventriculară; -
în HI apărută la NN posthemoragie intracraniană malabsorbţia LCR joacă rol mai important decât
obstrucţia fluxului LCR (Figura 84.I.).
- fără obstrucţia absorbţiei LCR: hidrocefalia la presiune normală
- în papilom de plexuri coroide (hiperproducţie LCR);
- secundar scăderii volumului cerebral (atrofie/colpocefalie - coarne occipitale ale VL
disproportional largite).
- Non-comunicantă - obstrucţia circulației absorbţiei LCR = HI obstructivă intraventriculară; -obstrucția
este la nivelul foramen Monro (chist coloid ventricul III) / apeduct Sylvius (stenoză apeductală, gliom
tectal) / ventricul IV (tumori de fosă posterioară, infarct sau hemoragie cerebeloase)
Epidemiologie
- dependentă de riscul în populaţie al afecţiunilor cauzatoare (de ex. stenoză apeductală, HAS,
meningită, tumori obstructive).
Simptome/semne – depind de modul de creştere a presiunii intracraniene (PIC): dureri de cap
(accentuate la aplecare), greaţă, vărsături; edem papilar; la copii cu fontanele neînchise, creşterea
circumferinţei craniului;
- HI acut instalată (ex. chist coloid de ventricul III) – creştere bruscă a PIC, cu abolirea conştienţei şi chiar
moarte;
- HI incompletă, instalată gradual (ex. stenoză apeductală)- poate să nu dea nici un simptom.

84.II. Hidrocefalia non-comunicantă

- Andreea Marinescu -
Producția continuă a LCR-ului in timp ce calea de ieșire este obstrucționată, va determina creșterea
presiunii intracraniene cu comprimarea parenchimului cerebral adiacent, cu compromiterea fluxului
sanguin cerebral și cu reducerea ulterioară a perfuziei cerebrale.
Imagistică – metode: CT / RM / Ecografie transfontanelară la NN
Caracter acut:
- la pacienţii tineri uneori o minimă creştere în volum a sistemului ventricular poate conduce la creştere
importantă a presiunii intracraniene; e utilă comparaţia cu examinări mai vechi;
- ventriculii laterali: aspect rotunjit ale coarnelor frontale / lărgirea coarnelor temporale ale ventriculilor
laterali peste 3 mm / creşte raportul Evans dintre diametrul coarnelor frontale ventriculare şi diametrul
transvers cranian (normal 0,33) / unghiurile pereţilor ventriculilor laterali sunt ascuţite / revărsat
transependimal: halou de hipersemnal T2, FLAIR (RM) sau hipodensitate (CT) în jurul marginilor
ventriculilor laterali;
- ventriculul III - bombarea pereţilor laterali şi inferior (lărgirea recesurilor sale); în plus se asociază:
împingerea cranială a corpului calos, deprimarea fornixului, descreşterea distanţei mamilo-pontine;
- ventriculul IV – lărgirea sa sugerează că obstrucţia este localizată fie la nivelul găurilor Luschka şi
Magendie, fie în spaţiul subarahnoidian;
- lipseşte dilataţia fisurii perihipocampale (ce apare în atrofie cerebrală);
- RM flux turbulent în ventriculii laterali; absenţa flow-void în apeduct; corp calos în hipersemnal T2 prin
compresia acestuia asupra marginii inferioare a coasei creierului, cu apariția in timp a encefalomalaciei
focale.
Caracter cronic
- comunicantă – ventriculul III şi coarnele temporale ale ventriculilor laterali lărgite (ajută la
diferenţierea de HI secundară atrofiei cerebrale în care aceste zone sunt mai puţin lărgite) / pulsația
LCR-ului determină lărgirea graduală a șeii turcești cu apariția atrofiei prin presiune a acesteia /
aglomerarea girusurilor înspre vertex / lărgirea văii silviene;
- necomunicantă: se exercită efect de masă asupra girusurilor.
Decelarea cauzei HI obstructive
- CT utilă în: HSA, chist coloid de ventricul III, tumori fosă posterioară (Figura 84.II.), hemoragie
cerebeloasă, ischemie cerebeloasă;
- RM decelează mai net: glioame de placă tectală, caracterizarea stenozei apeductale, AVC ischemice
cerebeloase acute.
Alte elemente de diagnostic:
- RM: T1+Gd – datorită HI se produce stază vasculară şi priză de contrast meningeală ce mimează
meningită sau metastaze leptomeningeale;
- RM flux LCR: cu gating cardiac, poate arăta flux nesemnificativ prin apeduct;
- RM cu contrast intraventricular.
Recomandări de examinare: în urgenţă CT ; pentru caracterizare CT sau RM.
Diagnostic diferenţial: între diferitele tipuri de hidrocefalii (în special între HI acută şi cea
cronică) / faţă de atrofie (unghiul coarnelor frontale e obtuz, şanţurile şi cisternele de asemenea lărgite
difuz) / hipodensități sau hiposemnal T2, FLAIR focale datorită vasculopatiei ischemice cronice) ( a se
vedea şi subiectele 84.2., 85, 86).
Lista de verificare: dimensiuni ale ventriculilor, caracter de HI acută, cauze decelabile de
obstrucție.

84. III. Hidrocefalia cu presiune normală

- Andreea Marinescu -
HI cu presiune normală = HI comunicantă fără obstrucţie = hidrocefalie simptomatică cu
presiunea LCR-ului normala = ventriculomegalie cu presiunea normala dar cu afectarea hemodinamicii
LCR
Epidemiologie
Este responsabilă de 5-6% din toate demențele, fiind cel mai întâlnită după vârsta de 60 ani.
1. primară – cauză necunoscută
2. secundară (cca 50%) antecedentelor de infecţii sau hemoragii SNC (traumă / HSA / meningită /
intervenţii neurochirurgicale). Este întâlnită ocazional la copii post-meningită sau hemoragie intra-
ventriculară.
Morfopatologie
controversată – două teorii:
- prin reducerea resorbţiei LCR;
- prin “slăbirea” pereţilor ventriculari secundar modificărilor degenerative ale substanţei albe
periventriculare (aceasta determinând şi încetinirea fluxului prin spaţiul extracelular şi secundar lărgirea
ventriculilor); lărgirea ventriculilor laterali exercită forţe de forfecare asupra substanţei albe
periventriculare în special asupra fibrelor mediale ale tractului corticospinal ce controlează mişcarea
picioarelor.
Simptome/semne:
Triada tipică: deteriorare cognitivă, incontinenţă urinară, tulburări de mers.
Imagistică – metode: CT (Figura 84.III.), IRM
Semne morfologice
- lărgirea ventriculilor – afectate maxim coarnele temporale şi frontale ale ventriculilor laterali;
- împingerea cranială a corpului calos;
- “înghesuirea” girusurilor către vertex;
- şanţul cingular îngustat posterior faţă de grosimea sa anterioară (linie de demarcaţie paralelă cu
podeaua ventriculului IV);
- văile silviene largi (comparativ cu restul şanţurilor intergirale inclusiv sunt hipocampal ce sunt în limite
normale);
- flow void (T2) prin apeductul Sylvius – hiperdinamica LCR;
- periventricular - hipersemnal T2 cu hiposemnal în DWI (edem interstiţial)
- RM - imagistica de flux LCR
- Creşterea fluxului mediu prin apeduct (se face media aritmetică între fluxul în sistolă şi cel în diastolă
prin apeduct); cca 42 microL (dar depinde de fiecare aparat – trebuie standardizat normalul); o valoare
foarte mare sugerează eficienţa bună a tratamentului prin sunt ventriculo-peritoneal; în timp această
valoare poate scădea (sugerând posibil răspuns neadecvat la o viitoare şuntare ventriculo-peritoneală);
- Creşterea vitezei LCR prin apeduct;
- Rata fluxului > 24ml/min.
- Spectroscopie RM: vârf de lactat în ventriculii laterali.
Recomandări de examinare
- RM - secţiuni sagitale şi imagistica de flux.
Diagnostic diferenţial: al celorlalte tipuri de hidrocefalie:
- HI obstructivă comunicantă: necesită excluderea obstrucţiilor la baza craniului (acondroplazii,
malformaţii Chiari sau Dandy Walker) / cauzelor obstrucţiei vililor arahnoidieni (meningita
carcinomatoasă, chimică sau infecţioasă / hemoragii intracraniene / hiperproteinemia intratecală /
mucopolizaharidoza / sarcoidoza / tromboza venoasă cerebrală)
- Atrofie cerebrală : -coarne temporale în limite normale (excepţie boala Alzheimer unde şi fisura
coroidală e largă); unghi coarne frontale-> obtuz; şanţuri intergirale largi în ansamblu; ventricul III
concav, cu recesuri anterioare normale; ventriculul IV normal (excepţie atrofie cerebeloasă); corp calos
normal sau atrofiat, cu distanţa normală între corpul calos şi fornix; distanţa mamilopontină >1cm; fără
modificări selare secundare; fără resorbţie transependimală; flux normal prin apeduct
- Atrofie cerebrală reversibilă (postiradiere, postchimioterapie, în cursul tratamentului cu steroizi, în
deshidratare / alcoolism / înfometare, inhalare marihuana).
Lista de verificare: dimensiuni ventriculi/vale silviană/cauze de obstrucție.