Capitolul 10

Investigaţii
Neurologice
Specifice

Examenul oftalmologic

Examenul fundului de ochi

Se face cu oftalmoscopul, după dilatarea pupilei cu substanţe midriatice, urmărindu-se
aspectul papilei nervului optic şi al vaselor sangvine.
Papila are o formă rotundă, culoare roz şi este net
delimitată de restul retinei (figura 10.1). Lateral de papilă
se află pata galbenă, avasculară. Vasele au conturul bine
delimitat venele având un diametru mai mare decât arterele.
Patologic se pot intâlni urmatoarele modificări:
nevrita optică, staza papilară şi atrofie optică.
Nevrita optică
a) Papilita se caracterizează printr-un aspect hiperemic al figura 10.1
papilei, margini papilare şterse, vene dilatate,
congestionate, uneori cu hemoragii perivenoase. Acuitatea vizuală
este scazută de la început. Apare în intoxicaţii cu alcool metilic,
etilic, encefalite, boala Devic.
b) Nevrita optică retrobulbară genereaza o congestie venoasă uşoară, şi
o ştergere fină a marginilor papilare, însoţite de scăderea acuităţii
vizuale. Este caracteristică pentru scleroza multiplă.
În staza papilară(figura 10.2) papila devine tumefiată, proeminentă şi
cu margini şterse de edemul care se extinde şi spre periferia retinei.
Venele sunt dilatate, arterele filiforme şi apar hemoragii
peripapilare. Caracteristic stazei papilare este faptul că acuitatea
vizuală este conservată.
Staza papilară este expresia hipertensiunii intracraniene din tumori,
abcese, hematoame, tromboflebite.
Atrofia optică(figura 10.2) determină decolorarea papilei - papila
cretacee, cu margini net delimitate şi vase subtiri, atrofice. Atrofia
optică poate fi:
- primitivă-care apare în traumatisme ale nervului optic, tumori ale
nervului sau căilor optice, nevrita optică retrobulbară, boli
degenerative (Pierre-Marie)
- secundară- stadiul final al papilitei şi stazei papilare
În atrofia optică apar alterări severe ale acuitaţii vizuale ce pot
evolua până la amauroză.
figura 10.2

240
 Examenul LCR

Examinarea lichidului cefalorahidian prin puncţie lombară oferă elemente esenţiale de

diagnostic în unele afecţiuni neurologice, reprezentând unica modalitate de confirmare a
diagnosticului de meningită bacteriană şi este esenţială pentru diagnosticul hemoragiei
subarahnoidiene.
Noţiuni de anatomie şi fiziologie
Formarea L.C.R. are loc la nivelul plexurilor coroide din ventriculul lateral, ventriculul III şi
ventriculul IV,realizând un volum total de 100-150 ml,cu un debit de 500 ml/24h.
Absorbţia L.C.R are loc la nivelul vilozităţilor arahnoidiene şi granulaţiilor Pacchioni din sinusul
longitudinal superior şi celelalte sinusuri durale trecând apoi în circulatia venoasă periferică.
Circulaţia L.C.R se face dinspre ventriculii laterali prin gaura Monro, spre ventriculul III ,apoi prin
apeductul lui Silvius în ventriculul IV, de unde prin orificiile Magendie şi Luschka, ajung în spaţiul
subarahnoidian al cisternei mari(cisterna magna). De aici L.C.R trece ,pe de o parte spre canalul
spinal, iar pe de altă parte spre cisternele bazale: pontină-ventral de punte, pedunculară sau
ambiens-între pedunculii cerebrali şi vârful lobului temporal şi chiasmatică-între chiasma optica şi
corpul calos. De aici L.C.R-ul este dirijat spre fosa sylviană şi apoi în spaţiile subarahnoidiene ale
convexitaţii creierului.
Rolul L.C.R este de:
 protecţie a măduvei spinării şi creierului(rol mecanic)
 păstrare constantă a presiunii intracraniene
 mediu de transfer între sânge şi ţesutul nervos
 vehicul al imunitatii celulare şi umorale
 vehicul de hormoni
 nutriţional
Puncţia lombară
Extragerea L.C.R se face prin punctia lombară ,manevră efectuată mai ales în scop
diagnostic şi mult mai rar terapeutic(introducerea unor substanţe cu rol
terapeutic direct în spaţiile subarahnnoidiene). Aceasta se face cu precauţie
la bolnavii cardiaci, hipertensivi, bătrâni, în compresiunile medulare prin
morb Pott şi este contraindicată în procesele expansive intracraniane
deoarece favorizează angajarea amigdalelor cerebeloase prin foramen
magnum, care poate duce la exitus.
Tehnica puncţiei lombare
Examenul neurologic şi examenul fundului de ochi trebuie să preceadă
efectuarea puncţiei lombare.
Pentru realizarea manevrei sunt utilizate două pozitii:
 aşezat (poziţie sezândă): bolnavul aşezat la marginea patului
sau pe un scaun, cu picioarele îndoite, capul şi spatele
flectate; (figura 10.3)
 culcat în decubit lateral pe un plan rigid, cu capul flectat pe
piept, genunchii şi coapsele flectate către torace; (figura 10.3)
Puncţia lombară se efectuează de obicei între L4- L5, L3- L4, L5- S1 pe
linia mediana. Punctul de reper este reprezentat de apofiza spinoasă L4 figura 10.3
situată imediat deasupra unei linii care uneşte crestele iliace. La acest nivel
acul trece între nervii cozii de cal, măduva spinării oprindu-se la L2 iar fundul de sac dural coboară
pana la L2. (figura 10.3)

241
  operatorul, echipat steril, dezinfectează tegumentul cu soluţie de betadină sau
tinctura de iod.
 inserţia acului se face în mijlocul spaţiului interosos perpendicular pe planul spatelui
 după traversarea părţilor moi vârful acului este dirijat uşor în sus (la bolnavul aşezat)
 după un traiect de circa 4 cm se întâlneşte o rezistenţă dată de ligamentul galben
 penetrarea ligamentului galben şi perforarea durei mater
 scoaterea mandrenului observând scurgerea primelor picaturi de LCR pe ac
 recoltarea LCR în scop diagnostic în trei eprubete sterile
 reintroducerea mandrenului cu scoaterea acului
 acoperirea locului de puncţie cu pansament steril
 pentru evitarea unui sindrom de hipotensiune intracraniana, bolnavul va ramâne in
decubit dorsal, în pat, cel putin doua ore;

Complicaţii ce pot apare dupa PL

Angajarea cerebrală (pasajul amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitală)este complicaţia cea
mai severă a puncţiei lombare şi este de obicei fatală
Precauţii:-temporizarea procedurii la bolnavii cu semne de HIC,până la excluderea unui proces
expansiv cranian
-se vor preleva cantităţi mici de LCR cu bolnavul în decuit lateral

Cefaleea postpunctională-poate apare la 10-15% din pacienţi, fiind mai frecventă la tineri(40%).
Cefaleea este accentuată de ortostatism, refractară la tratamentul antalgic ,putându-se prelungi peste
o săptămână.

Meningitele post puncţie lombară sunt foarte rare şi se datorează unei asepsii deficitare.

Complicaţii neurologice minore

 parestezii la nivelul membrelor inferioare
 paralizii tranzitorii ale nervilor cranieni

Sângerare locală(hematorahis)
 poate fi evitată prin utilizarea acelor fine
 la bolnavii cu coagulopatii sau în tratament cu anticoagulante se pot produce
hematoame peridurale sau subdurale

Tulburări sfincteriene
 retenţie acută de urină-cedează spontan sau la sondaj uretrovezical

Incidente
Puncţie irealizabilă
 la vârstnici osificarea ligamentară face imposibilă progresiunea acului
 la obezi situaţia canalului rahidian este profundă
Puncţia albă-datorită obstruării acului
Apariţia de sânge pe acul de puncţie-se retrage acul şi se caută alt spaţiu
Senzaţie de fulgerare dureroasă în unul din membrele inferioare
 s-a inţepat o radacină nervoasă-se retrage uşor acul şi i se imprimă o poziţie strict
mediană
Lipotimie-în cursul puncţiei efectuate în poziţie sezândă

242
Caracteristicile şi compoziţia LCR

Caractere Normal Patologic

Presiunea 15-20 cm apă sau 8-10 mm > 40 mm Hg (>15 cm apă): HIC, edem cerebral
Hg masiv. infecţii, TCC, tumori, ocluzii venoase, insuf.
cardiacă congestivă
< 15 cm apă: postpuncţional, deshidratare, bloc
spinal subarahnoidian, pierdere de LCR
Aspect LCR clar, apa de stăncă purulent (tulbure), clar, xantocrom sau hemoragic
Biochimic proteinorahia(cant. de - > 1.5 g/l: aspect gălbui, cu tendinţa la coagulare
proteine din LCR): 25-50 spontană (fenomen Froin)
mg/dl (0.25- 0.5 g/l)
albuminorahia: - crescută în disociaţia albuminocitologică din
-calitativ- r. Pandy neg. poliradiculonevrite, compresiuni medulare, tumori
-cantitativ- 20- 30 mg/dl cerebrale
- globuline:
-Ig G/albumine< 14% - crescute în procese inflamatorii ale SNC: SM( Ig G
-Ig G index= index >0.7), PESS, neurolues, HIV
IgG LCR/ alb. LCR - prezenta de benzi oligoclonale la electroforeza LCR
IgG ser/ alb.ser
<0.65 - scazuta în meningite bacteriene, TBC, fungice,
-glicorahia: 1/2-1/3 din parazitare, carcinomatoase, sarcoidoză, mai rar în
valoarea glicemiei (aprox. 50 HSA, hipoglicemie, vasculite
mg/dl) - semnificativ scazută în meningita TBC, mai puţin în
-clorurorahia: 720- 750 mg/ meningita bacteriană
dl (7.2-7.5 g/l) - crescut în meningita bacteriană, TBC
-acid lactic: 10-15 mg/dl

Citologic 0-2, max 5 elemente/ mm3 - pleiocitoza crescută (disociaţie cito-albuminică):

(limfocite, niciodată PMN) meningita bacteriană, virală, TBC, micotică,
parazitară, sarcoidoza, HSA, vasculite, neuro SIDA
- eozinofile crescute:meningita parazitară
- celule neo: tumori SNC, meningita carcinomatoasă
Bacteriolo aseptic evidenţierea de germeni pe lamă, în culturi, inoculare
gic la cobai
Serologic negativ - evid. antigene prin contraimunolectroforeză sau
PCR (polimerase chain reaction)- de multiplicare a
AND viral
- evid. anticorpi
-RFC (reactia de fixare a compl.)
- VDRL
- HIV (ELISA, Western- Blot)

Principalele sindroame lichidiene

LCR clar-poate fi:
a) Limfocitar(Limfocite , proteinorahie)
 cu glicorahie scazută: meningita TBC,cu listeria, luetică ,meningita bacteriană la
debut sau decapitată, meningita micotică ,parazitară,hipoglicemie,carcinomatoză
meningeana,vasculite
 cu glicorahie normală meningite virale ,inclusiv HIV,leptospira,boala Lyme
b) Inflamator(proteinorahie normală, globuline cu sau fără uşoară limfocitoză)
243
  apare în: SM (benzi oligoclonale de Ig G cu Ig G
index>0,70),neurolues,PESS,mai rar în tumori, tromboflebite cerebrale, SLA.
c) Disociaţie albumino-citologică(creşte proteinorahia fără hipercitoza,LCR este un transudat
noninflamator)
 apare în:PRN,tumori cerebrale ,compresiuni medulare,diabet zaharat, mai rar
în TCC,status epileptic
LCR purulent (pleiocitoza cu creşterea PMN>500/mm3, proteinorahie >1g/l,clorurorahie ,
glicorahie, evidenţiere de germeni pe frotiu)apare în meningitele bacterine.
LCR hemoragic poate apare fie la accidentul de puncţie (inţeparea unui vas), fie cu semnificaţie
patologică în HSA recentă, hemoragia cerebrală, posttraumatic,mai rar în meningita TBC, cu
brucella, leptospira. Pentru diagnosticul diferenţial al celor doua situaţii vom ţine cont că:

LCR hemoragic adevărat LCR hemoragic prin accident de puncţie

-nu coagulează -coagulează după recoltare

-la proba celor trei eprubete numărul de hematii -la proba celor trei eprubete numărul de hematii
rămâne constant scade de la prima spre cea de-a treia eprubetă
-supernatantul obţinut după centrifugare e -supernatantul este clar
xantocrom

LCR xantocrom (culoare galbena) apare în HSA sau în hemoragiile cerebrale vechi prin
degradarea bilirubinei din sânge sau atunci când creşte mult cantitatea de proteine din LCR, ca în:
PRN, tumori cerebrale sau medulare.
Pentru exemplificare prezentăm în tabelul de mai jos câteva valori sugestive pentru fiecare tip de
LCR patologic:

M. M. virale M. TBC M. lues SM PRN Tumori

bacteriene
Aspect purulent clar clar sau clar clar clar clar sau
hemoragic xantocro
m
Cel./ mm3 1000-5000 5-1000 100-500 100-500 N sau 5- N sau 5- N sau 5-
(98% PMN) (98- (90 % Lf) (90 %) 25 Lf 25 Lf sute Lf
100% Lf)
Albumino 1-5 g/l 0.4-1 g/l 1-5 g/l 0.4-1 g/l N 1-10 g/l 1-10 g/l
rahie
Glicorahie 10-30 mg/dl N 20-40 N N N N
mg/dl
Cloruro 630-680 N 550-600 N N N N
Rahia mg/dl mg/dl
Alte Culturi PCR B. K. pe VDRL index - celule
modificari prezente lama sau Ig G tumorale
culturi crescut, pe frotiu
BO

244
 Examene electrofiziologice

Electroencefalograma (EEG)

Electroencefalografia (EEG) este una din metodele de explorare functţională cel mai
frecvent folosită în diagnosticul bolilor sistemului nervos central, datorită uşurinţei tehnice de a fi
efectuată, lipsei oricărei nocivitaţi pentru bolnavul explorat, şi absenţei oricărei contraindicaţii
clinice.
EEG constă în înregistrarea şi analiza câmpurilor electrice cerebrale transmise transcranian
şi culese de pe scalp. Biocurentţii înregistraţi provin din activitatea metabolică şi funcţională a
neuronilor corticali, a reţelelor neuronale grupate în agregate funcţionale complexe şi, în mod
deosebit, din activitatea neuronilor piramidali ale caror dendrite apicale si bazale, orientate radiar şi
perpendicular pe suprafata externă a circumvoluţiunilor cerebrale, formează dipoli electrici somato-
dendritici. De pe scalp biocurenţii cerebrali sunt captaţi cu eletrozi nepolarizabili şi puşi în
conexiune cu cele 2 intrari ale unui canal electroencefalografic, unde sunt amplificaţi de câteva sute
de mii de până la un milion de ori.

Avantaje:
 lipsa de nocivitate sau alt dezagrement pentru bolnav;
 uşurinţa tehnică de efectuare;
 posibilitatea de a fi repetată seriat sau continuu în funcţie de scopul urmărit, în
condiţii de veghe sau somn;
 urmărirea eficienţei terapeutice a unui medicament care influenţează activitatea
electrică a creierului.
Limite:
 nu oferă rezultate absolute, înregistrând doar expresia unui moment funcţional
cerebral;
 nu se poate substitui examenului clinic reprezentând doar o metodă complementară
în susţinerea diagnosticului. Din acest motiv EEG nu poate infirma un diagnostic
clinic ci doar îl poate confirma;
 mai multe entitaţi nosologice pot avea aceeaşi expresie EEG. De ex. Ritmul delta îl
putem găsi în come, encefalite, hipertensiune intracraniană sau, în stare normală în
somn la adult.

I .Tehnica electroencefalografiei
Mijloacele moderne permit analiza mai complexă cu înregistrarea, analiza instrumentală a
frecvenţei şi prelucrarea computerizată.
Un electroencefalograf este compus din urmatoarele Derivatii Derivatii
sisteme: longitudinale transversale
 de culegere a biocurentilor cerebrali
 de amplificare
 de afişare sau înscriere

Sistemul de culegere a biocurenţilor cerebrali

se compune din electrozi şi conductori electrici care
fac legătura cu sistemul de amplificare.
Electrozii - au o formă adaptată modului de utilizare -
de placuţe, tub sau ac.
Există 2 sisteme de culegere- monopolar şi figura 10.4
bipolar. Modul de grupare a electrozilor sau de

245
sistematizare constituie montajele (figura 10.4). Amplasarea electrozilor sau distribuirea lor pe scalp
se face în mod simetric, la distanţe egale după diverse scheme.
 Sistemul de amplificare - este format din preamplificator, două amplificatoare intermediare şi
unul final - cu ajutorul carora se obţine o intensitate suficient de mare a biocurentilor culeşi pentru a
putea acţiona sistemul de înscriere. Amplificarea biopotentialelor cerebrale trebuie să fie suficient
de fidelă pentru a le diferenţia de organul de fond, de elemente grafice induse de paraziţi externi,
reţeaua electrică etc.
 Sisemul de afiâşare sau de înscriere - este format dintr-un ansamblu galvanometric cu potenţiale
inscriptoare.

II. Interpretarea unei electroencefalorame

Electroencefalograma nu înregistrează activitatea bioelectrică a cortexului depărtat de scalp (faţă

interemisferică, faţă inferioară a emisferelor). Reflectă numai indirect modificările subcorticale.
Electroencefalograma trebuie să fie interpretată întotdeauna într-un context clinic şi corelată cu
rezultatele celorlalte metode de explorare paraclinică.
În redactarea rezultatului, traseul va fi descris cât mai precis, cuprinzând:
 activitatea de fond, simetrică sau asimetrică cu eventualele unde anormale pe traseul
de repaus (morfologic, topografic)
 efectul probelor de activare.

III. Ritmuri bioelectrice

În descrierea activitaţii electrice a creierului surprinsă în înregistrarea EEG se uzează de mai

muţi parametri: frecvenţa, amplitudine, morfologie, reactivitate, topografie etc.
Toate ritmurile cerebrale se situează în partea joasă a spectrului de frecvenţă - 0.5-30cicli/sec.
În electroencefalografie se studiază urmatoarele tipuri de activitate:
 o activitate continuă, permanentă, ritmică, în stare de repaus, asa-zisa activitate
bioelectrică spontană sau de fond, formată la adult din ritmurile alfa si beta, la sugar
şi în somnul profund din ritm delta, la copilul între 2-5 ani din ritm theta.
 o activitate bioelectrică provocată, activată
 o a activitate evocată.
După frecvenţă se împart în patru tipuri de ritmuri, denumite prin litere din alfabetul grecesc:
A) Ritmul alfa ()(figura 10.5)
Ritmul alfa este ritmul de bază al
subiectului adult în stare de veghe. Este
reperul cel mai semnificativ, după
caracterele caruia apreciem traseul Ritm 
normal.
Este format din unde sinusoidale,a caror
amplitudine creşte şi descreste periodic
Ritm 
în mod regulat, îmbrăcând imagini
fusiforme. Fusurile au o durată de 0.5-3
secunde. Ritmul alfa constituie expresia
activităţii electrice de fond a creierului la
un subiect normal aflat în stare de veghe
şi de repaus psiho-senzorial. Pentru a fi Ritm 
înregistrat se solicită subiectului să
rămână cu ochii inchişi, fără să clipească
şi într-o stare de “vid” mental ca şi cum
ar intenţiona să doarmă. Ritm  figura 10.5

246
-frecvenţa 8-13 cicli/secundă
Amplitudinea 10-100 V cu o medie obişnuită de 50-60 V. Obişnuit ritmul alfa are o frecvenţă de
10 cicli/secundă şi o amplitudine medie de 50-60V. Când ritmul alfa reprezintă peste 75% din
totalitatea activitaţii bioelectrice înregistrată pe un traseu se vorbeşte de alfa dominant; alfa
subdominant - între 50-75%, mixt între 25si 50 % şi alfa sărac sub 25%. Localizat în ariile
posterioare, ritmul alfa apare bine exprimat în derivaţiile occipito-parietale şi occipito-temporale
posterioare. Cu vârsta şi în suferintele vasculare tinde să migreze anterior. La stimulări vizuale
ritmul alfa se blochează sau diminuă în amplitudine cu peste 50% din valoarea iniţială, fenomen
denumit desincronizare. Reacţia de desincronizare, denumita şi depresia ritmului alfa este evidentă
dupa o scurtă latenţă, iar continuarea stimulării luminoase antrenează fenomenul de obisnuinţă cu
reapariţia unei activitaţi alfa cu amplitudine medie.
B) Ritmul beta ()(figura 10.5)
Este expresia electrică a unui creier în stare de activitate. Are o frecvenţă rapidă cuprinsă între 14
si 30 cicli/secundă, o amplitudine redusă de 5-30V şi o morfologie neregulată, discontinuă,
fuziformă sau sinusoidală. Este localizat în ariile motorii fronto-rolandice bilaterale. Nu se
blochează ca ritmul alfa la stimulii luminoşi, ci la stimuli proprioceptivi (spre exemplu, strângerea
pumnului) sau senzaţii tactile provocate în hemicorpul opus.
Ritmurile rapide difuze induse medicamentos (fusuri de medicaţie)
 morfologie fusiformă
 frecvenţa 16-20 cicli/secundă
 amplitudine 30-50V
 localizat în regiunea frontală
C) Ritmul teta (figura 10.5)
 frecvenţa 4-7 cicli/secundă
 amplitudinea 30-70 V ( în medie 50V)
 monomorf sau polimorf
 constituie ritmul de bază al copilului între 2 si 7 ani.
La adultul normal se întalneste în procent de 1-15 % din totalitatea grafoelementelor de pe
un traseu. Este localizat în regiunile temporale, cu extindere către regiunile frontale şi rolandice.
Prezenţa ritmului teta indică o stare patologică în situaţiile în care:
 depăşeşte, la adult, proporţia de 15 %
 apare unilateral focalizat
 apare în paroxisme bilaterale
Ritmul teta patologic se întalneste în :
 tumorile talamice
 tumori ale regiunii parietale
 alte malformaţii situate profund
 suferinţe cerebrale traumatice, vasculare, toxice, inflamatorii, involutive.

D) Ritmul delta(figura 10.5)

 frecvenţa de 0.5-3 cicli/secundă
 amplitudinea medie până la 100V
 prezenţa sa la adult este întotdeauna patologică, în mod normal fiind prezent doar la
copilul până la 2-3 ani şi , indiferent de vârstă, în somnul profund.
 acest ritm poate fi monomorf sau polimorf. De asemenea poate fi difuz distribuit,
exprimând o suferinţă generalizată sau localizat, când este expresia unui focar
lezional cu caracter evolutiv.
Traseul electroencefalografic normal cuprinde cele patru tipuri de ritmuri cu o localizare
topografică diferită. (figura 10.6)

247
 figura 10.6
IV. Patologie

A. Epilepsia
Este afecţiunea care a beneficiat în cea mai mare măsură de aportul electroencefalografiei.
Utilitatea EEG este în urmatoarele situaţii:
 precizarea diagnosticului de epilepsie la un bolnav suspect;
 precizarea formei de epilepsie în funcţie de caracterul anomaliilor
Vârf
electrice prezentate de bolnav;
 urmărirea eficienţei terapeutice a tratamentului antiepileptic;
 diferenţierea stărilor de rău epileptic, în care sunt necesare măsuri
de terapie intensivă, de crizele repetate care beneficiază de Polivârf
tratament clasic;
 descoperirea crizelor epileptice asimptomatice clinic şi care au
numai anomalii pe EEG (exemplu absenţă electrica fără expresie
clinica din epilepsia petit mal). Undă
Majoritatea EEG-urilor se fac în perioada intercritică; rar exista şansa de a ascuţită
efectua o electroencefalograma în timpul crizei epileptice. Această problemă şi-a
găsit rezolvarea în apariţia echipamentelor portabile pentru înregistrarea continuă Vârf undă

a EEG pe casete de 24 de ore la pacienţi în ambulatoriu. Această metodă care este

şi scumpă permite confirmarea crizelor de epilepsie, caracterizarea naturii
episoadelor clinic suspecte şi determinarea frecvenţei crizelor. Polivârf undă
Activitatea epileptică în perioada intercritică se manifestă prin descărcări
anormale de vârfuri şi unde ascuţite. (figura 10.7) Prezenţa acestei activitaţi
epileptiforme nu este specifică epilepsiei, dar prevalenţa sa este net mai
importantă la epileptici decât la subiecţii normali. figura 10.7

248
 Se disting crize primar generalizate – centrenfalice, şi crize secundar generalizate - focale.
Diferenţa dintre cele două tipuri de crize constă în distribuţia bilaterală, sincronă şi simetrică a
anomaliilor electrie în cazul crizei primar generalizate şi apariţia
anomaliilor caracteristice focarului epileptic în crizele secundar
generalizate. În timpul crizei grand mal anomaliile paroxistice apar
bilateral, simetric şi sincron şi diferă ca aspect după fazele crizei.
(figura 10.8)
Absenţele tipice (epilepsie petit mal) se caracterizează printr-o
activitate vârf-undă generalizată, episodică figura 10.8
în timpul crizei dar care poate exista şi în
perioada intercritică. (figura 10.9)
Este importantă diagnosticarea leziunilor epileptogene focale sau laterale
mai ales dacă se are în vedere o intervenţie chirurgicală. La aceşti
pacienţi este necesară înregistrarea comportamentului clinic si EEG pe o
perioadă de timp mai lungă. În timpul crizei de rău epileptic, EEG arată
figura 10.9 crize electrice repetate sau descărcări de vărfuri-unda continue.

B. Procesele expansive intracraniene

Modificările EEG se datoresc suferinţei creierului prin comprimarea acesuia într-un spaţiu închis cu
apariţia consecutivă a tulburărilor în dinamica LCR şi a circulaţiei sanguine.
Modificările EEG pot fi:
1. semne de suferinţă localizată
 ritmul delta monomorf sau polimorf localizat - este cel mai important reper pentru
tumora cerebrală.
 activitate teta polimorfă
 silenţium electric
 aplatizare focalizată
2. semne de suferinţă la distanţă
3. semne de suferinţă generalizată
4. anomalii iritative - localizat sau în descărcări sincrone în toate derivaţiile
5. modificări ale reactivităţii ritmurilor cerebrale
6. modificări ale ritmurilor biologice

C. Coma

EEG tinde a se încetini în paralel cu vigilitatea. Pot fi prezente şi alte anomalii, evocatoare
pentru anumite diagnostice: crize epileptice sau anomalii focale evovcatoare pentru o leziune
organică. Înregistrările repetate dau o idee prognostică mai bună decat una singulară.

Electromiograma (EMG)

Electromiografia (EMG) este un examen de detecţie care permite înregistrarea biocurenţilor

de acţiune musculară; prin mijlocirea unor electrozi de suprafaţă aplicaţi pe tegumente sau a unor
electrozi de profunzime implantaţi în masa muşchiului se detectează şi apoi se amplifică
potenţialele de unitate motorie.
Unitatea motorie este definită ca celula din cornul anterior, axonul sau şi joncţiunea
neuromusculară şi toate fibrele musculare inervate de axon.
Amplificarea potenţialelor de acţiune se realizează cu aparatul denumit electromiograf.

249
Parametrii studiaţi la EMG:
1. Durata potenţialului unităţii motorii (msec) - valoarea normală 3-6 ms (media 5 ms); această
valoare este crescută în afecţiunile neurogene, scazută în afecţiunile miogene
2. Amplitudinea - de la 100-500V până la 2mV
3. Forma - fazismul - potenţiale -mono, - bi, -trifazice sau polifazice
4. Frecvenţa - de la 4-6 cicli/secundă până la 50-60 cicli/secundă

I. Electromiograma normală

În stare de repaus - nu se pune în evidenţă nici o activitate electrică, în afară de potenţialul de

inserţie, ce apare secundar introducerii acului-electrod şi durează câteva zecimi de secundă.
În cursul contracţiei musculare voluntare se pot pune în evidenţă potenţialele de acţiune a unitaţii
motorii sub formă de vârfuri bifazice.
Există 3 tipuri de trasee:
1. Traseul simplu:
 se obţine la o contracţie muscularaă usoară
 potenţialele sunt bine individualizate
 frecventţa de 4-12 cicli/secundă
 durata de 4-8 ms.
2. Traseul intermediar; se obţine la o contracţie musculară de intensitate moderată şi este
caracterizat prin apariţia a numeroase potenţiale.
3. Traseul interferenţial
 se obţine la o contracţie puternică
 potenţialele apar fuzionate * frecvenţa 40-60 cicli/secundă,
amplitudinea >500mV
Activitatea de recrutare
 în musculatura normală, creşterea efortului voluntar induce creşterea frecvenţei
de descărcare de potenţiale de unitate motorie în unitatea motorie de analizat şi
angrenarea în procesul de contracţie de noi unităţi motorii exprimate prin noi
potenţiale de acţiune.
 în bolile neurogene are loc dispariţia de unitaţi motorii care duce la apariţia de
potenţiale de unitate motorie descărcate de o singură unitate motorie la o
frecvenţă înaltă. Acest model reprezintă activitate redusă de recrutare.
 în bolile miogene - are loc o sărăcire a fibrelor musculare din unitatea motorie,
aşa încât au loc recrutări de unitaţi motorii diferite la un efort minim (activitate
de recrutare rapidă).

II. Electromiograma în afecţiunile neuronului motor periferic

Leziunile neuronului motor periferic se exprimă prin urmatoarele modificări pe EMG

1. la muşchiul în repaus se pune în evidenţă prezenţa unor potenţiale spontane de fibră musculară
numite potenţiale de fibrilaţie. Au următoarele caracteristici:
 aspect bifazic
 durata scurtă (1ms)
 amplitudine mică (<50mV)
 frecvenţa scazută (2-10 c/s).
2. apariţia unor potenţiale lente de denervare la inserţia acului-electrod
3. reducerea numărului de unitaţi motorii activate în cursul contracţiei voluntare maximale. Nu se
înregistrează traseu interferenţial.

250
4. prezenţa unui număr mărit de potenţiale polifazice pe traseul EMG în cursul contracţiei
musculare.

III. Electromiograma în bolile musculare

1. traseul are o amplitudine redusă, iar densitatea proprie a potenţialelor este foarte scurtă.
2. la gradarea contracţiei musculare, oricât de mic ar fi efortul solicitat, el se exprimă printr-un
traseu intermediar sau chiar interferential.
3. apariţia de salve sau averse miotonice spontane sau provocate la percuţie.
4. apariţia reacţiei miastenice în miastenie

Explorarea căilor de conducere ale nervilor (examenul de stimulodetecţie)

Înregistrarea răspunsului electric al unui muşchi la stimularea nervului său motor în două
sau mai multe puncte pe traseul său permite determinarea vitezei de conducere între două puncte de
stimulare a fibrelor motorii cu conducere rapidă. În mod similar, explorarea căilor de conducere a
nervilor senzitivi se face prin determinarea vitezei de conducere şi a amplitudinii potenţialelor de
acţiune în fibrele senzitive atunci când aceste fibre sunt stimulate într-un punct şi răspunsul este
înregistrat în alt punct de-a lungul traseului nervului. La adulţi, viteza de conducere în braţe este în
mod normal între 50 si 70 ms, iar în picioare este între 40 si 60 m/s. Diferenţele de latenţă în
declanşarea unei contracţii musculare obţinute prin stimularea în două puncte diferite ale aceluiaşi
nerv indică viteze de conducere între acele două puncte şi, deci, viteza de conducere în nerv.Astfel,
pentru nervul cubital se aplică o stimulare la cot şi apoi una la pumn. Se masoară latenţele până la
apariţia potenţialului muscular de contracţie între ele corespunde timpului de scurgere a influxului
nervos între cele 2 puncte ale nervului stimulat; cunoscându-se precis distanţa în mm între cele 2
puncte, se raportează la timpul de scurgere a influxului între ele şi se obţine viteza de conducere,
exprimată în m/sec.
Indicaţii:
 în afecţiuni ale nervilor periferici în stadiul subclinic sau cu o exprimare clinică
săracă, modificările valorilor vitezei de conducere în nerv pot aduce argumente
numai în sprijinul diagnosticului în leziuni tronculare (nevrite, polinevrite,
sindrom de canal carpian). Nu se foloseste în leziuni radiculare şi pericarionale.
 în neuropatiile demielinizante acute- vitezele de conducere sunt adesea foarte
mici şi pot apare blocaje de transmisie; în neuropatiile axonale în timp ce
vitezele de conducere sunt normale sau numai încetinite, potenţialele de acţiune
senzitive sunt slabe sau absente şi EMG de detecţie pune în evidenţă o denervare.

Potenţiale evocate (PE)

Potenţialul evocat(PE) reprezintă răspunsul sistemului nervos, codificat electric, la o

stimulare externă. Răspunsul evocat parcurge o serie de structuri nervoase ca măduva, trunchiul
cerebral, subcortexul şi cortexul, şi este dependent ca formă, amplitudine, timp de conducere, de
integritatea anatomică şi fiziologică a acestuia. Potenţialele evocate sunt atât de reduse în
comparaţie cu activitatea EEG de fond, încât aceste răspunsuri la un număr de stimuli trebuie
înregistrate şi modulate de un computer pentru a permite recunoaşterea şi descrierea lor.
Clasificare :
 senzoriale (exogene sau endogene)
 motorii
În funcţie de sistemul aplicat, PE exogene sunt clasificate astfel:
 PE vizuale (PEV) - se obţin prin stimularea monoculară a retinei care poate fi
obţinută cu două tipuri de stimuli: “flash” si “pattern reversal”.

251
  Electroretinograma (ERG)
 PE auditive (PEA) - se obţin prin stimularea monoauriculară cu sunete emise într-o
cască auditivă
 PE somato-senzoriale (PESS) obţinute prin stimularea nervilor periferici accesibili.
 Reflexul oculo-facial (“blink-reflex”)

Potenţiale evocate vizuale (PEV)

Sunt folosite pentru evidenţierea integritătii anatomice a căilor vizuale.

 sunt evidenţiate prin stimularea monoculară folosind stimuli reproductibili etalonaţi
şi sunt înregistrate în regiunea occipitală pe linia mediană şi ambele părţi ale
scalpului.
 pacientul purtător de ochelari şi-i va păstra în timpul înregistrării
 părul şi scalpul sunt degresate
 se stimulează succcesiv câmpul vizual al fiecărui ochi (în întregime sau parţial
pentru explorarea în hemicâmp).
Montaje = se aplică un electrod frontal median (FZ) şi doi occipitali (O1 si O2)
La subiecţii normali PEV apare sub forma unei succesiuni de unde pozitive (P) şi negative (N)
denumite în consecinţă: N40, N70, P100. (figura 10.10)
Componenta cu o importanţă clinică majoră este aşa-numita reactie P100, un vârf pozitiv având
latenţa de aproximativ 100ms. N70
Se caută :
 prezenţa undei
 latenţa şi simetria pe cele două părţi ale
scalpului
 diferenţa dintre latenţele absolute P100 figura 10.10
 amplitudinea
PEV au cea mai mare utilitate în detectarea disfuncţiilor căilor vizuale anterioare chiasmei optice.
La pacienţii cu nevrită optică acută severă P100 este frecvent disparută sau masiv atenuată; când
apare recuperarea clinică âi se îmbunătăţeşte acuitatea vizuală, P100 reapare, dar cu o latenţă
crescută care în general rămâne anormal prelungită un timp indefinit. Ele pot fi de asemnea
anormale în anomalii oculare şi în alte cauze ale bolilor nervului optic, cum ar fi ischemia sau
compresiunea prin tumoră.
PEV normale pot fi evidenţiate prin stimulare cu flash la pacienţii cu cecitate corticală.

Potenţiale evocate auditive (PEA)

Sunt evidenţiate prin stimularea monoauriculară cu clicuri repetate şi sunt înregistrate între
vertexul scalpului şi procesul mastoid sau lobul urechii. Se efectuează pentru testarea aparatului
auditiv periferic în tulburarile de auz (de transmisie sau percepţie) cât şi pentru investigarea
proceselor patologice din trunchiul cerebral. Se foloseşte un stimul auditiv aplicat într-o cască
auditivă. Se aplică o stimulare monoauricular, urechea contralaterală fiind mascată cu un zgomot
“alb”(fâsâit).
Elementele nervoase ale sistemului auditiv sunt reprezentate de : cohlee, ganglionul spinal,
nervul VIII, nucleul olivar superior, lemniscul lateral şi nucleii săi, coliculii inferiori şi corpii
geniculaţi interni.
Identificarea undelor: (figura 10.11)
 unda I - este generată de porţiunea de nerv VIII din apropierea ganglionului spiralat
 afectarea undei I este întâlnită în afectarea n.VIII la intrarea în trunchiul cerebral
(neurinom de acustic, meningite).

252
  unda II - este generată de nucleii ariei acustice din porţiunea cea mai inferioară
pontină, sau reprezintă activitatea porţiunii intracraniene a n.VII
 unda III - se consideră a fi originară in oliva superioară pontină
 unda IV si V - leziuni în porţiunea mijlocie şi superioară pontină produc anomalii ale
ambelor unde;
 undele VI, VII - generate în corpii geniculaţi mediani şi respectiv radiaţiile acustice

figura 10.11
Componentele PEA, valorile medii normale, originea posibilă

Unda Latenta medie (ms) Originea posibila

I 1.6 nerv VII
II 2.8 nucleul cohlear
III 3.8 Complex olivar superior
IV 4.8 punte (superior)
lemnisc lateral
V 5.5 mezencefal
talamus
VI 7.1 corp geniculat medial?
talamus
VII 9.1 radiaţii auditive?
talamocortical

Interpretarea rezultatelor cuprinde:

 latenţe interpeak-uri (I-II, II-V, I-V)
 amplitudinea undelor şi raportul între amplitudiniile undelor I/V, I/V-V.
 intervalul I-V reprezintă timpul de conducere al informaţiei senzoriale prin trunchiul
cerebral; este de 40.3 ms.
 intervalul I-III este de maximum 2.5 ms
 intervalul III-V este de maximum 2.3 ms.

253
 Datele obtinuţe sunt de ajutor în screening-ul pentru neurinomul de acustic, detectarea
patologiei de trunchi cerebral şi evaluarea bolnavilor comatoşi.
PEA sunt normale în comele datorate tulburărilor metabolice toxice sau în bolile biemisferice, dar
anormale în prezenţa patologiei trunchiului cerebral.

Potenţiale evocate somatosenzoriale (PESS)

Stimulii electrici de intensitate mică, nedurerosi, aplicaţi la nivelul

fibrelor senzitive groase de la mână sau picior, produc salve de unde
înregistrate la mai multe nivele ale căii somatosenzitive şi reflectă
activitatea succesivă a nervilor periferici(troncular, radicular), a tracturilor
de la nivelul măduvei spinării, a nucleilor Goll si Burdach, a structurilor
pontine (lemnisc lateral) şi/sau cerebeloase, a talamusului, a radiaţiilor
talamo-corticale şi a cortexului senzitiv primar.(figura 10.12)
Sunt importante în evidenţierea integritaţii căilor senzitive. În patologie,
dispariţia undelor la nivelele topografice descrise decelează leziunea.
Exemplu = la nivel radicular, unde examenul de stimulo-detecţie nu se
poate aplica, la nivel medular, la nivelul trunchiului cerebral, etc.
figura 10.12
Examen Doppler

Principiul explorării ultrasonice

Efectul Doppler este denumit după fizicianul Christian Johann Doppler (1803-1853). Acesta
a descris principiul fizic interpetat matematic. Intensitatea sirenei unei ambulanţe este mare când
vine spre noi şi este mică atunci când aceasta se îndepartează.
Principiul efectului Doppler se bazează pe faptul ca US emise de un traductor ajungând la
nivelul de sepapare a doua medii cu densitate diferită, parte se refractă (pierzandu-se) iar o parte se
reflectă fiind captate de traductor, structurile în mişcare modificând frecvenţa undei reflectate în
funcţie de viteza lor de deplasare.
Prin analogie, în vasele sanguine hematiile se mişcă spre sondă sau se depărtează de sondă
cu diferite viteze. Semnalele ecourilor împrăştiate de hematii se întorc la sondă cu o frecvenţă
schimbată uşor faţă de frecvenţa semnalului transmis; această schimbare a semnalului depinde de
mărimea şi direcţia fluxului sanguin.

Tehnici Doppler
În practica neurologică explorarea axului carotidian şi vertebro-bazilar se face prin
extracranial Doppler (ECD) si transcranial Doppler (TCD) pentru evaluarea sistemului vascular
intracranian.
1) Tehnica Doppler spectral (CW si PW Doppler)
CW si PW Doppler diferă în modul de achiziţie a semnalelor.
 CW Doppler (Doppler continuu). Sonda în CW conţine două cristale separate: unul
pentru transmiterea fascicolului US iar altul pentru captarea simultană a echoului
semnalului transmis. Cele mai multe aparate măsoară frecvenţa medie a semnalului
care este înregistrată sub forma unei curbe de viteză instantanee (curba
velocimetrică).
 PW Doppler (Doppelr pulsat)
Pentru a cunoaste adâncimea la care se efectuează măsuratoarea se transmit secvenţe scurte
US pulsatile ca în sonda 2D. Sonda în PW are un singur cristal folosit pentru transmiterea US şi
captarea semnalului.

254
2) Echotomografia (MOD-B real time, 2D). (figura 10.13)
Traductorul unui aparat ultrasonografic emite scurte salve (pulsatii) de US într-un ritm de
repetiţie fix. După transmiterea fiecărei salve de US traductorul devine detector al ecourilor decalate
în timp provenind de la diferite structuri
anatomice întâlnite (interfeţe). Semnalul echo
este captat de traductor, amplificat şi prelucrat
într-o formă favorabilă expunerii în expunerea
denumita modul B aceste schimburi se perzintă
sub forma de puncte luminoase pe un ecran TV
de-a lungul unei linii corespunzând traiectoriei
explorate. În modul B se utilizează “scala
cenusie” (gray scale) în care intensitatea
punctului expus este proportională cu puterea
semnalului echoului. Mişcarea rapidă a
traductorului de-a lungul obiectivului cercetat figura 10.13
permite reîntoarcerea sub forma de “echo” astfel
încât să fie percepută ca o imagine continua “real-time B scan imaging”. In modul B de expunere
lumenul vascular este reprezentat prin arii întunecate, iar peretele vascular prin imagini luminoase.
Tehnica Doppler spectral în combinaţie cu imaginea 2D a vasului în secţiune formează
sonografia Duplex (DUS) care are dublul avantaj de a obţine informaţii privind comportarea
fluxului sanguin şi morfologia vasului respectiv. în cazul Doppler color (CCD) fluxul sanguin este
detectat de o multitudine de volume eşantion distribuite în întreaga imagine 2D sau o parte din ea şi
este reprezentat ca o imagine codat în culoare.

3) Doppler color(CCD) (figura 10.14)

Principiul a fost amintit anterior. Procesând semnalul echoului pentru Doppler color,
imaginea seamănă cu a Doppler-ului spectral, analiza vitezei fluxului fiind distribuită pe întreaga
2D imagine sau pe o parte din ea. Se foloseşte o scală codată în culoare. În
diagnosticul vascular, roşu-alb şi bleu-alb sunt cele mai folosite (culoarea roşie
marchează direcţia fluxului spre sondă iar culoarea bleu marchează direcţia
fluxului care se departează de sondă). Alte scale ca roşu-galben, bleu-turcoaz
pot fi selectate. Gradele de turbulenţă a fluxului pot fi de asemenea să fie afişate
în culoarea verde. La fel ca şi în imaginea 2D, în Doppler color imaginea
depinde de selecţia adâncimii şi de numărul de linii din imagini.
În timp ce echotomografia 2D (mod B) permite evaluarea anatomiei
structurilor morfologice ale vasului, tehnicile Doppler spectrale furnizează date
despre factorii hemodinamici.
Evaluarea spectrului Doppler:
 direcţia fluxului
 distribuţia vitezelor
 schimbarea în timp a vitezelor
figura 10.14
 calculul vitezei maxime
 calculul vitezei medii (mean)
 calculul vitezei mode (cea mai frecventă).
Evaluarea CCD:
 detectează fluxul sanguin sau lipsa fluxului
 detectează turbulenţa - secvenţe temporale.

255
Concluzii

 Examenul DUS permite orientarea diagnosticului precoce în stadiul subclinic al

afecţiunilor vasculare (la nivelul sin. carotidian extracranian) şi permite elucidarea
suflurilor cervicale.
 Permite diagnosticul de urgenţă al stenozelor subocluzive sau ocluziilor carotidiene
(prin evidenţierea plăcilor active şi a trombilor arteriali).
 Ajută la alegerea investigaţiilor paraclinice suplimentare şi stabilirea strategiei
terapeutice(pentru luarea unor decizii terapeutice).
 Permite monitorizarea bolnavilor cu leziuni evolutive ateromatoase la nivelul vaselor
magistrale ale creierului în segmentul extra şi intracranian.
 Examenul DUS este o metodă neinvazivă repetabilă în orice moment şi prezintă
avantajul costului mai ieftin al aparaturii folosite comparativ cu metode imagistice
foarte atrăgătoare (CCD, MRA, PET, SPET).

256
 Examene neuroradiologice

Radiodiagnosticul in patologia neurologica se referă la:

 radiografia craniană simplă
 angiografia cerebralăr
 adiografia coloanei vertebrale
 mielografia cu substanţă de contrast

Radiografia craniană simplă

Examinarea radiologică simplă şi cu substanţă de contrast a pierdut din importanţă odata cu

apariţia mijloacelor moderne de investigaţie neuroimagistică.
În examenul radiologic de ansamblu, se folosesc trei incidenţe :
 faţă
 profil
 bază (Hirtz)
A. Craniul normal
1) Radiografia craniană de faţă (figura 10.15)
Examinarea începe cu pozitionarea corectă şi se face urmărind
ca distanţa de la unghiul extern al orbitei la conturul craniului
să fie egală(stânga-dreapta), iar sutura sagitală să se suprapună figura 10.15
peste crista galli şi septul nazal. Apoi se urmăresc dimensiunea
şi structura craniului la nivelul calotei şi bazei. Calota(bolta craniană) este formată din tăblia internă
şi tăblia externă. La nivelul calotei se urmăresc
 prezenţa suturilor coronale, sagitale şi lambdoide ce apar ca transparenţe liniare dinţate.
 fosetele corpusculilor Pachioni de o parte şi de alta a liniei mediane în regiunea fronto-
parietală.
 şanturile vasculare mai puţin evidente în această incidenţă
Baza craniului şi masivul facial pun probleme dificile de diagnostic datorită suprapunerii mai
multor structuri(planul sfenoidului, sinusurile frontale, crista galli, aripile mari şi mici ale
sfenoidului).
2) Radiografia craniană de profil (figura 10.16)
Începe cu poziţionarea corectă urmărind ca ramul orizontal şi
vertical al mandibulei în stânga şi în dreapta să se suprapună.
a) La nivelul bolţii se pot observa :
 modificări de dimensiune şi formă
 prezenţa suturilor coronală si lambdoidă
 şanţurile vasculare arteriale(şantul arterei meningee
mijlocii ce poate imita traiectul unei linii de fractură
figura 10.16
 şanturi vasculare venoase(şantul venelor diploice « în cap
de meduză »).
b) La nivelul bazei se observă cele trei etaje(anterior, mijlociu şi posterior)
În etajul mijlociu se remarcă imaginea şeii turceşticu apofizele clinoide
anterioare şi posterioare.
3) Radiografia craniană-bază (Hirtz) (figura 10.17)
Se realizează cu capul în extensie astfel încât raza centrală să cadă
perpendicular pe mijlocul liniei orbito-meatale. Este utilă în identificarea
patologiei de bază de craniu : fracturi, anomalii osoase, procese neoplazice.
Din incidenţele analitice se reţine doar radiografia Stenvers cu figura 10.17
evidenţierea structurii urechii interne şi a conductului auditiv intern utilă în
dianosticul fracturilor de stâncă şi ale neurinomului de acustic.
257
B) Craniul patologic
Se urmăresc modificari de :
a) dimensiune
 microcefalie ce se caracterizează prin volum redus al cutiei craniene ;
 macrocefalie caracterizată prin creşterea de volum a cutiei craniene
b) forma : data de craniostenoze(prin sudarea prematură a suturilor craniene),
 oxicefalia(apare prin sudarea precoce a suturilor coronare şi sagitale cu creşterea
diametrului vertical şi scăderea diametrului antero-posterior),
 dolicocefalia(scafocefalia)(cu sinostoza precoce la nivelul suturii sagitale ce
determină creşterea diametrului antero-posterior şi scăderea diametului vertical)
c) structură: arhitectura la nivelul bolţii craniene apare total dezorganizată. Exemplu, în boala
Paget=« structura anarhică ».

La nivelul bolţii se pot vizualiza:

 traiecte de fracturi cu înfundare

 modificări date de sindromul de hipertensiune intracraniană(cu dehiscenţa
suturilor, impresiuni digitale, accentuarea amprentelor vasculare, modificări la
nivelul şeii turceşti care apare aplatizată)
 lipsa de os(osteoliza). Poate apare în mielom multiplu sau metastaze craniene
multiple ; zonele de osteoliză având contur net în primul caz şi sters, neregulat,
cu aspect de « ciupitură de molii » în ultimul caz.
 creşterea densitaţii osoase(osteocondensare) ce apare fiziologic în calcificări de
coasă a creierului sau glandă pineală şi patologic în osteomul localizat frecvent la
nivelul sinusurilor frontale sau orbitei. Poate apare şi în meningiomul în placa cu
osteocondensare locala şi în sindromul Stewart-Morgani-Morel la femeile obeze
cu semne de virilitate şi constă în calcifieri paralele situate înapoia suturii
coronare.

La nivelul bazei se pot evidenţia:

 fracturi ;
 modificări la nivelul şeii turceşti în adenomul hipofizar sau sindromul de
hipertensiune intracraniană,

Radiografia craniană are un rol important în detectarea malformaţiilor de şarnieră(joncţiunea

atlanto-occipitală) : impresiunea bazilară, platibazie.

258
 Angiografia

Angiografia cerebrală face parte din categoria investigaţiilor invazive şi reprezintă o

investigaţie de linia a 2-a care rămâne valabilă în patologia vasculară cerebrală după efectuarea altor
investigaţii cum ar fi puncţia lombară, examenul Doppler, tomografia computerizată, rezonanţa
magneticaă nucleară. Acestea au redus în timp importanţa angiografiei; cu toate acestea locul ei în
diagnosticul stenozelor arteriale, al malformaţiilor arteriovenoase şi al anevrismelor râmâne
primordial.
Investigaţiile în bolile cerebrovasculare au devenit mult mai precise odată cu introducerea
tehnicilor noi şi astfel s-au produs o serie de schimbări în modul de abordare al acestora.

I. Principiu
Angiografia cerebrală se face prin injectarea unei substanţe de contrast în sistemul carotidian
sau vertebro-bazilar, direct (angiografia clasică) sau prin cateterism femural (angiografia digitală
de substracţie -DSA).
Înaintea efectuării angiografiei se vor cerceta contraindicaţiile (foarte restrânse în prezent) şi , în
mod deosebit, intoleranţa la substanţele iodate.
O angiografie cerebrală se compune din 3 faze:
 faza arterială - care se obţine imediat după injectarea subsanţei;
 faza capilară - în care apare o umbrire difuză discretă şi destul de omogenă a
ţesuturilor cerebrale;
 faza venoasă - flebograma, în care se vizualizează venele cerebrale şi sinusurile
venoase ale durei mater.
Informatiile furnizate de angiografie:
 oferă informaţii asupra formei, poziţiei, calibrului şi asupra stării pereţilor vaselor
explorate.
 se evidentiază topografia obstacolelor şi malformatiilor vasculare, tumori cerebrale,
vasele neoformate din aceste tumori, hematoamele subdurale, starea circulaţiei
colaterale (de supleere), cât şi ramurile arteriale care alimentează un anevrism,
procesele expansive intracraniene.

II. Indicatii
Informaţia angiografică a creierului se referă în principal la evidenţierea malformaţiilor
vasculare craniocerebrale şi, în primul rând a celor arteriale.
Investigaţia ultrasonică a câştigat rapid teren în decelarea tulburărilor de ordin ischemic difuze
(vasospasm) sau localizate (tromboze), iar în evaluarea accidentului vascular cerebral (ischemic sau
hemoragic) tomografia computerizata şi RMN au luat practic locul angiografiei.
 Indicaţia majoră a angiografiei este reprezentată de anevrismele cerebrale şi oferă informaţii
despre sediul, mărimea malformaţiei, aspectul pediculului sau precum şi informaţii referitoare la
eficienţa terapeuticii aplicate.
 Un alt domeniu în care angiografia îşi păstrează utilitatea este cel al evidenţierii pediculilor
vasculari ai malformaţiilor arterio-venoase şi a unor tumori hipevascularizate, în vederea
embolizării lor.
 În prezent practicarea sa prin cateterism arterial femural cu aplicarea imagisticii digitale (DSA)
în interpretarea imaginilor a dus la reducerea substanţială a morbiditaţii metodei ca şi la
creşterea apreciabilă a calitaţii informaţionale.

III. Contraindicaţiile arteriografiei: infarctul miocardic, hipertensiunea arteriala, insuficienţa

hepatică, insuficienţa renală, hipersensibilitatea la iod şi stările alergice.
Trebuie să mentionăm că testarea la iod nu oferă o garanţie absolută. Se pot produce
accidente, chiar deosebit de grave imediat după injectare, deşi testarea prealabilă a fost negativă.

259
IV. Tehnici folosite în angiografia cerebrală.
În serviciile de profil, vizualizarea sistemului carotidian şi vertebro-bazilar se realizează prin
următoarele modalităţi:
 puncţia directă a vaselor la nivelul gâtului (angiografia clasică);
 cateterism femural (angiografia digitală de substracţie);
 puncţia arterei carotide comune sau a arterei carotide interne
Dezavantaje:
 pentru a vizualiza mai multe sisteme arteriale sunt necesare
puncţionari repetate.
 se poate leza peretele arterial şi se pot desprinde plăci
ateromatoase, care pot migra în torentul circulator
 hematom la locul puncţiei
 injectarea perivasculară poate duce la aparitia vasospasmului
local
 lezarea plexului brahial.
Pentru a evita toate aceste accidente şi pentru o mai bună vizualizare a
vaselor se foloseşte actualmente mai frecvent angiografia prin cateterism
femural (metoda Seldinger)(figura 10.18). Figura 10.18

V. Aspecte particulare
În cazul obliterărilor vasculare - angiografia permite localizarea obliterării şi pune în
evidenţă circulaţia colaterală. Există situaţii în care putem să vizualizăm şi zona vasculară situată
deasupra punctului de obliterare, datorită prezenţei reţelelor vasculare colaterale.
Anevrismele - reprezintă indicaţia majoră a angiografiei digitale de substracţie, datorită
faptului că pe angiografia simplă (cu o singură imagine) anevrismul poate sa lipsească.
Mai jos se prezinta câteva aspecte patologice întâlnite mai frecvent în investigaţia angiografică:
 Anevrismele saculare - apar ca o pată opacă rotundă sau ovalară de aceeaşi intensitate cu a
arterei purtătoare cu dimensiuni variind de la 2-3 mm diametru până la 30-40 mm (forma
pseudotumorală). Anevrismul fusiform se manifestă radiologic printr-o dilatare mai mult sau
mai puţin importantă a unui segment arterial.
 Malformaţiile arterio-venoase (angioamele) - sunt congenitale, sediul cel mai frecvent fiind în
sinusurile cavernoase. Sunt formate dintr-o reţea vasculară ce cuprinde artere şi vene sinuoase,
comunicante între ele. Aspectul radiologic este cel al unui ghem vascular de dimensiuni variate
care se opacifiază înaintea reţelei arteriale normale.

260
 Examene neuroimagistice

Dezvoltarea tehnologiei medicale moderne a condus la progrese binecunoscute in medicina

actuala. Explorarea corpului uman cu ajutorul acestora(CT, RMN, PET, SPET), ofera pentru prima
data posibilitatea cunoasterii anatomice « in vivo » si detectarea unor leziuni care alta data se puteau
vedea doar post - mortem.

Tomografia computerizată (CT)

Tomografia computerizată a fost introdusă în 1972 graţie cercetărilor lui Hounsfield ca

metodă de decelare a unor leziuni, pe baza diferenţelor densitometrice determinate cu ajutorul
baleiajului computerizat printr-un fascicul colimat de raze X, la nivelul diverselor secţiuni seriate
ale craniului şi conţinutului său.

I. Principiul metodei are la bază două componente:

 se masoară atenuarea unui fascicul de Raze X printr-un corp şi se calculează coeficientul
de atenuare (densitatea radiologică);
 se face reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite. Se
realizează o imagine 2D.

II. Practic etapele existente sunt sumarizate în continuare:

 se utilizează un fascicul îngust de raze X ce traversează capul pacientului şi
diametral opus, există un detector ce măsoară în funcţie de densitatea structurilor
absorpţia parţială în pixeli. În CT filmul este înlocuit cu aceşti detectori sensibili care se
mişcă sincron cu fasciculul de raze X;
 se realizează reconstrucţia în 2D cu ajutorul unui ordinator;
 se realizează felii tomografice orizontale sau axiale « slice » la distanţe de cca 1 cm
(1.5-12 mm) atât la nivelul conţinutului cerebral cât şi la nivelul bazei craniului,
evidenţiindu-se astfel concomitent atât structurile nervoase, cât şi cele osoase sau aerice
(ale craniului visceral). În afara acestor incidenţe “de rutina”, se pot realiza felii
tomografice şi alte planuri (coronale, parasagitale), precum şi imagini de reconstrucţie în
planurile dorite.
 afişarea imaginii pe monitor - imaginea este proiectată ca o versiune analoagă în
tente scalare de gri a datelor numerice (digitale). Valorile mari sunt albe iar valorile mici
negre. Natura digitală a imaginii facilitează explorarea întregii game de ţesuturi
conţinute de felia fină de ţesut examinat. Sensibilitatea metodei face posibilă
diferenţierea unor atenuări din cele mai fine ale radiaţiei X la traversarea ţesuturilor şi
detectarea unor posibile leziuni;
 contrast intravenos se administrează când secţiunea scanată suspectează o
anormalitate (contrastul scoate în evidenţă arii cu vascularizaţie crescută sau cu leziuni
ale barierei hematoencefalice);
 exprimarea rezultatelor se face în UH (unitati Hounsfield);
 combinarea datelor digitale obţinute prin explorarea unor multiple secţiuni adiacente
va permite reconstrucţia în orice plan sau prezentarea unor imagini 3D.

261
III. Indicatiile examenului CT cerebral

Traumatisme cranio-cerebrale - reprezintă metoda de elecţie la bolnavii politraumatizaţi (care sunt

anxioşi şi agitaţi)
Se vor căuta:
 leziuni osoase (fracturi)
 hematom extradural/subdural
 hemoragii posttraumatice neparenchimatoase
 edemul cerebral difuz

Patologie vasculară
 accidente vasculare ischemice (infarcte cerebrale)
 accidente vasculare hemoragice
 hemoragia subarahnoidiană
 malformaţii arterio-venoase
 anevrisme
Pentru aceste doua ultime indicaţii (MAV si anevrisme) angiografia reprezintă mijlocul
diagnostic de elecţie.
Tumori
 primitive
 secundare (metastaze)
Infecţii (bacteriene, virale, fungice, micoze)
Malformaţii cerebrale
Hidrocefalia şi atrofia corticală

IV. Indicatiile examenului CT medular si rahidian

Traumatisme
 fracturi / fracturi şi luxatii
 hematom epidural
 hernie de disc posttraumatică
Tumori
 intramedulare: examen CT cu injectare i.v. de produse de contrast (mielo-CT)
 intradurală extramedulară (mielo-CT)
Patologie vasculară
 malformaţii intramedulare
 hematom epidural
 angioame vertebrale
Patologie degenerativă
 hernie de disc
 stenoze canalare dobândite
 spondilolistezis
Spondilodiscite
 anomalii discale
 osteolize ale corpilor vertebrali
Malformaţii congenitale
 spina bifida

262
V. Semiologie computer-tomografică

Normală
În raport cu densitatea diferitelor ţesuturi imaginea tomodensimetrică capătă diferite nuanţe,
de la alb la negru (cortexul cerebral şi nucleii bazali apar de culoare albă, iar substanţa albă are o
culoare gri). (figura 10.19)
Pentru a facilita orientarea în faţa unei imagini CT
considerăm necesară prezentarea comparativă a acesteia
cu schema anatomică pentru cele mai importante
secţiuni transversale.

Patologică
Se vor urmări următoarele obiective:
1) Detectarea leziunii Leziunea este vizibilă datorită
faptului că densitatea sa este diferită de densitatea
parenchimului cerebral.Etalonul este reprezentat de
parenchimul cerebral. În funcţie de acesta modificările
care apar se clasifică astfel:
hipodense - când densitatea leziunii este mai mică decât
a parenchimului cerebral;
hiperdense - densitatea leziunii este mai mare decât cea
a parenchimului cerebral;
izodensă - când densitatea leziunii este similară cu cea
a parenchimului cerebral. figura 10.19
Hipodensitatea - poate avea ca substrat:
 accident vascular cerebral ischemic
 demielinizare
 tumoră
 chiste
Hiperdensitatea poate fi dată de:
 accident vascular cerebral hemoragic
 hematom posttraumatic
 hemoragie subarahnoidiană
 anevrism
 malformatie arterio-venoasă.
Atunci când se bănuieste un proces înlocuitor de spaţiu se administrează substanţa de
contrast. Încărcarea cu contrast a unei leziuni se poate datora fie unui vas cu sânge circulant
(anevrism, malformaţie arterio-venoasă) fie hipervascularizatiei tumorale sau datorită ruperii
barierei hemato-encefalice.
2) Descrierea leziunii:
localizarea
 intraparenchimatoasă
 extraparenchimatoasă
contur - bine/rău delimitat, infiltrant
volum, morfologie - formă rotundă, ovoidală
conţinut
 omogen (aceeaşi densitate în toată leziunea)
 heterogen (zone hipo, hiperdense, izodense. De exemplu, într-un infarct cu
transformare hemoragică există zone de hipodensitate alternând cu cele de
hiperdensitate)

263
 modificările structurilor osoase apropiate leziunii - în leziuni extraparenchimatoase sau în
cazul unor procese intraparenchimatoase cu malignitate crescută.
Orice volum suplimentar intracranian (tumoră, chist, edem) determină compresia structurilor
vecine. Deoarece cutia craniană este inexpandabilă, acest volum suplimentar va putea fi redus
numai prin diminuarea structurilor reductibile (ventriculi, spaţii subarahnoidiene, spaţii vasculare).
În descrierea completă a CT-ului va trebui să fie menţionat obligatoriu dacă există sau nu efect de
masă.
Astfel
 ventriculii pot fi:
 colabati, deplasaţi de partea opusă leziunii(are loc deplasarea septului
interventricular)
 deplasaţi
 spaţiile subarahnoidiene pot fi de asemenea colabate, împinse.

Fenomenul de angajare reprezintă trecerea parenchimului cerebral prin orificiile durei mater
Pierderea de substantă cerebrală - atrofia corticală reprezintă o diminuare globală a volumului
cerebral. Elementele evocatoare pe CT sunt: şanturi corticale largi, văi silviene adânci, dilatarea
sistemului ventricular.

În mod patologic imaginile creierului apar modificate în raport cu natura procesului şi cu

absorbţia diferitelor structuri modificate, de exemplu:
- hemoragia cerebrală - datorită puterii de absorbţie crescute a revărsatului sanguin, apare pe
imaginea tomografică ca o hiperdensitate, cu un aspect alb, corespunzător zonei de topografie a
leziunii, iar edemul cerebral din jurul leziunii are o nuanţă întunecată;
- infarctul cerebral, necrozele, formaţiunile chistice apar ca o zonă cu o hipodensitate,
deschisă la culoare ; în infarctul cerebral zonele de hipodensitate sunt dispuse în teritoriile de
distribuţie ale arterelor cerebrale(ACA, ACM, ACP)
- prosele tumorale benigne sau maligne apar bine sau rău conturate, ca o imagine hiperdensă,
deschisă la culoare.

Concluzii

 Îşi găseşte principala utilitate atunci când este necesară o informare rapidă asupra stării SNC
în urgenţe neuro-chirurgicale (infarct cerebral-versus hemoragie cerebrală, hematom
intracerebral versus hematom extradural, traumatisme craniene).
 Examinarea CT a fost inlocuita de RMN in imagistica maduvei spinarii.
 CT este mai avantajoasă decat RMN în ceea ce priveşte explorarea de urgenţă a pacienţilor cu
o deteriorare neurologică acută.
 Are o înaltă specificitate, îndeosebi pentru evidentţierea hemoragiilor acute, unde capacitatea
sa de vizualizare o depăşeşte pe cea RMN.
 Tomografia computerizată este de asemenea larg folosită în evaluarea leziunilor care implică
oasele, cum ar fi boala metastatică a bazei craniului. Totuşi, scanarea osoasă cu radioizotopi
poarte aduce o evaluare generală mai sensibilă a metastazelor osoase decât CT sau RMN. CT-
ul este o metodă mai bună de evidenţiere a fracturilor feţei, osului temporal şi bazei craniului.
Este de asemenea o importantă tehnică imagistică pentru evaluarea fracturilor spinale, deşi
leziunile ţesutului moale al maduvei sunt mai bine vizualizate de RMN.
 Prin caracterul noninvaziv şi datorită posibilităţii de folosire la bolnavi din ambulator, CT este
principala investigaţie neuroimagistică în multe cazuri.

264
 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Aceasta metodă reprezintă o posibilitate de investigaţie complementară modernă şi

neinvazivă, care utilizeazα un număr de parametrii fiziologici cerebrali şi
anume:
 metabolismul cerebral;
 debitul sanguin cerebral măsurat în ml/min/100gr;
 rata extracţiei de oxigen
Metoda se foloseşte pentru aprecierea ischemiei cerebrale
(figura 10.20) prin determinarea metabolismului cerebral, în diferite zone ale
creierului ischemic şi prin determinarea debitului circulator cerebral.
figura 10.20

Tomografia prin emisie fotonică (SPECT)

Aceasta reprezintă o metodă de investigaţie care

permite explorarea debitului circulator şi a metabolismului
cerebral, în zonele de infarct (figura 10.21), invizibile la
tomografia axială computerizată şi rezonanta magnetică
nucleară.
Se realizează folosind iod şi techneţiu radioactiv, care
emit un foton unic în timpul fiecărei dezintegrări nucleare.

figura 10.21

Rezonanţă magnetică nucleară

Această metodă de explorare neinvazivă a fost introdusă în practica curentă medicala din 1980.

I. Principiul metodei

Magnetismul este o consecinţă a mişcării sarcinilor electrice. Electronii sunt un exemplu de

sarcini electrice a căror mişcare produce câmp magnetic. Ei se pot mişca fie pe o traiectorie (ca în
firele electrice, în tubul cinescopic), fie în jurul propriei axe. Rotaţia electronului în jurul propriei
axe poartă denumirea de mişcare de spin.
Nucleii de hidrogen sau protonii lichidelor şi ţesuturilor biologice sunt mai mult sau mai puţin
denşi = densitate protonică.
Un câmp magnetic determină orientarea longitudinală a protonilor în stare de echilibru.
Un tren de unde de radiofrecvenţă aplicat excită specific protonii mişcându-i în plan transversal.
Relaxarea T1- pulsurile de radiofrecvenţă furnizează energie protonilor pentru a trece din starea
energetică joasă în starea energetică înaltă (de la orientarea în sensul câmpului exterior, la orientarea
în sens contrar câmpului). O dată ajunşi în stare energetică excitată, protonii pot reveni în starea
anterioară, cedând energie mediului şi anume, reţelei atomice în care se află. Cedarea de energie
coincide cu revenirea vectorului magnetizaţie la orientarea anterioara pulsului de 90 de grade. În
decursul acestui proces, în care componenta longitudinală a magnetizaţiei revine la valoarea iniţială,
vârful vectorului magnetizaţie descrie o traiectorie în spirală. Acest proces poartă denumirea de
relaxare spin-reţea. Relaxarea va avea loc mai greu în lichide, deci timpul de relaxare va fi mai
lung. Timpul de relaxare spin-reţea se mai numeşte timp de relaxare longitudinală şi se notează cu

265
T1. El reprezintă timpul în care magnetizaţia longitudinală revine la valoarea iniţială. Substanţa albă
are un timp de relaxare T1 mai scurt decât substanţa cenuşie.
Relaxarea T2 - după iradierea cu pulsul de radiofrecvenţă şi întreruperea acestuia, nucleele pierd
energie. Imediat după un puls de radiofrecvenţă, toţi protonii sunt caracterizaţi de aceeaşi parametri
(aceeasşi frecvenţă şi aceeaşi fază). Procesul de interacţiune spin-spin conduce la defazarea
mişcărilor nucleelor şi implicit la scăderea amplitudinii magnetizaţiei transversale. Fenomenul se
numeşte relaxare spin-spin şi are loc în T2 - timp de relaxare spin-spin sau timp de relaxare
transversală.
Pentru un câmp magnetic cunoscut (exemplu 0.3 T) frecvenţa de rezonanţă a protonilor este
determinată matematic. Substanţa de contrast care se foloseşte este gadolinium

II. Indicatiile RMN

În următoarele situaţii examinarea RMN aduce date suplimentare faţă de CT
 în patologia substanţei albe
 în leziunile vasculare de fosă posterioară
 în tumorile de linie mediană
 în decelarea malformaţiilor cerebrale
 în procesele intramedulare (siringomielie, tumori medulare)
 pentru compresiunile medulare

III. Contraindicaţiile examinării RMN: claustrofobie, pacemaker, clipuri anevrismale.

IV. Semiologia RMN

În interpretarea imaginilor la CT vorbim de hipo- sau hiperdensitate, la RMN descrierea
imaginilor se face în funcţie de hiperintensitatea, hipointensitatea şi izointensitatea dintre două
structuri.
Pentru a interpreta o imagine RMN în termeni corecţi ai semnalului T1 si T2 trebuie
cunoscute obligatoriu două elemente: tipul de secvenţă şi intervalele de timp care au fost utilizate.
În secvenţele spin-ecou în T1 (figura 10.22)
 LCR este relativ negru; substanţa albă apare
albă; substanţa cenuşie apare gri.
 semnalul cel mai slab apare negru pe imagini:
aer, corticala osoasă, LCR şi imagini cu flux
rapid al vaselor arteriale şi venoase;
 semnalele intermediare au pe imagini nuanţe de
gri şi corespund ţesuturilor şi parenchimurilor
substanţei cenuşii, substanţei albe şi muşchilor.
 semnalele cele mai intense apar în alb şi
corespund celulelor grăsoase, fluxurilor lente.
În secvenţele spin-ecou în T2 (figura 10.22)
 LCR devine alb
 semnalele cele mai puţin intense în T2(în negru
pe imagine) sunt de aer, os
 semnalele intermediare în T2 (gri pe imagini)
corespund parenchimurilor şi grăsimii
 în patologie, foarte multe leziuni apar în T2 cu
hipersemnal. figura 10.22
V. Patologia
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) se foloseşte în următoarele circumstanţe:
Imagistica bolilor demielinizante cum ar fi scleroza multiplă (SM) şi alte boli ale substanţei albe
a creierului şi măduvei spinării. Este posibilă vizualizarea leziunilor mici (de la 2 la 5 mm) ale

266
substanţei albe şi urmărirea evoluţiei lor în timp. Intensificarea contrastului poate face posibilă
determinarea afectării acute perivasculare a leziunilor noi, active, în scleroza multiplă.
Screeningul pentru boala metastatică. Prin administrarea intravenoasă de substanţă de contrast
la RMN(gadolinium)-datorită afectării barierei hemato-encefalice pot fi vizualizate atât tumorile
metastatice cât şi tumorile primitive. Este, de asemenea, preferată CT-ului pentru vizualizarea
tumorilor pituitare, neurinoamelor acustice şi altor tumori de fosă posterioară.
În depistarea malformaţiilor arteriovenoase (MAV) şi a anevrismelor. RMN este urmată de
angiografie dacă sunt necesare imagini mai detailate pentru pregătirea intervenţiei chirurgicale, sau
atunci când imaginile sunt echivoce. Dezvolatrea tehnicilor de rezonanţă magnetică pentru
evaluarea fluxului sanguin (angiografia RM) permite descrierea fluxului sanguin şi a leziunile
vasculare, inclusiv deteriorarea lumenului, prin plăci ateromatoase în sistemele carotidian şi
vertebro-bazilar.
Evaluarea anomaliilor congenitale şi de dezvoltare ale SNC. Acestea cuprind malformaţia
Chiari, chisturi porencefalice, scleroza medială temporală (cauză de epilepsie), ca şi o varietate de
anomalii moştenite ale SNC (de exemplu scleroza tuberoasă).
Detectarea leziunilor vasculare ale fosei posterioare. Se pot vizualiza mici lacune în interiorul
trunchiului cerebral care nu sunt vizibile la scanarea TC. Este de asemenea procedeul de elecţie
pentru vizualizarea hemoragiilor mici, vechi de mai multe zile, din fosa posterioară. Angiografia
RM este capabilă să vizualizeze fluxul arterial bazilar şi vertebral.
Leziunile intrinseci ale măduvei spinării: tumori, siringomielia şi arii de demielinizare
Leziuni discale ale coloanei vertebrale.

Concluzii
 RMN-ul este o metoda de electie in imagistica maduvei spinarii.
 In sindroamele vasculare ischemice de trunchi cerebral CT - ul nu aduce informatii
satisfacatoare, fiind necesara investigatia RMN ca metoda de prima alegere.
 In scleroza multipla RMN a devenit o metoda indispensabila pentru sustinerea diagnosticului
de certitudine.
 RMN angio este o metoda de screening pentru depistarea MAV si a leziunilor stenozante la
nivelul segmentului extracranian al arterelor magistrare ale creierului

Cu toate avantajele acestei metode, folosirea RMN este totuşi limitată datorită problemelor pe
care le pune îngrijirea pacientilor în timpul scanării, îndeosebi cei care sunt în stare de inconştienţă
la care se folosesc sistemele de mentinere a funcţiilor vitale, cei care au plăgi împuşcate, sau cei
care au dispozitive incompatibile cu RMN, cum ar fi cleşti pentru tracţiune spinală sau imobilizare.
În aceste situaţii, poate fi necesar sa se obţină o mielogramă realizată cu substanţă de contrast
hidrosolubilă, neionizată, care permite efectuarea ulterioară a unei mielograme CT.
În timpul efectuării RMN trebuie să fie înlăturate toate obiectele metalice (cercei, proteze
dentare) care pot să fie influenţate de radiaţia nucleară.
Bolnavii cu pace-maker cardiac au contraindicaţie pentru efectuarea RMN.

267
 Algoritmul investigaţiilor neurologice

Pentru precizarea diagnosticului etiologic, un rol important revine investigaţiilor paraclinice.

Modul în care se apelează la aceste investigaţii aduce date utile numai dacă solicitarea se bazează pe
o anamneză exactă şi pe un examen clinic corect care să stabilească un diagnostic topografic cât mai
precis, deci un examen paraclinic bine ţintit.
În bolile cerebrale examenul CT ajută la depistarea etiologiei(vasculară, tumorală,
traumatică sau inflamatorie). În boala cerebrovasculară acută se începe cu examenul CT numai după
examinarea clinică prealabilă. În primele 24 de ore poate face distincţia între o hemoragie cerebrală
şi un infarct cerebral ; în infarctul cerebral nu se vede nici o leziune în primele ore, CT-ul exclude o
leziune hemoragică (hiperdensitate) orientând asupra diagnosticului etiologic
În faza postacută a unui accident vascular cerebral, la examenul CT cerebral, date
suplimentare poate să aducă tomografia cerebrala cu emisie de pozitroni.
În leziunile acute sau cronice localizate în fosa cerebrală posterioară, CT-ul cerebral nu este
edificator, fiind necesar un examen RMN cerebral.
Pentru precizarea diagnosticului de malformaţie vasculară cerebrală este obligatorie angiografia
cerebrală; ca test screening se poate folosi angiografia RMN(metoda non-invaziva).
O alta metodă non-invazivă de examinare a vaselor cerebrale este metoda Doppler extracranian
(ECD) sau transcranian (TCD) care poate descoperi stenoze de grade variate şi astfel poate conduce
la alegerea modului de tratament conservator sau chirurgical.
În sindromul meningean (vascular sau infecţios) examenul LCR(PL) este investigaţia de
primă alegere.
În bolile măduvei spinării-este util examenul LCR care poate să arate cresterea
albuminorahiei(în cazuri de procese compresive) sau reacţie citoalbuminică în cazul leziunilor
inflamatorii. Examenul radiologic este necesar în suferinţa spinală deoarece poate confirma sau
infirma procesul patologic la nivel vertebral. RMN-ul este util în procese spinale(scleroza multiplă)
şi în tumori primitive şi în metastaze, în hernia de disc cu fenomene compresive pe maduvă sau
radacina nervului spinal.
În bolile sistemului nervos periferic, în multe cazuri se incepe investigaţia paraclinică cu
examen de stimulo-detecţie(viteza de conducere pe nerv) : aceasta poate fi scazută în leziune de
nerv sau normală în leziune pericarională.
În bolile primitive musculare şi în afecţiunea sinapsei neuromusculare, pentru confirmarea
deficitului miogen şi a deficitului de transmisie sinaptică se utilizează EMG-ul, dar în practica
medicala, distincţia între o leziune neurogenă sau miogena este greu de făcut, astfel încât, în afară
de traseul EMG(miogen sau neurogen) se foloseşte şi biopsia musculară.

268