Examen - Recuperarea kinetoterapeutică în chirurgie și ATI

Pacientul I.C., de 61 de ani, sex masculin a fost diagnosticat cu boală aortică degenerativă
(regurgitare aortică gr. III, stenoză aortică severă), dilatare aortă descendentă fapt care a dus la
operația de înlocuire valvulară cu proteză mecanică valvulară aortică dublu disc SORIN
BICARBON nr. 25 mm+ rezecție cu plastie geometrică aortă ascendentă.

Stenoza aortică severă

Valva aortică este una din valvele inimii. În general este tricuspidă (formată din trei
cuspide semilunare având forma unor buzunare), cu toate că la 1% din populație este congenital
bicuspidă (cu două cuspide). Valva aortică este situată între ventriculul stâng și aortă.
Valva aortică permite trecerea sângelui din ventriculul stâng în aortă în timpul sistolei
ventriculare, atunci când presiunea în ventriculul stâng devine mai mare decât presiunea din
aortă. Atunci când sistola ventriculară se sfârșește, presiunea în ventriculul drept scade rapid,
presiunea aortică forțând închiderea valvei aortice și împiedicând sângele să se întoarcă din aortă
în ventricul.
Închidere a valvei aortice contribuie la formarea componentei A2 a zgomotelor cardiace.1
Definiție
Stenoza aortică este definită prin îngustarea lumenului orificiului aortic, ca urmare a unui
proces stenotic subvalvular, valvular (mai frevent) sau supravalvular, care produce un baraj în
evacuarea sângelui din ventriculul stâng spre circulația sistematică.
Considerații generale
Prima tentativă operatorie aparține lui R.C. BROCK (1903. Adesea, stenoza aortică se
asociază cu insuficința aortică.
Forma dobândită a stenozei aortice este urmarea unei endocardite acute (R.A.A), mai
frecvent necalcifiantă. Formele congenitale, mai ales depistate la copii, au tendința de calcifiere
spre vârsta adultă. Proporția pe sexe este 1:1. Se descriu stenoze sau anomalii plurivalvulare
congenitale, după boli infecțioase, ca rubeola. Stenozele aortice pot fi localizate valvular,
supravalvular și valvular. Ele pot fi congenitale, cu aparatul sigmoidian sudat (aparat bicuspid cu
orificiul central) sau dobândite, ca urmare a unui proces inflamator (reumatoic sau speficific).
Există stenoze necalcifiate (de obicei sub 50 ani) și stenoze calcifiate (peste 50 ani).

Morfopatogeneză
Stenozele aortice pot fi localizate valvular, supravalvular și subvalvular. Ele pot fi
congenitale, cu aparatul sigmoidian sudat (aparat bicuspid cu orificiul central) sau dobândite, ca
urmare a unui proces inflamator. Suprafața orificiului aortic poate scădea sub 0.5 cm 2 , față de 3
cm2 cât este normală.
Există stenoze necalcifiate (de obicei, sub 50 ani) și calcifiate (peste 50 ani).
Forma cea mai frecventă a stenozei aortice este stenoza valvulară, prin fuzionarea
comisurilor intercoronare și a comisurii dintre valva necoronară cu valva coronară, care

1
https://ro.wikipedia.org/wiki/Valvă_aortică
realizează astfel un dispozitiv bivalvular. În majoritatea cazurilor, orificiul este excentric spre
extremitatea necoronară. Fața dinspre aortă a comisurilor este exulcerată și acoperită, uneori, cu
depozite calcare conopidiforme. Mărimea orificiului este variabilă.
Stenoza supravalvulară (rară) este asemănătoare unui ceas de nisip; ea se prezintă ca o
reytracșie concentrică a aortei, situată deasupra orificiului sigmoidian; arterele coronare pot fi
mai dilatate, cu depozite ateromatoase, în timp ce în aval de stenoză aorta poate fi hipoplzică. Nu
rareori se găsește un cilindru intern provenit dintr-o hipertrofie a intimei, care dă o diminuare a
lumenului.
Mai rară este stenoza subvalvulară obstructivă, prin hipertofia mușchilor, prin diafragm
fibros, membranos sau prin defect de cordaje, denumită de Cooley stenoză mitrogenă.

Fiziopatologie

Ca urmare a stenozei și a barajului în calea evacuării sângelui din ventriculul stâng, există
o creștere a volumului rezidual, cu hipertensiune intraventriculară și concomitent o hipotensiune
aortică. Gardientul este condiționat de gradul stenozei. Un gradient de 20-30 mm Hg indică o
stenoză aortică medie, iar unul de 50- 100 mm Hg- o stenoză strânsă. În aceste cazuri, apare o
hipertrofie ventriculară stângă de baraj. Scăderea debitului sistolic atrage după sine o hipoirigație
în patul vascular sistemic. (Ioan D. Popa, 1975)
Clasificări
Stenoza aortică poate fi clasificată dupa dimensiunea orificiului aortic:
- Stenoză ușoară- orificiu> 1,5 cm2
- Stenoză moderată 1- 1,5 cm2
- Stenoză severă< 1 cm2 2

Manifestări clinice

În cazurile severe, stenoza aortică caracterizează prin triada: dispnee, angor, sincopă.
Simptomele apar tardiv în evoluția bolii, după o perioadă asimptomatică lungă-10-20 ani
sau mai mult. În această perioadă, deși boala există, ea nu este diagnosticată, iar semnificația
suflului sistolic este ignorată. Debutul simpomatologiei apare când stenoza aortică este strânsă.
(Sinescu, 2005)
Dispneea apare sub forma lipsei de aer, la cel mai neînsemnat efort. Dispneea de efort
este simptomul cel mai frecvent întâlnit, 75%. Este variabilă- EPA sau dispnee paroxistică. Este
semn de IC. (Sinescu, 2005)Angina pectorală apare brusc, sub forma unei tensiuni precordiale
sau ca o durere constrictivă în ”gheară”, în zona precardiacă, care iradiază spre brațul stâng;
uneori crizele pot să apartă cu repetiție. Sincopa apare brusc, mai frecvent în efort și are o durată
variabilă. Irigarea deficitară a creierului duce deseori la pierderea cunoștinței, iar după revenire
fenomenele de rău se pot prelungi încă 10-30 min. Bolnavii nu sunt capabili aproape de niciun
efort, prezentând, la cele mai mici solicitări, ischemie cerebrală relativă, sincope de durată
variabilă, uneori chiar moarte subită. Alte semne în evoluția bolii: anemie hemolitică (calcificări
valvulare), sângerări gastrointestinale (angiodisplazie). (Sinescu, 2005)

2
Stiuriuc Simona (nd) Stenoza aortică. Găsit la adresa http://www.romedic.ro/stenoza-aortica 9 ianuarie 2019
 La inspecție se observă tegumente și mucoase palide (prezente și în regurgitarea aortică)
de aspect anemic, dar fără modificări în dezvoltarea fizică. Uneori, în regiunea precordială se
constată prezența unui șoc apexian puternic, însoțit de un freamăt sistolic cu caracter răzător la
dreapta sternului, în spațiul intercostal II, cu propagare spre carotide și subclaviculare.
Contracțiile cardiace sunt energetice, șocul apexian fiind deviat anterior și cu caracter globulos.
Pulsul radial este slab, iar palparea pulsului carotidian indică un timp de ejecție prelungit.
Tensiunea arterială este scăzută, presiunea diastolică este normală. Stenozele subvalvulare dau
un puls bifid la carotide. În cazul crizelor sincopale, care adesea survin în stenoza aortică,
tensiunea arterială se prăbușește, apare paloarea mai accentuată decât anterior, pulsul este
imperceptibil, zgomotele cardiace sunt absente și dispare suflul aortic.
La palparea zonei spațiului II intercostal drept, se poate percepe un freamăt variabil ca
intensitate, decelabil palpatoric și în fosa suprasternală. El poate fi perceput și cu urechea liberă.
(Ioan)

Explorări de laborator
Imaginea radiologică în stenoza aortică este variabilă, de la un aspect normal până la
modificări pronunțate ale siluetei cardiace: hipertrofie ventriculară stângă (arc inferior prelungit)
cu dilatație atrială, cu lărgire pseudoanevrismală a aortei ( dilatație poststenotică, arc superior
drept convex). La fluoroscopie, se evidențiază adesea calcifieri valvulare mai ales în OAD,
animate de mișcările cardiace și neinfluențate de respirație.
Electrocardiograma arată semne de hipetrofie ventriculară stângă, cu devierea ÂQRS la
stânga. Complexul QRS este mai crescut și are baza mai largă. Unda T se opune complexului
QRS. În cazul unei stenoze aortice, mici, mai ales la tineri, ECG poate fi normală. În funcție de
gradul stenozei și de vechimea procesului stenozant, semnele de hipertrofie ventriculară stângă
sunt mai pronunțate, având forma supraîncărcării de presiune cu complexele QR, urmate de ST
sub- denivelat și T negativ.
Complicații: insuficientă coronariană acută, infarct miocardic, sincopa, stop cardiac,
moarte subită, endocardită lentă.
Tratamentul chirurgical. Stenoticii simptomatici, care prezintă edeme, angină, edem
pulmonar, au indicație operatorie absolută, putându-se evita astfel insuficiența ventriculară
stângă. Se vor opera bolnavii oligosimptomatici, la care se pune în evidență o stenoză aortică
pronunțată, pentru a proteja miocardul de insuficiență și degenerare. Se vor opera bolnavii care
au un suflu sistolic dur, rugos, cu tril maxim pe zona de proiecție aortică, care se transmite și
spre baza gâtului pe direcția vaselor lui, în condiția în care pe ECG apare hipertrofie și încărcare
stângă.
Răspunsul hemodinamic postoperator este foarte bun. Un gradient care depășește 45 mm Hg
transaortic, indică o stenoză severă și necesită valvulotomie sau protezare. De asemenea, este
indicată operația, într-o stenoză cu o suprafață mai mică de 1 cm.
Tratamentul chirurgical actual al stenozei aortice calcifiate, formă comună la adult,
constă în înlocuirea totală a valvulei cu proteză sau cu valvulă tisulară. Se preferă protezele
artificiale.
Nu se vor opera bolnavii din grupul al IV (American Heart Classification) sau cei cu
insuficiență cardiacă stângă în stadiu avansat, cei cu infecții active endocardice sau cei care
prezintă leziuni coronariene. (Ioan D. Popa, 1975)
Regurgitare aortică gr. III

Definiție
În regurgitarea aortică ( insuficiența aortică), orificiul aortic prezintă un reflux diastolic
spre ventriculul stâng, ca urmare a închiderii incomplete a valvelor în diastolă. Regurgitarea
aortică poate fi acută sau cronică.
Considerații generale
Prima tentativă de înlocuire valvulară a fost efectuată de Hufna-Gel. Orificiul aortic este
unul dintre sediile selective ale îmbolnăvirii endocardice reumatismale. Insuficiența aortică
endocardică ca urmare a R.A.A este mai frecventă sub vârsta de 30 de ani. Vârstnicii fac mai
frecvent insuficiențe de origine arterial, aterosclerotică, ateromatoasă. Adesea, stenoza aortică
calcară se asociază cu insuficiența aortică. Peste 40 de ani, insuficiența de origine luetică nu este
rară.
Morfopatologie
Valvele aortice sunt incongruente, cu alterarea marginilor libere, care pot fi erodate sau
sudate, realizând o imobilizare cu orificiu permanent deschis. În insuficiența aortică de origine
arterială (luetică), se supra-adaugă și inextensibilitatea peretelui scleros aortic. Inima prezintă o
hipertrofie de ventricul stâng, însoțită sau nu și de o dilatație, în funcție de stadiul bolii.
Fiziopatologie
În insuficiența aortică se disting 3 elemente esențiale în hemodinamică:
1) Lipsa menținerii presiunii diastolice intraaortice;
2) Creșterea presiunii aortice și telediastolice prin volumul sanguin balansat;
3) Creșterea presiunii în ventriculul stâng, hipertrofia de ventricul stâng și dilatarea finală a
acestuia.
Lipsa menținerii presiunii diastolice prin incongruența marginilor valvulare aduce după
sine o irigație insuficientă a periferiei și mai ales a arterelor coronare care, chiar în faza de debut
cu debit de reflux mic, prezintă fenomene ischemice accentuate. Prin acumularea progresivă a
sângelui în ventriculul stâng și ejectarea lui în aortă cu reflux și reîntoarcere din nou în ventricul,
cantitatea de sânge crește intracavitar, determinând și creșterea presiunii. Acești ultimi factori
determină hipertrofia și apoi dilatarea lui. Gorlin a demonstrat că pentru o suprafață de
regurgitație de 0,5 cm2 , refluxul poate atinge până la 3-5 l/minute, putând ajunge până la 50%
din debitul sistemic.
Creșterea activității cordului stâng, invers proporțională cu randamentul, determină
hipertrofia ventriculului stâng și dilatarea lui. Apare cu timpul insuficiența mitrală secundară
(mitralizarea cordului aortic).
Clasificări
PW Doppler:
Fiziologic, jetul de regurgitare durează mai puțin de 80 msec.
Ușor: (grad 1):Jetul de regurgitare se extinde chiar sub valvulelor aortice
Moderat (grad 2) : Jetul de regurgitare se extinde la vârfurile valvulelor mitrale
Moderat spre sever (grad 3) : Jetul de regurgitarea se extinde la nivelul mușchiului papilar
Sever (grad 4) : Jetul de regurgitare se extinde dincolo de nivelul mușchiului papilar.

Manifestări clinice
Semnele subiective în insuficiența aortică sunt: dispneea, ortopneea și dispneea
paroxistică nocturnă, cu care debutează de obicei această afecțiune, la câtva timp după unul sau
mai multe puseuri reumatismale. Bolnavul este obosit, anxios, nervos, palid. Pot să apară crize
de edem pulmonar acut, eforturi mari și emoții. De asemenea, pot avea semne de angină
pectorală, manifestate prin dureri precordiale. Bolnavul poate să prezinte pulsații puternice,
zgomote subiective, cefalee, palpitații, adesea însoțite de amețeli.
Palparea poate evidenția un tril la nivelul focarului aortic și senzația de rostogolire a unei
bile ”choc en dome” la vârful inimii. Pulsul este mare, celer, bondisant și colabant. Uneori, este
evidențiat dublul zgomot al lui Traube pe femurală, dublu suflu crural Duroziez. Se descriu
numeroase alte semne periferice ca semnul Musset, pulsul amigdalian, pulsul luetei, pulsul
pupilar.
La auscultație, se decelează un suflu diastolic la focarul aortic, în spațiul al II-lea,
intercostal drept, cu propagare în sus și pe marginea dreaptă a sternului, dar deseori se ascultă în
spațiul intercostal stâng. El se aude mai bine la bolnavii în poziție șezândă, ușor aplecați și în
expir.
Tulburările de ritm cardiac nu sunt rare ( extrasistole, bloc atrioventricular).
Tensiunea arterială este caracteristică: este o diferență mare între presiunea sistolică crescută și
cea diastolică scăzută. Tensiunea venoasă este mai mare atunci când este iminentă o
decompensare.
Explorări de laborator
Aspectul radiologic al insuficienței aortice arată pulmonar negativ; hipertrofie accentuată
de ventricul stâng.
Insuficiența aortică este o afecțiune cu limită de tolerabilitate medii. După o perioadă de
timp variabil, boala evoluează spre insuficiență cardiacă. La apariția semnelor pronunțate de
insuficiență cardiacă stângă, evoluția spre moarte este rapidă.
Tratament chirurgical. Sunt supuși intervenției chirurgicale acei bolnavi, care prezintă o
evoluție rapidă, fenomene anginoase, sincope și tulburări de ritm.
Principiul operator constă din corectarea formelor de insuficiență aortică, se va urmări
posibilitatea efectuării unei plastii cu dacron, bicuspidare internă, decalcifieri la cei cu stenoză
concomitentă, încheind cu procedura de înlocuire valvulară. (Ioan D. Popa, 1975)
Asocierea stenozei cu insuficiență determină atât încărcare volemică cât şi încărcare
presională excesivă a ventriculului stâng. Indicaţiile operatorii se stabilesc în general pe baza
leziunii predominante. Stenoza aortică severă asociată cu insuficienţă uşoară sau moderată este
mai frecventă decât insuficienţă severă asociată unei stenoze uşoare sau moderate.

Dilatare aorta ascendentă

Aorta ascendentă
Origine: la nivelul ventriculului stâng. Are un traiect ascendent până la nivelul manubriului
sternal, la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal. De la acest nivel se continuă cu crosa aortei.
 Lungime :5 cm
Diametru:3 cm
Este acoperită în întregime de pericard.
La originea aortei se pot identifica 3 dilatații numite și sinusuri ce corespund celor trei cuspe ale
valvei aortice (valva ce desparte ventriculul stâng de aorta).
La terminarea aortei există o dilatație (se formează datorită vitezei crescute a sângelui ce își
modifică la acest nivel direcția) și poartă numele de bulbul aortei sau sinusul lui Valsalva.
Dilatația corespunde nivelului de inserție al valvulelor sigmoide (semilunare).
Rolul principal al aortei este acela de "cameră de expansiune" adică:
- în timpul sistolei VS, presiunea crescută din aortă și sângele ejectat din VS în aortă, unde
întâlnește coloana de sânge existentă, produce o dilatare a aortei ascendente;
-în timpul diastolei VS, energia acumulată prin distensia din timpul sistolei, face ca pereții
laterali ai aortei ascendente să revină spre poziția inițială, datorită elasticității pereților și
contribuind astfel la propulsarea sângelui din aortă inițială spre periferia sistemului arterial.
Se consideră că diametrul maxim al aortei ascendente nu trebuie să depășească 4 cm.

Definiție
Prin anevrism se înțelege dilatarea permanentă a unui vas de cel puțin 1,5 ori față de
dimensiunea sa normală, și care este delimitată de toate cele trei straturi parietale (intima, media,
adventicea). Pseudoanevrismele, sunt false anevrisme, fiind o acumulare de sânge perivascular
prin efracția peretelui vascular și delimitarea sa de structurile din jur. În evoluția lor anevrismele
pot prezenta disecții,efracții ale intimei, purtând numele de anevrism disecat, după cum
anevrismele se pot dezvolta după o disecție aortică nediagnosticată sau netratată, pereții vasului
rămânând subțiri se dilată.3

Morfopatogeneză
Anevrismul aortei este urmarea acţiunii mecanice de destindere exercitate de presiunea
sângelui din vas asupra unui perete cu rezistenţă mecanică scăzută, consecinţă a dezintegrării
structurii musculoelastice a mediei arteriale. Afectarea mediei prin procesul aterosclerotic sau
luetic produce distensia progresivă a peretelui arterial. Alte condiţii: atrofia congenitală a
structurilor elastice şi conjunctive la sindromul Marfan, degenerarea mucinoasă şi chistică în
medionecroza idiopatică, ruptura produsă de un traumatism etc. Iniţial, anevrismul rezultat
păstrează structura peretelui arterial (anevrism adevărat), însă, ca urmare a slicitării mecanice
continue prin presiunea sistolică, structura peretelui începe să cedeze, iar tunicile se dilacerează.
Devin astfel posibile mici subfuziuni sanguine, iar reacţia fibroconjunctivă de vecinătate,
împreună cu trombii perivasculari reuşesc să colmateze pentru un timp fisurile în cele din urmă,
se produce ruptura acută a anevrismului.
Fiziopatologie
Anevrismele pot îmbrăca forme variate, dar următoarele sunt mai frecvente:
a) anevrisme sacciforme -frecvent anevrismele infecţioase ;
b) anevrisme fusiforme - frecvent cele aterosclerotice ;

3
http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/Curs-Chirurgie-Cardiovasculara.pdf
 c) anevrisme piriforme - în special la nivelul aortei ascendente. Evoluţia anatomică a
anevrismelor conduce către două tipuri de complicaţii:
1. compresiunea organelor de vecinătate ;
2. ruptura.
Pentru afirmarea leziunii anevrismale, pe lângă modificările de formă, cu pierderea
paralelismului marginilor aortei, contează şi modificarea dimensiunii (diametrului) aortei, dar
aceasta trebuie apreciată nu în sens absolut, ci în sens relativ sau raportată la dimensiunea
considerată convenţional normală, iar aceasta depinde de: metoda aprecierii (radiografie toracică,
ecografie, CT, angiografie) şi de parametrii individuali (constituţie, suprafaţă corporală, vârstă
etc).

Clasificări
Clasificarea AA se face după mai multe criterii:
● Cauzal: congenitale sau dobândite;
● Mecanism de producere: adevărate sau false;
● Morfologic: sacciforme, fusiforme sau piriforme;
● Etiologic sau etiopatogenic;
Localizare: toracice (aorta ascendentă, crosă, aortă descendentă), abdominale.4

Manifestări clinice
Poate depista sufluri cardiace sistolice sau diastolice, semne ale afectării valvulare
aortice, stenoza sau regurgitare. Sufluri sistolice localizate pe axele vasculare principale precum
și diminuarea sau absența pulsurilor distale pot fi semnele unui proces de ateromatoză cu
expresie clinică plurifocală. Palparea formațiunii anevrismale este posibilă în localizările
abdominale și periferice.
Exacerbarea durerilor cu apariția semnelor șocului hemoragic pot fi semnele unei fisuri
sau rupturi anevrismale care poate fi fatală, dacă se produce în cavități libere, pericard, pleura,
cavitate peritoneala și nu se intervine de urgență.5
Explorări de laborator
Suspiciunea de anevrism al aortei toracice poate fi ridicată de un examen radiologic
efectuat de rutina, care arată o mărire a umbrei mediastinale. Examenul paraclinic cel mai
accesibil, noninvaziv este ecocardiografia transtoracică și transesofagiană, Doppler vascular
pentru periferie, care aduce informații despre localizarea, dimensiunile anevrismelor pe aorta
ascendentă, arcul aortic, aorta descendentă toracică. De asemenea investighează starea cordului,
aparatului valvular, prezența stenozelor sau a regurgitării valvulare, parametrii funcționali
cardiac.
Tomografia Computerizata (CT-scan) . Este o metodă de mare acuratețe, în special CT
spiral angiografic cu reconstrucție tridimensională, care aduce date precise despre localizarea
anevrismelor, mărime, relația cu structurile din jur, permite urmărirea evoluției în timp.
O altă metodă modernă de investigație a anevrismelor este Rezonanața Magnetică
Nucleară (RMN), care investighează morfofuncțional, tridimensional, noninvaziv structurile

4
https://ro.scribd.com/doc/52486866/patologia-aortei
5
http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/Curs-Chirurgie-Cardiovasculara.pdf
cardiovasculare fără injectare de substanță de contrast. Permite vizualizarea directă a
anevrismului aortic, procesul de tromboză intraluminal, identificarea disecției cu lumen fals și
adevărat, identificarea colateralelor importante și delimitarea de structurile din jur. Imaginile
tridimensionale sunt de o mare acuratețe și rotația lor în 180* , clarifică relația cu structurile din
jur în toate planurile. Mapping-ul fluxului permite identificarea vaselor libere cu diametru mai
mare de 6 mm. Un alt avantaj al RMN este estimarea funcției ambilor ventriculi, grosimea
peretelui miocardic.6
Anevrismul aortei ascendente are, de obicei, o incompetență a valvelor aortice, prezentă
fiind astfel regurgitarea, respectiv insuficiența aortică. Se impune înlocuirea acestora cu o
proteză valvulară, sub protecția CEC. (Ioan D. Popa, 1975)

Intervenția chirurgicală a înlocuirii valvulare

Scopul principal chirurgical este de a expune valva aortică astfel încât excizia, debridarea
completă și implantarea sigură să poată fi realizate.
Expunerea standard a inimii pentru înlocuirea de valvă se face prin sternotomie mediană.
Pericardul este deschis longitudinal pe linia mediană a reflexiei aortei asupra diafragmului, dacă
se deschide pe ambele părți.

Înlocuirea valvei aortice

Este o operație pe cord deschis care constă în îndepărtarea valvei alterate și amplasarea
unei valve artificiale (mecanică sau de porcine).
Sunt disponibile o mare varietate de proteze valvulare. Unele sunt fabricate din substanțe
artificiale. Altele sunt recoltate de la animale, cel mai adesea de la porc. În cazuri rare, sunt
folosite alte valve de la inima (de obicei valva pulmonară care este situată între ventriculul drept
și artera pulmonară care merge la plămâni). Atunci o valvă artificială înlocuiește valva
pulmonară. Acest tip de valvă se folosește la tinerii sub 25 de ani, care au cel mai mare beneficiu
în urma acestei intervenții chirurgicale dificile, valva pulmonară fiind mult mai durabilă, crește
odată cu persoana și are cel mai scăzut risc de infecție.
Înlocuirea chirurgicală a valvei are mare risc la persoanele cu insuficiență a ventriculului
stâng sau care au avut infarct miocardic.
Medicii specialiști dezbat la ora actuală dacă înlocuirea chirurgicală a valvei aortice
stenozate ar trebui efectuată când stenoza aortică nu are încă simptome. Deși această abordare nu
este susținută, unii medici specialiști cred că înlocuirea chirurgicală trebuie efectuată cât mai
curând posibil după identificarea stenozei aortice severe, scăzând astfel riscul morții subite. Alți
medici nu consideră necesară intervenția până nu se dezvoltă simptomatologia. Acești medici
cred că riscul morții subite este mai mic decât cel al intervenției chirurgicale. Dacă intervenția
chirurgicală este amânată, trebuiesc efectuate examene medicale periodice (inclusiv
electrocardiograma), fiind necesară monitorizarea modificărilor de structură ale valvei și a
funcției inimii pentru a putea stabili când este nevoie de intervenția chirurgicală.
În majoritatea cazurilor când există simptomatologie, riscul neînlocuirii valvei este mai
mare decât cel al înlocuirii. În 75% din cazurile cu simptome de stenoză aortică severă, moartea

6
http://www.cctsr.ro/wp-content/uploads/2014/05/CAP-VI-ANEVRISMELE-AORTICE-.pdf
survine în 3 ani dacă nu se efectuează înlocuirea chirurgicală valvei. În comparație, 2-5% din cei
la care s-a înlocuit chirurgical valva și nu au insuficiență ventriculară stângă, mor ca rezultat la
intervenției. Aproximativ 1% din persoanele sub 70 de ani și fără insuficiență ventriculară stângă
mor ca rezultat al intervenției.
Riscul chirurgical este mai mare decât media la persoanele care au stenoză aortică severă,
insuficiență ventriculară stângă, scăderea fracției de ejecție. Oricum, în urma unui studiu, s-a
ajuns la concluzia că inclusiv persoanele cu risc crescut au beneficii în urma înlocuirii valvei
aortice. Riscul chirurgical poate fi prea mare la persoanele care au avut anterior infarct.
Însă, în majoritatea cazurilor, înlocuirea chirurgicală a valvei este o intervenție sigură cu
un mare procentaj de succes și o rată mică de complicații.
Alegerea tipului de proteză se bazează pe vârsta pacientului, procesul patologic
subiacent, complianţa pacientului la tratamentul anticoagulant, anatomia valvei aortice şi aortei
iniţiale, raportul dintre durabilitatea presupusă a protezei şi durata de viaţă probabilă a
pacientului primitor ca şi preferinţa chirurgului şi a cardiologului.
Pentru înlocuirea valvulară se pot folosi 2 tipuri de proteze:
- Proteze mecanice : cu bilă (Starr Edwards)
- Introduse în 1965
- Incidenţă mare a evenimentelor tromboembolice
- Foarte durabile
- Au profil înalt → contraindicate la pacienţi cu VS mic.
: monodisc (Medtronic, Omniscience, Allcarbon)
- Profil jos;
- Orificiul mai larg decât la cele cu bilă;
- Tehnica de implantare este meticuloasă pentru a evita interferenţa cu aparatul
subvalvular;
: bileaflet – bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)
- Cele mai folosite;
- Nu interferează cu aparatul subvalvular;
- Incidenţa mică a evenimentelor tromboembolice;
- Profil jos;
- Proteze biologice : -valve tisulare cu stent
– valve tisulare fără stent (stentless)
– Autogrefă
– Homogrefă
Se mai poate interveni chirurgical pentru repararea valvei aortice (sutura perforaţiei,
extensie cuspală, anuloplastia aortică) și pentru conservarea valvei aortice (anevrisme ale aortei
ascendente sau anevrisme ale rădăcinii aortei). 7

Performanţa ventriculară după înlocuirea valvulară aortică

– Protezarea aortică îmbunătăţeşte performanţele ventriculului stâng.

7
https://www.scribd.com/doc/58639205/leziuni-valvulare
 – Disfuncţia VS preoperatorie prezice disfuncţie de VS în perioada postoperatorie în 60%
din cazuri.
– Leziunile miocardice microscopice persistă chiar şi în cazul reducerii în dimensiuni a
cordului şi ameliorarea simptomatologiei.

Disfuncții ale protezelor valvulare mecanice

➢ Tromboza (colmatarea) de proteză mecanică, formarea panusului şi legătura dintre cele

două evenimente.
➢ Ocluzia protezei mecanice
➢ Complicaţiile tromboembolice. Există o legătură destul de importantă între tromboza de
proteză şi fenomenele tromboembolice. Ambele au la bază un flux sangvin turbulent sau zone de
stază alături de o anticoagulare insuficientă, de fapt o hipercoagulabilitate relativă faţă de
suprafeţele activatoare ale coagulării de la nivelul protezelor valvulare cardiace mecanice
➢ Complicaţiile tratamentului anticoagulant îndelungat. Tratamentul anticoagulant este un
tratament obligatoriu pentru orice purtător de proteză valvulară cardiacă mecanică şi acesta are o
durată indefinită. Complicaţiile acestui tratament sunt similare pentru diferitele tipuri de proteză
care indică anticoagularea pe termen lung.
➢ Endocardita pe proteză valvulară mecanică
➢ Disfuncţia structurală de proteză valvulară cardiacă mecanică. Deteriorarea structurală a
unei proteze valvulare cardiace mecanice prin mecanisme intrinseci (datorate proprietăţilor
materialului din care sunt construite valvele sau datorită proiectării) este rarisimă la protezele
existente astăzi. Cele mai multe cazuri de disfuncţie structurală se datorează fracturii
hemidiscurilor.

Anatomia toracelui

Delimitarea toracelui

Peretele osteo-muscular al toracelui are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior,
cu baza mare situată inferior, având un orificiu superior către baza gâtului şi unul inferior spre
abdomen. Limita superioară a toracelui este marcată de o linie care pleacă de la incizura jugulară
a sternului, trece lateral de-a lungul marginii superioare a claviculei până la articulaţia acromio-
claviculară. Mai departe limita superioară este completată de o linie convenţională care ajunge la
apofiza spinoasă a vertebrei C7 (proeminenta). Limita inferioară a toracelui este dată de o linie
care pleacă de la apendicele xifoid spre dreapta şi spre stânga pe arcurile costale până la coasta a
zecea, apoi de o linie convenţională care trece prin vârful coastelor a 11 şi a 12 şi ajunge la
apofiza spinoasă a T12. Cutia toracică este închisă inferior de un perete muscular constituit din
muşchiul diafragm. Limita dintre torace şi membrele superioare este dată de marginile anterioare
şi posterioare ale muşchiului deltoid. În grosime, peretele toracic se întinde de la piele până la
pleura parietală inclusiv.
 Regiunea anterioară a toracelui

Regiunea anterioară - este cuprinsă între linia mediosternală şi linia coborâtă de pe

claviculă pe marginea anterioară a muşchiului deltoid până la locul unde acesta se întâlneşte cu
muşchiul pectoral mare (unghiul brahi-pectoral) de unde se continuă cu linia axilară anterioară.
Scheletul osteo-fibros al toracelui constituie suportul pe care se prinde musculatura
peretelui toracic. Muşchii toracelui sunt mușchii intrinseci şi mușchii extrinseci. Musculatura
intrisecă, intercostală, împreună cu structurile osoase alcătuiesc planul profund al peretelui
toracic, care are o structură aproape uniformă. Musculatura extrinsecă, alcătuieşte planul
superficial muscular, acoperă planul osteo-muscular propiu al toracelui, şi formează în partea
superioară a toracelui, anșe care leagă membrul superior de trunchi. În partea anterioară, sub
muşchiul pectoral mare, toracele nu este acoperit de nici un muşchi intrinsec; lateral se găseşte
muşchiul dinţat anterior, iar posterior latissimus dorsi. Din acest motiv stratigrafia regiunilor
toracice este diferită până la planul muşchilor intrinseci.

Topografia regiunii sternale

Delimitare: - superior clavicula, inferior marginea coastei a V-a, medial linia sternală,
lateral marginea anterioară a mușchiului deltoid. Stratigrafie:
a) pielea fină şi foarte mobilă conţine o porţiune diferenţiată în raport cu glanda mamară
subiacentă, areola mamară pigmentată şi în mijlocul ei mamelonul. La marginea inferioară a
mușchiului pectoral mare pielea aderă de fascia superficială de care se fixează prin tracturi
conjunctive - fibrele subpectorale Sibson care reliefează şanţul subpectoral;
b) stratul celular subcutanat mai dezvoltat la femei, conţine ramuri din articulația
acromio-toracică, ramuri perforante din articulația toracică internă şi articulațiilor intercostale, o
reţea venoasă, nervii supraclaviculari mijlocii şi ramurile cutanate anterioare şi laterale din nervii
intercostali;
c) fascia parietală externă, care sub claviculă se clivează în două foiţe care cuprind în
dedublarea fasciei glanda mamară cu excepţia regiunii areolomameionare. Înapoia glandei
mamare se găseşte ţesutul conjunctiv retromamar care se continuă cu ţesutul adipos subcutanat;
d) foiţa anterioară a fasciei pectorale înveleşte mușchiul pectoral mare;
e) mușchiul pectoral mare alcătuit dintr-un fascicul clavicular, unul stemo-costal şi unul
abdominal se inserează pe buza laterală a şanţului intertubercular al humerusului.
f) foiţa posterioară a fasciei mușchiului pectoral mare mărgineşte interstițiul pectoral
separat de axilă prin ligamentul suspensor. În ele se găseşte ţesut celulo-adipos şi ganglioni
limfatici. Aici se pot dezvolta supuraţii.
g) fascia interpectorală este aşezată mai aproape de mușchiul pectoral mic. La marginea
superioară a mușchiului pectoral mare fascia inter-pectorală înveleşte vena cefalică în spaţiul
delto-pectoral. Înapoia fasciei interpectorale se găseşte:
h) mușchiul subclavicular învelit de fascia care coboară anterior de vasele axilare,
înveleşte într-o teacă mușchiul pectoral mic şi apoi se uneşte cu fascia interpectorală şi fascia
pectorală. Este fascia clavi-coraco-pectoroaxilară. Muşchiul subclavicular se întinde de la
claviculă la prima coastă, iar m. pectoral mic se întinde de la feţele anterioare ale coastelor III-V
la apofiza coracoidă.

Delimitarea cavității toracice

Pereţii osteo-musculari ai cutiei toracice circumscriu un spaţiu - cavitatea toracică - în

care se găsesc plămânii şi organele mediastinului. Forma şi volumul cavităţii toracice nu
corespund perfect cu scheletul osos al cutiei toracice. Cupola diafragmatică este boltită şi urcă în
cavitatea toracică până în dreptul vertebrei T7, corpurile vertebrelor toracice proeminentă în
cavitate determinând de o parte şi de alta a coloanei, şanţurile pulmonare, iar domul pleural se
ridică deasupra primei coaste ajungând până în regiunea gâtului. Cavitatea toracică comunică
larg cu regiunile gâtului, apertura cranială nereprezentând o separaţie între cele două regiuni.
Ţesutul conjunctiv vasele şi nervii, traheea și esofagul trec dintr-o regiune în alta. În plus pleura
şi pulmonul depăşesc apertura toracică cranială, domul pleural ridicându-se deasupra primei
coaste astfel încât apertura toracică superioară devine un adevărat defileu cervico-toracic.
Diafragma, peretele musculomembranos care desparte cavitatea toracică de cavitatea
abdominală, se inserează pe segmentul osos al aperturii toracice caudale însă este puternic boltită
ridicându-se până la nivelul vertebrei T7.8

Tehnica operatorie

Scopul principal chirurgical este de a expune valva aortică astfel încât excizia, debridarea
completă și implantarea sigură să poată fi realizate.
Expunerea standard a inimii pentru înlocuirea de valvă se face prin sternotomie mediană.
Pericardul este deschis longitudinal pe linia mediană a reflexiei aortei asupra diafragmului, dacă
se deschide pe ambele părți.

Sternotomia mediană.

Bolnavul este așezat în decubit dorsal cu brațele lateral în unghi de 90 grade. Incizia
tegumentelor se face cu bisturiul clasic din fosa suprasternală până la apendicele xifoid cu 0.5 cm
lateral de aceasta. Țesutul celular subcutanat și periostul sternal se incizează cu bisturiul electric.
Se deschide cu el fosa suprasternală și cu un disector curb se merge razant în spatele
manubriului, manevră care se completează digital. Se incizează cu electrobisturiul periostul pe
peretele sternal. Același lucru se face și la apendicele xifoid, fără însă a se deschide peritoneul.
Cu degetul sau cu un tampon, se decolează mușchiul triunghiular al sternului. Sub protecția unui
apărător se ferestruiește cu freza electrică verticală, circulară, fierăstrăul electric sau cu pistolul
vibrator pe linia mediosternală.
Se efectuează controlul hemostazei osoase cu ceară sterilă, cu elctrocauterul, eventual cu
fire transfixiante. Nu se deschide mult toracotomia, până ce pericardul și țesuturile din jur nu

8
Vlad, M., (2003), Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală , p. 795-810
sunt eliberate și incizate. Se dispune depărtătorul Finochietto cu care escartăm toracele. Incizia
pericardului se efectuează după ce s-a înlăturat cu un tampon montat sinusurile pleurale, precum
și grăsimea timică (atenție la vasele mari!).
Incizia pericardului se face în forma literei H sau T, ancorând buzele de izolări. Unii
recomandă deschiderea cavității pleurale drepte pentru drenaj și prevenirea tamponadei
postoperatorii. Închiderea sternotomiei se face cu fire de sârmă. Se insinuează transosos firele de
metal corespunzând aproape fiecărei a doua coaste. Se strâng firele metalice cu clește realizând o
apropiere perfectă a hemifragmentelor sternale. (Ioan D. Popa, 1975)

Structuri afectate în urma sternotomiei mediane

În urma efectuării stenotomiei mediene sunt afectate următoarele structuri:
- Pielea
- Țesutul celular și subcutanat
- Pectoralul mare
- Intercostalii datorită depărtării cutiei toracice
- Sternul
- Mecanica cutiei toracice

Deficitele postoperatorii
Încărcarea bronhoalveolară cu secreții datorată:
➢ Anesteziei, care a afectat mişcările vibratile ale cililor.
➢ Stresul chirurgical a determinat o reacţie neurovegetativă, tradusă prin hipersecreție și
spasm bronșic.
➢ Imposibilitatea de a tuși a bolnavului operat, ca şi imobilizarea la pat, agravează retenția
secrețiilor bronșice.
Deterioarea mecanicii toracale prin secționarea mușchiului pectoral mare și inhibiția musculară
a intercostalilor, durerea.
Durerea poate fi resimțită la nivelul structurilor afectate (oase, mușchi articulații). Durerile
tardive pot avea la bază şi: cicatricea dură cu aderenţe la planul profund
Volumele pulmonare sunt reduse, expansiunea cutiei toracice se reduce și este necoordonată,
ceea ce duce la ventilație restrictivă.

Obiective, mijloace și metode de recuperare kinetoterapeutică

Faza preoperatorie:
Obiective:
-evaluarea tipului de respirație
- învățarea respirației corecte și complete
Se va insista pe gimnastica respiratorie, având în vedere disfuncția ventilatorie Funcția
respiratorie se caracterizează printr-o disfuncție predominant restrictivă, cu reducerea
complianței pulmonare și diminuarea capacității de difuziune alveolo-capilară. Bolnavul va primi
o serie de informatii generale privind intervenția chirurgicală și modalitățile de recuperare
postoperatorie.9
Mijloace:
Dirijarea aerului la nivelul căilor aeriene superioare
Din decubit dorsal, lateral şi ventral
● reeducarea respiraţiei abdominale (diafragmatice, foarte importantă)
● reeducarea respiraţiei costale inferioare
● reeducarea respiraţiei costale medii
● reeducarea respiraţiei costale superioare
● reeducarea respiraţiei totale corecte abdominotoracice
Prin:
• Conştientizare cu ajutorul kinetoterapeutului
• Autoconştientizare
• Conştientizare în oglindă
• Conştientizarea mişcărilor respiratorii corecte în timpul gimnasticii medicale
Din aşezat şi ortostatism apoi din mers utilizându-se aceeaşi metodologie

Faza postoperatorie10

POSTOPERATOR IMEDIAT
Obiective:

• asigurarea unei ventilaţii corecte prin exerciții respiratorii

• dezobstrucţia bronhică şi evacuarea secreţiei sanguinolente din spaţiul deshabitat.
• Tehnicile dezobstrucţiei se repetă din 3 în 3 ore.
Mijloace:
● posturarea este dificilă datorită plăgii operatorii şi a tuburilor de dren, lucru ce
determină învăţarea pacientului să se postureze în posturi relaxante şi facilitatoare
a respiraţiei.
● tusea este împiedicată de durere (nu atât datorată efortului muscular cât mai ales
“zguduirii” toracelui). Se aplică tehnica respiraţiei de tip “huffing” şi compresii şi
decompresii a spaţiului deshabitat, pentru ajutarea evacuării secreţiilor (mâinile
kinetoteraputului se poziţionează peste pansament pe direcţia plăgii şi chiar la
nivelul inciziei). Compresia manuală slăbeşte la sfârşitul expirului, fiind imediat
reîncepută la debutul inspirului pentru evitarea reinspirării secreţiilor. calmarea
durerilor
● posturarea corectă a corpului pacientului cu ajutorul unor perne sau suluri.

9
Cursuri Lozincă Izabela, Kinetoterapia în chirurgie pdf.
10
Cursuri Lozincă Izabela, Kinetoterapia în chirurgie pdf.
 masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri şi fricţiuni pe zonele din jurul pansamentului (gât;
umeri; braţe). Contactul manual are efecte deosebit de favorabile aducând o sedare
generală şi a durerilor, evitând totodată apariția aderențelor cicatriciale.
● Corectarea staticii vertebrale repoziţionări în pat de cel puţin 2x/zi; o corectarea
poziţiilor deficitare din aşezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator)

● prevenirea complicaţiilor decubitului (mobilizare pasivă, pasivo-activă sau activă cât mai
frecventă, şezând în fotoliu)
● mobilizare pasivă, apoi activă a membrelor inferioare și asigurarea permeabilității căilor
respiratorii.
● readaptarea progresivă la efort
● ridicarea cu ajutor și fără a pacientului în șezut, la marginea patului, ortostatism.
● Ameliorarea capacității vitale prin exerciții de respirație coordonate
● obţinerea rapidă a autonomiei funcţionale
● Prevenirea redorii centurii scapulare o poziţionării de braţ: îndepărtare de trunchi
la 45º cu o pernă aşezată sub axilă şi plasare în uşoară anteducţie şi rotaţie
externă. o mobilizări pasive ale umărului, iniţial mai reduse, apoi din ce în ce mai
ample 2x/zi o mobilizări active prin exerciţii de gimnastică medicală
● Ameliorarea circulaţiei de întoarcere venoasă şi prevenirea tromboflebitelor
postoperatorii:
● poziţionare a membrelor inferioare pe perne la o înclinare de cca. 20º pe perioade
de timp egale cu poziţia perfect orizontală. Evitarea presiunii pe molet pe o
perioadă mai lungă.;
● mobilizarea picioarelor din decubit şi aşezat (flexie–extensie şi circumducţii)
efectuată de 5–6x/h, contracţii izometrice ale cvadricepşilor şi fesierilor mari,
triple flexii (şold–genunchi– picior); o masaj (talpă şi gambe).
●
POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7)
● Combaterea durerii, care nu mai e atât de intensă, menţinându-se totuşi surdă, continuă
cu exacerbări la tendinţa de deschidere a toracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea
scapulei:
● masajul întregului torace, de la stern la rahis şi de la umăr la rebordul costal inferior,
abordându-se şi zona plăgii rămâne metoda de elecţie pentru ameliorare şi combatere a
acesteia. Se va aborda masajul de “decolare” a tegumentelor, efectuat cu pulpa degetelor
care mişcă tegumentul pe planul subiacent, tehnica pliului rulat, netezirea. Această
metodă pe lângă ameliorarea durerii, asuplizează ţesuturile şi “pielea cartonată” din zona
operatorie, resimţită subiectiv, parestezic, în mod neplăcut de pacienţi. De asemenea
eliberează cicatricea de aderenţa profundă.
● recuperarea deficitului respirator şi grăbirea reexpansiunii pulmonare.:
● control şi coordonare a fluxului respirator: inspir lent şi moderat ca amplitudine pentru a
nu bloca reexpansiunea. Accentul se pune pe expir, care va fi amplu şi ajutat de presiunea
mâinilor kinetoterapeutului.
 ● antrenarea respiraţiei toracale inferioare şi a celei abdominale (execuţia: din decubit
dorsal, aşezat, ortostatism cu contrarezistenţă opusă de kinetoterapeut). În timp se cere
pacienţilor să efectueze exerciţii respiratorii şi din poziţii de deschidere a toracelui operat.
● mers cu controlul unei respiraţii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului
respirator
● Tonifierea musculaturii respiratorii prin mişcări contra rezistenţei (presiune manuală, cu
chingă, saci de nisip, etc.).
● Corectarea deficitului static şi scapular prin: ameliorarea durerii:
● masaj şi eventual fizioterapie
● educarea unei posturi corecte a trunchiului;
● manevre de întindere capsulo-ligamentară.
● Evaluarea capacităţii de efort:
● asigurarea unui drenaj bronșic eficient pentru eliminarea secrețiilor
● învățarea și reeducarea respirației toracice și diafragmatice
● educarea tusei

POSTOPERATOR TARDIV
● Refacerea capacităţii de efort în vederea readaptării la viaţa socioprofesională
● Exerciţii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracală, crescându-se treptat
rezistenţa opusă mişcărilor respiratorii.
● Inspirul va ocupa locul central.
● Structurarea unui program de gimnastică medicală avându-se în vedere obiectivele
anterioare pentru creşterea condiţiei fizice a pacienţilor
● antrenament la efort: mers şi/sau bicicletă ergometrică

Mijloace: - mobilizare pasivă a membrelor inferioare; mobilizare activă a membrelor inferioare;

exerciţii respirat
Faza a II – a – convalescenţa
Obiective:
Creșterea toleranței la efort: mers progresiv, eforturi submaximale
- Precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvenţa, durata şi tipul efortului
muscular ( se va calcula frecvența cardiacă optimă)
- Măsurile de profilaxie a apariției complicațiilor sau degenerării bolii.
- Deprinderea, pe cât posibil, a tehnicilor de relaxare.
Elemente şi metode de relaxare; programe de gimnastică medicală cu accent pe conştientizarea
unei respiraţii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru

Mijloace: - exerciţii respiratorii; exerciţii fizice globale; mobilizări analitice; antrenament de

rezistenţă: cicloergometru.
Faza a III – a sau de întreţinere
Se face testarea la efort la ergociclu pentru determinarea capacității de efort și pragului
anginos.
- Creșterea toleranței la efort
- Intensitatea programului de antrenament ales va trebui să evite o tahicardie marcată sau o
ejecţie sistolică importantă. De aceea, se apreciază că o frecvenţă cardiacă de
antrenament de 50–70% din FC, calculată potrivit răspunsului la testul de efort, este
optimă.
- Exerciţiile fizice nu diferă de cele prevăzute în programul de recuperare al
coronarianului. Pornind de la o pregătire fizică globală se va continua cu gimnastica
respiratorie şi se va insista asupra grupelor musculare ce urmează a fi preferenţial
solicitate prin profesie.

La examenul recuperarea kinetoterapeutică în chirurgie și ATI, notez această lucrare

cu 8.

Programul de recuperare cardiovasculară se va adapta în funcţie de particularităţile fiecărui

pacient.

Stagiu clinic - recuperarea kinetoterapeutică în chirurgie și ATI

Ex. 1
Obiectiv - Educarea tusei
P.I. Pacientul în decubit dorsal, patul ridicat la 45 de grade.
Pacientul va ține pe locul operat un prosop rulat, va inspira ,apoi va scoate aerul împingându- l
afară, iar pe final va provoca o tuse.
Dozare- Acest exercițiu se va repeta de 5 ori a câte 3-4 reprize pe zi.
Elemente - Prosop

Ex. 2
Obiectiv - Favorizarea întoarcerii circulației sanguine periferice ale M.I
P.I. Decubit dorsal, la un unghi de 30 de grade.
T1 - Flexie plantară, cu inspir.
T2 - Flexie dorsală, cu expir
Dozare - 10 repetări a câte 4 serii, cu pauză de 10 secunde între serii.

Ex. 3
Pacientul va executa circumducții ale ambelor labe ale piciorului, într-un sens, apoi va schimba
sensul de rotație.

Ex. 4
Obiectiv - Antrenarea mușchilor coapsei
P.I. - În decubit dorsal, mâinile pe lânga corp cu palmele pe pat.
T1 - Flexia coapsei stângi pe bazin, cu păstrarea tălpii pe suprafața patului, cu inspir.
T2 - Revenire în poziția inițială, cu expir.
T3 - Idem cu coapsa dreaptă.
T4 - Revenire în P.I.

EX. 5
P.I. Decubit dorsal
T1 - Abducția M.I., cu inspir.
T2 - Adducția M. I., cu expir.
T3 - Idem cu celălalt picior
T4 - Revenire în poziția inițială.

Ex. 6
Pacientul se va ridica din decubit dorsal, în așezat la marginea patului, cu ajutorul
kinetoterapeutului.

Ex. 7
P.I.- Așezat la marginea patului, cu tălpile pe sol.
T1 - Flexia M.S. prin lateral sus, cu inspir.
T2 - Revenire în poziția inițială, cu expir.
Dozare - Exercițiul se va repeta de 6 ori a câte 3 serii, cu pauză de 10 secunde între serii.

Ex. 8
Din poziția șezând la marginea patului, pacientul va executa ridicarea în picioare, fiind sprijinit
de kinetoterapeut.

Ex. 9
Din ortostatism, va executa câțiva pași până la un scaun/ fotoliu

Ex. 10
P.I. - Așezat la marginea patului, cu tălpile pe sol.
T1 - Extensia gambei, cu inspir.
T2 - Flexia gambei, cu expir.
T3 - Idem cu celălalt picior.
T4 - Revenire în poziția inițială.

Ex. 11
Obiectiv - Antrenarea mersului .
Pacientul va merge în cameră, de la pat la fotoliu, apoi în următoarele zile va ieși și pe coridor,
va executa mersul pe distanțe a câte 10- 20- 30- pana la 50 de metri.
Ex. 12
Obiectiv - Refacerea capacității de efort prin mers progresiv și urcări de trepte.
Pacientul va executa plimbări pe hol, în cameră, va încerca să urce sau să coboare câteva trepte.

Ex. 13
T1 - Mers cu ridicarea brațelor prin lateral sus, cu inspir.
T2 - Mers cu revenirea brațelor,cu expir.

Ex. 14
Exerciții de relaxare globală.
Exerciții de relaxare tip Jacobson.

La stagiul clinic în chirurgie și ATI, mă notez cu nota 9.

 BIBLIOGRAFIE

1. https://ro.wikipedia.org/wiki/Valvă_aortică

2. Stiuriuc Simona (nd) Stenoza aortică. Găsit la adresa http://www.romedic.ro/stenoza-aortica 4

ianuarie 2019

3. http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/Curs-Chirurgie-Cardiovasculara.pdf

4. https://ro.scribd.com/doc/52486866/patologia-aortei

5. http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/Curs-Chirurgie-Cardiovasculara.pdf

6 .http://www.cctsr.ro/wp-content/uploads/2014/05/CAP-VI-ANEVRISMELE-AORTICE-.pdf

7. https://www.scribd.com/doc/58639205/leziuni-valvulare

8. Vlad, M., (2003), Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală , p. 795-815

9. Cursuri Lozincă Izabela, Kinetoterapia în chirurgie pdf.