Reabilitarea leziunilor traumatice ale tendoanelor minii

Orict de eficient ar fi tratamentul chirurgical n redarea unei funcii normale a minii dup o leziune
traumatic, tehnicile de microchirurgie trebuie completate n mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin
mijloace terapeutice fizical-kinetice.
Mobilizarea tendonului trebuie efectuat precoce, fr a dezvolta tensiune n tendon cel puin n
primele 4-5 sptmni de la operaie.
Deci, nu vorbim de mobilizarea degetelor n amplitudine maxim nainte de 4-5 sptmni de la
operaie. i dup acest interval de timp, mobilizarea trebuie s fie blnd, efectuat numai de un kinetoterapeut
experimentat.
Mobilizarea pasiv se face numai manual, iniial analitic i apoi global. n fond, obiectivul principal, la
debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie s se limiteze la redobndirea contientizrii sensului micrii. Sub
supravegherea kinetoterapeutului, bolnavul solicit tendonul n sensul scurtrii sale, articulaie cu articulaie.
Revenirea la poziia iniial se face, de asemenea, activ.
Pumnul i degetele vor fi poziionate progresiv n poziii intermediare, fr a pune tendoanele n
tensiune. Proceduri fizicale n sens antalgic, trofic i antiinflamator local se folosesc din plin.
La 6 sptmni, continund kinetoterapia analitic pasiv i activ de corecie a articulaiilor degetelor
i pumnului, se introduc progresiv exerciii mpotriva unei rezistene progresive (rezisten numai manual).
edinele de kinetoterapie scad ca frecven i cresc n durat.
Dup 6 sptmni, chiar dac cicatrizarea tendonului operat nu este perfect, riscul de rupere este minim
(cu excepia atenionrii n mod special din partea chirurgului).
Obiectivul recuperrii n acest stadiu este de a redobndi maximum de mobilitate n flexie i n
extensie. Mobilizri active contra rezisten se alterneaz cu posturi contrare de alungire a tendoanelor.
Se solicit exersarea tuturor timpurilor de prehensiune incluznd degetul lezat. Fizioterapia se continu
apelnd la proceduri cu efect fibrolitic pentru a rezolva eventualele aderene.
Pe lng recuperarea nchiderii complete a pumnului i o extensie complet a degetelor, va trebui s
recuperm fora i rezistena la efort a flexorilor i viteza de contracie a extensorilor (deschiderea rapid a
minii fcut pumn).
Terapia ocupaional ncheie programul de recuperare funcional prin activiti voluntare care permit
exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea n primul rnd a structurilor minii interesate de leziune tendinoas.
Ca o not particular pentru recuperarea minii, trebuie subliniat c ortezarea are un rol deosebit de
important i c fr ea, orice program de recuperare, orict de corect stabilit i executat are anse mai mici de
izbnd.
Ortezele care sunt purtate n afara edinelor de tratament fizical-kinetic sunt acelea care garanteaz
conservarea oricrui progres nregistrat.
La 3-4 sptmni de la operaie, cnd se ndeprteaz pansamentul, tulburrile trofice i inflamatorii
sunt importante (edem, durere etc). Orteza de repaus MCF plaseaz articulaiile n poziie protectiv temporar.
Aceast ortez se va purta tot timpul, n afara edinelor de recuperare.
Ortezele dinamice, de postur, asigur continuitatea programelor de mobilizare articular n mod
progresiv i eficace. Nu se vor folosi nainte de 35 de zile de la operaie pentru flexori i nainte de 42 de zile
pentru extensori.
Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate, se permite relativ precoce, mobilizarea
pasiv a degetelor doar pentru flexia IFD. Dup 4 sptmni se ncepe mobilizarea activ n flexie-extensie.
Dei recuperarea extensiei IFD este posibil de cele mai multe ori, totui nu trebuie s surprind faptul c
uneori persist un deficit de extensie.
n leziunile traumatice operate ale flexorilor, n afara msurilor tipice de recuperare post-operatorie
precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran), dup o lun de la operaie se poate ncepe mobilizarea activ a
degetelor n flexie activ a fiecrui deget n parte (de preferat flexia activ asistat) i mai trziu flexia lor

global. Pruden foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persist pn la 45 de zile de la intervenie.
Orteza de protecie se va purta mereu ntre edinele de kinetoterapie.
Dup trecerea a ase sptmni se poate trece la un program de exerciii active contra rezisten manual
completat prin purtarea unei orteze de extensie destinat contracarrii fexum-ului IF. Recuperarea continu
dup metodologia clasic descris anterior.
Complicaiile posibile sunt:
- ruperarea tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive
- degetul n crlig se poate datora unei proaste recuperri, n special unei ortezri incorecte (att n ceea ce
privete indicaia, ct i aplicarea ei)
- aderenele sunt cele mai frecvente n cazul lezrii ambelor tendoane ale flexorilor; aceste aderene sunt
datorate unei mobilizri insuficiente sau dificultilor de disociere a tendonului profund de cel superficial;
aceste aderene nu cedeaz dect prin mobilizare perseverent complet cu purtarea unei orteze de extensie pe o
perioad ce poate ajunge pn la 6 luni
n cazul leziunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictat de tipul leziunii: deschis sau nchis.
n cazurile leziunilor tendinoase nchise apar dou deformaii tipice: degetul n ciocan i degetul n
butonier (cazul rupturilor tendinoase din PR).
Degetul n ciocan corespunde unei deformri la nivelul degetelor sub form de flexie permanent a IF
i extensia MCF. Diagnosticat precoce, tratamentul este ortopedic printr-o atel care imobilizeaz IFD i las
liber pulpa degetului permind flexia-extensia din IFD. Aceast atel va fi purtat permanent timp de 6
sptmni i n continuare numai noaptea pentru nc alte 6 sptmni. Aceast metod simpl permite
reinseria tendonului i evit intervenia chirurgical.
Degetul n butonier corespunde hiperflexiei IF proximale cu hiperextensia IF distal. Bandeleta
median se rupe i bandeletele laterale se luxeaz palmar. i aceast deformaie (n afara cazurilor de urgen)
se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiv a IFP cu MF n flexie la 50 de grade. n
paralel, o mobilizare activ n flexie a IFD va evita redoarea articulaiei n hiperextensie. Acest tratament se
continu 6 sptmni i dac nu d rezultate se recurge la intervenia chirurgical.
n cazurile leziunilor tendinoase deschise, recuperarea depinde de tehnica chirurgical de refacere a
integritii anatomice a tendonului.
Sutura simpl cu imobilizare este concurat de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce.
Mai nou, metoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura fin atraumatic a tendoanelor extensorilor se
asociaz cu mobilizare pasiv asistat instituit precoce, folosind o ortez dinamic de extensie.
Dup purtarea timp de patru sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se poate institui dup
metodologia cunoscut.
Cu toate precauiile chirurgului i recuperatorului, se ntlnesc nc multe blocaje tendinoase ireversibile
datorit aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene pot fi datorate unei recuperri prost conduse, mobilizrii
insuficiente, ortezei prost adaptate, dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu ct
sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta aderenele este mai mare.
Tenoliza nu se va practica niciodat nainte de 3 luni de la operaie i n caz de infecii locale, 6 luni.
Dup tenoliz, mobilizarea tendonului va ncepe chiar din a doua zi prin edine de mobilizare activ analitic a
fiecrei articulaii n flexie-extensie de cel puin patru ori pe zi timp de cel puin zece zile. Nu se va ntrerupe
nici n week-end deoarece orice pierdere n acest interval de timp se va rsfrnge defavorabil asupra eliberrii
micrii tendonului. ntre edine, orteza de extensie. n primele 5-10 zile, se fac exerciii active libere. Dup
aceea, pe lng orteza de extensie dinamic ce pune n tensiune maximal tendonul, se pot face mobilizri
active contra unei rezistene manuale progresive, pentru a mpiedica refacerea aderenelor.

Reabilitarea afeciunilor posttraumatice ale pumnului

Deficitul funcional al minii poate fi indus de multe ori de modificri patologice localizate la nivelul
pumnului.
Nu trebuie s se uite c pumnul este cel care permite dirijarea minii n spaiu, poziia ei ca i stabilitatea
n relaie cu membrul superior. De asemenea, pumnul particip la micrile de prono/supinaie a antebraului i
permite poziionarea corect a minii n raport cu axul antebraului. Durerea i instabilitatea pumnului sunt
cauzele generatoare de deficit funcional.
Un bilan clinic i radiologie permite stabilirea cauzei durerii i orientarea tratamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza scafoidului, maladia Kienbck, de exemplu).
Durerea localizat la nivelul pumnului are diferite cauze:
- durerea ce nsoete redoarea articular
- durerea din entorsa banal care necesit imobilizare temporar
- durerea datorat unui calus vicios al extremitii inferioare a radiusului (rezolvabil fizical-kinetic)
- algoneurodistrofa reflex
- artroza radio-carpian
Aceste ultime dou afeciuni necesit o prezentare mai amnunit.
Carpul este sediul de elecie a SAND (Sindrom Algo-Neuro-Distrofic) monopolar sau bipolar cnd este
cointeresat i umrul. Stadiile clinice i radiologice cu evoluia n dou faze (cald i rece) sunt bine cunoscute.
Dac diagnosticul nu ridic probleme deosebit de dificile, tratamentul este mai puin simplu ca s nu spunem
dificil i chiar ineficient n unele situaii. Din fericire, exist mijloace terapeutice simple care permit profilaxia
dezvoltrii acestui sindrom. Totul depinde de cunoaterea acestor mijloace i folosirea lor.
n primul rnd trebuie evitat cu orice pre apariia edemului minii prin posturarea acesteia n poziie
nalt, nlocuirea unui aparat de contenie prea strns, masaj circulator, ntreinerea mobilitii articulare, n
special prin micri active (flexii-extensii ale degetelor, deprtarea degetelor, opoziia policelui). n timpul
nopii, mna se plaseaz ntr-o ortez de repaus cu MCF flectate la 70 de grade, IF la 20 de grade, policele n
extensie i abducie, pumnul n uoar extensie.
Odat instalat SAND, tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modificrile inflamatorii vasculare i la
durerea local.
n primul stadiu de evoluie, cnd fenomenele inflamatorii sunt explozive, vasodilataia i edemul sunt
evidente prin tumefacie global, tegumente calde de culoare roie-violacee i orice micare este interzis de
durere, pe lng tratamentul postural de care am amintit, aplicaiile locale de rece, crioterapia local,
ultrasonoterapia local dar i de-a lungul trunchiurilor arteriale i a ganglionului stelat, izometria musculaturii
intrinseci i extrinseci a minii, electroterapia antalgica i chiar cea excitomotorie (cureni interfereniali),
undele electromagnetice de joas frecven n formul sedativa, cureni cu impulsuri de joas frecven aplicai
transorbital n formul simpaticolitic, se pot folosi ntr-o manier adaptat particularitilor fiecrui caz.
Dac nu se obine remisiunea fenomenelor inflamatorii, durerea nu cedeaz i mobilitatea activ i
pasiv rmn extrem de limitate, odat cu trecerea timpului vasodilataia este nlocuit de vasoconstricie,
tegumentele devin reci, se instaleaz contractura-retractura musculo-ligamentar, hipotrofia muscular,
redoarea strns a articulaiilor i funcia minii este serios compromis, prognosticul devine infaust. i face
loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care ncearc s redea un oarecare grad de funcionalitate minii.
n faa unei artroze radio-carpiene, terapeutul este destul de dezarmat deoarece tratamentul simptomatic
al durerii i al redorii se epuizeaz de multe ori destul de rapid fr s se obin rezultatul ateptat. De obicei,
bolnavul este ndrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronuna asupra utilitii unui tratament chirurgical i
va alege tehnica operatorie cea mai avantajoas. Instabilitatea pumnului are mai multe cauze, de multe ori
intricate:
- instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical)

- durerea localizat poate genera inhibiie reflex a contraciei musculare active i astfel instabilitate a pumnului
(tratamentul fizical)
- interesarea articulaiei radio-cubitale inferioare de diferite procese inflamatorii cronice (PR) microtraumatisme, traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular i a ligamentelor radio-cubitale inferioare
- insuficiena muscular din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care intereseaz att sistemul muscular dorsal ct i pe cel palmar
Acest deficit de for al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea global de for care nu se
poate realiza far o stabilizare a pumnului ntr-o poziie de extensie uoar. Tratamentul este pur kinetic i se
efectueaz att pentru grupul dorsal ct i pentru grupul palmar.
Pentru grupul dorsal se pornete din poziie de flexie a pumnului cernd bolnavului s execute o
extensie activ a pumnului n poziie neutr. Dup aceea, extensia se va realiza alternativ n direcie radial i n
direcie cubital insistnd asupra grupului muscular mai slab. n funcie de valoarea testingului muscular, aceste
contracii active pot fi asistate sau dimpotriv efectuate mpotriva unei rezistene manuale progresive.
Permanent se are n vedere sinergia dintre aciunea extensorilor pumnului i a flexorilor degetelor,
astfel c micarea activ s fie facilitat (vezi Recuperarea minii - LP). n plus, schema global de micare
mai asociaz i retropulsia umrului, flexia cotului, pronaia antebraului.
Pentru grupul palmar (cubitalul anterior i micul palmar) tratamentul este identic, iniial global i apoi
analitic.
Pentru refacerea stabilitii pumnului se lucreaz static cu ambele grupe musculare, fie alternativ
(stabilizare ritmic), fie simultan.
Pe msur ce fenomenele inflamatorii locale i generale scad n intensitate bolnavul este ncurajat s
execute activ micri de flexie-extensie a cotului, in amplitudini progresiv crescnde. edinele vor fi scurte, 510 minute, repetate de 4-5 ori n cursul zilei.
Pentru bolnavii internai sau care pot fi deplasai la servicii de medicin fizic, se asociaz ntreaga
gam de proceduri fizicale antalgice i antiinflamatorii locale (crioterapie, sonoforez cu hidrocortizon, laser,
cureni terapeutici antalgici de joas i de medie frecven). Se vor evita procedurile de termoterapie local
(parafin, microunde, diatermie cu unde scurte etc).

Patologia traumatic a cotului

Tratamentul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea i imobilizarea nesngernd), fie
ortopedic-chirurgical (reducere sngernd i imobilizare). Este important s se cunoasc modul n care a fost
rezolvat ortopedic traumatismul cotului care se prezint pentru recuperare funcional deoarece, pe lng o serie
de aspecte comune, sunt i unele particulariti legate de actul chirurgical.
Oricum, pe toat durata perioadei de imobilizare articular, obiectivul terapeutic principal l constituie
prezervarea funciei normale a articulaiilor supra- i subiacente (umr, pumn, degete).
Redoarea pumnului i a degetelor se previne prin mobilizri active repetate n mai multe edine n cursul zilei, din poziie antidecliv a minii (favorizarea circulaiei de ntoarcere i profilaxia edemului de imobilizare).
Umrul va fi mobilizat att din articulaia gleno-humeral, ct i din articulaia scapulo-toracic (frecvent neglijat).
Dup nlturarea imobilizrii se practic un program de kinetoterapie global a membrului superior n
lan kinetic deschis.
Pentru recuperarea fracturii paletei humerale, la bolnavii vrstnici sau debilitai, se poate folosi urmtoarea tehnic de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile n flexie la 120 de grade i lipit de
trunchi. Recuperarea ncepe dup a patra zi i vizeaz redobndirea progresiv a extensiei cotului prin edine
de kinetoterapie activ scurte i repetate de 4-5 ori pe zi. ntre edine, cotul este fixat, imobilizat, la noile

unghiuri obinute. De notat c acest program dureaz 3-4 luni de zile i conduce la o recuperare funcional
bun, n ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care l gsim la muli bolnavi.
Dup cum se tie, cea mai redutabil complicaie a fracturilor cotului const din dezvoltarea redorii
articulare. Aceast redoare intereseaz n special micarea de flexie-extensie, fie simetric fa de poziia neutr,
fie mai accentuat ntr-unui din sectoare (redoare n flexie cu deficit de extensie sau redoare n extensie cu deficit
de flexie).
n funcie de gradele de libertate a extensiei cotului, redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de
grade), grave (30-60 de grade), moderate (60-90 de grade), minore (peste 90 de grade).
Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articular, dar n fracturile paletei humerale
se apreciaz c 45% dintre bolnavi nu scap de aceast complicaie.
Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este, din pcate, destul de limitat ca eficien, chiar dac
indicaiile, metodologia i tehnica de aplicare sunt ireproabile. Din acest considerent, dac dup 3-6 sptmni
de tratament fizical-kinetic corect, nu se nregistreaz ameliorarea notabil a mobilitii cotului, este bine s nu
se insiste i s se ndrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acut, n vederea stabilirii oportunitii unei
reintervenii chirurgicale (artroliz). Trebuie cunoscut faptul c practicarea artrolizei este posibil numai dup
ce focarul de fractur este perfect consolidat. Prezena paraosteoartropatiilor ntrzie practicarea interveniei
chirurgicale cu cteva luni (din cauza pericolului recidivei).
Dup artroliz, bolnavul revine pentru recuperare funcional n serviciul de medicin fizic, singura
cale de a mri ansele de conservare a gradelor suplimentare de micare dobndite prin intervenie (flexieextensie, supinaie-pronaie). Tratamentul este n principal kinetic, n edine pluricotidiene care debuteaz prin
posturi active de flexie-extensie, pronaie-supinaie, pentru a cror meninere se poate recurge i la bandaje
nmuiate n ap rece ca gheaa (efect antiinflamator i antalgic). Tehnicile globale de kinetoterapie se introduc
n programul de recuperare ct mai devreme posibil. ntre dou edine de kinetoterapie cotul este fixat cu o
ortez static, alternativ, n poziie de flexie, apoi n poziie de extensie. n general, este un program greu de
suportat din cauza durerilor mari postoperatorii.
Dac bolnavul nu este cooperant sau dac terapeutul nu este suficient avizat, eecul se produce inevitabil
dup cteva zile de tratament.
Dac dup o lun de tratament executat corect nu se obin rezultatele scontate, se poate gndi la o
mobilizare forat a cotului, sub anestezie general.
Diametral opus redorii articulare, uneori, dup traumatisme operate (n special dup rezecia capului
radial), se pune problema recuperrii stabilitii cotului.
Rezecia capului radial (cauza principal a instabilitii cotului posttraumatic) antreneaz urmtoarele
modificri locale:
- cubitus valgus
- subluxaie radio-cubital inferioar, de unde disfuncia acestei articulaii i durerea resimit n pumn la micrile de pronaie/supinaie
- luxaie anterioar a bontului osului radial, generatoare de durere n cursul micrii de pro/supinaie i de limitare a amplitudinii pronaiei
Aceste consecine inevitabile actului chirurgical sunt greu de influenat prin kinetoterapie. Totui, pentru
obinerea maximului de funcionalitate, n prima etap programul de kinetoterapie activ va fi axat pe micri
de flexie-extensie sub protecia unei orteze care blocheaz micarea de prono/supinaie. Rezistena mpotriva
creia se efectueaz micarea va fi opus de mna terapeutului, foarte atent dozat, ncepnd cu o rezisten
foarte mic. Este bine s se insiste pe schemele de micare n extensie i supinaie a cotului, concomitent cu
exerciii de tonifiere a stabilizatorilor interni, epitrohleeni. Contracia izometric n curs intern, contracia
mpotriva unei rezistene manuale opus la nivelul pumnului, tonifierea cubitalului anterior (cu cotul iniial n
extensie i apoi flectat progresiv).
n a doua etap se introduc exerciii active din schema de micare de flexie-supinaie a cotului.

Terapia ocupaional completeaz programul de recuperare printr-o serie de activiti gestuale care
ncearc s compenseze deficitul de pronaie a antebraului prin micarea combinat de abducie - rotaie
intern a umrului.
Datorit gravitii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv al sinovitei reumatoide,
dificultatea crescut a recuperrii funcionale prin mijloace terapeutice conservatoare, se apeleaz din ce n ce
mai mult la intervenii chirurgicale, inclusiv artroplastie total a cotului. Fr a intra n detaliile reperrii
cotului dup artroplastie total, nu este lipsit de interes trecerea n revist a modului n care trebuie s se
desfoare n mod corect aceast recuperare. Se parcurg trei faze:
- controlul inflamaiei postoperatorii precoce
- controlul i favorizarea procesului de cicatrizare a prilor moi
- recuperarea funciei articulare (mobilitate, rezisten, for)
Controlul inflamaiei postoperatorii se realizeaz prin repaus articular total, asigurat de o ortez static
dorsal obinuit.
Prezena acestei orteze dorsale i a bandajului compresiv oblig la verificare periodic a circulaiei
sanguine n membrul respectiv. Poziia nalt, antidecliv a minii, mobilizarea activ a degetelor n flexie extensie asigur reducerea semnificativ a edemului, a reaciilor inflamatorii i implicit a durerii. Dei se dovedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antalgica i antiinflamatorie sunt greu de realizat (din
punct de vedere tehnic) n primele stadii postoperator.
Favorizarea cicatrizrii prilor moi ncepe imediat dup faza acut (care este considerat, n medie, 10
zile) prin exerciii active ale grupelor musculare din zonele nvecinate (umr, mn). Mobilizarea acestor
articulaii se face de 3-4 ori/zi dup o metodologie care variaz n funcie de tipul de protez folosit i de calea
de abord chirurgical. n general, mobilizarea const din micri active ajutate n flexie i micri pasive n extensie. Aceast mobilizare efectuat precoce are ca obiectiv protejarea aparatului extensor care a fost secionat
sau dezinserat n timpul artroplastiei.
Stimularea electric a muchilor din regiune, n special cu curenii de joas frecven i medic frecven
sub form interferenial, poate grbi procesul de cicatrizare al prilor moi.
De acum ncepe un program de kinetoterapie pasiv susinut pentru meninerea unei bune mobiliti
articulare. Recuperarea funcional debuteaz din a treia sptmn dup operaie prin mobilizare activ, iniial
ajutat apoi iar ajutor. Astfel asigurarea c nu se depete arcul de micare indolor este real. n primele 5
sptmni cotul este protejat pe timpul nopii prin purtarea unei orteze de repaus.
Recuperarea forei musculare ncepe dup 45 de zile de la operaie prin exerciii active izodinamice cu
ncrcare progresiv. De preferat exerciiile rezistive concentrice efectuate din diferite poziii i n diferite
sectoare de mobilitate.
Un alt aspect legat de recuperarea funcional a cotului i constituie recuperarea cotului post-traumatic
la copii.
Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene, de condil extern, de epitrohlee sau de
cel radial) ine de mai muli factori pe care recuperatorul trebuie s i cunoasc; fractura survine pe o articulaie
n cretere, cu un nucleu epifizar variabil n funcie de vrsta copilului, ceea ce explic complexitatea i riscul
deviaiilor axiale secundare:
- instabilitatea fracturii face ca i contenia s fie dificil de realizat (un ghips foarte strns declaneaz uneori
apariia unui sindrom Volkmami)
- frecvena crescut a deplasrii n fracturile supracondiliene mresc riscul lezrii vaselor i nervilor
Imobilizarea este de patru sptmni, fie c reducerea s-a efectuat ortopedic, fie c a fosi fcut
chirurgical. Complicaiile posibile sunt de dou tipuri: imediate i secundare. Cea mai redutabil complicaie
imediat este sindromul Volkmann. Simptomatologia sa este bine cunoscut (ducere de intensitate variabil,
tegumentele minii palide sau uneori, din contr, cianotice, pulsul la radial abolit, degetele reci i edemaiate).
n prezena acestui sindrom se va scoate imediat ghipsul, indiferent c terapeutul are sau nu are competena
necesar. Este singura msur (profilactic) ce poate evita o catastrofa funcional tiind foarte bine ct de
limitate sunt posibilitile de recuperare a acestui sindrom odat instalat.

Complicaia secundar cea mai frecvent (ca i la adult) este redoarea articular. De reinut c frecvena
instalrii redorii articulare este mai mic la copil dect la adult. Din multitudinea mecanismelor generatoare de
redoare, reinem dou:
- redori ale prilor moi sau (ca i la adult) retracia capsulo-ligamentar, aderene i retracturi musculare,
paraosteoartropatia
- redoare prin tampon n fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios
De notat c la copil, invers dect la adult, redoarea articular poate regresa odat cu creterea osoas,
tamponul se aplatizeaz elibernd jocul articular.
Programul de recuperare funcional mbrac un caracter particular numai la copii de vrst mic, la cei
mari, programul este similar cu cel al adultului.
Copilul mic plnge de durere, teama de a nu-i provoca durere poate duce pn la siderarea activitii
musculare. Recuperarea trebuie s fie activ cu implicarea copilului n edine scurte, repetate de mai multe ori
n cursul zilei, cu mult variaie pentru a nu-l plictisi i ndeprta de program. edinele de kinetoterapie
analitic, cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase i n mod sigur plicticoase prin monotonie, vor
fi intercalate cu exerciii globale sub form de jocuri. Un lucru interesant i util este faptul c psihologii
consider c poziia aezat este mai puin anxiogen dect cea ortostatic. Aadar, vom lucra din poziie aezat.
ntr-o faz succesiv a recuperrii se poate trece la scripetoterapie cu rezistene mici (100-500 grame),
exerciii globale cu gantere mici, mingi medicinale etc.
Dat fiind delicateea cu care trebuie abordat articulaia cotului, n programele de recuperare (indiferent
de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului funcional), un program global din care s se poat extrage
elemente adecvate fiecrui caz n parte, i-ar putea justifica utilitatea prezentrii.
Recuperarea funcional a cotului nu vizeaz numai prevenirea i tratarea redorii articulare, ci i
propune i o serie de alte obiective; redobndirea unei viteze normale de execuie a micrii, o for de
contracie muscular suficient pentru activitatea profesional a bolnavului, precum i rezisten la efort ct mai
apropiat de normal.
Indiferent de cauzele care au condus la apariia unui deficit funcional, un program de recuperare corect
i realist trebuie s respecte cteva reguli de baz:
1. s urmreasc rectigarea progresiv a amplitudinilor de micare, condiie obligatorie pentru redobndirea
performanelor motorii
2. s nu fie agresiv, pe ct posibil indolor, orice manevr intempestiv fiind susceptibil s redetepte reacii
inflamatorii sau durere generatoare de redoare
3. s fie global, adic s se adreseze simultan recuperrii amplitudinii de micare i a forei musculare, att n
sensul micrii de flexie-extensie, ct i n pronaie/supinaie.; n acelai timp, este nevoie de foarte multe ori s
se asocieze tehnici de kinetoterapie analitic, fie pentru meninerea ctigului n mobilitate articular, fie mai
trziu, cnd cotul este stabil i indolor, pentru a crete fora contraciei musculare.
Recuperarea global vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a membrului superior printrun program de exerciii n lan deschis sau, mai adesea n lan seminchis, aa cum se desfoar toate actele
motorii din viaa de zi cu zi.
Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat, exerciiile pe cele dou
diagonale clasice (dac nu se pot imagina altele, sunt suficiente i acestea). n jurul pivotului care n cazul
nostru este cotul, se folosesc diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit. Dou dintre ele sunt
utilizate mai frecvent:
- schema n flexie-abducie-rotaie extern a braului i flexie a cotului; aceast schem evoc gestul de a
prinde un obiect i de a-1 apropia de corp; se realizeaz o flexie-supinaie a cotului, asociat flexiei
radiale a pumnului i adducie-rotaie extern a umrului. n acest mod sunt recrutate unitile motorii
din scurta i lunga poriune a bicepsului, brahialul anterior i scurtul supinator
- schema cu braul n extensie-abducie-rotaie intern i extensia cotului, realizeaz o extensie-pronaie a
cotului asociat cu o extensie cubital a pumnului i abducia-rotaia intern a umrului. Sunt activate
electiv unitile motorii din muchiul triceps i ptratul pronator

Aceste scheme de micare au proprietatea de a pune n joc ntr-o manier ordonat, ansamblul lanului
cinetic al membrului superior.
Efectuarea acestor scheme ce se conduc dup principiul secvenialitii se efectueaz iniial din decubit
i mai apoi din poziie aezat. Amplitudinea micrilor de flexie-extensie i pronaie-supinaie trebuie s se
menin n limitele n care durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan cinetic semi-nchis cu rezistena
aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal).
Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana deficitului de for de
contracie muscular.
Lucrndu-se n lan cinetic deschis sau mpotriva unei rezistene mici, activitatea contractil muscular
se va supune legii inhibiiei reciproce avnd ca rezultat o contracie izotonic n agoniti i o activitate moderat
a antagonitilor pe ntreaga amplitudine a micrii.
Dac rezistena care se opune micrii este mare, contracia agonistului i aceea a antagonistului sunt
intense i simultane. Acest gen de exerciiu se aplic numai n ultima etap a recuperrii cnd cotul este stabil i
indolor. Altfel, contracia muscular realizat este generatoare de durere i limiteaz recuperarea amplitudinii
maxime posibile a cotului aflat n redoare.
Diferitele scheme de micare utilizate pot fi modulate n sensul c se poate aciona electiv asupra
mobilitii, forei sau a stabilitii articulaiei. Astfel, dac obiectivul terapeutic propus este recuperarea
mobilitii articulare, contracia muscular va fi izotonic, micarea se va derula n amplitudine complet,
rezistena opus va fi moderat i ntotdeauna descrescnd, pentru a evita reacia de frnare din partea
antagonitilor.
Dac obiectivul urmrit este rectigarea stabilitii articulare, tehnica, stabilizare ritmic (din metoda
Kabat) se practic din diferite unghiuri articulare. Subiectul trebuie s se opun forelor multidirecionale care
ncearc ruperea poziiei de echilibru.
Cnd scopul final este recuperarea forei musculare, sunt valabile toate metodele cunoscute din kinetoterapia clasic, iar dac este nevoie, se apeleaz i la tehnicile de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat.
La nceputul programului de recuperare, mobilizarea pasiv trebuie s fie executat strict manual,
asigurndu-ne de cooperarea bolnavului pentru gsirea sectorului de amplitudine indolor. Gradele suplimentare
de micare ctigate se conserv prin imobilizarea articulaiei cu ortez static adecvat. Astfel edinele de
kinetoterapie activ sunt intercalate cu timpi de postur.
La fel de important pentru reuit, pe lng indoloritatea manevrei, este i asocierea la micarea de
flexie-extensie a celei de pronaie-supinaie.
Deoarece retracia capsulo-ligamentar se asociaz frecvent cu retracia muscular i contracturi
musculare ce au rol protector, tehnica relaxare-opunere se folosete mult. Cerem bolnavului o contracie
izometric susinut (6-10 secunde) dup care relaxeaz brusc muchiul. n acest moment, kinetoterapeutul
execut o ntindere blnd a muchiului, n felul acesta ctigndu-se cteva grade de mobilitate n plus.
Sunt proscrise exerciiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie.
Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior.
n ceea ce privete aspectul indoloritii programului de kinetoterapie, absena durerii trebuie neleas
nuanat. De cele mai multe ori, nu se poate lucra fr durere chiar de la nceput i chiar unele tehnici foarte bine
adaptate scopului urmrit la bolnav pot genera reacii dureroase.
Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia local,
electroterapia antlgica, ultrasonoterapia, laserul, cu condiia respectrii parametrilor adecvai stadiului
inflamator local.
O meniune aparte merit s fie fcut pentru hidrokinetoterapie. Aceast procedur este indispensabil,
nu ridic nici un fel de probleme de aparatur i aduce un beneficiu imens recuperrii, n special a amplitudinii
articulare. C se folosete ap simpl, c se adaug unele ingrediente chimice (sare de buctrie), biologice
(nmol terapeutic), plante medicinale i produse vegetale (tre de gru, mlai), important este ca terapeutul s
respecte principiile de baz ale mobilizrii pasive (indoloritate, cretere progresiv a amplitudinii de micare,

respectarea condiiilor articulare locale particulare fiecrui bolnav etc.). Acolo unde este posibil, notul stil bras
poate completa n mod fericit eforturile kinetotera-peutului n tentativa de recuperare a extensiei cotului.
Recuperarea forei musculare se va lua n consideraie numai dup ce ne-am asigurat c articulaia
cotului este indolor, stabil i cu unghiuri de mobilitate funcionale.
Tehnicile de lucru sunt cunoscute i pot fi aplicate global i/sau analitic (pentru grupul flexor i pentru
cel extensor).
Pentru flexori, sectorul cel mai convenabil de activitate este flexia de 90 de grade a cotului, cnd braul
prghiei este maxim.
Rezistena se aplic pe antebra, muchii lucrnd astfel n curs intern. Rezistena este crescut progresiv. Se practic serii de 15-20 de repetiii ntrerupte de pauze suficient de lungi. Antebraul este permanent n
poziie neutr (prono-supinaie).
Pentru extensori, sectorul n care se dezvolt fora maxim de contracie este ntre 0 i 30-40 de grade de
flexie a cotului. Se lucreaz de asemenea n curs intern.
Orice recrudescen a durerii oblig la ntreruperea programului kinetic de recuperare a forei musculare
timp de cel puin 2-3 zile, dup care se reia cu o rezisten inferioar celei care a declanat durerea.
Terapia ocupaional particip activ la procesul de recuperare funcional prin mbinarea n cadrul
programului de lucru, individualizat pentru fiecare bolnav n parte, a tuturor elementelor biomecanice ctigate
prin kinetoterapie i celelalte proceduri fizicale. Ea va reda elegana i eficiena gesturilor uzuale n activitatea
de auto-ngrijire precum i n activitatea profesional.

Reabilitarea traumatismelor umrului

Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu ntinderea sau gravitatea
traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns la manifestrile vasculare i vegetative locale i
depind n foarte mare msur de tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament corect
instituit.
Problema numrul unu a recuperrii umrului posttraumatic o constituie prevenirea instalrii redorii
articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd a apucat s se instaleze deja. Stabilitatea articular i
fora muscular sunt obiectivele imediat urmtoare.
Cum durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de evoluie a
traumatismului umrului, reducerea pn la dispariie a acestor fenomene este o preocupare constant a terapeutului. Principiul conform cruia edinele de tratament fizical-kinetic nu trebuie s provoce durere (nici n
timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd.
n mod clasic, recuperarea prin mijloace fizical-kinetice a umrului post-traumatic se desfoar etapizat
dup schema lui Ruelle i Sohier.
n prima etap, imediat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul
se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii:
- umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi
- umrul imobilizat cu braul n abducie
- braul imobilizat ntr-o earf
n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar riscul este maxim
pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se
realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii izodinamice efectuate la
nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei cervicale i se practic exerciii de respiraie.
Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local i sedativ general.
Etapa a doua este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni).
Cmpul de aciune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg, singurul element limitativ fiind durerea.
De acum pentru durerea local, inflamaia rezidual, tulburrile vasculo-trofice i hipotonia muscular se re-

curge la termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent), electroterapia antalgica i excitomotorie (n special curenii interfereniali) masajul loco-regional, kinetoterapia activ
i pasiv.
Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale i mobilizarea articulaiei scapulo-toracice, exerciiile Codman urmeaz regulile generale cunoscute: indoloritate i cretere progresiv a intensitii i duratei.
Etapa a treia, continund programul fizical-kinetic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie
spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i care are urmtoarele
obiective majore:
- refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral
- restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate i o bun stabilitate
a umrului
Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i orict de precoce i de
susinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare
articular i o hipotrofie/hipotonie muscular.
n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface fora muscular de contracie
la valorile normale i se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale.
Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii performanelor motorii
particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism i se aplic sportivilor sau acelora care desfoar
activiti fizice deosebite.
n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament fizical-kinetic al traumatismelor umrului, n
anumite condiii particulare furnizate de substratul anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical
abordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s se in
seam.
Ruptura traumatic a coifului rotatorilor se rezolv chirurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. n
general, pentru tratamentul fizical nu exist restricii deosebite. n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele
micri: abducia, ducerea minii la spate, ducerea minii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei
rotaiei externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura chirurgical a
tendonului operat.
n cazul rupturii tendonului lungii poriuni a bicepsului, programul terapeutic este asemntor cu acela
al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva precizri:
- n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se ntinde pe 8 sptmni
- scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendina la blocare ntr-un anumit grad de flexie a cotului; va
fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete
- atenie la micrile de retropulsie a braului efectuate cu cotul ntins i combinate cu rotaia extern
Luxaia umrului reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii
articulare. Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare
se ine cont de urmtoarele reguli:
- nu se practic mobilizarea pasiv
- rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd se pot atinge deja 70 de
grade de antepulsie sau/i abducie a braului
- vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie; n
luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i retropulsia i este chiar indicat rotaia extern
n recuperarea luxaiei acromio-claviculare nu exist probleme speciale dup renunarea la imobilizare.
Fracturile umrului se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin:
- rapiditatea consolidrii osoase
- posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcional
Fracturile claviculei se consolideaz n 3-4 sptmni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un
calus vicios care nu d jen funcional dar este inestetic. Tratamentul fizical este adresat profilaxiei redorii
umrului i se ncepe la dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur. n primele dou sptmni nu

se vor depi amplitudinile care duc braul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a
mobilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conservrii
posturii normale a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de a nu deranja
focarul de fractur) s menin ceafa imobil.
Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imobilizrii, n fracturile
claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un program
de kinetoterapie analitic.
Fracturile humerusului. n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii precoce notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios dar, n special, din redoare
articular izolat sau n cadrul unui SAND.
Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imobilizare cu braul
lipit de corp.
Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii suplimentare ce trebuie
luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte stabile.
n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care trebuie s se in
seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
Fractura trohiterului cu leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai probleme
ca i umrul pseudoparalitic operat, despre care am amintit.
Fractura colului humeral (colul anatomic), permite nceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu
perioada a treia deoarece aceast fractur nu interfereaz inseriile muchilor planului profund. Acesta este i
motivul pentru care toate micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse
sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.
n fractura capului humeral, tratamentul fizical-kinetic este identic, cu meniunea c durerea este mult
mai intens. Reducerea intensitii durerii se obine prin deprtarea suprafeelor articulare folosind exerciiul
Codman i asociind la diferitele micri executate, traciunea n ax a braului.
Fractura colului chirurgical este extraarticular, motiv pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se ncepe foarte devreme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit
reducere i imobilizarea nu este ntotdeauna obligatorie.
n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform humerusul n bra
de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare gleno-humeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel puin,
contraindicate.