HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

SECUNDARĂ

Asist. Univ. dr. Delia Salaru

DEFINIȚIE
• HTA secundară definește creșterea valorilor tensionale din
cauze identificabile și potențial tratabile.
• 5-10% din HTA
• Cele mai frecvente cauze
- la copii și adolescenți – HTA renală, coarctația de Ao
- la adulți – HTA renală, sindromul de apnee în somn
• La majoritatea pacienților tineri (sub 40 ani) tratarea cauzei
duce la normalizarea valorilor tensionale.
02
CLASIFICARE
1. HTA RENALĂ

• Renoparenchimatoasă
• Renovasculară

2. HTA ENDOCRINĂ

• Feocromocitom
• Hiperaldosteronism primar (adenom Conn)
• Sindrom Cushing
• Hiper-/hipotiroidie
• Hiperparatiroidism

3. ALTE CAUZE

• Coarctația de aortă • Afecțiuni neurologice

• Sindromul de apnee în somn • Cauze exogene (alcool, medicamente)
• HTA de sarcină etc.
03
HTA RENALĂ
 HTA RENOPARENCHIMATOASĂ

Glomerulonefrite acute și cronice Boala renală cronică - hemodializă

Nefropatii tubulointerstițiale
acute/cronice Boala polichistică renală

Anomalii congenitale: agenezie

renală unilaterală, rinichi ectopic Tumori renale

Traumatisme renale: disecție de arteră

renală, hematom perirenal Colagenoze, vasculite
Fiziopatologie
• Ischemia renală
• Expansiunea volemică prin retenția hidrosalină
• Reducerea sintezei de substanțe vasodilatatoare

• Scăderea funcției renale alterarea excreției de sare,

activarea SRAA, creșterea activității SNS și scăderea
eficienței medicamentelor antihipertensive.
Diagnostic (1) Clinic
• Istoric de G scăzută la naștere, DZ și HTA. Istoric familial de
boală polichistică renală
• Istoric de infecții urinare repetate în copilărie
• Abuz sau istoric de utilizare cronică de AINS/analgezice
• Malformații congenitale renale
• Edeme periferice
• Palparea rinichilor măriți
• Nicturie
Diagnostic (2) Biologic

• Examen de urină patologic – proteinurie, hematurie,

leucociturie
• hiperK, creșterea creatininei, scăderea RFG
• Valori crescute ale reninei în sângele venos periferic
Diagnostic (3) Imagistic

• Ecografie renală – dimensiuni, indice parenchimatos,

hidronefroză, mase intrarenale, spațiu perirenal
• Urografia intravenoasă – mărimea și poziția rinichilor,
anomaliile conturului renal, mase intrinseci sau extrinseci
• CT – mase intrarenale în detaliu, funcționalitatea renală,
stadiul tumoral
• RMN
• Biopsie renală
Tratament
• Principalele clase de antihipertensive utile sunt blocantele
SRAA, beta-blocantele, BCC și diureticele, tratamentul
având particularități în funcție de tipul patogenic și
afecțiunea cauzală.
HTA RENOVASCULARĂ

• Consecința stenozei uni- sau bilaterală de arteră renală.

• Vasoconstricția mediată de renină (stenoza unilaterală)
• Creșterea excesivă a volumului extracelular (stenoza
bilaterală sau unilaterală pe rinichi unic)
Fiziopatologie
Angiotensinogen

Ischemia
Secreția de Angiotensină Angiotensina
renală
renină I II
unilaterală

Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor natural și stimulator al

secreției de aldosteron.
Etiologie

• Ateroscleroza – 2/3 din cazuri, mai ales bărbați vârstnici

• Displazia fibromusculară – frecvent la tineri, mai ales la
femei; aspect angiografic tipic de „șirag de mărgele„
Diagnostic (1) clinic
• Debutul HTA înainte de 30 ani sau după 50 ani
• Instalarea bruscă a unei HTA severe sau agravarea rapidă a
unei HTA bine controlată anterior
• Ateroscleroză simptomatică în alte teritorii vasculare
• Istoric familial negativ de HTA
• Deteriorarea funcției renale după administrarea de IECA
• Edem pulmonar acut recurent fără o cauză aparentă
• Suflu abdominal (paraombilical)
Diagnostic (2) biologic

• Hiperaldosteronism secundar – hiperreninemie plasmatică,

hipokaliemie, hiposodemie
• Proteinurie
• Creatinina serică crescută
Diagnostic (3) imagistic

• Ecografie renală – rinichi mic unilateral sau asimetrie renală

(>2cm)
• Urografie intravenoasă
• Ecografie Doppler a arterelor renale
• Scintigrafia renală cu Technețiu 99mDTPA
• Angio-RMN și angio-CT
• Angiografia renală
Stenoză bilaterală de artere renale Displazie fibromusculară
Tratament

1. Farmacologic – beta-blocante, diuretice, BCC

2. Intervențional – PTA cu stent a arterei renale
3. Chirurgical – bypass aorto-renal, nefrectomie
04
HTA ENDOCRINĂ
FEOCROMOCITOMUL

• Tumoră secretantă de catecolamine (NA, A, Dopamină) în

exces, aflată în zona medulară a glandei suprarenale.
• Formă rară de HTA, prevalență 0,2-0,5%
• Forme familiale în 30-50% din cazuri
• 10% sunt bilaterale, 10% sunt extraadrenale
(paraganglioame), 10% sunt multiple, 10% sunt maligne, 10%
apar la copii.
Diagnostic (1) clinic
• HTA permanentă, permanentă cu paroxisme sau paroxistică
• Criza hipertensivă din feocromocitom se asociază cu triada
clasică – palpitații, cefalee, transpirații.
• Durată 15 minute-câteva ore
• Factori precipitanți – efort, frig, palparea abdomenului,
nașterea, medicamente (Bblocante, antidepresive,
cocaina), inducția anesteziei
• Alte simptome – paloare, greață, atac de panică,
encefalopatie hipertensivă (alterarea statusului mental,
semne neurologice de focar)
Diagnostic (2) biologic

• Metanefrine plasmatice
• Metanefrine urinare
• Acidul vanilmandelic urinar
Diagnostic (3) imagistic

• Ecografie abdominala
• CT
• RMN
 Feocromocitom

Ecografie abdominală CT abdominal

Tratament

• Alfa-blocante: Prazosin, Doxazosin, Terazosin, ulterior

• Beta-blocante
• Criza hipertensiva: Fenoxibenzamina (antagonist neselectiv
al receptorilor alfa)
• Chirurgical: adrenalectomie
Hiperaldosteronism primar

• HTA datorată excesului de aldosteron, cel mai adesea

consecință a unui adenom suprarenalian unilateral sau a
hiperplaziei suprarenale bilaterale.
• Consecința este pierderea renală de potasiu, creșterea
retenției renale de apă și Na, creșterea volumului sanguin
circulant și consecutiv inhibarea secreției de renină.
• Numeroși pacienți sunt normokaliemici.
Diagnostic (1) clinic

• HTA moderată, dar poate fi și severă.

• Hipokaliemia determină nicturie, oboseală musculară și
paralizii tranzitorii, constipație, meteorism abdominal,
palpitații (extrasistole ventriculare).
Diagnostic (2) biologic

• Hipokaliemie
• Hipernatremie
• Alcaloză metabolică
• Aldosteron plasmatic crescut (>15 ng/dl)
• Activitatea reninei plasmatice scăzută
Diagnostic (3) imagistic

• Ecografie renală
• CT
• RMN
Tratament

• Spironolactona 25-100mg/zi sau eplerenona 50-200mg/zi

• BCC, IECA, BRA
• Tratamentul medicamentos este obligatoriu înaintea celui
chirurgical
• Adrenalectomia unilaterală este tratamentul de elecție
pentru hiperplazia unilaterală.
Sindromul Cushing

• HTA este datorată producției în exces de cortizol care

stimulează secreția de renină.
• Prevalență de 50% la copii și adolescenți cu HTA
• Aspect tipic al pacientului: obezitate facio-tronculară,
vergeturi roșietice, slăbiciune musculară și osteoporoză.
Diagnostic

• Determinarea excreției urinare de cortizol pe 24 ore

• Testul de supresie cu doze mici de dexametazonă – 2 zile
• Testul nocturn de supresie la dexametazonă
• Determinarea cortizolului seric sau salivar în timpul nopții
Tratament

• La 2/3 din pacienți cauza o reprezintă secreția excesivă de

ACTH la nivel hipofizar care conduce la hiperplazie adrenală
bilaterală.
• Adenoame hipofizare – microchirurgie selectivă
transfenoidală
• Tumori suprarenale – excizie chirurgicală
Coarctația de aortă

• Îngustarea lumenului aortic situată cel mai frecvent sub

locul de inserție a arterei subclaviculare stângi.
• 5-8% din totalul bolilor cardiace congenitale
• Frecvent asociată cu bicuspidie aortică, DSA sau DSV, Sao
congenitală, SM congenitală, anevrism cerebral
• Frecvent diagnosticată în copilărie
• 0,5-1% din cazurile de HTA secundară
Diagnostic (1) clinic
• Asimptomatici sau HTA în jumătatea superioară a corpului
asociată cu cefalee, vertij și epistaxis.
• Hipotensiune arterială și claudicații intermitente la
membrele inferioare, parestezii, slăbiciune musculară.
• Puls diminuat sau absent la arterele femurale bilateral
• Suflu sistolic în spațiul III parasternal stâng cu iradiere
interscapulovertebrală
• Circulație colaterală palpabilă la nivel intercostal și
periscapular
Diagnostic (2) paraclinic
• EKG – HVS
• Rx torace – dilatare pre și poststenotică a aortei, prezența
incizurilor costale (vase colaterale)
• Ecocardiografia transtoracică – HVS, eventual malformații
cardiace congenitale. Doppler color – creșterea velocității și
turbulență la nivelul coarctației.
• RMN – anatomie cardiacă, structuri vasculare, localizarea și
extinderea coarctației
• CT
• Cateterism cardiac și aortografie
Tratament

• Reducerea diametrului aortei mai mult de 50% și un gradient

presional mai mare de 20mmHg sunt indicații pentru
corecție.
• Chirurgical – rezecția și anastomoza aortică termino-
terminală
• Intervențional – angioplastie cu balon/stent
• Medicamentos – Bblocante, IECA sau BRA