CAPITOLUL 40

TULBURARI METABOLICE DOBANDITE ALE SISTEMULUI NERVOS

Un segment important al neurologiei si care este intalnit cu mare frecventa in spitalele generale consta din tulburari in
care un deranjament global al functiei cerebrale (encefalopatie) rezulta din insuficienta unui alt sistem de organ – inima
si circulatia, plamanii si respiratia, rinichii, ficatul, pancreasul si glandele endocrine.
Spre deosebire de bolile analizate in Cap. 37, in care o anomalie genetica afecteaza functiile metabolice ale multor
organe si tesuturi, inclusiv creierul, tulburarile cerebrale discutate in acest capitol sunt strict secundare deranjamentelor
organelor viscerale. Ele se afla la interfata medicina interna si neurologie.
Legaturile de acest tip, intre o boala dobandita a unui organ toracal, abdominal sau endocrin si creier au implicatii
destul de interesante.
In primul rand recunoasterea sindromului neurologic poate fi un ghid catre diagnosticul bolii sistemice; intr-adevar
simptomele neurologice pot fi mai informative si semnificative decat simptomele care pot fi atribuite organului interesat
primar.
In plus aceste encefalopatii sunt adesea reversibile, daca disfunctia sistemica este tinuta sub control. Neurologii trebuie
de aceea sa inteleaga tulburarea medicala subiacenta, pentru ca aceasta poate oferi mijloacele de control a partii
neurologice a bolii. Cu alte cuvinte, terapia pentru ceea ce pare a fi o boala neurologica se afla cu totul in domeniul
medicinei interne – un motiv clar de ce fiecare neurolog ar trebui sa fie bine instruit in medicina interna.
De importanta mai teoretica, investigatia bolilor metabolice dobandite poate oferi noi intelegeri in chimia si patologia
creierului. Pentru a selecta un singur exemplu, descoperirea unei encefalopatii episodice, care este asociata cu boala
hepatica avansata si sunturi portocave a deschis o arie noua, vasta in chimia creierului, in legatura cu efectul amoniacului
asupra metabolismului glutaminergic, si a adus la lumina o modificare histopatologica intriganta – o hiperplazie relativ
pura a astrocitelor protoplasmice.
Fiecare boala viscerala afecteaza creierul intr-un mod oarecum diferit si deoarece mecanismul patogenic nu este complet
inteles in fiecare dintre ele studierea acestor boli metabolice promite recompense bogate omului de stiinta.
In Tab. 40-1 bolile metabolice dobandite ale sistemului nervos sunt clasificate potrivit modurilor lor cele mai comune
de expresie clinica. Nu sunt incluse bolile datorate deficientelor nutritionale si acelea datorate medicamentelor si
toxinelor exogene, care pot fi considerate metabolice in sens larg; acestea sunt prezentate in capitolele urmatoare.
I. BOLILE METABOLICE CE SE PREZINTA CA UN SINDROM DE CONFUZIE, STUPOR SAU COMA
Sindromul afectarii starii de constienta, trasaturile lui generale, termenii folositi pentru a-l descrie si mecanismele
implicate sunt discutate in Cap.17, care serveste ca o introducere la aceasta sectiune.
Aici este subliniat ca tulburarile metabolice sunt cauze frecvente de afectare a constientei si ca prezenta lor trebuie
intotdeauna avuta in vedere, cand nu exista semne focale de boala cerebrala si atat examinarile imagistice cat si LCR
sunt normale.
Intoxicatia cu alcool si alte droguri figureaza proeminent in diagnosticul diferential.
Principalele trasaturi ale encefalopatiilor metabolice reversibile sunt:
- confuzia mentala, reprezentata de dezorientare si inatentie si
- acompaniata in anumite circumstante speciale de asterixis, tremor si mioclonus,
- dar de obicei fara semne de boala cerebrala focala.
Aceasta stare poate progresa la stadiile de stupor si coma.

1
Incetinirea ritmurilor de fond la EEG reflecta severitatea tulburarii metabolice.
Cu putine exceptii, de obicei avand legatura cu edemul cerebral, studiile imagistice sunt normale.
Examinarile de laborator sunt extrem de informative in investigarea bolilor metabolice dobandite.
La fiecare pacient cu simptome sugestive ale unei encefalopatii metabolice ar trebui facute urmatoarele determinari: Na,
K, Ca, glucoza, BUN, NH3 si osmolaritatea serica.
Daca exista dovada de hipoxie sau pacientul este cunoscut a avea boala respiratorie obstructiva cronica determinarea pH-
ului arterial, pCO2 si pO2 sunt facute de asemenea.
Osmolaritatea serica poate fi masurata direct sau calculata din valorile Na (mEq/l), K (mEq/l), glucoza si BUN (in
mg/dl) folosind urmatoarea formula:
Osmolaritatea serica = 2 [(Na)+(K)] + glucoza/18 +BUN/3
Cand exista o discrepanta intre osmolaritatile calculata si masurata direct se poate presupune ca sunt prezenti ioni
circulanti suplimentari. Cel mai frecvent ei sunt derivati dintr-o toxina exogena sau medicament precum manitolul, dar
insuficienta renala, cetonemia si o crestere a lactatului seric pot avea ca rezultat de asemenea acumularea de molecule
mici, care contribuie la osmolaritatea serica.
Cand o toxina exogena este suspectata a cauza o encefalopatie, si in toate cazurile in care cauza este necunoscuta ar
trebui obtinut “un screening toxic” al sangelui si urinei, folosind cromatografia lichida de inalta presiune.
O problema de retinut este ca, creierul poate fi afectat, chiar intr-un grad ireparabil, printr-o tulburare a chimiei sangelui
(de ex. hipoglicemia si hipoxia), care a disparut cand pacientul este examinat.
Tab. 40-1 Clasificarea tulburarilor metabolice dobandite ale sistemului nervos la adulti
1. Boli metabolice ce se prezinta ca un sindrom de confuzie, stupor sau coma
A. Ischemia-hipoxia
B. Hipercapnia
C. Hipoglicemia
D. Hiperglicemia
E. Insuficienta hepatica
F. Sindromul Reye
G. Azotemia
H. Tulburari ale sodiului, echilibrului apei si osmolaritatii
I. Hipercalcemia
J. Alte encefalopatii metabolice: acidoza datorata DZ sau insuficientei renale (vezi de asemenea formele mostenite
de acidoza, in Cap. 37); boala Addison
K. Encefalopatia din boala Hashimoto
II. Boli metabolice ce se prezinta ca un sindrom extrapiramidal progresiv
A. Degenerescenta hepatocerebrala dobandita
B. Hiperbilirubinemia si icterul nuclear
C. Hipoparatiroidismul
III. Boli metabolice ce se prezinta ca ataxie cerebeloasa
A. Hipotiroidismul
B. Hipertermia
C. Boala sprue/celiaca
IV. Boli metabolice ce determina psihoza sau dementa
A. Boala Cushing si encefalopatia steroidica
B. Psihoza hiperteroidiana si hipotiroidismul (mixedem)
C. Hiperparatiroidismul
D. Encefalopatia pancreatica (?)

2
1. Encefalopatia ischemic-hipoxica (ischemic-anoxica)
Aici tulburarea de baza este o lipsa a oxigenului si a fluxului sanguin la creier, rezultatul insuficientei cardiace si
circulatorii sau a plamanilor si respiratiei. Adesea ambele mecanisme si ambele insuficiente de organ sunt responsabile si
nu se poate spune care predomina; de aici referirile ambiguii duale in inregistrarile medicale ca “stop cardio-respirator”
si in insemnarile neurologice ca encefalopatie “ischemic-hipoxica”.
Encefalopatia ischemic-hipoxica, in forme si grade variate de severitate, este una dintre cele mai frecvente si
dezastruoase tulburari cerebrale intalnite in departamentele de urgenta si saloanele de recuperare ale fiecarui spital
general. Conditiile medicale care conduc cel mai frecvent la ea sunt cum urmeaza:
1. O reducere in fluxul sanguin cerebral ca rezultat al:
- infarctului de miocard sau aritmiei ventriculare,
- hemoragiei externe sau interne si
- socului septic sau traumatic,
circumstante in care functia cardiaca este afectata inaintea celei respiratorii.
2. Hipoxia prin sufocare datorata:
- inecului, strangularii sau aspiratiei de varsatura, mancare sau sange;
- prin compresia traheei de o masa sau hemoragie;
- sau prin obstructie traheala printr-un corp strain.
3. Intoxicatia cu CO in care respiratia este afectata prima si apoi sistemul cardio-vascular.
4. Bolile care:
- paralizeaza muschii respiratori (sindromul Guillain-Barré, scleroza laterala amiotrofica, miastenia si in trecut
poliomielita) sau
- afectarea SNC difuz dar in mod specific bulbul,
din nou, insuficienta respiratorie fiind factorul initial, urmat de insuficienta cardiaca.
5. Un accident de anestezie generala in cursul caruia pacientul este expus la gaz inspirat, care este deficient in oxigen.
Cand fluxul sanguin este stabil, cel mai important element in livrarea oxigenului este continutul de oxigen al sangelui.
Acesta este produsul concentratiei Hb si procentul saturatiei de oxigen al moleculei de Hb.
La temperatura si pH normale, hemoglobina este saturata 90% la o presiune partiala a oxigenului de 60 mmHg si inca
saturata 75% la 40 mmHg; adica, cum este bine cunoscut curba saturatiei oxigenului nu este lineara.
Produsul continutului de oxigen si debitului cardiac este determinantul ultim al caracterului adecvat al furnizarii de
oxigen la organe.
Redusa la cea mai simpla formulare, o aprovizionare deficienta a oxigenului la creier este datorata fie unei perfuziei
cerebrale insuficiente (ischemie) sau unei cantitati reduse a oxigenului arterial circulant, rezultatul saturatiei de oxigen
diminuate, fie insuficientei Hb (hipoxie). Desi ele sunt adesea combinate, efectele neurologice ale ischemiei si hipoxiei
sunt subtil diferite.
Fiziologia afectarii ischemice si hipoxice
Un numar de mecanisme fiziologice de natura homeostatica protejeaza creierul in conditii atat de ischemie cat si hipoxie.
Printr-un mecanism denumit autoreglare, exista o dilatatie compensatorie a vaselor de rezistenta ca raspuns la o reducere
a perfuziei cerebrale, care mentine fluxul sanguin la o rata constanta, cum s-a notat in Cap. 34.

3
Cand presiunea sanguina cerebrala scade sub 60 – 70 mmHg, o compensare suplimentara in forma extractiei crescute de
oxigen permite metabolismului energetic normal sa continue.
In ischemia cerebrala totala, tesutul este saracit de sursele lui de energie in aprox. 5 min, desi perioade mai lungi sunt
tolerate in conditii de hipotermie.
De asemenea, insuficienta energetica datorata hipoxiei este contracarata de o crestere autoreglata a fluxului sanguin
cerebral; la o pO2 de 25 mmHg, cresterea fluxului sanguin este de aprox. 400%.
O crestere similara a fluxului apare cu o scadere a Hb la 20% din normal.
In majoritatea situatiilor clinice in care creierul este deprivat de oxigenul adecvat, cum deja s-a comentat, exista o
combinatie de ischemie si hipoxie, cu predominanta uneia sau alteia.
In conditii de ischemie, principala afectare ia forma infarctelor incomplete in zonele de granita dintre arterele cerebrale
majore.
In anoxie, sunt in special vulnerabili neuronii din portiunile profunde ale hipocampului si folia profunda a cerebelului.
Grade mai severe fie de hipoxie fie de anoxie conduc la afectare selectiva a anumitor straturi de neuroni corticali si daca
este mai profunda, la afectare generalizata a tuturor, cortex cerebral, nuclei profunzi si cerebel.
Structurile nucleare ale TC si MS sunt relativ rezistente la anoxie si hipoTA si isi inceteaza activitatea doar dupa ce
cortexul a fost foarte mult afectat.
Fiziopatologia celulara a afectarii neuronale in conditii de ischemie este discutata in Cap. 34.
In esenta, mecanismul injuriei este o oprire a proceselor metabolice aerobe necesare sa sustina ciclul Krebs (acizi
tricarboxilici) si sistemul de transport al electronilor. Neuronii, daca sunt complet deprivati de sursa lor de energie,
recurg la catabolizarea lor intr-o incercare de a mentine activitatea lor si prin aceasta sunt afectati intr-un grad care nu
permite supravietuirea lor – adica, ei sufera necroza.
Acumularea produsilor de catabolism (in special acid lactic) in tesutul interstitial contribuie la afectarea parechimului.
In cele din urma, injuriile acumulate conduc la moarte celulara, probabil prin mai mult de 1 mecanism.
Cele mai acute forme de moarte celulara sunt caracterizate de edematiere masiva si necroza a celulelor neuronale si
nonneuronale (edem citotoxic).
Imediat dupa necroza ischemica, o serie de evenimente celulare programate intern pot de asemenea propulsa celulele
spre moarte intr-o maniera tardiva, un proces pentru care a fost imprumutat din embriologie termenul de apoptoza.
Exista dovezi experimentale ca anumiti neurotransmitatori excitatori, in special glutamat, contribuie la distrugerea rapida
a neuronilor in conditii de anoxie si ischemie (Choi si Rothman); pertinenta acestor efecte la situatiile clinice este
nesigura.
In cele din urma, acest proces poate fi influentat de influxul de calciu masiv printr-un numar de canale membranare
diferite, care activeaza variate kinaze, ce participa la procesul de distrugere celulara progresiva.
Exista de asemenea un fenomen slab inteles de deteriorare neurologica intarziata dupa anoxie; acesta poate fi datorat
blocarii sau epuizarii unor procese enzimatice in cursul perioadei in care metabolismul cerebral este restabilit.
Trasaturi clinice ale encefalopatiei anoxice
Grade usoare de hipoxie fara pierderea constientei determina doar:
- inatentie,
- lentoare in gandire si
- incoordonare motorie;

4
in experienta noastra nu au existat efecte clinice de durata in astfel de cazuri, desi Hornbein si colegii au gasit, prin
testare psihologica, un usor declin in memoria pe termen lung vizuala si verbala si erori afazice usoare la alpinistii pe
Himalaya, care urcasera anterior la altitudini de 18 000 – 29 000 ft.
Aceste observatii ridica problema ca anoxia profunda poate fi bine tolerata daca s-a produs treptat. De exemplu, noi am
vazut cativa pacienti cu boala pulmonara avansata care erau complet constienti cand presiunea oxigenului lor arterial a
fost in limita de 30 mmHg. Acest nivel, daca apare brusc, determina coma.
O regula importanta care reiese este ca gradele de hipoxie care niciodata nu abolesc constienta, rareori, daca vreodata
se intampla, determina afectare permanenta a sistemului nervos.
In circumstantele ischemiei globale severe cu pierdere de constienta prelungita, efectele clinice pot fi chiar variabile.
Dupa stopul cardiac, de exemplu, constienta este pierduta in secunde, dar recuperarea va fi completa daca respiratia,
oxigenarea sangelui si activitatea cardiaca sunt restabilite in 3 – 5 min.
Dupa 5 min exista de obicei injurie permanenta.
Cum s-a aratat in modele experimentale, unul dintre motivele ireversibilitatii leziunii poate fi edemul endoteliului si
blocarea circulatiei in tesuturile cerebrale ischemice, asa numitul fenomen no-reflow descris de Ames si colegii.
Totusi, d.p.d.v. clinic, este adesea dificil de judecat gradul exact si durata ischemiei, din moment ce activitatea cardiaca
usoara sau o TA imperceptibila poate au servit sa mentina circulatia intr-o oarecare masura. Prin urmare unii indivizi au
realizat o recuperare excelenta dupa ischemie cerebrala care aparent a durat 8 – 10 min sau mai mult.
Temperaturile corporale subnormale, cum pot apare cand corpul este scufundat in apa rece ca gheata, prelungesc foarte
mult perioada de tolerabilitate a hipoxiei. Aceasta a condus la aplicarea cu succes a racirii moderate dupa stop cardiac ca
o tehnica de a limita afectarea cerebrala (vezi mai departe).
In general vorbind, pacientii anoxici care prezinta functie intacta a TC – cum s-a indicat prin raspunsul pupilar la
lumina si ciliospinal normale, miscari oculare asemanatoare “ochilor de papusa” si reflexe oculovestibulare – au un
prognostic mai favorabil de recuperare a constientei si probabil a tuturor aptitudinilor lor.
Dimpotriva, absenta acestor reflexe de TC, chiar dupa ce au fost restabilite circulatia si oxigenarea, in special pupilele
care nu reactioneaza la lumina, implica un prognostic grav in majoritatea circumstantelor, cum s-a detaliat mai departe.
Daca afectarea este aproape totala, coma persista, postura de decerebrare poate fi prezenta spontan sau ca raspuns la
stimuli durerosi si pot apare semne Babinski.
In primele 24 – 48 ore aceasta conditie se poate termina cu deces prin crestrea temperaturii, adancirea comei si colaps
circulator sau survine sindromul de moarte cerebrala, cum s-a discutat mai jos.
Majoritatea pacientilor care au suferit hipoxie severa, dar intr-o masura mai mica:
- si-au stabilizat respiratia si activitatea cardiaca pana la momentul in care ei sunt examinati prima data;
- totusi ei pot fi comatosi cu GO usor divergenti si imobili, dar cu pupile reactive, membrele inerte si flasce
sau intens rigide si ROT diminuate.
In mai putin de cateva minute, dupa ce s-au restabilit activitatea cardiaca si respiratia, pot apare convulsii generalizate si
spasme mioclonice izolate sau grupate ale muschilor. Crizele, daca sunt severe si recurente, dubleaza sau tripleaza nevoia
de oxigen a tesuturilor cerebrale.
In gradele severe de injurie, cortexul cerebral si cerebelos si parti din talamus sunt distruse partial sau complet, dar
structurile TC-spinale supravietuiesc.
In mod tragic, individul poate supravietui pentru o perioada nedefinita intr-o stare care este in mod variat mentionata ca
moarte corticala, coma ireversibila sau status vegetativ persistent (vezi pag. 304).

5
 Unii pacienti raman muti, neresponsivi si inconstienti de mediul lor timp de saptamani, luni sau ani. Supravietuirea
prelungita este de obicei insotita de un grad oarecare de ameliorare, dar pacientul pare ca nu stie nimic despre situatia lui
actuala si ca a pierdut toate amintirile din trecut, puterea de judecata si capacitatea de interactiune sociala valoroasa si
existenta independenta (o stare numita minim responsiva, de fapt o dementa severa, pag. 305).
Trebuie doar sa observam astfel de pacienti si familiile lor pentru a aprecia gravitatea problemei, suferinta familiei si
cheltuiala imensa de ingrijire medicala. Singura persoana care nu pare sa sufere este pacientul.
In grade mai mici de injurie anoxic-ischemica, pacientul se amelioreaza dupa o perioada de coma ce dureaza ore sau
mai putin.
Unii dintre acesti pacienti trec rapid prin aceasta faza posthipoxica acuta si continua sa realizeze o recuperare completa;
altii sunt lasati cu grade variate de dizabilitate permanenta.
Constatarile la examinarile imagistice variaza.
Cea mai obisnuita modificare precoce in cazuri de injurie severa este o pierdere a deosebirii intre substanta cenusie si
alba (Fig. 40-1); atat ischemia cat si hipoxia sunt de obicei implicate.

Pacientii cu aceasta constatare sunt invariabil comatosi si putini isi recapata constienta cu un prognostic neurologic bun.
In evenimentele mai putin severe si predominant hipotensiv-ischemice, precum stopul cardiac, infarctele de granita devin
evidente in zonele de granita dintre ACA, ACM si ACP (Fig. 40-2).
Sindroamele clinice asociate cu infarctul de granita sunt discutate mai jos.
Sindromul de moarte cerebrala (vezi cap. 17)
Acesta reprezinta gradul cel mai sever al lipsei de oxigen, de obicei determinat de stop cardiac; el se manifesta printr-o
stare de inconstienta completa si neresponsivitate cu abolirea tuturor reflexelor de TC.
Respiratia naturala nu poate fi sustinuta; sunt mentinute doar activitatea cardiaca si TA.
Nu este vazuta activitate electrica la EEG (el este izoelectric).

6
La autopsie se descopera ca cea mai mare parte daca nu toata din substanta cenusie din structurile cerebrale, cerebeloase
si ale TC – si in unele exemple chiar MS cervicala superioara – a fost sever afectata.
Trebuie intotdeauna sa fim atenti la concluzionarea ca un pacient are aceasta forma de afectare cerebrala ireversibila,
deoarece anestezia, intoxicatia cu anumite medicamente si hipotermia pot determina de asemenea coma profunda si un
EEG izoelectric, dar permit recuperarea.
De aceea este adesea recomandabil de repetat testele clinice si de laborator dupa un interval de 1 zi sau aproximativ, timp
in cursul caruia devin de asemenea disponibile rezultatele screeningului toxic.
Experienta autorilor confirma notiunea generala ca functiile vitale ale pacientului cu sindrom de moarte cerebrala de
obicei nu pot fi sustinute pentru mai mult de cateva zile; cu alte cuvinte, problema se rezolva de la sine.
Totusi, in cazuri exceptionale, asigurarea fluidului adecvat, suportul vasopresor si respirator permite conservarea
organismului somatic intr-o stare comatoasa pentru perioade mai lungi.

Sindroame neurologice posthipoxice

Sechelele neurologice permanente sau sindroamele posthipoxice observate cel mai frecvent sunt:
1. Coma persistenta sau stuporul, descrise mai sus
2. In injuria cerebrala de grade mai mici, dementa cu/fara semne extrapiramidale
3. Sindrom extrapiramidal (parkinsonian) cu afectare cognitiva (discutat in relatie cu intoxicatia cu CO)
4. Coreoatetoza
5. Ataxie cerebeloasa
6. Mioclonus de intentie sau actiune
7. Un status amnezic Korsakoff
Daca hipoperfuzia ischemica domina, pacientul poate prezenta de asemenea manifestari ale infarctelor de granita,
situate intre teritoriile terminale ale vaselor cerebrale majore.

7
Principalele sindroame care devin evidente curand dupa ce pacientul isi recapata constienta sunt:
1. Agnozie vizuala inclusiv sindrom Balint si cecitate corticala (pag. 406), semnificand infarcte de granita intre ACM si
ACP (Fig. 40-2).
2. Deficit motor proximal al bratului si umarului, uneori acompaniat de deficit al soldului (mentionat ca sindromul
“omului in butoi”), simbolizand infarct in teritoriul dintre ACM si ACA.
Acesti pacienti sunt capabili sa mearga, dar membrele lor superioare se balabane si soldurile lor pot fi fara putere.
Cele 2 sindroame de granita rareori coexista.
Cititorul interesat poate consulta capitolul adecvat in subiectul despre ingrijirea intensiva neurologica de Ropper si asoc.,
pentru detalii suplimentare.
Crizele pot fi sau nu o problema si ele sunt adesea rezistente la tratament. Convulsiile motorii bine formate sunt rare.
Mioclonusul este mai obisnuit si poate fi mixat cu convulsii fragmentare. Mioclonusul este un semn grav in majoritatea
cazurilor, dar in general se retrage dupa cateva ore sau cateva zile. Aceste miscari sunt de asemenea dificil de suprimat,
cum s-a notat mai departe.
Encefalopatia postanoxica tardiva
Acesta este un fenomen relativ neobisnuit si neexplicat.
Ameliorarea initiala, care pare a fi completa, este urmata dupa o perioada variabila de timp (1 – 4 saptamani in
majoritatea exemplelor) de o recadere, caracterizata prin:
- apatie,
- confuzie,
- iritabilitate si
- ocazional agitatie sau manie.
Majoritatea pacientilor supravietuiesc acestui al 2-lea episod, dar unii raman cu tulburari mentale si motorii serioase
(Choi; Plum si colab.).
Totusi in alte cazuri, pare a fi progresia sindromului neurologic initial cu:
- deficit motor suplimentar,
- mers tarsait,
- rigiditate difuza si spasticitate,
- incontinenta sfincteriana,
- coma si deces dupa 1 – 2 saptamani.
Exceptional, exista inca un alt sindrom in care un episod de hipoxie este urmat de deteriorare lenta, care progreseaza
timp de saptamani sau luni pana ce pacientul este mut, rigid si neajutorat. In astfel de cazuri sunt afectati ganglionii
bazali mai mult decat cortexul cerebral si substanta alba, ca in cazul studiat de colegii nostri Dooling si Richardson.
Exemplele au urmat stopului cardiac, inecului, asfixiei si intoxicatiei cu CO.
Prognosticul injuriei cerebrale hipoxic-ischemice
Au fost dezvoltate cateva modele logistice pentru a prezice rezultatul comei anoxic-ischemice.
Toate incorporeaza cateva trasaturi clinice simple ce implica pierderea functiei motorii, verbale si pupilare in combinatii
variate.
Studiul cel mai frecvent citat si extensiv in ceea ce priveste aspectele de prognostic ale comei dupa stopul cardiac este
cel al lui Levy si colegii pe 150 pacienti, care au ramas in coma pentru cel putin 6 ore dupa stop cardiac. El a oferit
urmatoarele indrumari: mortalitatea in aceasta conditie este mare, 20% au murit in prima zi si 64% pana la sfarsitul 1-ei

8
saptamani. In termeni de recuperare, 17% din pacienti care si-au recapatat constienta au facut asta pana in 3 zile si doar
un procent suplimentar de 2% pana in 2 zile. La cealalta extrema de 31% din pacienti care au fost intr-o stare vegetativa
in 1-a zi, 70% au supravietuit timp de 1 saptamana si doar 3% s-au recuperat. Detalii suplimentare avand legatura cu
prognosticul vor fi gasite in Cap. 17, “Coma si tulburari inrudite ale constientei”.
Odata ce este exclusa intoxicatia, prezenta pupilelor fixe, dilatate si paralizia miscarilor oculare pentru 24 – 48 ore,
impreuna cu absenta raspunsurilor motorii la stimuli durerosi, semnifica afectare cerebrala ireversibila.
Noi nu am observat niciodata coma profunda de acest tip care sa dureze 5 zile la un adult sau mai mult sa fi fost ingrijit
pana la recuperarea completa.
Intrebarea in legatura cu ce sa facem cu pacientii in astfel de conditii de coma prelungita este o problema sociala la fel de
mult ca si medicala. Cel mai mult ce poate fi asteptat de la neurolog este sa stabileasca nivelul si gradul afectarii
cerebrale, cauza ei si prognosticul bazat pe experienta lui proprie si cea publicata. Este prudent sa evitam masurile
terapeutice eroice, salvatoare odata ce natura acestei conditii a fost determinata cu siguranta.
Tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice
Tratamentul este indreptat initial spre preventia injuriei hipoxice ulterioare.
In timp ce ne-am asigurat caile aeriene libere, urmeaza resuscitarea cardiopulmonara, un defibrilator cardiac sau
pacemaker si fiecare secunda conteaza in folosirea ei eficienta.
Dupa restabilirea functiei cardiace si pulmonare, exista dovezi experimentale si clinice ca reducerea necesitatilor
metabolice cerebrale prin hipotermie are un efect benefic usor asupra prognosticului si poate de asemenea preveni
agravarea tardiva mentionata mai sus.
Folosirea de barbiturice nu se intalneste cu acelasi succes.
Atentia particulara este atrasa de trialul randomizat condus de Bernard si colegii in legatura cu hipotermia usoara aplicata
pacientilor inconstienti imediat dupa stopul cardiac. Ei au redus temperatura centrala a pacientilor afectati la 33˚C(91˚F)
in 2 ore si au demonstrat o dublare a ratei de supravietuire si prognostic bun.
Aceste efecte au fost evaluate prin masuratori grosolane ale functiei neurologice si aceste constatari au fost confirmate in
trialul mai mic al lui Zeiner si colab.
Medicamentele vasodilatatoare, blocantii de glutamat si blocantii canalelor de calciu nu si-au dovedit beneficiul in ciuda
interesului lor teoretic si unor succese experimentale.
Oxigenul poate fi valoros in cursul primelor ore, dar este probabil de folosinta redusa dupa ce sangele devine bine
oxigenat.
Corticosteroizii ajuta aparent la ameliorarea edemului cerebral (posibil celular), dar din nou, beneficiul lor terapeutic nu
a fost confirmat de trialuri clinice.
Crizele ar trebui controlate prin metode indicate in Cap. 16. Daca ele sunt severe, continui si neresponsive la
medicamentele anticonvulsivante uzuale, poate fi necesara respiratia controlata, infuzia continua a unui medicament
precum midazolam si eventual supresia aspectului convulsivant cu agenti blocanti neuromusculari.
Adesea crizele cedeaza dupa cateva ore si sunt inlocuite de polimioclonus. Pentru ultimele, poate fi util clonazepamul 8
– 12 mg/zi in doze divizate, dar anticonvulsivantele folosite in general au efect redus in experienta noastra.
Aceasta conditie de mioclonus spontan si stimul sensibil, precum si posturile persistente ale membrelor de obicei
prevestesc un prognostic prost.

9
Tulburarea frapanta de mioclonus tardiv indus de miscare si tremor ataxic care apare dupa revenirea starii de constienta a
pacientului, descrisa de Lance si Adams, este o problema speciala, discutata la pag. 89. Tratamentul lor necesita folosirea
de medicamente multiple.
Febra este tratata cu antipiretice si impachetari reci combinate cu agenti blocanti neuromusculari.
2. Intoxicatia cu CO
Vorbind strict, CO este o toxina exogena, dar el este avut in vedere aici deoarece produce o anoxie unica si care este
frecvent asociata cu deteriorare neurologica intarziata.
Afinitatea extrema a CO pentru Hb (> 200 ori decat a oxigenului) reduce drastic continutul de oxigen din sange si
supune creierul la hipoxie prelungita si acidoza.
Urmeaza in general toxicitatea cardiaca si hipotensiunea.
Nu s-a stabilit daca CO are de asemenea o actiune toxica directa asupra componentelor neuronale.
Efectele asupra creierului in general le simuleaza pe acelea determinate de stopul cardiac.
Neurologii este posibil sa intalneasca exemple de intoxicatie cu CO in unitati de arsi si la pacientii care au incercat sa se
sinucida sau au fost expusi accidental la un cuptor defect sau la gazele de esapament ale masinii intr-un garaj inchis.
Simptomele precoce includ:
- cefalee,
- greata,
- dispnee,
- confuzie,
- ameteala si
- stangacie.
Acestea apar cand nivelul de carboxiHb atinge 20 – 30% din Hb totala.
Expunerea la nivele relativ scazute de CO din furnale defecte si motoare pe benzina ar trebui sa fie suspectata ca si cauza
a cefaleei recurente si confuziei, care trec in cursul spitalizarii sau alte schimbari ale locului.
O coloratie rosu visinie a tegumentului poate apare, dar este in realitate o constatare rara, cianoza este mai obisnuita.
La nivele usor mai mari ale carboxiHb se dezvolta:
- tulburari de vedere,
- defecte de CV si
- papiledem
si nivele de 50 – 60% sunt asociate cu coma, postura de decerebrare sau decorticare, crize la cativa pacienti si incetinire
generalizata a ritmurilor EEG.
CT initiala este normala sau arata edem cerebral usor; mai tarziu poate arata o leziune caracteristica la nivelul pallidum-
ului, cum s-a descris mai jos.
Doar daca a fost asociata hipoTA se pot vedea aceleasi tipuri de infarcte de granita care apar dupa stopul cardiac.
Deteriorarea neurologica tardiva la 1 – 3 saptamani (uneori mai mult) dupa expunere la CO apare mai frecvent decat
cu alte forme de hipoxie cerebrala.
In analiza lui Choi, aceasta trasatura a fost observata la 3% din 2360 cazuri de intoxicatie cu CO si la 12% din aceia
suficient de bolnavi pentru a fi internati in spital.
Trasaturile extrapiramidale (mers parkinsonian si bradikinezia) au predominat.
3/4 din astfel de pacienti s-a spus ca recupereaza intr-un an.

10
Leziuni discrete centrate in globus pallidus bilateral si uneori portiunea interna a putamenului sunt caracteristice de
intoxicatie cu CO, care a produs coma (Fig. 40-3), dar focare similare de distrugere pot fi vazute dupa inec, strangulare si
alte forme de anoxie.

Trasatura comuna printre pacientii cu recaderi tardive este o perioada prelungita de anoxie pura (inainte de aparitia
ischemiei).
Leziunile ganglionilor bazali pot fi chiar proeminente pe CT chiar cand sechelele neurologice tardive nu apar, dar ele
sunt invariabil prezente intre 1 si 4 saptamani la pacientii care dezvolta un sindrom extrapiramidal tardiv.
La pacientii mai putin sever afectati, noi am intalnit astfel de leziuni pe CT si MRI le-a rezolvat complet.
Tratamentul initial este cu oxigen inspirat.
Pentru ca timpul de injumatatire al CO (normal 5 ore) este foarte mult redus de administrarea de oxigen hiperbar la 2 sau
3 atmosfere, acest tratament este recomandat cand concentratia carboxiHb este > 40% sau in prezenta comei sau crizelor
(Myers si colab.). Acest tratament reduce incidenta sechelelor cognitive de la 46 la 25% potrivit unui trial condus de
Weaver si colegii. Ei au administrat trei sesiuni hiperbare in primele 24 ore dupa expunerea la CO.
3. Raul de altitudine (munte)
Raul de munte acut este o alta forma speciala de hipoxie cerebrala.
El apare cand un locuitor la nivelul marii urca la o mare altitudine.
Cefaleea, anorexia, greata si varsaturile, deficitul motor si insomnia apar la altitudini > 8000 ft (> 2438 m);
la ajungerea la altitudini mai mari, poate exista: - ataxie,
- tremor,
- somnolenta,
- confuzie usoara si

11
 - halucinatii.
La 16 000ft (4876 m), potrivit lui Griggs si Sutton, 50% din indivizi dezvolta hemoragii retiniene asimptomatice si s-a
sugerat ca astfel de hemoragii apar de asemenea in substanta alba cerebrala.
Raul de altitudine extrem poate avea ca rezultat edem cerebral fatal.
Supraexpresia VEGF, o proteina observata initial pentru efectele ei asupra permeabilitatii vasculare, a fost implicata ca si
cauza a edemului cerebral in experimentele lui Schoch si colegii.
In expunerea mai prelungita la aceste altitudini sau in ascensiuni suplimentare, indivizii afectati sufera afectare mentala,
care poate progresa spre coma.
Hipoxemia la altitudine mare este intensificata in cursul somnului, pe masura ce diminua ventilatia normala. Legatura a
fost facuta mai devreme la observatia lui Hornbein si colegii a unei afectari de memorie usoare, dar posibil de durata la
alpinisti chiar aclimatizati, care au fost expusi la altitudini extrem de mari pentru cateva zile.
Tratamentul pentru boala de altitudine a fost revazut de Hackett si Roach.
Raul de altitudine cronic, uneori denumit boala Monge (dupa medicul care a descris conditia la indienii din Anzi, in
Peru), este observat la locuitorii pe termen lung din regiuni muntoase cu altitudine mare.
Principalele trasaturi sunt:
- hipertensiunea pulmonara,
- cordul pulmonar si
- policitemia secundara.
Exista de obicei de asemenea hipercarbie, cu grade previzibile de lentoare mentala usoara, incetineala, oboseala, cefalee
nocturna si uneori edem papilar (vezi mai jos).
Thomas si colegii au atras atentia la un sindrom de maini si picioare care ard la aceste grupuri de peruvieni, aparent un
alt raspuns de maladaptare la altitudine mare.
Sedativele, alcoolul si o pCO2 usor crescuta in sange reduc toate toleranta la altitudine mare.
Dexametazona si acetazolamida previn si contracareaza raul de munte intr-o oarecare masura.
Masura preventiva cea mai eficienta este aclimatizarea prin a sta 2 – 4 zile la altitudini intermediare de 6000 – 8000 ft.
4. Boala pulmonara hipercapnica
Boala pulmonara obstructiva cronica, precum boala pulmonara emfizematoasa, fibrozanta, deficitul neuromuscular si in
unele exemple o insuficienta a centrilor respiratori bulbari, fiecare poate conduce la acidoza respiratorie persistenta, cu
pCO2 crescuta si pO2 scazuta.
Sindromul clinic complet de hipercapnie cronica descris de Austen, Carmichael si Adams cuprinde:
- cefalee,
- papiledem,
- lentoare mentala,
- somnolenta,
- confuzie,
- stupor si coma si
- asterixis.
Mai tipic sunt gasite doar unele dintre aceste trasaturi.
Unii pacienti au un tremor cu frecventa rapida.

12
Cefaleea tinde sa fie generalizata, frontala sau occipitala si poate fi chiar intensa, persistenta, stabila si de tip durere
surda; aparitia nocturna este o trasatura a unor cazuri.
Edemul papilar este bilateral, dar poate fi usor mai mare la un ochi decat la celalat si hemoragiile pot inconjura discul
strangulat (o constatare tardiva).
Acuitatea vizuala nu este redusa si CV nu este modificat.
ROT sunt vii si RCP pot fi extensoare.
Somnolenta intermitenta, indiferenta la mediu, inatentia, reducerea activitatii psihomotorii, inabilitatea de a intelege toate
elementele intr-o secventa de evenimente si uitarea constituie manifestarile mai subtile ale acestui sindrom si pot stimula
familia sa caute ajutor medical.
Astfel de simptome pot dura doar cateva minute sau ore si nu ne putem bizui pe prezenta lor la momentul unei examinari
amanuntite.
In cazurile complet dezvoltate, LCR este sub presiune crescuta; pCO 2 poate depasi75 mmHg si saturatia O 2 a sangelui
arterial este in limita de 85% - 40%.
EEG arata activitate lenta de tip delta sau theta, care uneori este sincrona bilateral.
Mecanismul tulburarii cerebrale se spune a fi o narcoza directa a CO2, dar nu se cunosc amanuntele biochimice.
In mod normal LCR este usor acidotic in comparatie cu sangele si pCO 2 in LCR este aproape cu 10 mmHg mai mare
decat a sangelui.
In acidoza respiratorie, pH-ul LCR scade (in limita de 7,15 – 7,25) si fluxul sanguin cerebral creste ca rezultat al
vasodilatatiei cerebrale. Totusi, creierul se adapteaza rapid la acidoza respiratorie prin generarea si secretia de bicarbonat
de plexurile coroide. Creste de asemenea continutul de apa cerebral, in special in substanta alba.
La modelele animale de hipercarbie, NH3 sanguin si cerebral este crescut, ceea ce poate explica similaritatea sindromului
cu aceea a insuficientei hepatice hiperamoniemice (Herrera si Kazemi).
Cele mai eficiente masuri terapeutice sunt ventilatia cu un dispozitiv de presiune pozitiva, folosind oxigen daca exista
hipoxie.
Suplimentarea de oxigen este, desigur, folosita cu prudenta la acesti pacienti pentru a evita supresarea stimularii
respiratorii – pacientii compensati la limita tratati cu oxigen in exces au intrat in coma.
Pot fi necesare tratamentul insuficientei cardiace, flebotomie pentru a reduce vascozitatea sangelui si antibiotice necesare
pentru a supresa infectia.
Adesea aceste masuri au ca rezultat un grad surprinzator de ameliorare, care poate fi mentinut luni sau ani.
Spre deosebire de encefalopatia hipoxica pura, coma prelungita datorata hipercapniei este relativ rara si in experienta
noastra nu a condus la afectare cerebrala ireversibila.
Edemul papilar si perioadele intermitente, alternative de contractie musculara sustinuta (asterixis) sunt trasaturi
diagnostice importante.
Daca este administrata aminofilina pentru tratamentul bolii pulmonare subiacente, poate exista o tendinta la crize.
Sindromul este predispus sa fie gresit interpretat ca o tumora cerebrala, psihoza confuzionala sau un alt tip sau o boala ce
determina coree sau mioclonus. In ultimul exemplu, hipercapnia poate fi deosebita de alte boli metabolice ce se prezinta
ca sindroame extrapiramidale cronice, cum s-a descris mai tarziu in acest capitol.

13
5. Encefalopatia hipoglicemica
Aceasta conditie este in prezent relativa rara, dar este o cauza importanta de confuzie, convulsii, stupor si coma; ca atare,
merita importanta separata ca o tulburare metabolica a creierului.
Anomalia biochimica esentiala este o scadere critica a glucozei sanguine.
La un nivel de aproape 30 mg/dl, tulburarea cerebrala ia forma unei stari confuzionale si una sau mai multe crize pot
apare; la un nivel de 10 mg/dl, exista coma profunda care poate avea ca rezultat o injurie ireparabila a creierului daca nu
este corectata imediat prin administrarea de glucoza.
Ca in majoritatea altor encefalopatii metabolice, rata de declin a glucozei sanguine este un factor.
Creierul normal are o rezerva de glucoza de 1 – 2 g (30 mmol/100 g tesut), in general in forma de glicogen. Deoarece
glucoza este folosita de creier la o rata de 60 – 80 mg/min, rezerva de glucoza va sustine activitatea cerebrala pentru doar
aproape 30 min. din momentul in care glucoza sanguina nu mai este disponibila.
Glucoza este transportata de sange la creier printr-un sistem de transport activ. Glucoza ce patrunde in creier fie sufera
glicoliza, fie este depozitata ca glicogen.
In cursul oxigenarii normale (metabolismul aerob), glucoza este convertita la piruvat, care patrunde in ciclul Krebs; in
metabolismul anaerob este format lactat.
Oxigenarea 1 mol de glucoza necesita 6 mol de O2.
Din glucoza primita de creier 85 – 90% este oxidata; restul intra in rezerva de aminoacizi si este utilizata la formarea
proteinelor si altor substante – considerabil neurotransmitatori si in special GABA.
Cand glucoza sanguina scade, SNC poate utiliza substraturi nonglucozice intr-o proportie variabila pentru nevoile lui
metabolice, in special cetoacizi si intermediari ai metabolismului glucozei precum lactatul, piruvatul, fructoza si alte
hexoze.
In creierul nou nascutului, care are o rezerva de glicogen mai mare, cetoacizii ofera o proportie considerabila din
necesitatile energetice cerebrale; aceasta se intampla de asemenea dupa inanitie prelungita.
Totusi, in fata hipoglicemiei severe si sustinute, aceste substraturi nonglucozice nu sunt adecvate pentru a conserva
integritatea structurala a neuronilor si in cele din urma ATP este de asemenea saracit.
Daca apar convulsiile, ele de obicei apar in cursul unei perioade de confuzie mentala; convulsiile au fost atribuite unei
integritati alterate a membranelor neuronale si nivelului NH 3 crescut si GABA si lactat scazut (Wilkinson si Prockop).
Creierul este singurul organ cu exceptia inimii care sufera afectare severa functionala si structurala in conditii de
hipoglicemie severa.
In afara de ceea ce este descris mai sus, fiziopatologia tulburarii cerebrale nu a fost complet elucidata. Se stie ca
hipoglicemia reduce absorbtia de O2 si creste fluxul sanguin cerebral. La fel ca in anoxie si ischemie exista dovezi
experimentale ca aminoacidul excitator glutamat este implicat in procesul de distrugere.
Nivelele catorva fractiuni fosfolipidice cerebrale scad cand animalele primesc doze mari de insulina.
Totusi, sugestia ca hipoglicemia are ca rezultat o depletie rapida si productie inadecvata de compusi fosfati de inalta
energie nu a fost confirmata; alte procese biochimice glucozo-dependente trebuie sa fie implicate.
Etiologie
Cele mai obisnuite cauze de encefalopatie hipoglicemica sunt:
(1) supradoza accidentala sau intentionata de insulina sau un agent antidiabetic oral;
(2) tumori pancreatice cu celule insulare secretante de insulina;

14
(3) depletia de glicogen hepatic, care urmeaza ocazional unui consum alcoolic prelungit, inanitiei sau unei forme de
boala acuta hepatica precum hepatoencefalopatia nonicterica acuta a copilului (sindrom Reye);
(4) boala de depozitare a glicogenului infantila; si
(5) o hipoglicemie idiopatica in perioada neonatala si mai putin frecvent infantila.
Grade moderate de hipoglicemie (50 mg/dl) pot fi observate cu insuficienta renala cronica (Fisher si colab.).
In trecut, encefalopatia hipoglicemica a fost o complicatie nu rara a terapiei de “soc insulinice” pentru schizofrenie.
In hiperinsulinismul functional, cum apare in anorexia nervoasa si dieta excentrica, hipoglicemia este rareori de
severitate sau durata suficienta pentru a leza SNC.
Trasaturi clinice
Simptomele initiale apar cand nivelul de glucoza sanguina a scazut la aproape 30 mg/dl:
- nervozitate,
- senzatie de foame,
- facies rosu,
- transpiratie,
- cefalee,
- palpitatii,
- tremor si
- anxietate.
Acestea treptat conduc la confuzie si somnolenta si ocazional la excitatie, hiperactivitate si comportament bizar sau
combativ.
Multe dintre simptomele precoce si usoare sunt legate de hiperactivitatea suprarenala si simpatica; de aceea unele dintre
manifestari pot fi mute la pacientii diabetici cu neuropatie.
In stadiul urmator, apar nefiresc reflexul de supt, apucat, nelinistea motorie, spasme musculare si rigiditate de
decerebrare, in aceasta secventa.
Spasme mioclonice si convulsii se dezvolta la unii pacienti.
Rareori exista deficite cerebrale focale, a caror patogeneza ramane neexplicata; potrivit lui Malouf si Brust, hemiplegia
corectata prin glucoza i.v., a fost observata la 3 din 125 pacienti care s-au prezentat cu hipoglicemie simptomatica.
Nivelele de glucoza sanguina de aproximativ 10 mg/dl sunt asociate cu:
- coma profunda,
- dilatatia pupilelor,
- tegumente palide,
- respiratie superficiala,
- puls slab si
- hipotonie a musculaturii membrelor – “faza medulara” a hipoglicemiei.
Daca glucoza este administrata inaintea atingerii acestui nivel, pacientul poate fi restabilit la normalitate, refacand pasii
mentionati anterior in ordine inversa.
Totusi, odata ce este atinsa faza medulara si in special daca ea persista pentru un timp inainte ca hipoglicemia sa fie
corectata de glucoza i.v. sau spontan ca rezultat al activitatilor gluconeogenice ale glandelor suprarenale si ficatului,
recuperarea este intarziata pentru o perioada de zile sau saptamani si poate fi incompleta cum s-a notat mai jos.

15
 EEG este modificat pe masura ce glucoza scade, dar corelatiile sunt inexacte. Exista lentoare difuza in limitele theta
sau delta. In cursul recuperarii, pot apare unde ascutite si coincide in unele cazuri cu crizele.
O doza mare de insulina, care produce hipoglicemie intensa, chiar de durata relativ scurta (30 – 60 min) este mai
periculoasa decat o serie de episoade hipoglicemice mai putin severe din doze mai mici de insulina, posibil pentru ca
prima deterioreaza sau epuizeaza enzime esentiale – o conditie care nu poate fi atunci invinsa de mari cantitati de
glucoza i.v.
Diferentele clinice majore intre encefalopatia hipoglicemica si hipoxica se afla in stabilirea si modul de evolutie a
tulburarii neurologice. Efectele hipoglicemiei de obicei se dezvolta mai lent, in decursul unei perioade de 30 – 60 min, si
nu in cateva secunde sau minute. Faza de recuperare si sechele a celor 2 conditii este chiar asemanatoare.
Un episod sever si prelungit de hipoglicemie poate avea ca rezultat afecterea permanenta a functiei intelectuale precum si
alte sechele neurologice, precum acelea care urmeaza anoxiei severe.
Noi am observat de asemenea stari de coma prelungita precum si amnezie Korsakoff pura. Totusi, nu ar trebui sa ne
grabim la prognostic, pentru ca noi am observat ameliorare lenta – continua timp de 1 – 2 ani.
Hipoglicemia recurenta, ca intr-o tumora cu celule insulare, se poate deghiza pentru un timp intr-o psihoza
confuzionala episodica sau boala convulsivanta; diagnosticul atunci asteapta demonstrarea glucozei sanguine scazute sau
hiperinsulinismului in asociere cu simptomele neurologice.
Noi am vazut un barbat in departamentul de urgenta ale carui simptome principale au fost inabilitatea episodica de a
forma un numar la un telefon cu taste si un caracter mental confuz usor; el a fost descoperit a avea un insulinom.
Potrivit lui Marks si Rose, care au scris o monografie competenta despre subiect, grade mai mici si forme mai cronice
de glucoza sanguina scazuta pot produce alte 2 sindroame distincte, dar nu reciproc exclusive.
Unul dintre acestea, clasificat ca hipoglicemie subacuta, consta din:
- somnolenta si letargie,
- diminuarea activitatii psihomotorii,
- deteriorarea comportamentului social si confuzie.
Glucoza orala sau i.v. va ameliora imediat simptomele.
In celalalt sindrom, denumit hipoglicemie cronica, exista:
- deteriorare treptata a functiei intelectuale, ridicand problema dementei;
- in unele exemple raportate, sunt adaugate tremor, coree, rigiditate, ataxie cerebeloasa si rareori semne de
interesare a neuronului motor periferic (amiotrofie hipoglicemica). Ultima dintre aceste trasaturi nu a fost
vazuta de autori, care pot doar sa trimita cititorul la raportul lui Tom si Richardson.
Aceste forme subacuta si cronica de hipoglicemie au fost observate in legatura cu hipertrofia celulelor insulare si
tumori cu celule insulare de pancreas, carcinoame de stomac, mezoteliom fibros, carcinom de cec si hepatom. Dupa cum
se presupune sunt elaborate de aceste tumori nonpancreatice substante asemanatoare insulinei.
Hipoglicemia functionala sau reactiva este cea mai ambigua dintre toate sindroamele legate de glucoza sanguina
scazuta. Aceasta conditie este de obicei idiopatica, dar poate precede debutul DZ.
Cresterea de insulina ca raspuns la o masa cu carbohidrati este intarziata, dar apoi determina o scadere excesiva a
glucozei sanguine, la 30 – 40 mg/dl.
Simptomele sunt:
- indispozitie,
- oboseala,

16
- nervozitate,
- cefalee,
- tremor s.a.m.d., care pot fi dificil de deosebit de depresia anxioasa.
Nu surprinzator, a fost mult folosit abuziv termenul de hipoglicemie functionala, fiind aplicat fara discriminare la o
varietate de simptome care ar fi acum numite sindrom de oboseala cronica sau simpla nevroza anxioasa.
De fapt, sindromul de hipoglicemie functionala sau reactiva este rar si diagnosticul lui necesita descoperirea unei reactii
excesive la insulina, o glucoza sanguina scazuta in cursul perioadei simptomatice si un raspuns benefic la glucoza orala.
Tratamentul, care consta dintr-o dieta bogata in proteine, saraca in carbohidrati, ar trebui rezervat pentru pacientii al
carui complex de simptome se coreleaza cu hipoglicemia pronuntata, cum s-a dovedit printr-un test de toleranta la
glucoza 5 h (?).
D.p.d.v. patologic in toate formele de encefalopatie hipoglicemica, afectarea majora este in cortexul cerebral.
Celulele nervoase corticale degenereaza si sunt inlocuite de celule microgliale si astrocite. Distributia leziunilor este
similara, desi probabil nu identica cu aceea din encefalopatia hipoxica.
Cortexul cerebelos este mai putin vulnerabil la hipoglicemie decat la hipoxie.
Auer a descris modificarile ultrastructurale din neuroni ce rezulta din hipoglicemia experimentala; cu cresterea duratei de
hipoglicemie si traseu izoelectric EEG, exista modificari mitocondriale, initial in dendrite si apoi in soma celulelor
nervoase, urmate de distrugerea membranei nucleare ce conduce la moarte celulara.
Tratamentul tuturor formelor de hipoglicemie consta evident din corectarea hipoglicemiei la momentul cel mai precoce
posibil.
Nu se stie daca hipotermia sau alte masuri vor creste perioada de protectie in hipoglicemie sau vor modifica rezultatul.
Crizele si spasmele pot sa nu se opreasca cu anticonvulsivante pana ce nu este corectata hipoglicemia.
6. Hiperglicemia
Au fost definite 2 sindroame, in special la diabetici:
(1) hiperglicemia cu cetoacidoza si
(2) hiperglicemia noncetozica hiperosmolara.
In acidoza diabetica, tabloul familiar este unul de deshidratare, oboseala, scadere de forta, cefalee, durere abdominala,
uscaciunea gurii, stupor sau coma si respiratie de tip Kussmaul.
De obicei conditia s-a dezvoltat in decursul unei perioade de zile la un pacient cunoscut sau dovedit a fi diabetic. Adesea,
pacientul nu a reusit sa ia o doza regulata de insulina.
Nivelul de glucoza este gasit a fi > 400 mg/dl, pH sanguin < 7,20 si bicarbonatul < 10 mEq/l.
Corpii cetonici si acidul β-hidroxibutiric sunt crescuti in sange si urina si exista o glicozurie marcata.
Administrarea prompta de insulina si repletia volumului intravascular corecteaza anomaliile clinice si chimice in
decursul unei perioade de ore.
De interes considerabil este un mic grup de pacienti cu cetoacidoza diabetica, precum aceia raportati de Young si
Bradley la care agravarea comei si edemul cerebral se dezvolta pe masura ce nivelul sanguin crescut de glucoza este
corectat.
Edemul cerebral usor este observat de obicei la copii in cursul tratamentului cu fluide si insulina (Krane si colab.).
Conditia a fost atribuita de Prockop unei acumulari de fructoza si sorbitol in creier. Ultima substanta, un poliol care este
format in cursul hiperglicemiei, traverseaza membranele lent, dar odata ce o face s-a spus ca determina un schimb de apa
in creier si un edem intracelular.

17
Totusi, potrivit lui Fishman, poliolii crescuti in creier in hiperglicemie nu sunt prezenti in concentratie suficienta pentru a
fi importanti d.p.d.v. osmotic; ei pot induce alte efecte metabolice legate de encefalopatie. Acestea sunt probleme
psesupuse, din moment ce nu a fost gasita niciodata cresterea poliolilor.
Edemul cerebral in aceasta conditie este probabil datorat schimbarii gradientului de osmolaritate din sange in creier, care
apare cu corectarea rapida a hiperglicemiei.
Fiziopatologia tulburarii cerebrale in cetoacidoza diabetica nu este complet inteleasa.
Nu a fost identificata patologie celulara consecventa in cazurile pe care noi le-am examinat.
Factori precum cetoza, acidoza tisulara, hipoTA, hiperosmolaritatea si hipoxia nu au fost identificati.
Incercarile de terapie prin administrarea de uree, manitol, albumina saraca in sare si dexametazona sunt de obicei fara
succes, desi sunt raportate recuperari.
In hiperglicemia noncetozica hiperosmolara, glucoza sanguina este extrem de mare, > 600 mg/dl, dar cetoacidoza nu
se dezvolta sau este usoara.
Osmolaritatea este de obicei in jur de 350 mOsm/l.
Exista de asemenea hemoconcentratie si azotemie prerenala.
Caracterizarea sindromului neurologic este in general pusa pe seama lui Wegierko, care a publicat descrieri ale ei in 1956
si 1957.
Majoritatea pacientilor sunt diabetici varstnici, dar unii nu au fost cunoscuti anterior a fi fost diabetici.
O infectie, enterita, pancreatita sau un medicament cunoscut sa tulbure controlul diabetic (tiazide, prednison, fenitoin)
conduce la poliurie, oboseala, confuzie, stupor si coma.
Adesea sindromul apare in legatura cu folosirea combinata de corticosteroizi si fenitoin (care inhiba eliberarea de
insulina), de exemplu, la pacientii varstnici cu tumori cerebrale.
Folosirea de diuretice osmotice creste riscul.
Daca pacientul este vazut inainte sa survina coma, crizele si semnele focale precum o hemipareza, un defect hemisenzitiv
sau un defect de CV homonim pot sugera eronat posibilitatea unui stroke.
Rata de mortalitate a fost de 40%.
Fluidele ar trebui inlocuite cu prudenta, folosind solutii saline izotone si potasiu.
Corectarea glucozei sanguine marcat crescute necesita cantitati relativ mici de insulina, din moment ce acesti pacienti
adesea nu au un grad mare de rezistenta la insulina.
7. Stuporul si coma hepatica (Encefalopatia hepatica sau porto-sistemica)
Insuficienta hepatica cronica cu sunt portocav al sangelui este presarata de episoade de stupor, coma si alte simptome
neurologice – o conditie mentionata ca stupor hepatic, coma sau encefalopatie.
Ea a fost descrisa de Adams si Foley in 1949.
Aceasta conditie complica toate varietatile de boala hepatica si este fara legatura cu icterul sau ascita.
Mai putin cunoscut este faptul ca un sunt chirurgical porto-sistemic (fistula Eck) este insotit de acelasi tablou clinic, caz
in care ficatul insusi poate fi putin sau deloc afectat (vezi mai departe).
De asemenea, exista un numar de sindroame hiperamoniemice hereditare, de obicei evidente prima data in perioada
infantila sau copilarie (vezi Cap. 37) care conduc la coma episodica cu sau fara crize.
In toate aceste conditii este obisnuit ca un exces de proteine derivate din dieta sau hemoragia gastrointestinala sa induca
sau sa agraveze encefalopatia.

18
Factori predispozanti suplimentari sunt hipoxia, hipokaliemia, alcaloza metabolica, diureza excesiva, folosirea de
medicamente sedative hipnotice si constipatia.
Sindromul Reye, un tip special de encefalopatie hepatica nonicterica acuta a copilului este de asemenea asociat cu nivele
foarte crescute de amoniac in sange (vezi mai departe).
Trasaturi clinice
Tabloul clinic al encefalopatiei acute, subacute sau cronice consta in esenta dintr-o tulburare a constientei, ce se prezinta
initial ca si confuzie mentala cu activitate psihomotorie scazuta, ocazional cu hiperactivitate, urmata de somnolenta
progresiva, stupor si coma.
Starea confuzionala, ce survine inainte de coma, este combinata cu o contractie musculara sustinuta intermitenta,
caracteristica; acest fenomen, care a fost descris original la pacienti cu stupor hepatic de Adams si Foley si denumit
asterixis (din grecescul sterixis, o “pozitie fixa”), este in prezent recunoscut ca un semn al variatelor encefalopatii
metabolice, dar este cel mai proeminent in aceasta tulburare (pag. 86).
El este demonstrat conventional avand pacientul cu bratele tinute intins si pumnii extinsi, dar acelasi tremor poate fi
provocat de orice postura sustinuta, inclusiv aceea cu limba protruzionata.
O rigiditate variabila, ce fluctueaza a trunchiului si membrelor, grimasarea, reflexele de supt si apucat, exagerarea sau
asimetria ROT, semne Babinski si crize focale sau generalizate completeaza tabloul clinic la cativa pacienti.
EEG este un indicator sensibil si sigur de coma iminenta, ce devine anormal in cursul fazelor cele mai precoce de
tulburare a conditiei mentale. Watson si Adams au observat o anomalie EEG ce consta din paroxisme de unde lente sau
trifazice sincrone si bilaterale in domeniul delta, care domina la inceput frontal si sunt amestecate cu activitate alfa si mai
tarziu, pe masura ce coma se adanceste, inlocuieste toata activitatea normala (Fig. 2-3H, pag. 27).
Cativa pacienti prezinta doar unde lente asincrone de voltaj inalt intamplatoare.
Acest sindrom de encefalopatie hepatica este deosebit de divers in curs si evolutie.
El apare de obicei in decursul unei perioade de zile – saptamani si se poate termina fatal; sau, cu tratament adecvat,
simptomele pot regresa complet sau partial si apoi fluctueaza in severitate pentru cateva saptamani sau luni.
Coma hepatica persistenta de ultim tip se dovedeste fatala la aproape 1/2 din pacienti (Levy si colab.).
La multi pacienti, sindromul este relativ usor si nu evolueaza dincolo de stadiul de lentoare mentala si confuzie, cu
asterixis si modificari EEG.
In altele totusi, o tulburare subtila de dispozitie, personalitate si intelect poate si prelungita in decursul unei perioade de
multe luni sau chiar ani; aceasta tulburare mentala cronica, dar totusi reversibila nu este nevoie sa fie asociata cu semne
clinice clare de insuficienta hepatica (in special icter si ascita) sau alte semne neurologice.
Caracteristic la acesti pacienti, poate fi demonstrata o circulatie colaterala porto-sistemica extinsa (de unde termenul de
encefalopatie porto-sistemica) si o asociere demonstrata intre tulburarea mentala si o intoleranta la dieta proteica precum
si nivele de amoniac sanguin crescute (Summerskill si colab.).
Devierea sangelui din sistemul portal in vena cava dupa ligatura venelor portale a fost facuta prima data la caini de
Eck in 1877. Probabil primul si fara indoiala cel mai frapant exemplu la oameni a fost cazul de fistula Eck pura raportat
de McDermott si Adams, in care a fost creat un sunt portocav in cursul indepartarii unei tumori pancreatice. Ficatul a fost
normal. Coma episodica a aparut dupa aceea oricand a crescut dieta proteica.
Constienta s-a restabilit printr-o dieta fara proteine si coma putea fi indusa din nou de clorura de amoniu.
Examinarea postmortem 2 ani mai tarziu a confirmat ficatul normal si a aratat modificari cerebrale de encefalopatie
hepatica, cum s-a descris mai jos.

19
 In final, exista un grup de pacienti (din care majoritatea au experimentat atacuri repetate de coma hepatica) la care
apare treptat o dementa usoara ireversibila si o tulburare de postura si miscare (grimase, tremor, dizartrie, ataxia
mersului, coreoatetoza). Aceasta conditie de degenerescenta hepatocerebrala dobandita cronica trebuie deosebita de alte
sindroame cu dementa si extrapiramidale (vezi mai departe).
Au fost de asemenea descrise cateva cazuri de paraplegie spastic-ataxica de natura neclara (asa numita mielopatie
hepatica, pag. 1078).
Concentratiile de NH3 sanguin, in special daca s-au masurat repetat in mostre de sange arterial, de obicei sunt in exces
de 200 mg/dl si severitatea tulburarilor neurologice si EEG in general paralela cu nivelele de amoniac.
Cu tratament, o scadere in nivelele de NH3 precede ameliorarea clinica.
In trecut, un test provocator cu o doza orala de 6 g NH 3Cl a fost folosit in anumite cazuri pentru a produce simptome
usoare de encefalopatie hepatica.
Modificari neuropatologice
Descoperirea frapanta a lui Adams si Foley la pacientii care decedeaza intr-o stare de coma hepatica este o crestere
difuza a numarului si dimensiunii astrocitelor protoplasmice in straturile profunde ale cortexului cerebral, nucleilor
lenticulari, talamusului, substantei negre, cortexului cerebelos si nucleului rosu, dintat si pontini, cu alterare usoara
vizibila sau nu a celulelor nervoase sau altor elemente parenchimatoase. Cu coloratie PAS astrocitele sunt vazute sa
contina incluzii de glicogen caracteristice.
Aceste celule gliale anormale sunt in general mentionate ca astrocite Alzheimer tip II, fiind descrise initial in 1912 de
von Hosslin si Alzheimer la un pacient cu pseudoscleroza Westphal – Strűmpell (degenerescenta hepatolenticulara
familiala sau boala Wilson).
Aceste astrocite au fost studiate prin microscopie electronica la soareci cu sunturi portocave create chirurgical
(Cavanagh; Norenberg); celulele prezinta un numar de anomalii frapante – edem al proceselor lor terminale, vacuole
citoplasmatice (saci destinsi de reticul endoplasmic rugos), formarea de falduri in membrana bazala din jurul capilarelor
si o crestere atat a numarului de mitocondrii cat si enzime care catabolizeaza amoniacul. De asemenea, este vazuta o
degenerare a fibrelor nervoase mielinizate la nivelul neuropililor cat si o crestere a citoplasmei oligodendrocitelor.
In cazuri cronice, noi am descoperit pierdere neuronala in straturile profunde ale cortexului cerebral si cerebelos si in
nucleii lenticulari precum si o vacuolizare a tesutului (posibil vacuolizare astrocitara) asemanatoare leziunilor din boala
Wilson.
Alterari astrocitare omniprezente apar in unele grade la toti pacientii care mor de insuficienta hepatica progresiva si
gradul acestei anomalii gliale corespunde in general cu intensitatea si durata tulburarii neurologice.
Posibil, modificarile astrocitare afecteaza activitatile sinaptice ale neuronilor.
Trasaturile clinice si EEG ale encefalopatiei hepatice precum si hiperplazia astrocitara sunt trasaturi mai mult sau mai
putin specifice ale acestei tulburari metabolice. Totusi, luate impreuna intr-un cadru de insuficienta hepatica ele
constituie o entitate clinicopatologica distincta.
Patogeneza encefalopatiei hepatice
Cea mai plauzibila este ipoteza ce leaga coma hepatica de o anomalie a metabolismului azotului, in care amoniacul, care
este format in colon prin actiunea organismelor ce contin ureaze din dieta proteica, este transportat la ficat in circulatia
portala, dar nu reuseste sa fie convertit in uree din cauza fie a bolii hepatocelulare, fie a suntului porto-sistemic al
sangelui sau al ambelor. Ca rezultat, cantitatile excesive de NH 3 ajung in circulatia sistemica, unde ele interfera cu
metabolismul cerebral intr-un mod care nu este inca complet inteles.

20
Fara indoiala teoria amoniacului explica cel mai bine modificarea neuropatologica fundamentala.
Norenberg a propus ca hipertrofia citoplasmei astrocitelor si proliferarea mitocondriilor si reticulului endoplasmic,
precum si cresterea activitatii glutamic dehidrogenazei astrogliale, reflecta activitatea metabolica sporita asociata cu
detoxifiere a amoniacului. Indepartarea amoniacului cerebral depinde de formarea de glutamina, o reactie care este
catalizata de enzima ATP dependenta glutamin sintetaza, care este localizata in astrocite. S-a aratat la animale de
experienta ca hiperamoniemia conduce la o depletie de ATP in nucleii reticulari mezencefalici. Nu s-a decis daca aceasta
este cauza primara a comei.
Au fost sugerate numeroase teorii alternative, dar majoritatea pot fi crezute doar pe jumatate sau sunt nedovedite.
Una este ca functia SNC la pacientii cirotici este afectata de fenoli sau acizi grasi cu lant scurt derivati din dieta sau din
metabolismul bacterian al carboxidratilor.
O alta teorie considera ca aminele biogene (de ex. octopamina), care apar in intestin si ocolesc ficatul, actioneaza ca falsi
neurotransmitatori, inlocuind norepinefrina si dopamina (Fisher si Baldessarini).
Zieve a prezentat dovada ca mercaptanii (metilmercaptan, metionina), care sunt de asemenea generati in tractul
gastrointestinal si indepartati de ficat, actioneaza impreuna cu NH3 pentru a produce encefalopatie hepatica. Aceasta
teorie si altele au fost supuse analizei lui Butterworth si colab., Zieve, Rothstein si Herlong si Jones si Basile, la care
cititorul este trimis pentru informatii detaliate.
De asemenea in anii recenti, manganul a aparut ca o neurotoxina potentiala in patogeneza encefalopatiei hepatice
(Kreiger si colab.; Pomier – Layrargues si colab.). La pacientii cu boala hepatica cronica si cu sunturi porto-sistemice
spontane sau chirurgicale, manganul se acumuleaza in ser si in creier, mai specific in pallidum.
Aceasta acumulare este descoperita rapid ca un semnal de hiperintensitate in pallidum pe imaginile T1 MRI.
Dupa transplant renal, exista normalizarea modificarilor MRI si a simptomelor extrapiramidale asociate.
Efectele chelarii manganului la astfel de pacienti nu au fost studiate si mecanismele manganului acumulat in patogeneza
encefalopatiei hepatice nu se cunosc.
Nici unul din punctul nostru de vedere nu este la fel de elocvent ca in cazul amoniacului.
De o vreme se stie ca encefalopatia hepatica este asociata cu activitate crescuta a transmitatorului inhibitor GABA in
cortexul cerebral. S-a observat de asemenea ca neurotransmisia crescuta GABA poate rezulta din substante care inhiba
legarea componentelor endogene asemanatoare benzodiazepinelor de receptorii lor (Basile si colab.).
In plus, acesti antagonisti sunt descoperiti a avea un efect clinic – stimulare tranzitorie la pacientii cu encefalopatie
hepatica. Actiunile benzodiazepinelor sunt mediate de acesti receptori; de unde denumirea teoria GABA-benzodiazepine.
Caracterul practic de a folosi antagonisti de receptori benzodiazepinici, care sunt cu activitate scurta si reversibila (de ex.
flumazenil), in tratamentul encefalopatiei hepatice ramane sa fie determinat (vezi Mullen), dar ei ofera un test diagnostic
interesant.
Pana recent, amoniacul si hipoteza GABA-benzodiazepine despre patogeneza encefalopatiei hepatice au aparut a fi
fara legatura si chiar mutual exclusive. Totusi, exista dovada, analizata de Jones si Basile, ca amoniacul, chiar in
concentratii crescute modest care apar in insuficienta hepatica, creste neurotransmisia GABA-nergica – un concept care
poate reuni cele 2 mecanisme.
Tratament
In ciuda caracterului incomplet al intelegerii noastre a rolului tulburarii metabolismului amoniacului in geneza comei
hepatice, o cunoastere a acestei legaturi a oferit putine mijloace eficace de tratament a acestei tulburari:
- restrictia proteinelor din dieta;

21
 - reducerea florei intestinale prin administrare orala de neomicina sau kanamicina, care suprima organismele
producatoare de ureaza din intestin;
- si folosirea de clisme.
Principalul mijloc de tratament a fost lactuloza orala, un indulcitor inert care acidifica continutul colonic si reduce foarte
mult activitatea bacteriana.
Folosirea sustinuta de neomicina orala intretine un risc de afectare renala si ototoxicitate si a fost de aceea exilata ca a 2-
a linie de terapie.
Efectele utile ale acestor masuri terapeutice, al caror atribut comun este scaderea NH 3 sanguin, sprijina suplimentar
teoria intoxicatiei cu amoniac.
In cele din urma, in cazuri de insuficienta hepatica refractara, transplantul devine un tratament de ultima sansa.
Alte tratamente, a caror valoare ramane sa fie stabilita, includ folosirea de bromocriptina, flumazenil, antagonistul
diazepinic, si cetoanalogi ai aminoacizilor esentiali.
Teoretic, cetoanalogii ar trebui sa ofere o sursa de aminoacizi esentiali fara azot (Maddrey si colab.) si bromocriptina, un
agonist dopaminic, ar trebui sa creasca transmisia dopaminergica (Morgan si colab.).
Administrarea de aminoacizi cu lanturi ramificate poate avea ca rezultat ameliorare considerabila a statusului mental, dar
efectele lor au fost variabile si asociate cu o mortalitate crescuta (Naylor si colab.).
Efectele benefice tranzitorii ale antagonistului benzodiazepinic, flumazenil au fost deja mentionate.
Insuficienta hepatica fulminanta si edemul cerebral
In hepatita acuta, apar de asemenea starea confuzionala, de delir si comatoasa, dar mecanismele lor sunt inca
necunoscute. NH3 sanguin poate fi crescut, dar de obicei nu in gradul asteptat sa afecteze creierul.
Insuficienta hepatica acuta severa poate determina hipoglicemie, care contribuie la encefalopatie si adesea prevesteste o
evolutie fatala, dar nivelele de glucoza detectate tipic nu ofera o explicatie pentru encefalopatie.
Edemul cerebral este o constatare proeminenta in cazurile de insuficienta hepatica fulminanta de orice cauza si este
principala cauza de deces la pacientii in asteptarea transplantului hepatic. Edemul cerebral ce apare in aceste
circumstante pare a fi legat de rapiditatea cresterii amoniacului sanguin, dar el depinde probabil de asemenea de tulburari
metabolice suplimentare care complica insuficienta hepatica acuta.
Combinatia de insuficienta hepatica rapid evolutiva si edem cerebral masiv este asemanatoare cu aceea observata in
sindromul Reye, descris mai jos.
CT este un mijloc eficient de a detecta edemul cerebral la pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta si potrivit lui
Wijdicks si colegii gradul de edem cerebral este in general proportional cu severitatea encefalopatiei. Deoarece pacientii
cu insuficienta hepatica fulminanta pot supravietui transplantului hepatic cu putine sau fara deficite neurologice, este
important de recunoscut edemul cerebral precoce, inainte sa se fi constituit stadiile de stupor si coma si presiune
intracraniana foarte mult crescuta.
Fara transplant, decesul in aceste cazuri poate fi uneori prevenit prin monitorizarea presiunii intracraniene (cum a
conturat Lidofsky si colab.) si prin folosirea de diuretice osmotice si hiperventilatiei, cum s-a detaliat in Cap. 31 si 35.
Unii supravietuitori sunt totusi lasati cu afectare cerebrala prin presiunea intracraniana crescuta.
O problema suplimentara care apare in evaluarea disfunctiei cerebrale la pacientii cu boala hepatica este posibilitatea
efectelor adverse ale medicatiei.
Indivizii cu hepatita C, care sunt tratati cu interferon α, pot dezvolta un spectru de probleme de la afectare cognitiva
subtila la o cefalee agravata subacut, varsaturi, alterarea constientei si constatari focale neurologice.

22
Simptomele mai usoare sunt asociate cu putine/fara leziuni vizibile MRI, dar cele severe sunt de obicei acompaniate de
modificari de semnal in substanta alba a lobilor occipitali si in alta parte (leucoencefalopatie posterioara, pag. 1040).
Sindromul Reye (Sindromul Reye-Johnson)
Acesta este un tip special de encefalopatie hepatica nonicterica ce apare la copii si adolescenti si este caracterizata de
edem cerebral acut in asociere cu infiltrare grasa a viscerelor, in special a ficatului.
Desi cazuri individuale ale acestei tulburari au fost descrise de multi ani, recunoasterea ei ca o entitate clinico-patologica
dateaza din 1963, cand o serie mare a fost raportata din Australia de Reye si colegii si din SUA de Johnson si colab.
Tulburarea tinde sa apara in izbucniri (286 cazuri au fost raportate la Centers for Disease Control in cursul unei perioade
de 4 luni in 1974). Indeosebi, aceste izbucniri au fost observate in asociere cu infectia cu virus gripal B si varicela, dar au
fost implicate o varietate de alte infectii virale (virusul gripal A, echovirus, reovirus, rubeola, rujeola, herpes simplex,
Epstein – Barr).
Mai tarziu a devenit evident ca efectele toxice sau adjuvante ale aspirinei administrate in cursul acestor infectii au jucat
un rol important in producerea bolii.
Doar exemple ocazionale de sindrom Reye sunt observate acum, cand asocierea cu administrarea aspirinei a devenit larg
cunoscuta si folosirea ei la copii cu infectii virale a fost interzisa.
Majoritatea pacientilor sunt copii, baietii si fetele fiind afectati in mod egal, dar sunt cunoscute exemple rare la copii
mici (Huttelocherr si Trauner) si adulti tineri.
In majoritatea cazurilor encefalopatia este precedata cu cateva zile – 1 saptamana de febra, simptome de infectie
respiratorie superioara si varsaturi prelungite.
Acestea sunt urmate de evolutie rapida a stuporului si comei, asociate in multe cazuri cu crize focale si generalizate,
semne de hiperactivitate simpatica (tahipnee, tahicardie, midriaza), rigiditate de decorticare si decerebrare si pierderea
reflexelor pupilare, corneene si vestibulo-oculare.
Unul sau 2 astfel de cazuri au fost incluse in seriile “encefalopatiei toxice” acute, raportate de Lyon si colegii (pag. 603).
La copii mici, distresul respirator, tahipneea si apnea sunt trasaturile cele mai proeminente.
Ficatul poate fi extrem de marit, adesea extinzandu-se in pelvis si oferind un punct de reper important in diagnostic ca
si cauza a modificarilor cerebrale.
Initial exista acidoza metabolica, urmata de alcaloza respiratorie (cu cresterea pH-ului arterial si scaderea pCO 2).
LCR este de obicei sub presiune crescuta si acelular; valorile glucozei pot fi scazute, reflectand hipoglicemia.
GOT serica, timpii de coagulare si amoniacul sanguin sunt crescuti, uneori la un grad extrem.
EEG este caracterizat de activitate delta aritmica difuza, ce progreseaza la silentium electrocerebral la pacientii care nu
supravietuiesc.
CT si MRI arata edem cerebral, dar este dificil de interpretat la acesti indivizi tineri, care nu au nici o atrofie cerebrala a
adultului.
Constatarile patologice majore sunt edemul cerebral, adesea cu herniere cerebeloasa si infiltrarea hepatocitelor cu
picaturi fine de grasime (in special TG); tubii renali, miocardul, muschii scheletici, pancreasul si splina sunt infiltrate
intr-o proportie mai mica. Nu exista leziuni inflamatorii in creier, ficat sau alte organe.
Nu exista un acord total in ceea ce priveste patogeneza acestei tulburari.
Prognostic si tratament
Intr-o serie de copii cu nivele sangvine de amoniac > 500 mg/dl, care au fost tratati in cursul anilor 1967 – 1974,
Shaywitz si colegii au raportat o mortalitate de 60%.

23
Odata ce copilul devine comatos, decesul a fost aproape inevitabil.
In anii mai recenti, diagnosticul precoce si initierea tratamentului inainte de debutul comei au redus rata de mortalitate la
5 – 10%.
Tratamentul consta din urmatoarele masuri:
- controlul temperaturii cu o patura rece;
- intubatia nazotraheala si ventilatia controlata pentru a mentine pCO2 < 32 mmHg;
- glucoza i.v. cu insulina pentru a mentine glucoza sanguina la 150 – 200 mg/dl;
- administrarea de lactuloza si neomicina;
- controlul presiunii intracraniene prin mijloace de monitorizare continua si folosirea de solutii hipertone
(vezi Cap. 30);
- si mentinerea echilibrului lichidian si electrolitic (Trauner).
In timpul recuperarii, functia cerebrala revine la normal, in afara de cazul in care a existat coma profunda si prelungita
sau crestere prelungita a presiunii intracraniene.
8. Encefalopatia uremica si sindromul spasmo-convulsivant
Confuzia episodica si stuporul si alte simptome neurologice pot acompania orice forma de boala renala severa – acuta
sau cronica.
Simptomele cerebrale atribuite uremiei (descrise prima data de Addison in 1832) sunt deosebite cel mai bine la indivizii
normotensivi la care insuficienta renala se dezvolta rapid.
Apatia, fatigabilitatea, inatentia si iritabilitatea sunt de obicei simptomele initiale; mai tarziu, exista confuzie, tulburare
senzitiva, halucinatii, dizartrie, tremor si asterixis.
Rareori, aceasta ia forma unei psihoze toxice, cu halucinatii, iluzii, insomnie sau catatonie (Marshall).
Caracteristic aceste simptome fluctueaza de la zi la zi sau de la ora la ora.
La unii pacienti, in special aceia care devin anurici, simptomele pot apare mai degraba brusc si progresa rapid la o stare
de stupor si coma.
La altii, la care uremia se dezvolta mai treptat, halucinatii vizuale usoare si o tulburare de atentie pot persista timp de
cateva saptamani in forma relativ pura.
EEG devine lent difuz si neregulat si poate ramane asa timp de cateva saptamani dupa instituirea dializei.
Presiunea LCR este normala si proteinele nu sunt crescute in afara de cazul in care exista o neuropatie uremica sau
diabetica. In cateva rapoarte este mentionat meningism si o pleiocitoza mononucleara de grad mic, dar noi nu am gasit
asta.
In insuficienta renala acuta, tulburarea functiilor senzitive este practic intotdeauna asociata cu o varietate de fenomene
motorii, care apar de obicei precoce in cursul encefalopatiei, uneori cand pacientul este inca limpede d.p.d.v. mental.
Pacientul incepe sa aiba spasme si tresariri si poate avea convulsii. Spasmele mioclonice intereseaza parti ale muschilor,
toti muschii sau membrele si sunt extrem de rapide, aritmice si asincrone de cele 2 parti ale corpului; ele sunt continue
atat in cursul starii de veghe cat si al somnului.
Uneori miscarile se aseamana cu acelea din coree sau un tremor aritmic; asterixis-ul este de asemenea rapid declansat.
Fenomenele motorii sunt adesea dificil de clasificat.
Autorii au preferat sa descrie conditia ca un sindrom uremic spasmo-convulsivant.
Din cauza asemanarii acestui sindrom cu tetania, ar trebui masurate calciul si magneziul seric – si desigur,
hipocalcemia si hipomagneziemia apar in uremie.

24
Dar adesea valorile acestor ioni sunt normale sau aproape normale si administrarea de saruri de calciu si magneziu are
efect redus.
Asemanarea encefalopatiei uremice cu encefalopatia hepatica si alte encefalopatii metabolice a fost subliniata de Raskin
si Fishman, totusi noi suntem mai impresionati de diferente decat de asemanari.
Noi am observat sindromul spasmo-convulsivant in asociere cu o varietate de boli precum neoplazia intinsa, delirium
tremens, DZ cu pielonefrita necrotizanta si lupus eritematos, in care BUN a fost doar modest crescuta; dar intotdeauna
agentul insuficientei renale a fost descoperit in cele din urma.
Pe masura ce uremia se agraveaza, pacientul cade intr-o coma tacuta.
In afara de cazul in care acidoza metabolia insotitoare este corectata, respiratia Kussmaul apare si da nastere respiratiei
Cheyne – Stokes si decesului.
Este important de retinut ca encefalopatia si coma la pacientul cu insuficienta renala pot fi datorate altor tulburari decat
uremia singura.
Excretia alterata a medicamentelor conduce la acumularea lor, uneori declansand sedare excesiva chiar daca
concentratiile serice sunt normale.
Hemoragia subdurala si intracerebrala complica uremia (si dializa) din cauza tulburarilor de coagulare si HTA si pacientii
azotemici cronici sunt predispusi la infectii, inclusiv meningita.
Intrucat uremia cronica este atat de frecvent asociata cu HTA, apare de asemenea o problema majora in deosebirea
efectelor cerebrale ale uremiei de acelea ale HTA severe si accelerate.
Volhard a fost primul care a facut aceasta deosebire; el a introdus termenul pseudouremie pentru a desemna efectele
cerebrale ale HTA maligne si a le separa de uremia adevarata. Termenul encefalopatie hipertensiva, prin care este
cunoscuta in prezent uremia, a fost folosit prima data de Oppenheimer si Fishberg. Totusi, sindromul mioclonus-spasme
nu este o componenta a encefalopatiei hipertensive. Tabloul clinic al ultimei tulburari si fiziopatologiei ei sunt discutate
la pag. 728.
Patogeneza
Opiniile variaza mult in ceea ce priveste baza biochimica a encefalopatiei uremice si sindromului spasmo-convulsivant.
Refacerea functiei renale complet corecteaza sindromul neurologic, dovedind o tulburare functionala de tip subcelular.
Nu a fost niciodata stabilit daca a fost determinata de retentia acizilor organici, cresterea fosfatului in LCR (pretinsa de
Harrison si colab.) sau actiunea ureei si altor toxine.
Datele ce sustin rolul cauzator al ureei sunt ambigui, asa cum sunt pentru alti agenti endogeni presupusi (vezi Bolton si
Young si analiza lui Burn si Bates). Totusi, poate fi formulat ca ureea singura nu este singurul agent inductor, din
moment ce infuzia ei nu produce sindromul la oameni sau animale.
Ar parea ca orice nivel al SNC este afectat de la MS la emisfere. Autorii au fost incapabili sa detecteze modificari
celulare in creier sau MS altele decat o usoara hiperplazie a astrocitelor protoplasmice in unele cazuri, dar niciodata de
gradul observat in encefalopatia hepatica.
Edemul cerebral este considerabil absent.
De fapt, CT si MRI arata in mod regulat un element de contractare cerebrala, probabil pe baza hiperosmolaritatii.
O neuropatie periferica este de asemenea o complicatie comuna a uremiei si este avuta in vedere in Cap. 46.
Tratament
In tratamentul encefalopatiei uremice, natura bolii renale presupune o importanta extrema; daca ea este ireversibila si
progresiva, prognosticul este scazut fara dializa sau transplant renal.

25
Ameliorarea simptomelor encefalopatiei poate sa nu fie evidenta timp de 1 zi sau 2 dupa instituirea dializei.
Convulsiile, care apar la aproape 1/3 din cazuri, adesea preterminal, pot raspunde la concentratii plasmatice relativ
scazute de anticonvulsivante, motivul fiind ca albumina serica este scazuta in uremie, crescand fractiunea libera, activa
terapeutic a unui medicament.
Daca exista tulburari metabolice asociate severe, precum hiponatremia, crizele pot fi dificil de controlat.
Trebuie sa fim precauti la prescrierea oricaruia dintr-un mare numar de medicamente in fata insuficientei renale, pentru
ca pot rezulta nivele sanguine toxice, extrem de mari. Exemple sunt:
- antibioticele aminoglicozide (afectare vestibulara);
- furosemidul (afectare cohleara);
- si nitrofurantoina, izoniazida si hidralazina (afectare de nervi periferici).
“Sindromul dezechilibrului” de dializa
Acest termen se refera la un grup de simptome care pot apare in cursul si dupa hemodializa sau dializa peritoneala in
asociere cu un grad de edem cerebral.
Simptomele includ:
- cefalee,
- greata,
- crampe musculare,
- iritabilitate nervoasa,
- agitatie,
- somnolenta si
- convulsii.
Cefaleea, care poate fi bilaterala si pulsatila si asemanatoare cu migrena obisnuita, se dezvolta la aproximativ 70% din
pacienti, in timp ce celelalte simptome sunt observate la 5 – 10%, de obicei la aceia ce sufera dializa rapid sau in stadiile
precoce ale unui program de dializa.
Simptomele tind sa apar in orele 3 sau 4 de dializa si dureaza cateva ore.
Uneori ele apar la 8 – 48 ore dupa terminarea dializei.
Initial aceste simptome au fost atribuite scaderii rapide a ureei serice, ce lasa creierul cu o concentratie mai mare de uree
decat serul si are ca rezultat un schimb de apa in creier pentru a egaliza gradientul osmotic (sindromul invers al ureei).
In prezent se crede ca deplasarea apei in creier este asemanatoare cu intoxicatia cu apa si este datorata secretiei
inadecvate de hormon antidiuretic.
Simptomele hematomului subdural, care in unele serii a aparut in trecut la 3 – 4% din pacientii ce sufera dializa, in
prezent fiind mai putin frecvent, pot fi gresit atribuite sindromului de dezechilibru.
Encefalopatia de dializa (dementa de dializa)
Acesta este un sindrom subacut progresiv care in trecut a complicat hemodializa cronica.
Tipic conditia debuteaza cu o dizartrie ezitanta, disfazie si uneori apraxie a vorbirii, la care sunt adaugate mioclonusul
facial si apoi generalizat, crize focale si generalizate, modificari de personalitate si comportament si declin intelectual.
EEG este invariabil anormal luand forma undelor ascutite paroxistice si uneori episodice sau activitatii varf-unda (pana
la 500 mV si cu durata de 1 – 20 sec.) mixat cu activitate abundenta theta si delta.
LCR este normal cu exceptia ocazional a proteinelor crescute.

26
 La inceput mioclonusul si tulburarile de vorbire sunt intermitente, aparand in cursul sau imediat dupa dializa si durand
doar careva ore, dar treptat ele devin mai persistente si in cele din urma permanente.
Odata stabilit sindromul este de obicei constant progresiv in decursul unei perioade de 1 – 15 luni (media de
supravietuire de 6 luni la 42 cazuri analizate de Lederman si Henry).
Se spune ca modificarile neuropatologice sunt subtile si constau dintr-un grad usor de microcavitatie a straturilor
superficiale ale cortexului cerebral.
Desi modificarile sunt difuze, ele au fost descoperite intr-un studiu a fi mai severe in emisfera stanga (dominanta) decat
in dreapta si mai severe in operculul frontotemporal stang decat in cortexul inconjurator (Winkelman si Ricanati).
Afectarea disproportionata a cortexului opercular frontotemporal stang posibil explica tulburarea caracteristica de
vorbire si limbaj. In unicul caz pe care noi l-am studiat cu atentie, noi nu am putut fi siguri de vreo modificare
microscopica.
Cel mai plauzibil punct de vedere al patogenezei encefalopatiei de dializa este ca ea reprezinta o forma de intoxicatie
cu aluminiu (Alfrey si colab.), aluminiul fiind derivat din dializat sau din gelurile de aluminiu administrate oral.
In anii recenti, aceasta tulburare a disparut, rezultat, dupa toate probabilitatile al practicii universale de a purifica apa
folosita in dializa si prin aceasta indepartand aluminiul din dializat.
Subiectul a fost analizat de Parkinson si colab.
Complicatiile transplantului renal
Riscul la persoanele imunosupresate de a dezvolta un limfom primitiv cerebral sau leucoencefalopatie multifocala
progresiva este bine cunoscut si a fost mentionat in capitolele anterioare (pag. 651).
O encefalopatie complet diferita care este marcata de simptome vizuale intinse si edem al substantei albe cerebrale,
evident pe MRI, dar in special occipital apare dupa administrarea de ciclosporina si alte medicamente imunosupresoare.
Tiparul “leucoencefalopatiei posterioare reversibile” la MRI nu este specific, fiind intalnit de asemenea la pacienti cu
encefalopatie hipertensiva, eclampsie, metotrexat intratecal si alte conditii (vezi Tab. 43-1, pag. 1040).
Infectii fungice sistemice au fost gasite in trecut la autopsie la aproape 45% din pacientii care au avut transplanturi renale
si perioade lungi de tratament imunosupresor; la aproape 1/3 din acesti pacienti, SNC a fost interesat. Criptococcus,
Listeria, Aspergillus, Candida, Nocardia si Histoplasma sunt organismele obisnuite. Experienta recenta sugereaza o rata
mai mica de infectii.
Alte infectii care au complicat transplantul sunt toxoplasmoza si boala cu incluzii citomegalice.
La unii pacienti uremici cu deficite nutritionale care sunt supusi la tratament ce implica deplasari majore ale apei
plasmatice si electrolitilor, pot apare boli fara legatura cu uremia. In materialul nostru de necropsie, noi am descoperit de
asemenea exemple de boala Wernicke – Korsakoff si mielinoliza pontina centrala.
O diateza hemoragica poate avea ca rezultat hemoragia subdurala sau cerebrala, cum deja s-a mentionat.
9. Encefalopatia asociata cu sepsis si arsuri
Bolton si Young au atras atentia la aparitia frecventa, la pacienti cu sepsis sever, a unei stari de somnolenta sau confuzie
care este reversibila si nu este explicata de insuficienta hepatica, pulmonara sau renala, dezechilibrul electrolitic, hipoTA,
intoxicatia medicamentoasa sau o leziune primara a creierului. Ei au numit conditia “encefalopatie septica”. Potrivit
studiului lor, 70% dintre pacienti devin dezorientati si confuzi in ore de la debutul infetiei sistemice severe; in cateva
cazuri, aceasta stare poate progresa la stupor si coma.
De notat, nu exista semne de asterixis, mioclonus sau tulburare cerebrala focala, dar paratonia este comuna, cum este
dezvoltarea tardiva a unei polineuropatii.

27
 Starea encefalopatica care apare in infectia sistemica severa se poate de asemenea dezvolta independent de sepsis, ca o
componenta a unui sindrom de insuficienta multipla de organ si potrivit unor autori, o complicatie a arsurilor cutanate
intinse (Aikawa si colab.). Alti colegi ai nostri au pus la indoiala validitatea acestei ultime categorii si au descoperit in
schimb tulburari electrolitice ca explicatie (in special hiponatremia, vezi pag. 974), sepsis-ul sau abcese cerebrale
multiple (Winkleman, comunicare personala).
A fost util in practica clinica sa deosebim aceste encefalopatii din infectie si insuficienta multiorgan de acelea datorate
bolii hepatice sau renale izolate.
Lipsa unui marker biochimic si efectele incurcate ale hipoTA in cursul sepsis-ului (soc septic) lasa dubiu in ceea ce
priveste patogeneza.
Metabolismul fenilalaninei alterat si citokinele circulante au fost propuse ca si cauze, fara dovada ferma.
De interes la 2 dintre cazurile noastre fatale a fost prezenta purpurei cerebrale, dar aceasta a fost altfel o constatare rara.
Aici, substanta alba a creierului si cerebelului a fost patata cu nenumarate hemoragii pericapilare si zone de necroza
pericapilara. Aceasta reactie patologica este nonspecifica, fiind de asemenea intalnita la unele dintre cazurile noastre de
pneumonie virala, insuficienta cardiaca cu supradoza de morfina si intoxicatie cu arsen.
10. Tulburari ale echilibrului sodiului, potasiului si apei
Somnolenta, confuzia, stuporul si coma, impreuna cu crize si uneori cu alte deficite neurologice, pot avea baza lor intr-o
anomalie mai mult sau mai putin pura a echilibrului electrolitic sau apei.
Doar referinta scurta este facuta la unele dintre acestea – precum hipocalcemia, hipercalcemia, hipopotasemia si
hipomagneziemia – din moment ce ele sunt avute in vedere in alte parti ale textului.
● Hiponatremia
Dintre numeroasele cauze de hiponatremie, este de importanta speciala sindromul secretiei inadecvate de hormon
antidiuretic (SIADH), pentru ca el poate complica boli neurologice de multe tipuri – traumatism cerebral, meningita si
encefalita bacteriana, infarct cerebral, hemoragie subarahnoidiana, neoplasm si sindrom Guillain – Barré.
Diagnosticul SIADH ar trebui suspectat la orice pacient neurologic sau neurochirurgical cu o boala critica care excreta
urina care este hipertona comparativ cu plasma.
Pe masura ce se dezvolta hiponatremia, exista o scadere a starii de alerta, care progreseaza din stadiul de confuzie spre
coma, adesea cu convulsii.
Ca in multe alte tulburari metabolice, severitatea efectului clinic este legata de rapiditatea declinului in Na seric.
Lipsa de recunoastere a acestei conditii poate permite Na seric sa se prabuseasca la nivele periculos de mici, 100 mEq/l
sau mai mici.
Primul impuls este sa administram NaCl i.v., dar aceasta trebuie facut cu prudenta, deoarece la majoritatea acestor
pacienti volumul intravascular este deja expandat si exista un risc de insuficienta cardiaca congestiva.
Majoritatea cazurilor raspund la restrictia aportului de lichide:
- la 500 ml/24 ore daca Na seric < 120 mEq/l si
- la 1000 ml/24 ore daca Na seric < 130 mEq/l.
Chiar cand Na ajunge la 130 mEq/l, aportul de lichide nu ar trebui sa depaseasca 1500 ml/24 ore.
In cazuri extreme de hiponatremie cu stupor sau crize, infuzia de NaCl nu este necesara.
Cantitatea de NaCl infuzata poate fi calculata din nivele curente si tinta ale Na seric prin presupunerea ca, cantitatea de
Na infuzata este distribuita in tot continutul total de apa al corpului (0,6 x greutatea in kg):
[(Na tinta – Na de la care se porneste) x 0,6] x G (kg) = cantitatea Na infuzata (mEq)

28
 Volumul dorit de solutie salina normala poate fi apoi determinat tinand in minte ca concentratia ei in Na este 154
mEq/l si ca a solutiei saline 3% (hipertone) este 462 mEq/l.
Daca este administrata solutia salina hipertona, este de obicei necesar sa reducem simultan volumul intravascular cu
furosemid, incepand cu o doza de 0,5 mg/kg i.v. si sa crestem doza pana ce este obtinuta diureza.
Indrumarile pentru a preveni o corectie prea rapida a Na sunt elaborate ulterior in legatura cu mielinoliza pontina
centrala (nu > de 10 mmol/l in primele 24 h).
Desi sindromul SIADH este de obicei autolimitat, el poate continua timp de saptamani sau luni, in functie de tipul de
afectiune cerebrala asociata.
Trebuie subliniat ca nu toti pacientii cu tulburari intracraniene care manifesta hipoNa-mie si natriureza au SIADH.
De fapt, la multi astfel de pacienti, pierderea renala de sare este cauza hiponatremiei si, in contrast cu SIADH, are ca
rezultat volum sanguin scazut. Acest proces a fost denumit “pierdere de sare cerebrala” (Nelson si colab.).
Pierderea de Na in aceste circumstante este atribuita productiei de catre inima sau creier a unei polipeptide puternice,
factorul natriuretic atrial.
Cum s-a discutat in Cap. 34, la “Hemoragia subarahnoidiana”, deosebirea intre SIADH si pierderea de sare cerebrala este
de importanta mai mare decat teoretica, in masura in care restrictia de fluide pentru a corecta hiponatremia poate fi
periculoasa la pacientii cu pierdere de sare, in special la aceia cu vasospasm dupa anevrisme intracraniene rupte.
Arieff a subliniat riscurile de hiponatremie postoperator la o serie de 15 pacinti, toti femei, la care hiponatremia
severa a urmat chirurgiei elective. La aproape 48 ore dupa ce pacientii s-au recuperat de la anestezie Na lor seric s-a
prabusit la un nivel mediu de 108 mEq/l; Na urinar la 68 mmol/l si osmolaritatea urinara a fost 501 mOsm/kg, nivel la
care au aparut crize generalizate, urmate de stop respirator. Din 15 femei, 5 au murit, dar nu au existat constatari
patologice diagnostice si nici leziuni de mielinoliza pontina centrala (vezi mai jos). 7 paciente al caror Na seric a fost
corectat lent s-au ameliorat in decursul unei perioade de cateva zile, dar apoi au dezvoltat somnolenta progresiva si in
crestere greata, cefalee si lentoare, urmata de o recurenta a crizelor si comei. Aceste paciente au supravietuit intr-o stare
vegetativa persistenta.
Noi gasim sindromul dificil de interpretat si nu am intalnit cazuri de acest fel. Hiponatremia initiala poate a fost
rezultatul SIADH.
O atentie importanta in managementul hiponatremiei severe si hiperosmolaritatii, cum s-a mentionat anterior, este
rapiditatea cu care aceste anomalii sunt corectate si pericolul de a provoca mielinoliza pontina centrala si leziuni
asociate de TC, cerebel si cerebrale (mielinoliza extrapontina). Aceste probleme sunt avute in vedere mai jos, in
sectiunea despre mielinoliza pontina centrala.
● Hipernatremia
Hipernatremia severa (Na > 155 mEq/l) si deshidratarea sunt observate in diabetul insipid, ale carui cauze neurologice
includ traumatismul cerebral cu leziune a tijei pituitare (Cap. 27) si in coma diabetica noncetozica, diareea prelungita la
nou nascuti si deprivarea aportului de fluide la pacientul stuporos. Ultima conditie este de obicei asociata cu o leziune
cerebrala care afecteaza constienta.
Exceptional, la pacientii cu hidrocefalie cronica, centrul hipotalamic al setei este inactiv si hipernatremia severa, stuporul
si coma pot urma unei incapacitati de a bea.
In hipernatremia de orice cauza, volumul cerebral este clar redus pe CT. Retractia cortexului cerebral de dura a fost
cunoscuta in ruptura unei vene a planseului si determinarea unui hematom subdural.

29
 Cum este adevart pentru hiponatremie, gradul tulburarii SNC in hipernatremie este in general legat de viteza cu care
creste Na seric, valorile ce cresc lent, la nivele de 170 mEq/l, pot fi surprinzator bine tolerate.
Cresterile rapide ale Na contracta creierul, in special la nou nascuti.
Nivele extrem de mari determina afectarea starii de constienta cu asterixis, mioclonus, crize si miscari coreiforme. In
plus, au fost raportate deficit muscular, rabdomioliza si mioglobinurie.
Ar trebui notat ca hiponatremia este de obicei acompaniata de hipo-osmolaritate a serului si hipernatremia de
hiperosmolaritate.
Totusi, nu exista corelatie stricta intre osmolaritatea serica si disfunctia neurologica.
In schimb, rapiditatea modificarii, cum deja s-a subliniat, joaca un rol major.
In hiponatremie + hipoosmolaritate, Fishman gaseste o crestere in apa intracelulara si o scadere a K intracelular; dar din
punctul nostru de vedere deshidratarea este mai critica si coincide cu tulburarea neuronala.
In hipernatremia + hiperosmolaritate, neuronii nu pierd apa la fel de mult cum fac alte celule, o reactie compensatorie pe
care Fishman a atribuit-o prezentei “osmolilor idiogeni” – posibil glucoza, metabolitii glucozei si aminoacizii. Afectarea
functiei neuronale in aceasta conditie nu este inteleasa. Teoretic ne-am astepta la strangere neuronala si posibil alterarea
suprafetei sinaptice a celulelor.
● Hipo- si hiperkaliemia
Principalul efect clinic al hipokaliemiei (K < 2 mEq/l) este deficitul muscular generalizat (vezi Cap. 48).
O stare confuzionala usoara poate fi de asemenea adaugata, dar este foarte rara.
Conditia este rapid corectata prin adaugarea K in fluide i.v. si perfuzarea lui la nu mai mult de 4 – 6 mEq/l.
Hiperkaliemia (K > 7 mEq/l) se poate manifesta de asemenea prin deficit muscular generalizat, desi principalele efecte
sunt modificari ale EKG, posibil conducand la stop cardiac.
11. Alte encefalopatii metabolice
Limitarea spatiului permite doar scurte referiri la alte tulburari metabolice care se pot prezenta ca si confuzie episodica,
stupor sau coma.
Cei mai importanti membri ai acestui grup sunt rezumati mai jos.
Hipercalcemia
Aceasta este definita ca o crestere a concentratiei Ca seric > 10,5 mg/dl.
Daca continutul seric de proteine este normal, nivelele Ca > 12 mg/dl sunt necesare pentru a produce simptome
neurologice.
Totusi, cu nivele scazute de albumina serica, o proportie crescuta a Ca seric este in forma libera sau ionizata (de care
depind efectele clinice) si simptomele pot apare cu nivele ale Ca seric de 10 mg/dl.
La persoane tinere, cea mai obisnuita cauza de hipercalcemie este hiperparatiroidismul (fie primar, fie secundar); la
persoane varstnice tumorile osoase osteolitice, in special carcinoamele metastatice si mielomul multiplu, sunt adesea
cauzele.
Cauze mai putin comune sunt intoxicatia cu vitamina D, imobilizarea prelungita, hipertiroidia, sarcoidoza si excretia
scazuta de calciu (insuficienta renala).
Anorexia, greata si varsaturile, oboseala si cefaleea sunt de obicei simptomele initiale, urmate de confuzie (rareori un
delir) si somnolenta ce progreseaza la stupor sau coma la pacienti netratati.
Un istoric de constipatie recenta este obisnuit.
Mioclonusul difuz si rigiditatea apar ocazional, ca si cresterile proteinelor LCR (pana la 175 mg/100 ml).

30
Convulsiile sunt neobisnuite.
Hipocalcemia
Manifestarile uzuale sunt parestezii, tetanie si crize.
In hipocalcemia severa si persistenta poate apare alterarea statusului mental sub forma depresiei, confuziei, dementei sau
modificarii de personalitate.
Anxietatea pana in punctul atacului de panica este de asemenea cunoscuta.
Chiar coma poate rezulta, caz in care poate exista papiledem datorat presiunii intracraniene crescute.
Cu exceptia presiunii crescute, LCR nu prezinta anomalii consecvente. Aceasta crestere in presiunea intracraniana poate
fi manifestata prin cefalee si edem papilar fara alterare mentala sau cu tulburare vizuala.
Hipoparatiroidismul este discutat din nou mai departe, in sectiunea despre sindroame extrapiramidale.
Alte tulburari electrolitice si acido-bazice
Acidoza metabolica severa de orice cauza produce un sindrom de somnolenta, stupor si coma, cu tegumente uscate si
respiratie Kussmaul.
Depresia SNC nu se coreleaza cu concentratia de cetone. Posibil, exista efecte asociate pe neurotransmitatori.
Nu este posibil adesea de separat efectele acidozei de acelea datorate unei conditii subiacente sau ingestiei toxice.
La nou nascuti si copii, acidoza poate apare in cursul hiperamoniemiei, acidemiei izovalerice, bolii urinii ca siropul de
artar, acidemiei lactice si glutarice, hiperglicinemiei si altor tulburari, care sunt descrise in detaliu in Cap. 37.
Activitatea lenta de voltaj inalt predomina la EEG si corectia acidozei sau nivelului ridicat de amoniac restabileste
functia SNC la normal cu conditia ca, coma nu a fost prelungita sau complicata de hipoxie sau hipoTA.
In coma acidozica necomplicata, noi nu am observat modificare neuropatologica identificabila la microscopie.
Encefalopatia datorata bolii Addison (insuficienta suprarenala) poate fi insotita de confuzie episodica, stupor sau coma
fara trasaturi speciale identificabile; ea este de obicei precipitata la pacientul addisonian de infectie sau stresul
chirurgical.
Distructia hemoragica a suprarenalelor in meningita meningococica (sindrom Waterhouse Fridrichsen) este o alta cauza.
HipoTA si circulatia cerebrala diminuata si hipoglicemia sunt anomaliile metabolice cele mai prompt recunoscute;
masuri care corecteaza aceste conditii reverseaza criza suprarenala si unele exemple.
Sindroame neurologice variate care rezulta din tulburari electrolitice sunt analizate de Laureno.
12. Mielinoliza pontina centrala
In 1950, Adams si Victor au observat o tetraplegie rapid evolutiva si paralizie pseudobulbara la un barbat tanar alcoolic
care s-a internat in spital cu 10 zile inainte cu simptome de sevraj etanolic.
Examinarea postmortem cateva saptamani mai tarziu a aratat o leziune mare, simetrica, in esenta demielinizanta ce
ocupa cea mai mare parte a bazei puntii.
In decursul urmatorilor 5 ani, 3 cazuri suplimentare (2 pacienti alcoolici si 1 cu sclerodermie) au fost studiati d.p.d.v.
clinic si patologic si in 1959 aceste 4 cazuri au fost raportate de Adams si colab. sub titlul de mielinoliza pontina
centrala (MPC). Acest termen a fost ales pentru ca el indica atat localizarea anatomica principala a bolii cat si atributul ei
patologic esential: disolutia remarcabila nesistematizata a tecilor de fibre mielinizate si crutarea neuronilor.
Odata ce atentia a fost centrata pe acesta leziune distinctiva au aparut multe alte rapoarte.
Incidenta exacta a acestei boli nu este cunoscuta, dar intr-o serie de 3548 de autopsii consecutive la adulti, leziunea tipica
a fost gasita la 9 cazuri sau 0,25 % (Victor si Laureno).

31
Trasaturi patologice
Oricine este obligat sa defineasca aceasta boala in termeni de anatomie patologica, deoarece aceasta este trasatura ei cea
mai sigura.
Sectionarea transversa a TC fixat dezvaluie o decolorare in gri si granularitate fina in centrul bazei puntii. Leziunea poate
fi doar de cativa mm in diametru sau ea poate ocupa aproape intreaga baza a puntii.
Exista intotdeauna o rama de mielina intacta intre leziune si suprafata puntii.
Posterior ea se poate intinde si interesa lemnistii mediali si in cazurile cele mai avansate, alte stucturi tegmentale de
asemenea.
Foarte rar, leziunea depaseste mezencefalul, dar nu se extinde inferior pana la bulb.
Exceptional, leziunile pontine intinse pot fi asociate cu focare de mielinoliza identice distribuite simetric in talamus,
nucleii subtalamici, striat, capsula interna, corpul calos, nucleii amigdalieni, corpul geniculat lateral, subatanta alba a
foliei cerebeloase si straturile profunde ale cortexului cerebral si substantei albe subiacente (“mielinoliza extrapontina”;
Wright si colab.).
Microscopic, anomalia fundamentala consta din distrugerea tecilor de mielina in toata leziunea, cu crutarea relativa a
axonilor si celulele nervoase intacte ale nucleilor pontini. Aceste modificari incep intotdeauna si sunt cele mai severe in
centrul geometric al puntii, unde ele pot continua spre necroza tisulara clara. Fagocitele reactive si celulele gliale sunt
usor vizibile in tot focarul demielinizant, dar oligodendrocitele sunt saracite. Sunt vadit absente semnele de inflamatie.
Aceasta constelatie de constatari patologice ofera diferentiere usoara a leziunii de infarct si demielinizarile inflamatorii
ale sclerozei multiple si encefalomielita postinfectioasa.
Microscopic, leziunea seamana cu aceea din boala Marchiafava – Bignami (Cap. 41), cu care ea este rareori asociata.
La alcoolicii cronici, boala Wernicke nu este rareori asociata cu MCP, dar leziunile nu dau nastere unei asemanari una cu
cealalta in termeni de topografie si histologie.
Trasaturi clinice
Mielinoliza pontina centrala apare doar sporadic, fara urma unui factor genetic.
Cele 2 sexe sunt afectate egal, si pacientii nu tin de vreo perioada de varsta.
Desi cazurile raportate prima data au aparut la adulti, exista in prezent multe rapoarte ale bolii la copii, in special la aceia
cu arsuri severe (McKee si colab.).
Caracteristica clinica remarcabila a MPC este asocierea ei invariabila cu alte boli serioase, adesea amenintatoare de
viata.
La mai mult de 1/2 din cazuri, ea a aparut in stadii tarzii ale alcoolismului cronic, adesea in asociere cu boala Wernicke si
polineuropatia. Dintre celelalte conditii medicale si boli cu care MPC a fost imbinata sunt:
- insuficienta renala cronica tratata cu dializa,
- insuficienta hepatica,
- limfomul avansat,
- carcinomul,
- casexia dintr-o varietate de alte cauze,
- infectii bacteriene severe,
- deshidratarea si tulburari electrolitice,
- pancreatita hemoragica acuta si
- pelagra.

32
Modificarile in concentratia Na seric, cu care procesul este atent aliniat sunt discutate mai jos.
La multi pacienti cu MPC nu exista simptome sau semne care sa tradeze leziunea pontina, probabil pentru ca ea este
prea mica intinzand-se la doar 2 – 3 mm pe fiecare parte a rafeului median si interesand doar o mica portiune a fibrelor
corticopontine sau pontocerebeloase.
La altii, prezenta MPC este ascunsa de coma printr-o boala metabolica sau alta boala asociata.
Probabil doar o minoritate de cazuri, exemplificate de primul pacient observat de Adams si Victor si Mancall sunt
recunoscute in cursul vietii. La acest pacient, un alcoolic serios cu delirium tremens si pneumonie, s-au dezvoltat in
decursul unei perioade de cateva zile o paralizie flasca a tuturor 4 membrelor si o inabilitate de a mesteca, inghiti sau
vorbi (astfel simuland ocluzia arterei bazilare). Reflexele pupilare, miscarile ochilor si pleoapelor, reflexele corneene si
sensibilitatea faciala au fost crutate.
Totusi, in unele exemple, miscarile conjugate oculare sunt limitate si poate exista nistagmus.
Cu supravietuirea timp de cateva zile, ROT devin mai active, urmate de spasticitate si posturi in extensie ale membrelor
la stimulare dureroasa.
Unii pacienti sunt lasati intr-o stare de mutism si paralizie cu sensibilitate si intelegere relativ intacte (pseudocoma sau
sindrom locked-in).
Capacitatea CT, dar in special a MRI de a vizualiza leziunea pontina a crescut foarte mult frecventa diagnosticului
premortem. MRI dezvaluie o leziune caracteristica in “aripa de liliac” a bazei puntii in cazuri tipice (Fog. 40-4), desi
aceasta modificare poate deveni evidenta doar la cateva zile dupa debutul simptomelor.

Raspunsurile evocate auditive de TC de asemenea arata leziuni care incalca tegmentul pontin.
Variante ale acestui sindrom sunt intalnite cu frecventa crescuta.

33
2 dintre pacientii nostri varstnici, cu confuzie si stupor dar fara semne corticospinale sau de paralizie pseudobulbara s-au
recuperat; totusi, ei au ramas cu o dizartrie severa si ataxie cerebeloasa ce au durat multe luni. Dupa 6 luni, functia
sistemului nervos a acestor pacienti a fost in esenta restabilita la normal.
In legatura cu patogeneza acestei leziuni, initial ambii pacienti au avut nivele de Na de 99 mEq/l, dar informatia despre
viteza de corectie a Na seric nu a fost disponibila.
Un altul dintre pacientii nostri a dezvoltat un sindrom locked-in tipic dupa corectarea rapida a Na seric de 104 mEq/l. El
a prezentat leziuni simetrice mari ale cortexului frontal si substantei albe subiacente, dar nu leziune pontina (la MRI).
Infarctul de TC datorat ocluziei arterei bazilare poate fi simulat de mielinoliza pontina. Debutul brusc sau progresia in
trepte a starii clinice, asimetria semnelor de tract lung si interesarea mai extensiva a structurilor tegmentale ale puntii ca
si a mezencefalului si talamusului sunt caracteristicile ce deosebesc tromboza sau embolia vertebrobazilara. La
examinari MRI, in infarctul in evolutie arata modificari de semnal la difuzie, in timp ce constatarea primara in MPC este
stralucirea pe imaginile T2.
Demielinizarea pontina masiva in scleroza multipla recidivanta acuta sau cronica rareori produce un sindrom pur bazal
sau pontin. Trasaturile clinice si contextul ofera cheia diagnosticului corect.
Etiologie si patogeneza
Deficienta nutritionala este o cauza invocata de obicei a MPC, deoarece ea este observata atat de frecvent in bolile cu
emaciere cronica si in special la alcoolicii malnutriti, adesea in asociere cu boala Wernicke.
Totusi, exista numeroase cazuri in care un factor nutritional nu poate fi incriminat.
Cum s-a mentionat in sectiunea despre hiponatremie, corectarea rapida a Na seric la nivele normale sau mai mari decat
normale este un antecedent aproape obligatoriu al MPC.
Hiponatremia semnificativa, intotdeauna < 130 mEq/l si de obicei mai mica a fost prezenta la toti pacientii nostri si la
toti pacientii raportati de Burcar si colegii si de Karp si Laureno. Importanta Na seric in patogeneza acestei boli a fost
demonstrata experimental de Laureno.
Cainii au fost adusi la hiponatremie severa (100 – 115 mEq/l) prin injectare repetata de vasopresina si infuzii
intraperitoneale de apa. Hiponatremia a fost corectata rapid prin perfuzare de solutie salina hipertona (3%), dupa care
cainii au dezvoltat o tetrapareza spastica si au prezentat, la autopsie, leziuni pontine si extrapontine care au fost
indistincte in distributia lor si trasaturile histologice de cele din boala oamenilor.
Hiponatremia singura sau corectata lent (< 15 mEq/dl in primele 24 h) nu produce boala.
McKee si colegii au adus dovada ca hiperosmolaritatea serica extrema si nu neaparat corectarea rapida sau
supracorectarea hiponatremiei este factorul important in patogeneza MPC. Ei au descoperit leziuni caracteristice pontine
si extrapontine la 10 din 139 de pacienti sever arsi, care au fost examinati dupa deces. Fiecare dintre pacientii lor cu
MPC a suferit un episod prelungit, nonterminal de hiperosmolaritate serica severa care a coincis temporar cu debutul
leziunii, cum s-a judecat prin trasaturile ei histologice. Hiponatremia nu a fost prezenta si nici un alt factor independent –
precum hipernatremia, hiperglicemia sau azotemia – corelate cu dezvoltarea MPC. Acestea sunt observatii valabile, dar
ele nu pot fi usor reconciliate cu circumstantele obisnuite de corectie rapida a hiponatremiei.
In prezent, tot ce putem spune este ca regiuni sau zone mielinizate specifice ale creierului, cel mai frecvent centrul
bazei puntii, au o susceptibilitate speciala la unele defecte metabolice acute (mai ales corectarea rapida sau
supracorectarea hiponatremiei si posibil hiperosmolaritatea).
Ghidurile terapeutice pentru corectarea hiponatremiei sunt inca analizate.
Karp si Laureno, pe baza experientei lor si Sterns si colab. au sugerat ca hiponatremia sa fie corectata cu:

34
 - nu mai mult de 10 mEq/l in primele 24 ore si
- nu mai mult de aprox. 21 mEq/l in primele 48 ore.
II. BOLILE METABOLICE DOBANDITE CE SE PREZINTA CA SINDROAME EXTRAPIRAMIDALE
PROGRESIVE
Aceste sindroame sunt de obicei de tip mixt – adica, ele includ un numar de simptome ale ganglionilor bazali si
cerebeloase in variate combinatii si pot apare ca parte a unei degenerescente hepatocerebrale cronice dobandite sau
hipoparatiroidismului cronic sau ca sechele ale icterului nuclear, encefalopatiei hipoxice sau hipoglicemice.
Simptomele ganglioni bazali-cerebel care rezulta prin anoxie severa si hipoglicemie au fost descrise in sectiunea
precedenta si in Cap. 4 si 5.
Icterul nuclear este avut in vedere la pag. 878, cu bolile neurologice ale perioadei infantile si copilariei si calcificarea
ganglionilor bazali si cerebelului (datorate deficientei paratiroidiene cronice) la pag. 834, cu tulburari metabolice
mostenite si mai departe in acest capitol. Totusi, trebuie inteles ca hipoparatiroidismul dobandit poate de asemenea
conduce la calcificarea ganglionilor bazali.
Noi am observat de asemenea miscari coreiforme la pacienti cu coma hiperosmolara si cu hipertiroidism sever, atribuite
de Weiner si Klawans unei tulburari a metabolismului dopaminei.
1. Degenerescenta hepatocerebrala dobandita cronica (nonwilsoniana)
Pacientii care supravietuiesc unui episod sau catorva episoade de coma hepatica raman uneori cu anomalii neurologice
reziduale precum:
- tremorul capului sau membrelor sup.,
- asterixis,
- grimase,
- miscari coreice si spasme ale membrelor,
- dizartrie,
- ataxie a mersului sau
- afectarea functiei intelectuale.
Aceste simptome se pot inrautati cu atacurile repetate de stupor si coma.
La cativa pacienti cu boala hepatica cronica, anomalii neurologice permanente devin manifeste in absenta episoadelor
discrete de coma hepatica.
In orice circumstanta acesti pacienti se deterioreaza neurologic in decursul unei perioade de luni sau ani.
Examinarea creierelor lor dezvaluie focare de distrugere a celulelor nervoase si altor elemente parenchimatoase
suplimentar la transformarea intinsa a astrocitelor – modificari foarte mult asemanatoare cu acelea din boala Wilson.
Probabil primul care a descris acest tip dobandit de degenerescenta hepatocerebrala a fost van Woerkom (1914), al
carui raport a aparut doar la 2 ani dupa descrierea clasica a lui Wilson a formei familiale. O relatare detaliata a cazurilor
raportate inca din acea vreme precum si a propriei noastre experiente cu aceasta tulburare este continuta in articolul lui
Victor, Adams si Cole, inscris in referinte.
Trasaturi clinice
Primul simptom poate fi un tremor al membrelor sup. intinse, spasme aritmice pasagere ale fetei si membrelor (ce se
aseamana fie cu mioclonusul fie cu corea) sau o usoara instabilitate a mersului cu tremor de actiune.
Pe masura ce conditia se dezvolta in luni sau ani, sunt adaugate la sindromul obisnuit:
- o dizartrie destul de caracteristica,

35
 - ataxie,
- mers cu baza larga, nesigur si
- coreoatetoza – in special a fetei, gatului si umerilor.
Functia mentala este lent alterata, luand forma unei demente simple cu indiferenta aparenta in ceea ce priveste boala.
Un tremor grosolan, ritmic al membrelor sup. ce apare cu anumite posturi sustinute, semne usoare de tract corticospinal
si anomalii EEG difuze completeaza tabloul clinic.
Alte semne mai putin frecvente sunt rigiditatea musculara, reflexele de apucare, tremorul de repaus, nistagmus, asterixis
si mioclonus de actiune sau intentie.
In esenta, fiecare dintre anomaliile neurologice observate la pacientii cu encefalopatie hepatica acuta sunt de asemenea
parte a degenerescentei hepatocerebrale cronice, singura diferenta fiind ca anomaliile sunt trecatoare in prima si
ireversibile si progresive in ultima.
Ca o regula, toate functiile hepatice masurabile sunt alterate, dar tulburarea neurologica cronica se coreleaza cel mai
bine cu o crestere a amoniacului seric (de obicei > 200 mg/dl).
Spre deosebire de boala Wilson, unde ciroza de obicei ramane oculta pentru o lunga perioada, nu exista indoiala in ceea
ce priveste prezenta ei in sindromul dobandit; icterul, ascita si varicele esofagiene sunt manifeste la majoritatea cazurilor
dobandite.
Boala Wilson, care intra in diagnosticul diferential, nu este de obicei dificil de diferentiat pe baze clinice, desi deosebirea
in unele cazuri necesita dovada critica a aparitiei familiale, inele Kayser – Fleischer (niciodata gasite in tipul dobandit) si
anumite anomalii biochimice (ceruloplasmina serica diminuata, cupru seric crescut si excretie urinara de cupru crescuta
– vezi pag. 830).
Patologie
Simptomele cerebrale cronice, asemanator celor tranzitorii, pot apare in toate varietatile de boala hepatica cronica.
Leziunea cerebrala este localizata mai obisnuit in cortex decat este cazul in boala Wilson.
In unele specimene poate fi observata o linie gri, neregulata de necroza sau glioza in ambele emisfere si nucleii
lenticulari pot apare contractati si decolorati.
Aceste leziuni se aseamana cu cele hipoxice si pot fi concentrate in zonele vasculare de granita, dar ele tind sa crute
hipocampul, globus pallidus si folia profunda a cortexului cerebelos – zonele de predilectie in encefalopatia anoxica.
Microscopic, o hiperplazie intinsa a astrocitelor protoplasmice este vizibila in straturile profunde ale cortexului cerebral
si in cortexul cerebelos precum si in nucleii talamici si lenticulari si alte structuri nucleare ale TC.
In zonele necrotice, fibrele mielinizate si celulele nervoase sunt distruse, cu glioza fibroasa marginala; la jonctiunea
cortico-bulbara?, in striat ( in special la polul superior ale putamenului) si in subatanta alba cerebeloasa, pot fi
proeminente polimicrocavitatile.
Nucleii astrocitelor protoplasmice contin ganule de glicogen PAS-pozitive.
Unele celule nervoase apar edematiate si cu cromatoliza, luand forma, credem noi, a asa numitelor celule Opalski
asociate de obicei cu boala Wilson.
Similaritatea leziunilor neuropatologice in forma familiala si dobandita de boala hepatocerebrala este frapanta.
Patogeneza
Este evident ca exista o stransa legatura intre forma acuta, tranzitorie de encefalopatie hepatica (coma hepatica) si
sindromul hepatocerebral cronic, in mare masura ireversibil; frecvent unul se amesteca imperceptibil cu celalalt.
Cum s-a notat mai sus, aceasta legatura este reflectata in constatarile patologice de asemenea.

36
Reducerea amoniacului seric prin masuri care sunt eficiente in encefalopatia hepatica acuta va determina un declin al
multora dintre anomaliile neurologice cronice – nu complet, dar intr-o proportie care permite pacientului sa functioneze
mai bine.
Pare ca afectarea parenchimatoasa in boala cronica reprezinta simplu cel mai sever grad al unui proces patologic care
in forma lui cea mai usoara este reflectat intr-o hiperplazie astrocitara singura.
2. Icterul nuclear
Icterul nuclear, candva o cauza obisnuita de coreoatetoza congenitala, a fost in prezent efectiv eliminata.
El este discutat la pag. 878.
3. Hipoparatiroidismul
Aceasta conditie si pseudohipoparatiroidismul (pag. 834) au fost mentionate in relatie cu tulburarile metabolice
hereditare.
In trecut, cauza obisnuita de hipoparatiroidism a fost indepartarea chirurgicala a glandelor paratiroide in cursul
tiroidectomiei subtotale, desi au existat intotdeauna cazuri idiopatice de asemenea.
Cu folosirea mai extinsa a iradierii si terapiei medicamentoase pentru boala tiroidiana, numarul de cazuri determinate
chirurgical a devenit mic in comparatie cu al celor nechirurgicale. Ultimele pot apare in forma pura, probabil ca o
agenezie a glandelor paratiroide, cu nivele nemasurabile de hormon paratiroidian in sange, sau ca parte a sindromului
DiGeorge de agenezie a timusului si glandelor paratiroide, organe care sunt derivate d.p.d.v. embriologic din arcurile
branhiale 3 si 4.
Hipoparatiroidismul este de asemenea parte a unei tulburari familiale in care sunt combinate o deficienta a functiei
tiroidiene, ovariene si suprarenale, anemia pernicioasa si alte defecte, bazata probabil pe o tulburare a mecanismelor
autoimune.
Alte cauze sunt malabsorbtia intestinala, insuficienta pancreatica si deficienta de vitamina D.
In toate exemplele nivelele scazute de PTH si raspunsurile normale la injectarea hormonului permit recunoasterea unui
defect primar al glandelor paratiroide si deosebirea ei de toate celelalte conditii in care exista hipoCa-emie si hiperP-
emie.
Manifestarile clinice atribuite in special efectelor hipocalcemiei sunt tetanie, parestezii, crampe musculare, spasm
laringeal si convulsii.
Copiii cu aceasta boala pot fi iritabili si prezenta modificari de comportament.
La adultii cu hipocalcemie cronica, apar depozite de calciu in ganglionii bazali, nucleii dintati si cortexul cerebelos. La
astfel de pacienti noi am observat tremor unilateral, o mana cu coreoatetoza necontrolabila, rigiditate bilaterala, lentoarea
miscarii si postura in flexie asemanatoare bolii Parkinson si ataxia membrelor si mersului – in combinatii variate.
Interesant, anomaliile multiple scheletice si de dezvoltare care caracterizeaza atat pseudo- cat si pseudo-
pseudohipoparatiroidismul (statura mica, fata rotunda, gatul scurt, corp indesat, scurtarea oaselor metacarpiene si
metatarsiene si falangelor in urma inchiderii premature a epifizelor) sunt rareori intalnite in hipoparatiroidismul pur.
O depunere similara a ferocalcitului in peretii vaselor mici sanguine ale nucleilor lenticulari si dintati si intr-o
proportie mai mica in alte parti ale creierului este o constatare comuna la indivizi varstnici normali (boala Fahr). Ea
apare de asemenea la animale.
Ocazional ea atinge un grad de severitate care distruge neuronii striatali sau dintati.
In astfel de cazuri, Rx de craniu si in special CT vor arata depozitele.
Cazuri de boala Fahr au fost raportate de ani de zile (Fig. 37-9, pag. 835), dar cauza depozitelor este necunoscuta.

37
Dupa cate se pare unele proteine din peretii capilarelor au o aviditate atat pentru calciu cat si pentru fier.
III. BOLI METABOLICE DOBANDITE CE SE PREZINTA CA ATAXIE CEREBELOASA
1. Ataxia cerebeloasa asociata cu mixedem
Asocierea mixedemului si ataxiei cerebeloase a fost mentionata izolat in scrierile medicale din ultima parte a secolului
19. Interesul in aceasta problema a fost reinviat in anii mai recenti de Jellinek si Kelly, care au descris 6 astfel de cazuri.
Toate au prezentat o ataxie a mersului; in plus, unele grade de ataxie a membrelor sup. si dizartrie au fost prezente in 4
exemple si nistagmusul in 2.
Cremer si colab. au raportat o experienta clinica similara, bazata pe un studiu a 24 de pacienti fie cu hipotiroidism
primar, fie secundar.
Au existat doar cateva rapoarte despre modificarile patologice si acestea sunt departe de a fi satisfacatoare. Pacientul
mixedematos descris de Price si Netsky a fost de asemenea un alcoolic serios si semnele clinice (ataxia mersului si
membrelor inferioare) si modificarile patologice (pierderea celulelor Purkinje si glioza a stratului molecular, cea mai
pronuntata la nivelul vermisului) ar putea fi deosebite de acelea datorate alcoolismului si manutritiei.
Imprastiati in tot sistemul nervos al cazului lor au fost corpusculi neobisnuiti ce contin glicogen, asemanatori dar nu
identici cu corpusculii amilacei. Aceste structuri, desemnate corpusculi mixedematosi de Price si Netsky au fost de
asemenea observate in substanta alba cerebeloasa a unui al 2-lea caz de mixedem; totusi, nu au existat alte modificari
neuropatologice si acest pacient nu a prezentat ataxie in cursul vietii. Este dificil de stiut daca acesti corpusculi specifici
au ceva in comun cu mixedemul. Daca au, ar trebui sa fie posibil sa-i demonstram la mai mult de 2 cazuri.
Noi nu i-am vazut intr-un caz de mixedem atent studiat, nici nu au fost descrisi de altii.
Medicatia tiroidiana corecteaza defectul de coordonare motorie, ridicand indoiala in ceea ce priveste daca el ar putea fi in
functie de o leziune structurala vizibila.
Cauze variate de ataxie cerebeloasa, inclusiv cele metabolice sunt enumerate in Tab.5-1 (pag. 78). Tulburari
metabolice notabile, unele mostenite, in care ataxia poate fi o manifestare principala includ gangliozidoza GM 2, posibil
sprue (discutat mai jos) si un mare numar de aminoacidopatii neonatale si infantile.
2. Efectele hipertermiei asupra cerebelului
Efectele de distrugere ale hipertermiei, asemanator acelora ale anoxiei, intereseaza creierul difuz.
Totusi, in cazul hipertermiei modificarile sunt disproportionat severe in cerebel.
Manifestarile acute ale hipertermiei serioase sunt coma si convulsiile, frecvent complicate de soc si insuficienta renala.
Pacientii care supravietuiesc stadiului initial al bolii prezinta frecvent semne de afectare cerebeloasa intinsa, precum
confuzia si paralizia pseudobulbara si spastica. Aceste anomalii tind sa se rezolve treptat, lasand pacientul cu o tulburare
mai mult sau mai putin pura a functiei cerebeloase.
Cea mai extensiva relatare a efectelor patologice ale hipertermiei este aceea a lui Malamud si colegii. Acesti autori au
studiat 125 cazuri fatale de insolatie, dar observatiile lor sunt probabil aplicabile hipertermiei de alte tipuri. La pacientii
care au supravietuit < 24 ore, modificarile au constat in special dintr-o pierdere a unora dintre celulele Purkinje si edem,
picnoza si dezintegrare a acelora care au ramas. La cazurile ce au supravietuit > 24 ore, a existat degenerare aproape
completa a celulelor Purkinje, cu glioza in tot cortexul cerebelos precum si degenerare a nucleilor dintati. Modificarile
din cortexul cerebelos au fost la fel de pronuntate in emisfere si vermis. Intrebarea fara raspuns este daca temperatura
ridicata singura este o cauza suficienta sau daca ea trebuie combinata cu hipoxie si ischemie.
Este interesant ca noi nu am intalnit acest sindrom la pacientii cu febre infectioase, hipertermie maligna sau sindrom
neuroleptic malign – fie modificarile neuropatologice, fie sindromul cerebelos clinic la supravietuitori.

38
3. Sindroame cerebeloase asociate cu boala celiaca (sprue, enteropatia glutenica)
Cel mai frecvent, asocierea neurologica cu aceasta boala a fost o neuropatie periferica cum s-a descris la pag. 1142.
In plus, o ataxie cerebeloasa progresiva a mersului si membrelor, uneori cu polimioclonus in asociere cu o enteropatie
gluten-sensibila, a fost subiectul a cateva rapoarte.
Cauza subiacenta este o alergie intestinala la glutenul din grau care produce o atrofie a vililor mucoasei intestinale. Ea a
fost denumita boala celiaca a copilului si sprue la adulti.
Intre 0,5 si 1% din populatia caucaziana este afectata de tulburarea intestinala.
Trasaturile clasice sunt diareea si malabsorbtia, dar multi indivizi sunt asimptomatici (vezi de asemenea pag. 993).
Tulburarea neurologica poate apare la cativa ani dupa debutul enteropatiei si in plus la ataxie, de obicei include semne
de neuropatie periferica si, in unele cazuri, mielopatie si encefalopatie (dementa) sau simptome psihiatrice (Hallert si
colab.).
Un sindrom spinocerebelos rar a fost descris de Cooke si Smith.
Potrivit lui Finelli si colab., anomaliile neurologice apar la aproximativ 10% din cazurile de sprue celiac al adultului.
Acest subiect a fost analizat de Bhatia si colab. si extensiv de Hadjivassiliou si colab. Ultimii autori accentueaza aparitia
frecventa a ataxiei la pacientii cu sensibilitate la gluten (indicata de Ac circulanti la gliadina, care este un alt termen
pentru gluten si mai specific, Ac la transglutaminaza si endomisium), dar curios, adesea fara semne clare de boala
intestinala.
Exista de asemenea o asociere a sprue la > 90% din pacienti cu genotipul HLA DQ2 si DQ8.
Putinele cazuri care au fost autopsiate au aratat atrofie cerebeloasa severa, o constatare care poate fi de asemenea
dezvaluita de MRI. Hadjivassilou si colab. au observat infiltrare limfocitara si manson perivascular in cortexul cerebelos
si nervii periferici la 1 caz autopsiat, dar nu la altul, modificari care ei sustin ca reprezinta injuria imunologica in aceste
parti.
In ciuda acestor asocieri, unii autori au fost sceptici in ceea ce priveste o “ataxie glutenica” (vezi editorialul lui Cross
si Golumbek si cazul opus pentru o legatura valida, a lui Hadjivassilou si colab., 2002).
Rapoartele ameliorarii ataxiei dupa instituirea unei diete fara gluten au fost contradictorii. Situatia este suplimentar
complicata de descoperirea ca Ac antigliadina (care nu sunt autoAc, dar sunt indreptati impotriva glutenului, agentul
cauzator), desi nu specifici pentru boala celiaca, corespund prezentei manifestarilor neurologice (ataxia si neuropatia);
totusi, autoAc mai specifici antiendomisium si antitransglutaminaza, markeri de sprue au putina legatura aparent cu
prezenta bolii neurologice.
Chiar mai confuza este revendicarea ca 1/2 din acesti pacienti vor avea un Ac sau altul, dar nu enteropatie clinica, facand
necesar sa efectuam o mica biopsie de intestin pentru a detecta atrofia vililor.
Este necesara o dieta fara gluten, nu doar pentru a reduce enteropatia, daca este prezenta, ci de asemenea pentru a reduce
sansele dezvoltarii mai tarziu a unui limfom intestinal.
Problemele medicale legate de boala celiaca si folosirea testarii Ac si biopsia intestinala sunt analizate de Farrell si Kelly.
Noi am cautat dovezi de sprue prin testarea Ac si biopsia intestinala la numerosi pacienti cu o ataxie de origine obscura
si am gasit-o doar o singura data.
Totusi, dovezile prezentate in scrierile catorva autori, in special Hadjivassiliou, sugereaza ca sprue poate sta la baza unor
cazuri de ataxie subacuta la adulti.
Totdeauna de avut in vedere in diagnosticul diferential este degenerescenta cerebeloasa paraneoplazica si boala
Creutzfeldt – Jakob.

39
 Deficienta de vitamina E poate induce un sindrom similar cu trasaturi de disfunctie spinocerebeloasa (vezi pag. 251).
Operatiile de by-pass jejunoileal, ce determina in plus o arteriopatie cronica, neuropatie si leziuni tegumentare
vasculitice, pot da nastere unei confuzii episodice si ataxii cerebeloase asociate cu o acidoza lactica si anomalii ale
metabolismului piruvatului. Alimentatia excesiva si postul sunt factori provocatori (Dahlquist si colab.).
IV. BOLI METABOLICE DOBANDITE CE SE PREZINTA CA PSIHOZA SI DEMENTA
S-a ajuns la punctul de vedere ca formele mai usoare de boli metabolice care determina stupor episodic si coma, daca
sunt persistente, pot avea o evolutie prelungita si sunt atunci dificil de deosebit de demente. Exemplele sunt asociate cu
encefalopatia hepatica cronica si sindroamele de hipoglicemie cronica, hipercalcemie cronica (in mielomul multiplu,
cancer metastatic si sarcoidoza) si encefalopatia de dializa.
Spre deosebire de tipurile comune de dementa descrise in Cap. 21, bolile metabolice dobandite sunt aproape intotdeauna
acompaniate de un grad de somnolenta, inatentie si stare de alerta redusa; adica, de o tulburare a senzoriului si perceptii
si interpretari inexacte – atribute care de obicei permit ca o stare confuzionala encefalopatica sa fie deosebita de o
dementa. Prezenta asterixisului este de asemenea un ajutor.
Daca debutul bolii este brusc si nu treptat si de durata scurta si daca terapia reverseaza conditia, restaurand claritatea
mentala complet, concluzia este justificata ca avem de-a face cu o stare confuzionala; dar in orice moment in faza activa
a bolii starea clinica poate semana cu dementa.
In spitale generale, o stare confuzionala episodica ce dureaza zile si saptamani in cursul unei boli medicale sau dupa o
operatie ar trebui intotdeauna sa ridice suspiciunea uneia dintre tulburarile metabolice mentionate anterior (sau un efect
advers al unui medicament).
Totusi, de obicei, toate aceste cauze pot fi excluse si revenim la o interpretare mai degraba nesatisfacatoare – ca o
combinatie de medicamente, febra, toxemie si tulburari metabolice nespecifice este responsabila.
“Encefalopatia septica” descrisa anterior in acest capitol concorda cu aceasta notiune ambigua.
In encefalopatiile endocrine, descrise mai jos, fenomenele clinice pot fi chiar mai confuze, desi ele sunt notabile
deoarece ele adesea iau forma unui delir unic.
Starile confuzionale pot fi combinate cu agitatie, halucinatii, iluzii, anxietate si depresie si perioada masurata a bolii
poate fi in termeni de saptamani sau luni mai degraba decat zile.
Anumite aspecte ale psihozelor endocrine sunt discutate mai departe la pag. 1130.
1. Boala Cushing si psihozele la corticosteroizi (vezi de asemenea Cap. 58)
Tulburarile functiei mentale care urmeaza administrarii de ACTH si in plus de corticosteroizi au devenit prototipurile
psihozelor iatrogene. Aceleasi tulburari ale functiei mentale pot acompania boala Cushing (pag. 1330).
Experienta cu aceasta conditie neuropsihiatrica a aparut initial din observatiile pacientilor ce primesc ACTH si mai
tarziu de la aceia ce primesc prednison pentru o varietate de boli neurologice si medicale.
Cu doze scazute nu exista de obicei efect psihic altul decat un sentiment de bine si fatigabilitate scazuta.
La doze mai mari (60 – 100 mg/zi de prednison), aproximativ 10 – 15 % din pacienti devin prea activi, labili emotional
si incapabili sa doarma.
In afara de cazul in care doza este imediat redusa, urmeaza apoi un schimb progresiv in dispozitie, de obicei spre euforie
si hipomanie – dar uneori spre depresie si apoi neatentie, distractibilitate si confuzie usoara.
EEG devine mai putin bine modulat si apar frecvente mai lente.
O minoritate de pacienti experimenteaza halucinatii si iluzii clare, dand bolii o marca cu adevarat psihotica si ridicand
suspiciunea de schizofrenie sau boala maniaco-depresiva.

40
Totusi, in aproape toate exemplele, aceasta mixtura de confuzie si modificare de dispozitie, in asociere cu functia
cognitiva tulburata, deosebeste psihoza corticosteroidiana iatrogena.
Retragerea medicatiei amelioreaza simptomele, dar recuperarea completa poate lua cateva zile – cateva saptamani,
moment in care, ca in toate starile confuzionale si delir, pacientul are doar o memorie fragmentara a evenimentelor care
s-au produs in cursul bolii.
Baza neurologica a acestei conditii este slab inteleasa. Lipseste documentarea convingatoare pentru atribuirea ei la
trasaturile personalitatii premorbide sau unei inclinatii spre boala psihiatrica.
O parte din dificultate este lipsa cunoasterii rolului acestor agenti endocrini in metabolismul cerebral normal. Noi avem
doar cunostiinte incomplete, de exemplu, in ceea ce priveste cum actioneaza pentru a reduce volumul de tesut cerebral
edematos din jurul unei tumori sau sa contracte creierul.
Lipsesc studii critice ale metabolismului celular sau subcelular si modificarilor morfologice. “Atrofia cerebrala” (marire
ventriculara si largire a santurilor) a fost aratata radiologic la pacienti cu boala Cushing si dupa o perioada prelungita de
terapie corticosteroidica, dar baza acestei modificari de asemenea este neclara (Momose si colab.). La majoritatea
cazurilor de contractare cerebrala, retragerea steroizilor a condus la o reducere a dimensiunii ventriculare, cum s-a
documentat prin CT repetate.
La pacientii cu boala Cushing datorata tumorilor suprarenalei sau hipofizare bazofilice, nu sunt neobisnuite modificari
mentale sugestive de dementa si ventriculi mariti. Aici din nou exista o combinatie specifica de modificari de dispozitie
si functie cognitiva afectata. Poate apare o psihoza clara. Aceasta conditie este descrisa mai complet in Cap. 58 si
miopatia proximala insotitoare in Cap. 51.
2. Encefalopatii tiroidiene
Hipertiroidismul
Neurologia tireotoxicozei s-a dovedit a fi evaziva.
Referiri la psihoza sunt frecvente in literatura medicala si pacientii cu tireotoxicoza au fost observati cu confuzie
mentala, crize, atacuri maniacale sau depresive si iluzii.
Tremorul de actiune este aproape universal si corea apare ocazional in variate combinatii cu deficit muscular si atrofie,
paralizie periodica si miastenie.
In descrierile miscarilor anormale, nu este adesea clar daca a fost coree, tremor, mioclonus sau doar neastampar ceea ce
s-a observat.
Tratamentul hipertiroidismului restabileste treptat starea mentala la normal, lasandu-ne fara explicatii in legatura cu ce s-
a intamplat in SNC.
Criza sau “furtuna” tiroidiana se refera la o crestere fulminanta a simptomelor si semnelor de tireotoxicoza – agitatie
extrema, tahicardie, febra, varsaturi si diaree – conducand la delir sau coma.
In trecut, aceasta nu a fost un eveniment postoperator neobisnuit la pacientii rau pregatiti pentru chirurgie a tiroidei.
In prezent ea este vazuta in special la pacientii cu tireotoxicoza tratati inadecvat sau netratati, complicata de boli serioase
medicale si chirurgicale.

Encefalopatia Hashimoto

41
Brain si asoc. au descris o encefalopatie ce consta din confuzie, stare de constienta alterata si mioclonus proeminent la
pacienti cu boala Hashimoto. Detaliile acestui sindrom curios au fost ulterior elaborate de Shaw si colegii si de Chong.
Unele cazuri au avut o evolutie recidivanta in decurs de luni sau ani. Este important de notat ca majoritatea au avut
functie tiroidiana normala.
Exista in aceste cazuri, totusi, titruri crescute de cativa Ac antitiroida, in special Ac antitiroid peroxidaza si
tireoglobulina; unii indivizi afectati au mai mult de un astfel de Ac.
Ferracci si colegii au gasit dovezi ale producerii acestor Ac in sistemul nervos si ale prezentei lor in LCR. Totusi, trebuie
sa fim prudenti in interpretarea prezentei Ac antitiroida in sange, din moment ce ei sunt detectati la multi oameni fara o
encefalopatie, in special la femei in varsta si la 2/3 din pacientii cu boala Graves.
Sindromul observat cel mai obisnuit este de confuzie sau stupor acompaniat de mioclonus multifocal.
Crizele – inclusiv mioclonice si rareori status epileptic nonconvulsivant – hemipareza, ataxia, psihoza si tremorul
neobisnuit, inclusiv acela al palatului, au fost raportate in cazuri individuale.
Unele dintre rapoarte au inclus copii.
Adesea exista alti membri ai familiei cu o boala autoimuna diferita.
Aspectul mioclonic al encefalopatiei a fost o trasatura a tuturor cazurilor noastre observate care a condus la a avea in
vedere acest diagnostic.
Nu este neobisnuit pentru astfel de cazuri sa fie gresit interpretate ca boala Creutzfeld – Jakob (encefalopatia
spongiforma subacuta).
Descrieri precoce ale bolii au inclus o pleiocitoza a LCR si leziuni ale substantei albe, dar noi nu am observat aceste
anomalii.
Exista o patologie limitata, un caz studiat dupa 5 luni de boala a artat doar activare nonspecifica a celulelor microgliale
(Perrot si colab.).
Tratament
Simptomele encefalopatice si titrurile crescute de Ac antitiroida raspund bine la terapie steroidiana (vezi Chong).
In cazul raportat de Newcomer si asoc., o reversare rapida a comei tireotoxice (si semnelor corticospinale) a fost
realizata prin plasmafereza, in paralel cu o reducere a nivelelor T 4 si T3 si rezultate similare au fost raportate de Boers si
Colebatch.
Ac circulanti si raspunsul la corticosteroizi si plasmafereza implica o patogeneza imuna, probabil similara “encefalitei
limbice” paraneoplazice (vezi pag. 585) si lupusului, precum si encefalitei rare care poate acompania timomul.
Hipotiroidismul
Ca o regula, pacientul mixedematos este lent in reactii si activitatea psihomotorie este redusa; dar doar in cazuri
exceptionale noi am observat o modificare semnificativa a functiei cerebrale.
Cand o astfel de modificare a fost observata, noi am fost in special impresionati de somnolenta, inatentie si apatie.
In 2 cazuri observate de colegii nostri, somnolenta a fost atat de extrema incat pacientii nu puteau sa stea treji suficient
pentru a fi hraniti si examinati. Ei erau intr-o stare de stupor hipotermic dar nu au prezentat alta anomalie neurologica.
Somnolenta extrema poate fi reversata in cateva zile de medicatie tiroidiana.
Hipotiroidismul este asociat cu un numar de tulburari miopatice distincte, care sunt discutate in Cap. 51.
Ataxia si neuropatia periferica care sunt uneori observate la pacientii cu mixedem au fost descrise anterior si in Cap. 46.

Cretinismul si mixedemul neonatal

42
Aceasta forma de hipotiroidie severa, ce apare in cursul vietii intrauterine (hipotiroidie la mama si fat) sau postnatal ca o
boala tiroidiana hereditara sau dobandita, este probabil cel mai frecvent si potential prevenibil defect mental metabolic
din lume.
O perspectiva asupra frecventei ei relative printre tulburarile metabolice neonatale este data in Tab. 37-1.
Desi conditia este cea mai obisnuita in regiuni cu gusa unde exista o lipsa a iodului, ea poate de asemenea fi datorata
unora din cateva defecte determinate genetic in sinteza tiroxinei care au fost descoperite in anii recenti (Vassart si
colab.). In ariile de cretinism endemic pot fi operativi factori aditionali, precum ingestia larg raspandita de manioca care
contine un toxic ce predispune la gusa, care inhiba absorbtia iodului de tiroida.
Ca o regula, simptomele si semnele deficientei tiroidiene congenitale nu sunt recunoscute la nastere, dar devin
evidente doar dupa cateva saptamani; mai frecvent diagnosticul este facut prima data intre lunile 6 si 12 de viata.
Icterul fiziologic tinde sa fie sever si prelungit (pana la 3 luni) si aceasta, impreuna cu largirea fontanelei posterioare si
marmorarea tegumentului, ar trebui sa ridice suspiciunea bolii.
In general, sunt recunoscute 2 tipuri de hipotiroidism al vietii precoce – sporadic si endemic.
• Tipul sporadic apare ocazional in tari dezvoltate (< 1/4000 nasteri) si este o consecinta a unei tulburari metabolice sau
anatomice a glandei tiroide.
La nastere, glanda este fie absenta, fie reprezentata de chiste, indicand o insuficienta de dezvoltare sau o leziune
distructiva.
In forma sporadica, in ultima parte a primului an, devine evidenta oprirea cresterii si intarzierea in dezvoltarea
psihomotorie. Netratat, copilul este sever retardat, dar linistit si cu un anume temperament; astfel de copii dorm
satisfacator pentru perioade mai lungi decat copii normali. Statul in sezand, in picioare si mersul sunt intarziate.
Miscarile sunt lente si daca ROT pot fi obtinute, timpul lor de relaxare este clar intarziat.
Temperatura corpului este scazuta si extremitatile sunt reci si cianotice.
Desi capul este mic, fontanelele pot sa nu se inchida pana la 6 sau 7 ani si exista osificare intarziata.
Acest tip de hipotiroidism este prevenibil cu tratament cu hormoni tiroidieni.
• Cretinismul endemic este cel mai obisnuit in tarile in curs de dezvoltare, cu o incidenta estimata in unele zone de 5 –
15%. Stanley si DeLong si colegii, pe baza studiilor epidemiologice in Ecuador, Zair si vestul Chinei au deosebit 2 forme
de cretinism endemic – neurologic si mixedematos.
Aparitia celor 2 tipuri diferite este guvernata de timpul, durata si severitatea deficientei de iod (Thilly si colab.).
Forma neurologica de cretinism endemic este caracterizata de:
- grade variate de surditate-mutism si
- grade mai mici de tulburare motorie truncala rigid-spastica ce intereseaza in special extremitatile inf. si
- intarziere mentala de tip caracteristic.
La cei mai sever afectati, exista de asemenea strabism, cifoscolioza, dezvoltare insuficienta a muschilor membrelor inf.
si semne de eliberare a lobului frontal.
Cresterea osoasa, dimensiunea capului si inaltimea sunt normale si nu exista nici una dintre trasaturile faciale grosolane
ale formei mixedematoase.
In asa numita forma mixedematoasa de cretinism endemic, statura mica, microcefalia, trasaturile faciale grosolane si
dezvoltarea psihomotorie intarziata sunt principalele trasaturi.
Nu exista surditate sau rigiditate spastica a membrelor.

43
In exemple tipice, fata este palida si infiltrata; tegumentul uscat; parul aspru, putin si uscat; pleoapele ingrosate; buzele
ingrosate si limba marita; fruntea mica; si baza nasului larga.
Exista pernute de grasime deasupra claviculelor si in axila.
Abdomenul este protuberant, adesea cu o hernie ombilicala si capul este mic – un aspect fizic care l-a inspirat pe William
Boyd sa remarce: “Ceea ce s-a intentionat sa fie creat dupa chipul lui Dumnezeu s-a dovedit a fi paria naturii, totul din
lipsa unei mici tiroide”.
DeLong si altii atribuie cretinismul neurologic unei lipse de iod disponibil la mama si fat in cursul trimestrelor 2 si 3
de sarcina; nici mama nici fatul nu elaboreaza tiroxina.
Primul trimestru si o parte din al doilea al perioadei de dezvoltare, care nu necesita iod sau tiroxina decurge normal si
morfologia generala a creierului este normala.
In cursul ultimei parti a trimestrului 2, cand cohleea si populatia neuronala a cortexului cerebral si ganglionilor bazali
sunt in formare, aceste structuri sufera afectare ireparabila. Efectele acestei hipotiroidii fetale de mijloc si deficienta de
iod nu pot fi corectate administrand hormon tiroidian la nastere si dupa aceea. Ea poate fi prevenita doar oferind terapie
cu iod mamei inainte si in cursul primului trimestru de sarcina (Cao si colab.).
Forma mixedematoasa a cretinismului este mai probabil sa apara din lipsa hormonului tiroidian tarziu in trimestrul 2 si 3.
Defectul mental cuprinde de la apatie si absenta interactiunii sociale la o stare alerta, cooperativa, dar este intotdeauna
evidenta o intarziere in gandirea de ordin inalt si aptitudinea verbala.
Memoria retentiva si perceptia sunt proportionale cu competenta intelectuala globala cum s-a judecat prin nivelul
asocierilor mentale si capacitatea de gandire abstracta.
Statusul glandei tiroide variaza;
- dintre intarziatii mental neurologici, aproape 1/2 sunt cu gusa sau au glande palpabile;
- la restul glandele sunt atrofiate;
- practic toti intarziatii mental mixedematosi sunt atireotici.
Desi exemplele tipice de hipotiroidie neurologica si mixedematoasa sunt prompt deosebite, ambele tipuri pot exista in
aceeasi zona endemica si stigmatele ambelor forme pot fi recunoscute la acelasi individ.
Complexul QRS pe EKG este de voltaj redus;
EEG este mai lent decat normal cu mai putina activitate alfa;
LCR contine un exces de proteine (50 – 150 mg/dl);
si T3 si T4 seric, iodul legat de proteine si absorbtia de iod radioactiv sunt toate subnormale.
Colesterolul seric este crescut (300 – 600 mg/dl).
La autopsie creierul in cretinismul neurologic, desi mic, este format normal, cu toate structurile centrale si ale TC si
santurile corticale intacte.
O reducere a numarului de celule nervoase a fost descrisa de Marinesco, in special in stratul 5 cotical, dar altii nu au
confirmat aceasta constatare.
Folosirea tehnicii Golgi si altor tehnici de colorare argentica a aratat distante interneuronale scazute (densitatea de
impachetare este crescuta, ca in cortexul imatur) unde exista o deficienta de neuropili. Ultima modificare este datorata
unei saraciri a ramificatiilor dendritice si incrucisarilor si probabil exista o scadere a suprafetelor sinaptice a celulelor
(Eayrs).
Hormonii tiroidieni par a fi esentiali nu pentru formarea neuronala si migrare ci pentru dezvoltarea dendritica-axonala si
organizare.

44
 Exista dovezi substantiale ca administrarea de ulei iodat la femeia hipotiroidiana inainte si in cursul primului trimestru
de sarcina previne cretinismul sporadic si endemic, cum deja s-a notat.
Tratamentul inceput in cursul trimestrului 2 protejeaza creierul fetal intr-un grad variat.
Tratamentul care este inceput dupa inceperea trimestrului 3 nu amelioreaza statusul neurologic, desi cresterea capului si
dezvoltarea staturii se pot ameliora usor (Cao si colab.).
In cretinismul sporadic, daca conditia este recunoscuta precoce, sa spunem la nastere, si tratata complet cu hormoni
tiroidieni, dezvoltarea staturala si mentala poate fi stimulata spre nivelele normale sau aproape normale.
Gradul de recuperare depinde de severitatea si durata hipotiroidiei intrauterine, adica, durata ei inainte ca tratamentul sa
fie inceput si terapia adecvata.
La majoritatea pacientilor persista toata viata un grad de deficienta mentala.
3. “Encefalopatia pancreatica”
Acest termen a fost introdus de Rothermich si von Haam in 1941 pentru a descrie ceea ce ei au considerat a fi o stare
clinica destul de uniforma la pacientii cu simptome abdominale acute care pot fi atribuite bolii pancreatice, in special
pancreatitei.
Encefalopatia, cum au descris-o ei, a constat dintr-o stare agitata, confuza, uneori cu halucinatii si tulburarea starii de
constienta, dizartrie si rigiditate ce se modifica a membrelor – toate au fluctuat in decursul unei perioade de ore sau zile.
Au fost raportate coma si tetraplegia.
La autopsie, au fost descrise o varietate de leziuni; 2 cazuri au avut mielinoliza pontina centrala si altele au avut focare
mici de necroza si edem, hemoragii petesiale si “demielinizare” imprastiata in emisfere, TC si cerebel.
Acestea au fost atribuite necritic actiunii lipazelor si proteazelor eliberate prin actiunea enzimelor pancreatice (vezi
analiza acestui subiect a lui Sharf si Levy).
Termenul encefalopatie pancreatica a fost de asemenea aplicat unei boli depresive, care pare ca se produce cu frecventa
disproportionata inainte ca simptomele unui cancer pancreatic sa devina evidente.
De asemenea notabile in experienta noastra sunt numeroase cazuri de cancer pancreatic si embolie cerebrala secventiala
din endocardita trombotica nonbacteriana (marantica).
Conditia encefalopatiei pancreatice in opinia autorilor este nesigura.
Pallis si Lewis de asemenea exprima retineri si sugereaza ca inainte ca unui asfel de diagnostic sa fie dat serios unui
pacient cu pancreatita acuta, trebuie sa excludem delirium tremens, socul, insuficienta renala, hipoglicemia, acidoza
diabetica, hiperosmolaritatea si hipo-/hipercalcemia – care pot complica boala subiacenta.
Alte cazuri sunt in concordanta cu encefalopatia din insuficienta multiorgan, discutata anterior.

45