DEFINITIE Dispneea este un simptom frecvent si afecteaza milioane de pacienti cu boala pulmonara sau disfunctie miocardica.

Maniera in care pacientii descriu dipneea poate oferi informatii asupra mecanismului fiziopatologic subjacent al afectiunii etiologice. ETIOLOGIE 1. Cauze cardiace (frecvent asociate cu edem pulmonar) a. Disfunctie miocardica i. Cardiopatie ischemica sau hipertrofica ii. Dilatativa (idiopatica, alcoolica, hemocromatoza) iii. Infiltrativa iv. Restrictiva (amiloid, sarcoid) v. Hipoplazie congenitala b. Boala valvulara cardiaca c. Deconditionare d. Boala pericardica (tamponada) e. Debit cardiac crescut (anemie, malformatii arterio-venoase, hipertiroidism) 2. Cauze pulmonare a. Controlul respirator (acidoza metabolica, acid acetil salicilic, sarcina) b. Pompa ventilatorie i. Muschii/ nervii (Guillain Barre, miastenia gravis, hipopotasemia) ii. Peretele toracic/pleura (cifoscolioza, colectii pleurale, pneumotorax) iii. Caile aeriene (astm bronsic, bronhopneumopatie cronica obstructiva) c. Schimbul de gaze i. Alveole A. infectii (pneumonie virala, bacteriala, fungica , HIV,TB) B. Sindromul de detresa respiratorie al nou nascutului si adultului C. Vasculite (Wegener, Goodpasture) ii. Membrana alveolo capilara A. Boala interstitiala pulmonara (sarcoidoza, sclerodermie, fibroza) I. pneumoconioza inhalatorie/ de mediu (anorganica, organica) II. Medicamente/ radiatii (amiodarona, bleomicina, betablocante, nitrofurantoina) B. Emfizem C. Neoplazie (carcinomatoza limfangitica) iii. Capilarele pulmonare (embolie pulmonara) 3. Alte cauze (anemie, anxietate, monoxid de carbon)

OBIECTIVE EDUCATIONALE GENERALE Diferentierea dispneei reale de tahipnee, hiperpnee si hiperventilatie Diferentierea intre boala cardica, pulmonara si neuropsihiatrica OBIECTIVE EDUCATIONALE SPECIFICE Prin culegerea eficienta si tintita de date: Diferentierea intre cauzele de edem cardio pulmonar (frecvent descris ca o senzatie de lipsa de aer sau sufocare, inabusire; respiratie grea sau respiratie mai frecventa cu deconditionare) Diferentierea intre cauzele de boala pulmonara ( respiratie rapida si superficiala in afectiuni ale peretelui toracic sau ale compliantei pulmonare, constrictie toracica in astm, efort crescut la respiratie in BPOC sau fibroza pulmonara) Diagnosticul dispneei acute, amenintatoare de viata la pacientul pediatric sau adult Enumerarea si interpretarea datelor clinice si de laborator esentiale in procesul de excludere, diferentiere si diagnostic Selectarea hematocritului pentru excluderea anemiei si interpretarea imagisticii pulmonare Selectarea si interpretarea investigatiilor legate de cord (e.g. spirometrie, oximetrie, gaze sanguine) Considerarea rolului peptidului natriuretic pentru diferentierea dispneei cardiace si pulmonare Conducerea unui plan initial eficient in managementul pacientului cu dispnee Schitarea managementului initial pentru pacientii cu dispnee acuta cardiaca, pulmonara sau de origine neuropsihiatrica Selectarea pacientilor ce necesita ingrijire specializata sau trimitere catre alti specialisti Selectarea pacientilor ce necesita spitalizare Educarea pacientilor, inclusiv in strategiile de preventie secundara

DEFINITIE Dispneea cronica se defineste ca fiind dispneea cu durata de peste o luna. La aproximativ doua treimi din pacienti cauzele dispneei sunt reprezentate de boli cardiopulmonare. Astmul bronsic, insuficienta cardiaca congestiva, BPOC, pneumonia, ischemia cardiaca, boala pulmonara interstitiala,si

unele cauze psihice reprezinta substratul etiologic in 85% din cazurile de dispnee cronica. In ceea ce priveste legatura dintre dispneea cronica si varsta, in urma unor studii statistice s-a ajuns la concluzia ca este cel mai frecvent intalnita in intervalul 55 69 ani. La multi dintre pacienti cauza dispneei este reprezentata de exacerbarea unor boli cunoscute ca astmul, BPOC si insuficienta cardiaca. In destule cazuri, insa , cauzele sunt necunoscute fiind necesare o serie de investigatii pentru depistarea acestora. Stabilirea unui diagnostic clar este cheia unui tratament eficient. ETIOLOGIE Informatiile extrase din anamneza pacientului si din examenul fizic ne pot conduce in multe cazuri la depistarea cauzei sau la efectuarea unor investigatii clinice tintite. Asocierea simptomelor tusea productiva cronica, productia cronica de sputa, dispneea persistenta si progresiva exacerbata de infectii respiratorii, existenta unor factori de risc ( in special fumatul), sunt indicatori pentru a lua in considerare diagnosticul de BPOC. La pacientii cu BPOC sever examenul clinic poate descoperi hiperinflatie si hipersonoritate. Hiperinflatia poate fi pusa in evidenta si pe radiografia pulmonara. In BPOC cea mai folositoare investigatie este testarea functiei pulmonare. Dipneea de efort este in general un simptom al insuficientei cardiace. Un indicator mai specific pentru insuficienta cardiaca este dispneea paroxistica nocturna.La examenul fizic putem decela zgomotul S3 de galop, deplasarea impulsului apical si distensia venoasa jugulara. Prezenta oricaruia din aceste semne trebuie sa ne duca cu gandul la probabilitatea unei insuficiente cardiace ca si cauza a dispneei. O cauza frecventa de dispnee este astmul bronsic. In acest caz la examenul fizic se deceleaza ca semn important weezing-ul, iar din anamneza vom incerca sa aflam daca simptomele respiratorii au caracter episodic, cu prezenta factorilor precipitanti. Diagnosticul de astm bronsic poate fi confirmat prin spirometrie si prin demonstrarea reversibilitatii obstructiei respiratorii, dupa inhalarea de bronhodilatator. Provocarea cu methacholina sau prin efort se poate face la pacientii suspecti de astm, dar cu spirometrie normala. Dispneea de efort mai poate sa apara la multi dintre pacientii cu boala pulmonara interstitiala, nefiind un semn specific pentru aceasta. Un indicator mai util pentru diagnosticul de boala pulmonara interstitiala este prezenta si persistenta ralurilor inspiratorii care nu se modifica la tuse si la inspir profund. O alta cauza de dispnee cronica este fibroza pulmonara idiopatica. In cazurile severe, cu capacitatea vitala sub 50 % semnele hipertensiunii pulmonare pot fi prezente. La auscultatie se pote decela suflu de

regurgitare tricuspidiana. Investigatii paraclinice Electrocardiograma poate arata modificari ale ritmului, tulburari ischemice, hipertrofie ventriculara sau modificari pericardice. Prezenta insuficientei cardiace este putin probabila in cazul unei electrocardiograme normale. O investigatie care nu trebuie sa lipseasca de obicei la pacientii cu dispnee cronica este radiografia pulmonara. Se pot evidentia modificari ale peretelui toracic, ale parenchimului pulmonar (BPOC), leziuni neoplazice, insuficienta cardiaca congestiva, modificari ale pleurei. Hemoleucograma completa: anemia nu este o cauza obisnuita, dar poate duce la dispnee cronica. Investigatii metabolice: modificari ale echilibrului acido-bazic relevate de nivelul bicarbonatului pot constitui un indicator pentru descoperirea cauzei dispneei. Acidoza respiratorie la pacientii cu BPOC sever, boala pulmonara interstitiala, tulburari neuromusculare, duce la o compensare metabolica prin cresterea nivelului de bicarbonat. Spirometria este utila in diferentierea tulburarilor obstructive pulmonare de cele restrictive precum si in masurarea volumelor respiratorii. Investigatii pentru boli pulmonare vasculare: hipertensiunea pulmonara poate fi primara sau secundara, de cauza pulmonara, cardiaca sau extratoracica; echo Doppler este cea mai utila investigatie pentru demontrarea cresterii presiunii arteriale pulmonare, si a regurgitarii mitrale (daca etiologia hipertensiunii pulmonare ramane nerezolvata, tromboembolismul pulmonar trebuie suspectat); cateterizarea inimi drepte este necesara pentru diagnosticare unor cauze mai putin comune de hipertensiune pulmonara. Dintre investigatiile pentru boala cardiaca cea mai utilizata este ecocardiografia, in special la pacientii la care se suspecteaza insuficienta cardiaca. 40% din pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva evidenta clinic, prezinta disfunctie diastolica cu functie ventriculara stanga conservata. In asemenea cazuri diagnosticul este sugerat de hipertrofia ventriculului stang sau de dilatarea atriului stang cu modificari la nivelul valvei mitrale. Ecocardiografia mai deceleaza modificari valvulare, tumori atriale si modificari pericardice. In diagnosticul insuficientei cardiace este utila masurarea nivelului peptidului atrial natriuretic, mai ales la pacientii la care coexista boli cardiace cu boli pulmonare si nu se poate stabili cauza primara a dispneei. Alte invesigatii : ventilatie-perfuzie, monitorizare Holter, cateterizare cardiaca, biopsie pulmonara, test de efort. Diagnosticul diferential al dispneei cronice se face cu 1. boli cardiace: insuficienta cardiaca congestiva, aritmii cardiace, boli ale pericardului, tulburari valvulare cardiace; 2.boli pulmonare: BPOC, astm bronsic, boala interstitiala pulmonara, modificari pleurale, malignitate, (leziuni primare sau metastatice), bronsiectazii; 3. boli noncardiace, nonpulmonare: boala tromboembolica, cauze psihogene, hipertensiune pulmonara, obezitate,

anemie severa, reflux gastroesofagian, acidoza metabolica, uremie, ciroza hepatica, tulburari ale hormonilor tiroidieni, deformari ale peretelui toracic (cifoscolioza), obstructii pe caile respiratorii superioare (stenoza traheala), tulburari neuromusculare.

Dispneea acuta in cabinetul medicului de familie 01.12.2008, 01:00 Traducere: Dr. Mariana Coman (American Family Physician, vol. 68, nr. 9, 1 nov 2003)

Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna decembrie 2008.

Dispneea este o problem comun a pacienilor din ambulator. Stabilirea diagnosticului poate s fie o provocare deoarece dispneea poate fi simptom comun n mai multe boli. Timpul scurt de evaluare a bolnavului, de stabilire al diagnosticului pozitiv i de iniiere a terapiei adecvate ct mai rapid joac un rol important i n controlarea anxietii care nsoete dispneea. Medicul de familie trebuie s fie pregtit oricnd pentru a trata adecvat un pacient cu dispnee acut. FIZIOPATOLOGIA Dispneea este descris ca o respiraie rapid acompaniat de senzaia de lips de aer sau incapacitatea de a respira suficient de rapid sau suficient (profund). Senzaia este asemntoare cu cea de sete saufoame de aer. Dispneea este rezultatul unor multiple interaciuni ntre stimuli-receptori i sistemul nervos autonom, contextul motor i receptorii periferici: din cile aeriene superioare, plmni i perete toracic. Exist diferite boli care se pot manifesta prin mai multe tipuri de dispnee n funcie de interaciunea dintre receptori-ci ascendentesistemul nervos central, sistemul autonom i nervi periferici. Senzaia de efort muscular i lips de aer rezult din activarea simultan a cortexului senzitiv i a muchilor toracelui de a se contracta. Exist dovezi care arat c o cretere a

presiunii pariale a CO2 stimuleaz senzaia de lips de aer indiferent de efectele ventilaiei sau ale oxigenului parial presurizat.

PREZENTAREA CLINIC I TRIAJUL La prezentare, pacientul adult de obicei descrie o senzaie de dificultate sau disconfort respirator. Triajul ncepe prin determinarea gradului de urgen realizat prin: evaluarea duratei dispneei, dac ea este acut sau cronic i severitatea simptomelor. Studiile au demonstrat c tipul i severitatea unor boli asimptomatice pulmonare i cardiace se coreleaz bine cu modul n care pacientul descrie dispneea. Prima modalitate de comunicare pacient-medic (mai ales pentru pacienii stabilizai) poate fi prin telefon. Triajul telefonic este un prim pas foarte important n managementul dispneei. Un algoritm de triaj (care poate fi util i pentru asistente) este recomandabil a exista la cabinetul medicului de familie pentru a putea fi oferit o ngrijire adecvat i a fi minimalizat riscul (figura 1).

RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL PACIENILOR INSTABILI Tratamentul care urmrete n principal stabilizarea pacientului depinde de diagnostic. O evaluare iniial rapid va ajuta medicul s determine dac pacientul este instabil (tabelul 1).

Pacienii instabili se prezint n mod frecvent cu unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome:

hipotensiune arterial, alterarea statusului mental, hipoxie sau aritmie instabil stridor i efort de a respira, fr prezena micrilor respiratorii (suspiciune de obstrucie a cilor aeriene superioare) deviaie unilateral de trahee, hipotensiune arterial i sunete respiratorii unilaterale (suspect de pneumotorax compresiv) rata respiratorie peste 40 respiraii/min, retracia, cianoza, saturaia redus n oxigen

Acelai tratament iniial ar trebui aplicat pentru oricare dintre aceste simptome, adic administrarea de O2. Se ia n considerare intubaia dac pacientul respir greu, este apneic sau non responsiv, aplicnd ghidurile de resuscitare. Apoi se stabilete o linie de acces iv i se ncepe administrarea fluidelor. n cazul pneumotoraxului compresiv este necesar drenajul nchis cu tub toracic, iar dac este boal pulmonar obstructiv se administreaz bronhodilatator. Se administreaz furosemid im, iv dac este prezent edemul pulmonar. Pacienii instabili trebuie transportai la cel mai apropiat departament de urgen pentru evaluare i tratament. Personal sanitar calificat ar trebui s nsoeasc ambulana i s continue tratamentul i supravegherea pn este preluat de departamentul de urgen.

EVALURI ULTERIOARE PENTRU STABILIZAREA PACIENILOR Dac a fost exclus situaia de urgen, anamneza i istoricul bolii sunt importante pentru stabilizare i evaluarea gravitii. Reevaluarea permeabilitii cilor aeriene superioare, statusul mental, abilitatea de a vorbi i efortul de respiraie sunt necesare a fi verificate alturi de verificarea semnelor vitale. Pacientul este ntrebat (sau un membru al familiei) despre durata dispneei, despre eventuale boli cardiace

sau pulmonare, medicaia folosit, tuse, febr sau dureri toracice, dac exist istoric de traumatism. Se continu cu examinarea fizic: mai ales auscultaia pulmonar i aspectul tegumentelor.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Dup anamnez i examenul fizic (obiectiv) sunt necesare diferite teste pentru a ajunge la diagnosticul diferenial adecvat. Diagnosticul diferenial al dispneei acute este prezentat n tabelul 2.

La copii, cauza cea mai frecvent este astmul, infecia pulmonar i obstrucia cilor aeriene superioare. Unele boli asociate dispneei cum sunt epiglotita, crupul, miocardita, astmul i cetoacidoza diabetic sunt boli severe, chiar fatale. La copii, ntotdeauna se ia n considerare aspiraia de corpi strini, crup i broniolita cauzat de virusul sinciial respirator.

ISTORICUL Un istoric complet trebuie s descopere coexistena bolilor cardiace i pulmonare, deoarece acestea sunt cele mai frecvente cauze de dispnee. Determinarea debutului, duratei dispneei i dac are loc n repaus sau la efort. Prezena tusei este ntlnit n astm i pneumonie. Tusea combinat cu o schimbare de caracter a

sputei poate fi cauzat de exacerbarea BPOC. La aduli, epiglotita trebuie avut n vedere dac sunt prezente durerea n gt i dispneea acut. La copii febra asociat cu dispneea de obicei implic o cauz infecioas cum ar fi: pneumonia, crupul sau broniolita. Durerea toracic n timpul dispneei poate fi cauzat de boli coronariene sau pleurale. Durerile toracice de tip pleuritic pot fi cauzate de pericardit, pneumonie, embolism pulmonar i pleurit. Dispneea sau tahipneea cu durere de tip pleuritic se ntlnete la 97% dintre pacieni care au clinic aparent embolism pulmonar (dei unii cercettori i pun ntrebri cu privire la relevana dintre prezentarea clinic i acurateea diagnosticului de embolie pulmonar). Reducerea brusc a respiraiei n repaus este sugestiv pentru embolism pulmonar sau pneumotorax. Insuficiena respiratorie sever care dureaz mai mult de 1-2 ore sugereaz IC congestiv sau astm. Se pot lua n considerare i cauze non-respiratorii de dispnee (ex. anemia, acidoza, intoxicaia medicamentoas). Durerile toracice sunt universale n pneumotorax spontan, n timp ce dispneea este cel de-al doilea simptom ntlnit. Durerea toracic de tip angin pectoral nsoit de scurtarea respiraiei poate semnifica ischemie asociat cu disfuncia ventriculului stng. Dispneea paroxistic sau edemul pulmonar poate fi singurul simptom n 10% din cazuri la pacienii cu infarct miocardic. Pneumotoraxul spontan poate aprea la pacienii cu BPOC, fibroz chistic sau sindrom de imunodeficien . Pneumotoraxul spontan recurent sau non-recurent este ntlnit la femeile tinere n legtur cu menstruaia (i este denumit pneumotorax catamenial); frecvena lui este ns mai rar. Un istoric de scufundri poate sugera barotrauma. Traumatismul produs de airbagul de la main a fost raportat drept cauz de pneumotorax. Se va nota orice istoric de traumatism penetrant sau nepenetrant. ntrebrile despre simptome de indigestie sau disfagie pot indica BRGE sau aspiraie de corp strin. Simptome de anxietate pot explica o dispnee de cauz psihogen, dar mai nti trebuie avut n vedere o cauz organic. Un diagnostic de sindrom de hiperventilaie nu poate fi fcut naintea excluderii unei cauze organice. Condiiile de via i munc: fumatul (sau expunerea la fumatul pasiv), medicaia folosit (o atenie particular va fi acordat agenilor care au efecte cardiopulmonare: cum ar fi blocante, picturile oftalmologice, .a.). Istoricul de ortopnee, edemele gambiere sau dispneea paroxistic nocturn sunt sugestive pentru insuficien cardiac congestiv. Tabelul 3 reunete principalele indicii oferite de anamnez privitor la diagnosticul diferenial al dispneei.

EXAMINAREA FIZIC Starea general i semnele vitale Pentru a determina severitatea dispneei, observarea discret a micrilor respiratorii, folosirea muchilor accesorii, status mental i abilitatea de a vorbi. Pulsul paradoxal poate exista n BPOC, astm sau tamponada cardiac. Strictorul este orientativ pentru obstrucia de ci aeriene superioare. Poate fi necesar obinerea temperaturii rectale pentru a determina febra (mai ales atunci cnd respiraia pe cale oral poate scdea temperatura la acest nivel). Examinarea gtului Distensia venelor gtului: se poate ntlni n cordul pulmonar determinat de BPOC, insuficien cardiac sau tamponada cardiac. Verificarea mrimii tiroidei deoarece insuficiena cardiac se poate datora hipotiroidiei sau hipertiroidiei. Verificarea faptului c traheea se afl pe linia median. Auscultaia n caz de stridor. Examinarea cardiac i pulmonar Palparea toracelui pentru emfizem subcutanat i crepitaii, percuie pentru determinarea matitilor solide sau lichide. Hipersonoritate la percuie sugereaz pneumotorax sau emfizem pulmonar. Auscultaia inimii i a plmnilor pentru murmur i sufluri: absena murmurului vezicular se poate constata n pneumotorax i lichid pleural. Wheezingul n mod obinuit se ntlnete n edem pulmonar sau embolism pulmonar i pneumonie. Pulsul rapid i neregulat poate semnifica tulburri de ritm. Zgomotul 3 cardiac sugereaz disfuncie sistolic n insuficien cardiac congestiv. Un zgomot 4, galop protodiastolic sugereaz disfuncie ventricular stng sau ischemie. Un zgomot 2 (P2) mai intens poate fi auzit la pacieni cu hipertensiune pulmonar sau cord pulmonar. Suflurile pot fi semne indirecte de insuficien cardiac congestiv, iar zgomotele cardiace asurzite pot orienta asupra tamponadei cardiace.

Examinarea abdominal Cutarea hepatomegaliei i a ascitei. Evaluarea refluxului hepatojugular este o manevr util pentru diagnosticul de insuficien cardiac congestiv la cei cu dispnee acut. Extremitile Verificai extremitile inferioare pentru edeme sau alte semne de tromboz venoas profund. Examinarea degetelor pentru a detecta cianoza sau degete hipocratice. n tabelul 4 sunt rezumate componentele examenului obiectiv n cazul diagnosticului de dispnee acut.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE DISPNEE ACUT

Modalitatea de realizare a diagnosticului pozitiv la cabinetul medical depinde de dotarea existent. n tabelul 5 i figura 2 sunt rezumate modalitile de abordare a diagnosticului pozitiv n cazul dispneei acute.

Pulsoximetria determin nivelul de oxigenare sangvin al pacienilor. n evaluarea dispneei acute, obinerea radiografiei toracice este necesar pentru a exclude boli precum: pneumotoraxul, pneumonia, BPOC, edem pulmonar sau insuficien cardiac. Ob- inerea unei radiografii de regiunea gtului (zona lateral) este necesar cnd se bnuiete obstrucia de ci aeriene superioare (cum ar fi: aspiraia de corp strin, epiglotit sau crup). Edemul subglotic (care apare ca o coloan de aer n regiunea traheal: anteroposterior de trahee) sugereaz crup, n timp ce lrgirea epiglotei pe radiografie este patognomonic pentru epiglotit. ECG detecteaz ischemia, hipertrofia VS, aritmia. Este util efectuarea spirometriei la pat i obinerea PEF la pacienii suspeci de criz de astm bronic sau BPOC. O hemoleucogram complet este necesar n infecie sau anemie.

Testarea D-Dimer, dei nu este o procedur care se folosete n cabinetul de medicin de familie, poate fi util la stabilirea diagnosticului pentru cei suspeci de embolism pulmonar. Tomografia computerizat spiral poate avea de asemenea un rol pozitiv n diagnosticul de embolism pulmonar la pacientul spitalizat, mai ales cnd scanarea ventilaie-perfuzie nu clarific diagnosticul. Ecografia Doppler venoas poate fi efectuat simultan cu CT spiral i dac exist date sugestive pentru tromboz venoas profund se va ncepe tratamentul pentru embolism pulmonar. O opacitate la nivelul inimii drepte la ecocardiografie se poate ntlni la cei cu embolism pulmonar acut.

Dispneea cardiaca Dispneea cardiaca Dispneea reprezinta totalitatea modificarilor de frecventa, intensitate si ritm a respiratiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiaca dar reprezinta unul din simptomele majore ale insuficientei cardiace mai ales stangi, reprezentand primul simptom care tradeaza reducerea rezervei miocardului. Dispneea de cauza cardiaca este de tip inspirator si este insotita de polipneea care este cu atat mai intensa cu cat hematoza este mai afectata. Aparitia ei la un pacient semnifica instalarea insuficientei car diace stangi care duce la: cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang, staza in venele pulmonare cu cresterea presiunii in capilarele pulmonare. Prin scaderea compliantei pulmonare apar tulburari ventilatorii prin scaderea capacitatii vitale. In dispneea paroxistica prin acumularea de lichid in interstitiul pulmonar apar si fenomene de stenozare a bronsiolelor terminale ducand la instalarea wheezingului denumit astm cardiac. Daca presiunea din capilarele pulmonare creste mai mult, se instaleaza edemul pulmonar acut manifestat prin dispnee cu sputa aerata sanguinolenta datorita transudatiei hematiilor in alveole. Dispneea cardiaca se prezinta sub urmatoarele forme clinice: 1. Dispneea de efort este primul semn de insuficienta cardiaca. Initial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului; poate apare la efort si la persoanele sanatoase. Frecvent, dispneea de efort este mai evidenta seara, fiind denumita

dispnee vesperala. Examenul clinic remarca tahipnee si reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii. Dispneea de efort se reduce in cazul aparitiei insuficientei ventriculare drepte, prin preluarea de catre circulatia periferica a unei parti din staza pulmonara, ducand la o falsa stare de bine a pacientului. 2. Dispneea de repaus cu ortopnee este o forma mai grava de insuficienta cardiaca stanga, debitul cardiac neputand fi asigurat nici in repaus. Bolnavul sta in pozitie sezanda cu capul pe doua, trei perini, prezentand polipnee inspiratorie. 3. Dispneea paroxistica nocturna reprezinta o forma acuta de insuficienta cardiaca stanga, care poate sa apara in infarct miocardic acut, stenoza mitrala, stenoza aortica, hipertensiunea arteriala, aritmii paroxistice (tahicardie ventriculara, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de dispnee este mai frecventa noaptea, dar poate aparea si ziua si poate fi declansata de eforturi fizice, regim hipersodat,etc. Se manifesta sub doua forme: Astmul cardiac se manifesta prin dispnee marcata, frecvent nocturna, insotita de anxietate marcata. Pacientul prezinta tuse, expectoratie, transpiratii care se amelioreaza prin pozitia ortopneica. Uneori aparitia fenomenelor de bronhospasm determina instalarea unui tablou clinic asemanator astmului bronsic cu wheezing, greu de deosebit de astmul bronsic. Edemul pulmonar acut este o forma agravata de dispnee paroxistica determinat de aparitia unui transudat hematic care inunda alveolele si caile respiratorii determinand aparitia unor secretii nazale si orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesita tratament de urgenta bolnevul putand deceda prin asfixie datorita invadarii pulmonare cu aceste secretii. 4. Dispneea Cheyne-Stokes poate aparea uneori la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga prin lipsa apneei, constand din alternante de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul trezindu-se in perioada de apnee ceea ce determina o insomnie rebela. Daca dispneea apare in timpul zilei, ea determina intreruperea vorbirii, pacientul putand chiar sa-si piarda cunostinta.