M O D U L U L PAT R U

S
UGAR and SAFE Care
G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i

T
EMPERATURE

TENSIUNEA A RTERIALÃ
TE M P E R A T U R A

A IRWAY
CALEA AERIANÃ

B
LOOD PRESSURE
TENSIUNEA ARTERIALÃ

L
AB WORK
LA B O R A T O R

E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL

129
 TENSIUNEA ARTERIALÃ – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege mai bine:
1. Cauzele, modul de prezentare ºi tratamentul iniþial al celor
trei tipuri majore de ºoc neonatal: hipovolemic, cardiogenic
ºi septic.
2. Examenul clinic de evaluare a ºocului.
3. Principiile modificãrilor survenite în cazul debitului cardiac
ºi frecvenþei cardiace în ºoc.
4. Indicaþiile pentru administrare, mod de preparare a Dopaminei ºi modul
de administrare a acesteia în condiþii de siguranþã.

Ce este ºocul?
ªocul este definit ca fiind „perfuzia ºi oxigenarea inadecvatã
a organelor vitale” (Corneli, 1993, p.303 ) sau „o stare de
disfuncþie circulatorie complexã care are ca rezultat un aport
de oxigen ºi substanþe nutritive insuficient pentru a satisface
necesitãþile tisulare” (Kourembanas, 2004, p.181). Eºecul în a
diagnostica prompt ºi a trata ºocul poate duce la insuficienþã
multiplã de organe ºi chiar deces la nou-nãscut, de aceea
tratamentul trebuie sã fie prompt ºi agresiv.

Cele trei tipuri de ºoc:

hipovolemic, cardiogen, septic
ªocul hipovlemic
ªocul hipovolemic apare în urma unui volum circulator scãzut.
Cauzele de ºoc hipovolemic includ:
• Pierdere acutã de sânge în perioada intrapartum
ƒ Hemoragie fetomaternã
ƒ Rupturã de placentã sau placenta previa
ƒ Leziuni de cordon
ƒ Transfuzie feto-fetalã
ƒ Leziuni de organe (ficat sau splinã)

130
 • Hemoragia postnatalã
ƒ Intracranianã
ƒ Pulmonarã
ƒ De suprarenale
ƒ De scalp (hemoragia subgalealã)
• Cauze non-h
hemoragice
ƒ Extravazare capilarã severã secundarã infecþiei
p.147
ƒ Deshidratare
• Hipotensiunea funcþionalã
ƒ Pneumotorax în tensiune (afecteazã debitul cardiac)
ƒ Pneumopericard (afecteazã debitul cardiac)
O parte din cauzele hemoragiei postnatale pot apãrea de asemenea prenatal sau intrapartum. Copiii
cu ºoc hipovolemic prezintã semne de debit cardiac scãzut: tahicardie, puls slab, timp de reumplere

TENSIUNEA ARTERIALÃ
capilarã prelungit, marmorare ºi cianozã. Dacã hemoragia este severã vor avea aspect palid sau
paloare extremã ºi vor prezenta acidozã ºi hipotensiune (semn tardiv al unui debit cardiac scãzut).
Tabelul 4.1 descrie componentele examenului clinic în cazul evaluãrii ºocului.
ªocul cardiogen
ªocul cardiogen (insuficienþa cardiacã) apare când muºchiul
cardiac funcþioneazã prost ºi poate surveni la nou-nãscuþi cu:
• Asfixie intrapartum sau postpartum
• Hipoxie ºi/sau acidozã metabolicã
• Infecþie bacterienã sau viralã
• Detresã respiratorie severã (care necesitã ventilaþie mecanicã)
• Hipoglicemie severã
• Tulburãri severe ale echilibrului metabolic ºi/sau electrolitic
• Aritmii
• Malformaþii congenitale de cord, mai ales cele asociate cu hipoxemie severã sau obstrucþii ale
tractului de ejecþie a sângelui în circulaþia sistemicã

131
 ªocul septic (distributiv)
Infecþia severã poate duce la instalarea unui al treilea tip de
ºoc, cunoscut ca ºoc septic sau distributiv. Nou-nãscuþii cu ºoc
septic pot evolua rapid cãtre stare criticã. În prezenþa infecþiei
bacteriene au loc o serie de evenimente sistemice complexe
care au ca rezultat în final insuficienþa circulatorie. Un semn
tipic pentru acest tip de ºoc îl reprezintã hipotensiunea care nu
rãspunde decât în mãsurã foarte micã la reanimarea cu fluide.
Pierderea integritãþii vaselor sanguine conduce la extravazarea
fluidelor din vasele tisulare în spaþiul extravascular (ceea ce
conduce de asemenea la ºoc hipovolemic). Contractilitatea
miocardicã scãzutã duce la hipoperfuzie tisularã ºi hipooxigenare. Aceºti copii necesitã frecvent
medicaþie presoare pentru tratamentul hipotensiunii severe. Riscul de apariþie a leziunilor organice,
precum ºi riscul de deces sunt foarte mari.
Destul de frecvent nou-n
nãscuþii pot prezenta o combinaþie a celor trei tipuri de ºoc.

Tabel 4.1. Examenul fizic în ºoc.

Un nou nãscut cu ºoc poate prezenta urmãtoarele semne:

Efort respirator
ƒ Efort respirator crescut (retracþii, geamãt, bãtãi ale
aripioarelor nazale)
ƒ Tahipnee
ƒ Apnee
ƒ Gaspuri (semn prevestitor pentru instalarea stopului
cardiorespirator)
Pulsuri
ƒ Pulsuri periferice slabe (pulsul este scãzut sau nu se
poate palpa)
ƒ Pulsuri brahiale mai puternice decât cele femurale (luaþi
în considerare diagnosticul de coarctaþie de aortã sau arc
aortic întrerupt)

(continuare la pagina 133)

132
Tabel 4.1. Examenul fizic în ºoc. (continuare)

Perfuzia perifericã
ƒ Hipoperfuzie (datoratã vasoconstricþiei ºi debitului cardiac scãzut)
ƒ Timp de reumplere capilarã prelungit (un timp de reumplere
capilarã mai mare de 3 secunde la un copil bolnav este de
obicei considerat anormal)
ƒ Marmorarea tegumentelor
ƒ Tegumente reci
Coloraþie
ƒ Cianozã
ƒ Tegumente palide sau paloare extremã (pot indica o valoare
a hemoglobinei foarte scãzutã secundarã hemoragiei)
ƒ Evaluaþi oxigenarea ºi saturaþia
ƒ Evaluaþi gazele sanguine pentru prezenþa acidozei
respiratorii, metabolice sau mixte
Frecvenþa cardiacã

TENSIUNEA ARTERIALÃ
ƒ Bradicardie (< 100 bãtãi/minut) cu semne de hipoperfuzie
Hipoxemia, hipotensiunea ºi acidoza sunt factori care
deprimã sistemul de conducere.
Bradicardia asociatã cu ºocul sever reprezintã un semn
prevestitor pentru instalarea stopului cardiorespirator
Excludeþi blocul atrioventricular complet
ƒ Tahicardie (frecvenþa cardiacã se menþine > 180 bãtãi/minut
în repaus)
Tahicardia poate fi un semn de debit cardiac scãzut ºi/sau
insuficienþã cardiacã congestivã
Frecvenþa cardiacã normalã este între 120 ºi 160
bãtãi/minut, dar poate varia între 80 ºi 200 în funcþie de
nivelul de activitate al copilului
Dacã frecvenþa cardiacã este peste 220 bãtãi/minut, luaþi
în considerare tahicardia supraventricularã (TSV)
Cordul
ƒ Umbra cardiacã mãritã pe radiografia de torace (se coreleazã cu disfuncþia miocardicã ºi apariþia
insuficienþei cardiace congestive).
ƒ Cord mic sau comprimat pe radiografia de torace (poate semnifica umplere deficitarã, scãderea
presarcinii).
ƒ Evaluaþi pentru a determina prezenþa sau absenþa suflurilor cardiace.
Notã: o malformaþie congenitalã de cord poate fi prezentã chiar în lipsa suflului cardiac

(continuare la pagina 134)

133
 Tabel 4.1. Examenul fizic în ºoc. (continuare)

Tensiunea arterialã
ƒ Poate fi normalã sau scãzutã: hipotensiunea este un semn
tardiv al decompensãrii cardiace.
Notã: valoarea tensiunii arteriale se poate menþine în limite
normale datoritã vasoconstricþiei ºi fenomenului de
centralizare a circulaþiei. Cu alte cuvinte, sângele „ºunteazã”
organele non-vitale pentru a permite perfuzia organelor vitale.
În momentul în care se produce scãderea tensiunii arteriale ºi
hipotensiunea devine aparentã, pacientul este de obicei deja
în stare de ºoc avansat.
ƒ Evaluaþi presiunea pulsului scãzând valoarea diastolicã din cea sistolicã. Valoarea normalã a presiunii
pulsului la nou nãscutul la termen este între 25 ºi 30 mmHg iar la prematur între 15 ºi 25 mmHg. O
presiune a pulsului micã poate indica vasoconstricþie perifericã, insuficienþã cardiacã sau debit cardiac
scãzut. O presiune a pulsului mare poate indica ºunt aortic crescut, ca în cazul unui canal arterial
mare sau o malformaþie arteriovenoasã importantã. O valoare prea mare sau prea micã a presiunii
pulsului trebuie anunþatã medicului curant.

Figura 4.1. Valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice ºi medii în primele 12 ore de viaþã la nou nãscutul
sãnãtos, în funcþie de greutatea la naºtere. Evaluarea tensiunii arteriale este o componentã importantã a evaluãrii
pacientului, dar decizia de tratament al ºocului trebuie sã se bazeze pe istoric, examen fizic ºi de laborator, precum ºi pe
starea pacientului, nu numai pe valoarea tensiunii arteriale.

Zona galbenã este consideratã normalã.

Grafice adaptate cu permisiunea Versmold, HT, et al. (1981). Tensiunea arterialã aorticã în primele 12 ore de viaþã la nou nãscutul cu greutatea
cuprinsã între 610 ºi 4220g. Pediatrics, 67(5), 607-613.

134
Figura 4.2. Evaluarea timpului de reumplere capilarã. Pentru verificarea timpului de reumplere capilarã,
apãsaþi ferm timp de 5 secunde ºi apoi retrageþi degetul. Numãraþi secundele în care tegumentul revine la
culoarea normalã. Comparaþi zona superioarã cu cea inferioarã a corpului. Dacã timpul de reumplere
este mai mare de 3 secunde în zona superioarã sau cea inferioarã a corpului sau dacã este mai mare în
zona inferioarã decât în cea superioarã, anunþaþi medicul curant.

Tabel 4.2. Evaluarea de laborator în cazul ºocului.

Urmãtoarele teste de laborator sunt folositoare în evaluarea ºocului ºi, în cazul în care
sunt anormale, ajutã la determinarea terapiei corective adecvate:
Analiza gazelor sanguine
Acidoza metabolicã este prezentã dacã pH-u ul ºi bicarbonatul sunt scãzute. Dacã nou-nãscutul
prezintã insuficienþã respiratorie, PCO2 va fi de asemenea crescut, iar copilul prezintã acidozã
mixtã, respiratorie ºi metabolicã.

TENSIUNEA ARTERIALÃ
ƒ pH < 7,30 este anormal
ƒ pH < 7,25 este îngrijorãtor, mai ales în asociere cu hipoperfuzie, tahicardie ºi/sau hipotensiune
ƒ pH < 7,20 este semnificativ scãzut
ƒ pH < 7,10 semnificã afectarea extrem de gravã a nou-nãscutului
Alte analize de laborator folositoare în evaluarea ºocului
ƒ Glicemia
Ca rãspuns la factorii de stres, nou-nãscutul poate fi iniþial hiperglicemic. Evaluaþi glicemia
frecvent, pânã în momentul în care se stabilizeazã.
ƒ Electroliþi (hipo- sau hiper-natremie, hipo- sau hiper-potasemie)
În prezenþa acidozei metabolice, calculaþi valoarea gãurii anionice (anion gap) astfel:
[(Na+K)]–[Cl+HCO3)]. (Folosiþi CO2 seric din setul pentru electroliþi pentru valoarea HCO3).
Valoarea normalã la nou-nãscut este de 5 - 15 mEq/l.
ƒ Calciul ionic
ƒ Teste funcþionale hepatice
ƒ Teste funcþionale renale
ƒ Teste de coagulare (timp de protrombinã, timp parþial de tromboplastinã, fibrinogen, dimeri D)
ƒ Lactatul seric, pentru a confirma acidoza lacticã
Alte teste ºi observaþii
ƒ Ecografia cardiacã pentru evaluarea funcþiei cardiace ºi pentru a exclude diagnosticul de
malformaþie congenitalã de cord
ƒ Evaluarea debitului urinar pentru oligurie sau anurie
ƒ Evaluare pentru sepsis (hemograma cu formula leucocitarã ºi hemocultura)
ƒ Dacã existã suspiciunea unei boli metabolice, determinaþi amoniacul plasmatic ºi alte teste
de screening metabolic (aminoacizi ºi acizi organici în plasmã ºi în urinã)
135
 Principiile debitului cardiac
Debitul cardiac (DC) este influenþat de frecvenþa cardiacã (FC)
ºi volumul bãtaie (VB), astfel:
Frecvenþa cardiacã ori volumul bãtaie reprezintã debitul cardiac sau
FC x VB = DC

Miocardul nou-nãscutului are complianþã scãzutã ºi o

capacitate limitatã de a-ºi creºte volumul bãtaie, de aceea, ca
rãspuns la ºoc, nou-nãscutul va încerca sã-ºi creascã debitul
cardiac prin creºterea frecvenþei cardiace. Aceasta are ca
rezultat tahicardia.

Factori care afecteazã negativ funcþia cardiacã

Împreunã cu dezechilibrele de electroliþi, de minerale sau energetice, factorii care scad debitul cardiac
includ:
• Întoarcerea venoasã scãzutã pe inimã (presarcina) – inima are mai puþin de „pompat” la fiecare
contracþie
• Rezistenþa vascularã sistemicã crescutã (postsarcina) – necesitã efort crescut pentru a pompa
sângele în circulaþia sistemicã
• Contractilitatea miocardicã scãzutã – forþa de contracþie a cordului este scãzutã, astfel încât
cantitatea de sânge ejectatã cu fiecare contracþie este scãzutã

Tratamentul ºocului
Primul pas în tratamentul ºocului este identificarea cauzei sau a cauzelor. Cel de-al doilea pas constã
în identificarea ºi corectarea oicãror probleme asociate care pot afecta funcþia cardiacã, cum ar fi
umplerea insuficientã în caz de hipovolemie, tamponadã cardiacã, presiune excesivã în cãile aeriene,
tulburãri electrolitice, hipoglicemie, hipoxemie, aritmii etc. Figura 4.3. aratã principiile conform cãrora
se poate obþine îmbunãtãþirea pH-ului sanguin.

136
 q pH

r Acumularea
de acid lactic

r Metabolism anaerob

q Oxigenare tisularã

TENSIUNEA ARTERIALÃ
q Perfuzie tisularã

q Debitul cardiac
Suport volumic, Inotropi

Creºte debitul cardiac (prin administrarea de volum-expanderi ºi,

dacã este necesar, medicaþie inotropã), ceea ce va…
Îmbunãtãþi perfuzia tisularã, ceea ce va…
Îmbunãtãþi oxigenarea tisularã, ceea ce va…
Scade metabolismul anaerob în þesuturi, ceea ce va…
Scade acumularea de acid lactic în þesuturi, ceea ce va…
Îmbunãtãþi pH-ul sanguin (acidoza diminuã sau dispare)

Figura 4.3. Obiectivele tratamentului. Asigurarea oxigenãrii ºi ventilaþiei adecvate sunt esenþiale la copilul aflat în ºoc.
Este necesar ca aportul de oxigen la þesuturi sã creascã, pentru a îndepãrta efectele ºocului.

137
 Tratamentul ºocului hipovolemic (volum sanguin scãzut)
Obiectivul tratamentului este creºterea volumului sanguin circulant. Aceasta se poate obþine prin
administrarea urmãtoarelor soluþii de cristaloizi sau produse de sânge.

D A C Ã NU E X I S T Ã P I E R D E R E A C U T Ã D E S Â N G E
Ser fiziologic (SF) (0,9% NaCl)
Ringer lactat
Dozã: 10 ml pe kilogram pe dozã (10 ml/kg/dozã)*
Cale de
administrare : i.v., CVO, intraosos
Interval de timp: Se administreazã timp de 15 - 30 de minute
Notã: Durata administrãrii depinde de
severitatea situaþiei ºi poate fi mai rapidã.
*Pentru tratamentul ºocului sever poate fi necesarã administrarea a douã, trei sau mai multe bolusuri de volum. Evaluaþi
rãspunsul nou-nãscutului la tratament (modificarea frecvenþei cardiace, perfuziei tisulare ºi tensiunii arteriale) dupã fiecare
administrare ºi decideþi dacã mai este necesarã administrarea de volum expander.

Dacã existã istoric de sângerãri cronice, unii copii aflaþi în ºoc pot sã nu tolereze
bolusurile de volum. Este indicatã consultarea neonatologului de la centrul terþiar
dacã aveþi îndoieli în privinþa administrãrii de volum-expanderi.

DACÃ E X I S T Ã P I E R D E R E A C U T Ã D E S Â N G E
Ser fiziologic pentru a începe resuscitarea volemicã, în timp ce aºteptaþi Masã Eritrocitarã (ME) sau
Sânge Total (de obicei reconstituit cu ME ºi Plasmã Proaspãtã Congelatã)
Dozã : 10 ml pe kilogram pe dozã (10 ml/kg/dozã)
Cale de
administrare : i.v., CVO, intraosos
Interval de timp : Se administreazã în 30 minute pânã la 2 ore
Notã: Timpul de administrare depinde de severitatea situaþiei ºi poate fi mai rapid de
30 minute.

138
 Masa eritrocitarã de grup O Rh negativ poate fi admi-
nistratã în urgenþã, când timpul nu permite determinarea
grupului compatibil. Dacã este posibil, administraþi masã
eritrocitarã care sã nu fie mai veche de 1 sãptãmânã,
Ce grup de sânge poate fi administrat în
CMV-negativã ºi care a suferit leucoreducþie.
urgenþã când nu aveþi suficient timp la
dispoziþie pentru a afla grupul sanguin Sarcinnã de îndeplinnit:
ºi a obþine o probã de compatibilitate? Obiectiv: Aflaþi cum puteþi avea acces rapid la produse
de sânge.
Sunaþi la banca de sânge ºi întrebaþi care este procedura necesarã pentru a obþine masã eritrocitarã O Rh
negativ în urgenþã, la sala de naºteri sau pe secþie (când proba de compatibilitate nu este posibilã). Aceasta
poate include completarea unei cereri sau a unui formular, dacã e necesar un formular, cine poate comanda
sânge (asistentã, secretarã sau medic). Întrebaþi dacã puteþi obþine produse de sânge în urgenþã, 24 de ore pe
zi ºi cât timp va dura din momentul în care cereþi sângele pânã la primirea sa.

Sugestie clinicã

TENSIUNEA ARTERIALÃ
Exerciþiu practic: Cum se calculeazã bolusul de volum
Doza necesarã : 10 ml pe kilogram pe dozã (10 ml/kg/dozã)
Greutate: 1800 grame sau 1,8 kg
Doza finalã: 10 (ml) x 1,8 (kg) = 18 ml
Administraþi 18 ml de volum în 15 - 30 minute i.v., pe calea CVO sau pe cale intraosoasã (i.o.)

Soluþiile cristaloide, cum sunt serul fiziologic ºi Ringer

lactat, sunt izotone ºi conþin apã ºi electroliþi. Ele trec
uºor prin membranele semipermeabile ºi de aceea
rãmân în spaþiul intravascular (circulator) pentru
perioade mai scurte de timp decât coloizii. Avantajele
soluþiilor cristaloide sunt reprezentate de faptul cã sunt
Care este diferenþa rapid disponibile pentru tratamentul imediat al ºocului,
dintre cristaloizi ºi coloizi? nu necesitã teste speciale de compatibilitate, nu produc
reacþii de sensibilitate, au cost scãzut ºi nu existã obiecþii de naturã religioasã la folosirea lor.

Soluþiile coloide au greutate molecularã mare ºi nu trec uºor prin membranele semipermeabile.
Soluþiile coloide includ plasma, albumina ºi soluþii sintetice de tip Plasmanate®. Soluþiile coloide se
menþin în spaþiul intravascular (circulator) mai mult timp decât cristaloizii. Dezavantajele coloizilor includ
reacþii de hipersensibilizare, cost crescut ºi necesitatea testelor de compatibilitate (în anumite cazuri)
înaintea administrãrii.

Sugestie clinicã
139
 Tratamentul ºocului cardiogen (insuficienþa cardiacã)
Evaluaþi nou-nãscutul pentru prezenþa tahicardiei, bradicardiei,
hipotensiunii, oliguriei, hipoxemiei, acidozei ºi hipoglicemiei,
deoarece acestea pot fi prezente când copilul se aflã în ºoc
cardiogen. Tratamentul are ca scop corectarea tulburãrilor
subiacente, care pot afecta negativ funcþia cardiacã. Acestea
includ (dar nu sunt limitate la) hipoxia, hipoglicemia,
hipotermia, hipotensiunea, acidoza, aritmiile, infecþie ºi
tulburãri electrolitice sau minerale.

Tratamentul ºocului septic (distributiv)

Tratamentul implicã o asociere a tratamentului ºocului hipovolemic cu cel al ºocului cardiogen.
Nou-nãscutul cu sepsis poate necesita mai multe bolusuri de fluide decât în alte tipuri de ºoc, datoritã
extravazãrii lichidelor din spaþiul intravascular în cel interstiþial sau extravascular. Aceasta se datoreazã
leziunilor de la nivelul capilarelor precum ºi stazei capilare. O perfuzie continuã cu dopaminã va fi
necesarã pentru tratamentul hipotensiunii severe. În tratamentul ºocului septic, un loc foarte important
îl ocupã optimizarea oxigenãrii ºi ventilaþiei.

Medicaþia folositã în tratamentul ºocului

cardiogen ºi septic
Volum-eexpanderi (ser fiziologic 0,9% sau Ringer lactat)
Indicaþii : Creºterea volumului circulator
Dozã : Recomandãrile privind doza sunt aceleaºi ca ºi în
ºocul hipovolemic: 10 ml/kg pe dozã
Cale de administrare : i.v., CVO, intraosos

Bicarbonatul de sodiu 4,2% (0,5 mEq/ml)

Indicaþii: Tratamentul acidozei metabolice severe (luaþi în considerare administrarea dacã pH-ul
arterial este mai mic decât 7,15 ºi dacã nou-nãscutul e ventilat adecvat)
Notã: Folosirea acestui medicament este controversatã, de aceea este indicat sã cereþi
opinia medicului de transport dacã nu sunteþi siguri în privinþa indicaþiilor de administrare
a bicarbonatului. Este cel mai important sã identificaþi cauzele acidozei metabolice ºi sã
luaþi mãsurile necesare pentru a le corecta.
Dozã: 1-2
2 miliechivalenþi pe kilogram pe dozã (1 - 2 mEq/kg/dozã)
Dacã folosiþi soluþie 4,2%, aceasta este echivalentul a 2 - 4 ml/kg/dozã
Cale de administrare: Administraþi i.v., în timp de 30 - 60 minute
Bicarbonatul de sodiu este o soluþie extrem de hipertonã ºi administrarea sa prea rapidã
poate duce la hemoragie intraventricularã la prematuri.

140
Dopamina hidroclorid
Indicaþii: Contractilitate cardiacã slabã
Dozã: 5 - 20 micrograme pe kg pe minut (mcg/kg/minut)
Cale de administrare: Perfuzie continuã i.v. (cu pompã)

Nu administraþi pe cale arterialã sau pe sonda

endotrahealã!

Tabel 4.3. Dopamina – dozã ºi efect.

Doza Receptori Efect

0,5 - 2 mcg/kg/minut Dopaminergic (stimularea Vasodilataþie renalã ºi
receptorilor dopaminergici) mezentericã; efect minim pe
tensiunea arterialã

TENSIUNEA ARTERIALÃ
2 - 10 mcg/kg/minut Beta-adrenergic (activeazã Beta-adrenergic (activeazã
receptorii beta1) receptorii beta1)

Peste 10 mcg/kg/minut Alfa-adrenergic (activeazã Vasoconstricþie; creºte

receptorii alfa) tensiunea arterialã sistolicã ºi
diastolicã
Din Osborn et al. (2004). NeoReviews, Vol.5, No.3, p.e114.

141
 D o z a r e a d o p a m i n e i l a n o u -n
nãscut

Cum sã calculaþi o concentraþie finalã standard de 800 micrograme pe

mililitru de fluid pentru administrare i.v.
Deoarece majoritatea medicilor ºi asistentelor au experienþã limitatã în folosirea dopaminei, diluþia
de dopaminã recomandatã care este descrisã mai jos este una destul de mare. În secþiile de terapie
intensivã neonatalã sunt de obicei administrate soluþii cu o concentraþie mai mare.
Pasul 1: Alegeþi soluþia pre-m
mixatã de dopaminã ca în
opþiunea 1 sau amestecaþi soluþiile ca în opþiunea 2.
Opþiunea 1
AVEÞI l a d i s p o z i þ i e f o r m a c o m e r c i a l ã a s o l u þ i e i d e
dopaminã pre-m mixatã, cu o concentraþie de 800
micrograme (mcg) pe mililitru (ml) în glucozã 5%.
Pentru a determina ritmul de perfuzie, treceþi la pasul
2 pe pagina urmãtoare. Administraþi dopamina pe
pompã de perfuzie.

Opþiunea 2
NU ESTE disponibilã o soluþie pre-m
mixatã de
dopaminã.
Realizaþi perfuzia de dopaminã dupã cum urmeazã:
1. Selectaþi fiole de dopaminã cu soluþie de dopaminã
care conþine 5 miligrame (mg) pe ml.
2. Trageþi 8 ml (sau 40 mg) de dopaminã.
3. Adãugaþi aceastã cantitate (8 ml sau 40 mg) la
42 ml glucozã 10% aflatã într-o siringã.
4. Aceasta va avea ca rezultat o concentraþie a dopaminei de 800 mcg pe ml de fluid i.v.
(sau 40 mg de dopaminã la 50 ml de fluid i.v.)
5. Etichetaþi siringa cu urmãtorul text: Aceastã seringã de 50 ml conþine 800 mcg dopaminã pe
ml de fluid i.v.
6. Administraþi dopamina, pe pompã de perfuzie folosind tabelul de la pagina 143.

142
 nãscut (continuare)
Dozarea dopaminei la nou-n
Pasul 2: Folosind graficul selectaþi ritmul de perfuzare.
1. Gãsiþi greutatea pacientului în prima coloanã numitã Greutate în kilograme. Rotunjiþi
valoarea dacã este necesar, în plus sau în minus (în limitele a 0,5 kg)
2. Citiþi pe rând doza doritã în mcg/kg/min.
3. Rezultat = setarea pompei de perfuzie în ml/orã.

Re-verificaþi toate calculele ºi diluþiile cu ajutorul altei asistente sau al altui medic
înainte de administra dopamina nou-nãscutului.

Doza doritã (mcg/kg/min)

folosind o soluþie de dopaminã care conþine 800 mcg pe ml de soluþie pentru administrare i.v.
Greutate 5 7,5 10 15 17,5 20 25
12,5
în kg mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min

0,5 kg 0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h

TENSIUNEA ARTERIALÃ
1 kg 0,4 ml/h 0,6 ml/h 0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h

1,5 kg 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h

2 kg 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h

2,5 kg 0,95 ml/h 1,4 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,3 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h

3 kg 1,1 ml/h 1,7 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,4 ml/h 3,9 ml/h 4,5 ml/h 5,6 ml/h

3,5 kg 1,3 ml/h 2 ml/h 2,6 ml/h 3,3 ml/h 3,9 ml/h 4,6 ml/h 5,3 ml/h 6,6 ml/h

4 kg 1,5 ml/h 2,3 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h 4,5 ml/h 5,3 ml/h 6 ml/h 7,5 ml/h

4,5 kg 1,7 ml/h 2,5 ml/h 3,4 ml/h 4,2 ml/h 5,1 ml/h 5,9 ml/h 6,8 ml/h 8,4 ml/h

5 kg 1,9 ml/h 2,8 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h 5,6 ml/h 6,6 ml/h 7,5 ml/h 9,4 ml/h

Atenþie: au fost efectuate anumite rotunjiri pentru a simplifica ritmul de perfuzie.

Dacã nu este disponibilã o soluþie pre-mmixatã de dopaminã, plasaþi urmãtoarele într-o pungã de plastic
ºi pãstraþi aceastã pungã în trusa de medicaþie de urgenþã:
Seringã de 50 ml
Flacon sau pungã de glucozã 10%
Soluþie de dopaminã hidroclorid 5mg/ml
Informaþii pentru prepararea soluþiei
Aceste informaþii ºi instrucþiuni specializate privind diluþia ºi administrarea de dopminã au fost oferite de: Vinay Vaidya, MD; Director, Pediatric
Critical Care Fellowship Program; Assistant Professor Pediatrics; University of Maryland School of Medicine; 22 S. Greene Street, Room N5E13B;
Baltimore, MD 21201; Research website: www.icudrips.org 143
 Reguli privind perfuzia cu dopaminã
1. În majoritatea cazurilor se administreazã bolusuri de lichide
înainte de a determina necesitatea administrãrii de dopaminã.
2. Doza de început pentru dopaminã trebuie selectatã în funcþie
de starea clinicã a copilului ºi cauzele hipotensiunii.
Dopamina se începe de obicei la o dozã de 5 mcg/kg/minut
ºi se poate creºte (sau descreºte) cu 2,5 mcg/kg/minut, dupã
cum puteþi observa în graficul din Tabelul 4.1.
Notã: În multe secþii de terapie intensivã neonatalã
dopamina este administratã în soluþii mai concentrate decât
cea prezentatã în acest modul, iar ritmul de creºtere (sau descreºtere) este de obicei cu
1 mcg/kg/minut, de fiecare datã când se recalculeazã.
3. Monitorizaþi tensiunea arterialã ºi frecvenþa cardiacã la 1 - 2 minute timp de 15 minute, apoi la
2 - 5 minute în funcþie de rãspunsul la medicaþie. Dacã nou-nãscutul nu rãspunde la o dozã de
20 mcg/kg/minut, nu se recomandã creºterea dozei peste aceastã valoare.
4. Administraþi dopamina pe pompa de infuzie ºi, pentru a creºte siguranþa administrãrii, folosiþi
tehnologia „pompelor inteligente”, când acest lucru este posibil.
5. Administraþi pe venã ombilicalã dacã poziþia cateterului a fost confirmatã radiologic ºi vârful
acestuia se aflã corect poziþionat, deasupra ficatului, la joncþiunea venei cave inferioare cu atriul
drept. Dacã nu dispuneþi de un acces venos central, administraþi dopamina pe venã perifericã.
Monitorizaþi cu atenþie locul de acces venos pentru extravazare (infiltrare) ºi schimbaþi locul
perfuziei dacã aceasta apare. Dacã nu sunteþi siguri în ce mod se trateazã infiltrarea tegumentelor
cu dopaminã, cereþi sfatul centrului terþiar.
6. Nu administraþi niciodatã dopaminã pe cale arterialã, nici chiar pe cateter arterial ombilical.
7. Nu administraþi dopamina sau perfuzii care conþin dopaminã în bolus, deoarece aceasta va produce
creºterea acutã a tensiunii arteriale ºi bradicardie acutã.

În majoritatea cazurilor, cantitatea de dopaminã în ml pe orã se

poate adãuga fãrã probleme la perfuzia de întreþinere a copilului,
mai ales dacã dopamina este diluatã în glucozã 5%. Dacã însã
Trebuie sã modific ritmul copilul are restricþie de lichide, atunci:
perfuziei când administrez 1. Dopamina trebuie diluatã în glucozã 10% (astfel încât sã nu
dopaminã? afecteze ritmul de perfuzare al glucozei), ºi
2. Cantitatea de diluþie de dopaminã administratã trebuie scãzutã din totalul de lichidelor administrate i.v.
Exemplu:
Nou-nãscut de 3 kg cu 80 ml/kg/zi glucozã 10% = 10 ml pe orã ritmul perfuziei
Dopaminã 10 mcg/kg/minut = 2,3 ml pe orã
10 (ml pe orã) minus 2,3 (ml pe orã) = 7,7 (ml pe orã)
Administraþi dopamina cu 2,3 ml pe orã ºi glucoza 10% cu 7,7 ml pe orã, astfel încât ritmul total al
perfuziei va fi de 10 ml pe orã.

Sugestie clinicã
144
Exerciþiu practic: Ritmul de perfuzie a dopaminei
A fost preparatã o concentraþie standard de dopaminã de 800
mcg pe ml de soluþie pentru administrare i.v.
Folosind tabelul de la pagina 143, rãspundeþi la urmãtoarele
întrebãri:
1. La un nou-nãscut de 3,8 kg se indicã administrarea unei
doze de 10 mcg/kg/minut. Care este ritmul necesar pentru
perfuzie la acest copil? p.149
2. La un nou-nãscut de 1,4 kg se indicã administrarea unei
doze de dopaminã de 5 mcg/kg/minut. Care este ritmul
necesar pentru aceastã perfuzie?

TENSIUNEA ARTERIALÃ

145
146
Anexa 4.1 HIPERLINK: Evaluarea colecþiilor de lichid de la nivelul scalpului

Diapozitiv 1 Diapozitiv 2

ANEXE
Diapozitiv 3 Diapozitiv 4

Diapozitiv 5 Diapozitiv 6

147
 ANEXA 4.1 (continuare)

Diapozitiv 7 Diapozitiv 8

Diapozitiv 9 Diapozitiv 10

Diapozitiv 11

148
Anexa 4.2 HIPERLINK: Studiu de caz: Bãieþelul A
Studiul de caz complet se aflã la pagina 151.

Diapozitiv 1 Diapozitiv 2

ANEXE
Diapozitiv 3 Diapozitiv 4

Diapozitiv 5 Diapozitiv 6

149
 Anexa 4.2 (continuare)

Diapozitiv 7 Diapozitiv 8

Diapozitiv 9

150
Anexa 4.2 (continuare)
Nu este doar
o problemã pulmonarã
Prezentare de caz
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
Când am început acest editorial anul
trecut, mi-am propus sã-l folosesc ca un
forum pentru a prezenta anumite noþiuni
de bazã, precum ºi cazuri interesante.
Acest articol reprezintã prima mea
încercare de a combina aceste douã
scopuri. Urmãtorul caz adevãrat a fost al
unui nou-nãscut aflat în stare criticã ce a
necesitat transportul la o clinicã de nivelul
III de pe Coasta de Est. Numele
pacientului a fost schimbat din motive de
protecþie legalã pentru acest centru.
D -na Long, primigestã primiparã de
15 ani, afro-americanã, adoles-
centã, naºte precipitat un nou
nãscut de 29 de sãptãmâni, 1200g, sex
masculin, prezentaþie pelvianã, modul
ambelor picioare, în scurt timp de la
sosirea sa la clinica de obstetricã de nivel
I. Imediat înainte de expulzie, ritmul
cordului fetal era de 140 bãtãi pe minut cu
o variabilitate foarte bunã. Membranele
amniotice s-au rupt în expulzie, iar
lichidul amniotic era normal ca volum,
culoare ºi miros.
La examenul clinic iniþial, frecvenþa
cardiacã a nou-nãscutului a fost de 60
bãtãi pe minut, în ciuda stimulãrii tactile
viguroase ºi a aspiraþiei orofaringiene. În
consecinþã a fost iniþiatã ventilaþia pe
mascã cu balon cu oxigen 100% ºi
NEONATAL NETWORK / APRIL 1992
Reprodus cu permisiunea lui Lynam, L.E.(1992). It isn’t just the lungs: A case presentation.
Neonatal Network 11(3):65-68.
EDITOR COLABORATOR
masajul cardiac extern, urmate de
intubaþia endotrahealã cu o sondã
endotrahealã de 2.0, care a avut loc fãrã
incidente, la 3 minute de viaþã. Frecvenþa
cardiacã a nou-nãscutului a crescut
aproape imediat la 120 bãtãi pe minut ºi
nu au fost necesare alte manevre de
resuscitare. Scorul Apgar a fost 1 ºi 7 la 1
minut ºi respectiv 5 minute. A fost
începutã administrarea unei perfuzii de
glucozã 10% pe cateter venos ombilical
cu 80 ml/kg/zi. Dupã obþinerea probelor
de sânge necesare pentru hemoculturã ºi
analize hematologice, s-au administrat
intravenos ampicilinã ºi gentamicinã.
La 25 de minute de viaþã, saturaþia în
oxigen a nou-nãscutului, determinatã prin
puls-oxiometrie, se menþinea constant
între 90 ºi 100%, în timp ce terapistul
respirator administra ventilaþie cu
presiune pozitivã pe sonda endotrahealã
cu ajutorul unui balon de anestezie.
Radiografia efectuatã iniþial a arãtat
poziþionarea sondei endotraheale la carinã
ºi faptul cã nou-nãscutul prezenta sindrom
de detresã respiratorie severã. Nu s-au
observat alte anomalii cardiorespiratorii.
Dupã repoziþionarea sondei endotraheale,
la 35 minute de viaþã a fost solicitat
centrul terþiar pentru transfer.
În momentul sosirii echipei de
transport (asistentã de neonatologie cu
studii superioare ºi asistentã), nou-
nãscutul în vârstã de 2 ore ºi jumãtate se
afla pe o masã radiantã aflatã în sala de
naºteri, acoperit uºor cu un scutec steril.
ANEXE
Asistenta de serviciu ºi terapistul
respirator se aflau de faþã, dar medicul
pediatru fusese chemat la o altã urgenþã.
Aceºtia au spus cã nu au apãrut
probleme importante din momentul în
care a fost solicitat transferul, doar cã
medicul pediatru nu putuse obþine o probã
de sânge arterial înainte de a fi chemat la
cealaltã urgenþã. De aceea, statusul
acidobazic al copilului era nedocumentat.
Asistenta de transport a constatat cã
asistenta de serviciu îndepãrtase senzorul
de temperaturã al mesei de pe tegument
din cauza „alarmelor frecvente” ºi pusese
în funcþie controlul manual al
temperaturii.
Deoarece trecuse aproape o orã de la
ultima evaluare a semnelor vitale,
asistenta de transport le-a obþinut imediat.
Temperatura axilarã nou-nãscutului era de
88,7 OF, iar tensiunea arterialã era nedece-
labilã cu metode neinvazive. Glicemia pe
dextrostix era 40-80. Celelalte semne
vitale se aflau în limite normale pentru
greutate ºi vârstã gestaþionalã.
Dupã reevaluarea examenului
radiologic, echipa de transport a decis sã
înlocuiascã sonda endotrahealã de 2.0 cu
Vol. 11 No. 3 65
151
 o sondã de 3.0 ºi sã administreze
surfactant exogen. Copilul Long a fost
apoi pus pe ventilatorul de transport, cu
urmãtorii parametrii setaþi: PIP 22, PEEP
5, IMV 60, Ti 0.4 secunde, FiO2 100%.
Dupã 10 minute a fost obþinut un Gaz
sanguin din artera radialã: pH 7,38, PCO2
19,7, PO2 151, bicarbonat 11,4, saturaþie în
oxigen 100%. Pe baza acestor valori, PIP a
fost scãzutã la 20, IMV a fost scãzut la 40
de respiraþii ºi FiO2 a fost scãzut la 95%.
Dupã o scurtã discuþie cu dna. Long
asupra stãrii copilului, echipa de transport
a pãrãsit spitalul. Intervalul de timp scurs
între sosirea echipei de transport ºi plecare
a fost de 40 de minute. Starea clinicã ºi
semnele vitale la plecarea de la spital au
fost urmãtoarele:
Semne vitale: Temperatura 89OF,
frecvenþa cardiacã 136, frecvenþa
respiratorie 40. Glicemia pe glucotest a
crescut la 180, tensiunea arterialã era în
continuare nedecelabilã.
Istoric matern: nu îºi aminteºte boli
semnificative în copilãrie. Neagã
consumul de droguri sau alcool, deºi
tatãl copilului se aflã în închisoare
pentru comercializare de cocainã. D-na
Long nu a mai avut contact cu el în
ultimele patru luni. Neagã antecedente
heredo-colaterale de malformaþii
congenitale ºi mama neagã orice
expunere la boli transmisibile în timpul
sarcinii.
Examen clinic general: Lungime 39 cm,
perimetru cranian 27 cm, greutate
1200g. Fãrã anomalii evidente. Lanugo
abundent. Pliu cutanat elastic. Palid.
Cap, ochi, urechi, nas, gât: aspect normal.
Fontanela anterioarã deschisã, planã,
moale. Nu s-a examinat fontanela
posterioarã. Suturi încãlecate. Pupile
slab reactive. Reflexul roºu pupilar
prezent. Urechi desupra liniei ochi-
occiput, cu recul lent. Narine patente
fãrã secreþii. Palat intact. Mucoase
rozate. Gât suplu. Fãrã mase cervicale.
Torace: normal auscultator. ªoc apexian
normal situat. Mameloane prezente.
Þesut areolar nepalpabil.
Cardiovascular: frecvenþã cardiacã
normalã, ritm regulat, fãrã sufluri.
Pulsuri femurale +1/4. Nu s-au apreciat
pulsurile la brahialã ºi radialã. Timp de
recolorare capilarã 6 secunde.
66 Vol. 11 No. 3
152
Gastrointestinal: abdomen suplu, fãrã
distensie, nedureros la palpare. Fãrã
organomegalie. Sunete intesinale
absente. Anus permeabil.
Extremitãþi: toate degetele prezente. Fãrã
fosete sacrate sau smocuri de pãr.
Examenul ºoldului amânat. Miºcãri
normale. Echimoze extinse la nivelul
membrelor inferioare.
Neurologic: Letargic. Reflex Moro
absent. Reflex de supt ºi palmar slabe.
Reflex plantar ºi Babinski normal.
Paraclinic: Hemograma: hemoglobina
14,1; hematocrit 39,6; leucocite 8200;
trombocite 218 000; neutrofile 22%;
limfocite 64%; monocite 12%;
eozinofile 1%; bazofile 1%. Glicemie
67 mg/dl.
La aproximativ 16 minute de la
plecarea din spital frecvenþa cardiacã a
nou-nãscutului a scãzut brusc la 60. A fost
imediat crescut FiO2 la 100% ºi s-a
ascultat toracele. S-a constatat o diminuare
a murmurului vezicular de partea stângã.
Sonda endotrahealã a fost poziþionatã în
uºoarã tensiune ºi a fost iniþiatã resus-
citarea. I s-a spus ºoferului sã se întoarcã
imediat la spitalul de la care plecase.
Dupã 30 de secunde nu a fost observatã
nicio îmbunãtãþire, astfel cã s-au
administrat 0,3 ml adrenalinã 1:10 000 pe
cateterul venos ombilical. Deoarece s-a
menþinut murmurul vezicular diminuat în
hemitoracele stâng, s-a introdus un ac cu
fluturaº de 25 gauge în al doilea spaþiu
intercostal anterior stâng pe linia
medioclavicularã. Nu s-a extras aer. A
continuat resuscitarea ºi au mai fost
administrate încã douã doze de adrenalinã
conform ghidului AHA-AAP pentru
resuscitarea neonatalã.
Masajul cardiac a fost oprit dupã 13
minute, în momentul în care frecvenþa
cardiacã a copilului a ajuns la 100. O
radiografie toracicã afectuatã la camera de
gardã nu a arãtat nici pneumotorax ºi nici
modificãri semnificative faþã de
radiografia efectuatã anterior – persista
sindromul de detresã respiratorie severã.
AGS recoltat la nivelul arterei radiale
drepte a arãtat acidozã severã: pH 7,06,
PCO2 41,8, PO2 98,9, bicarbonat 11,8,
saturaþia în oxigen 97%.
Un cateter periferic a fost plasat la
nivelul venei ante-cubitale stângi ºi s-au
administrat 2,4 mEq de bicarbonat de
sodiu, în timp ce se monta un cateter
arterial ombilical. Repetarea AGS la 20 de
minute dupã administrarea de bicarbonat
a arãtat agravarea situaþiei: pH 7,00, PCO2
80,5, PO2 11,5, bicarbonat 19,9, saturaþia
în oxigen 12%. În ciuda terapiei agresive
ºi a ventilaþiei, nou-nãscutul a decedat în
scurt timp.
Care este evaluarea dumneavoastrã?
La un nou-nãscut prematur cu istoricul
prezentat mai sus, trebuie luate în
considerare urmãtoarele probleme posi-
bile: (1) sindrom de detresã respiratorie
severã; (2) sepsis; (3) asfixie perinatalã ºi
(4) altele.
Au fost oferite multe indicii care
conduc spre concluzia cã nou-nãscutul
Long prezenta sindrom de detresã
respiratorie severã. Nu numai cã au fost
prezenþi câþiva factori de risc perinatali
pentru aceastã boalã, incluzând
prematuritatea ºi sexul masculin, dar de
asemenea au putut fi identificaþi factori
care ar fi putut împiedica în mod acut
producerea, eliberarea sau funcþia
surfactantului (posibil asfixie perinatalã ºi
naºtere precipitatã)1,2. În plus, în perioada
postnatalã, radiografia toracicã a arãtat
aspectul clasic de plãmâni cu volum
scãzut cu desen reticulogranular ºi
bronhogramã3 aericã.
Cheile tratamentului eficient al nou
nãscutului cu sindrom de detresã respira-
torie sunt: (1) prevenirea hipoxemiei ºi
acidozei pentru a îmbunãtãþi producerea
de surfactant endogen; (2) scãderea
necesitãþilor metabolice pentru a reduce
necesitãþile de oxigen ºi producþia de
dioxid de carbon; (3) îmbunãtãþirea
funcþiei pulmonare, ºi; (4) minimizarea
barotraumei2,3. În acest caz, se pare cã
ventilaþia mecanicã precoce ºi folosirea
corectã a surfactantului exogen au fost
iniþial eficiente în realizarea acestor
obiective, dupã cum a arãtat primul gaz
sanguin arterial. Cu toate acestea,
deteriorarea clinicã acutã care a apãrut în
timpul transportului dupã administrarea
de surfactant a obligat echipa sã caute alte
probleme concomitente.
Deoarece murmurul vezicular era
diminuat pe partea stângã ºi deoarece unii
nou-nãscuþi rãspund la administrarea de
APRIL 1992 / NEONATAL NETWORK
surfactant prin creºterea rapidã a
complianþei pulmonare ºi pneumotorax
consecutiv, scopul iniþial terapeutic a
constat în eliminarea acestei posibilitãþi.
Dupã cum s-a spus, nici aspiraþia directã
pe ac, nici radiografia nu au susþinut
aceastã ipotezã. Analiza atentã a celor
douã gaze sanguine obþinute atât înainte
de administrarea de surfactant ºi
transport, cât ºi dupã FIGURA 1 • Efectele hipotermiei
deteriorarea nou-nãscutului a
arãtat în mod evident cã acidoza
metabolicã primarã gravã era
prezentã. Compensarea respira-
torie daroratã ventilaþiei Utilizarea
mecanice a ascuns aceastã Grãsimii brune
tulburare la primul gaz arterial.
Care era cauza acesteia? De ce
era copilul hipotensiv ºi
letargic?
Posibilitatea ºocului septic
fulminant trebuie întotdeauna
luatã în considerare la nou
nãscutul prematur care se Acizi graºi
liberi
deterioreazã brusc cu acidozã
metabolicã severã, semne de
hipoperfuzie sistemicã, letargie
inexplicabilã ºi hipotensiune
intractabilã.4 Deoarece semnele
clinice iniþiale de ºoc septic sunt
de obicei subtile ºi nespecifice,
un grad mare de suspiciune, o
investigare completã ºi iniþierea
rapidã a tratamentului adecvat
sunt esenþiale pentru a
îmbunãtãþi prognosticul. Deºi
incomplet la momentul
deteriorãrii clinice, istoricul matern nu a
arãtat niciun indiciu, iar numãrul de
leucocite ºi fomula leucocitarã nu au
arãtat nicio anomalie. Hemocultura s-a
menþinut negativã la 72 de ore dupã deces
ºi a exclus ºocul septic ca etiologie a
acidozei metabolice.
Asfixia perinatalã trebuie de asemenea
luatã în considerare ca fiind o posibilã
etiologie a acidozei metabolice ºi a
depresiei sistemului nervos central, mai
ales luând în considerare prematuritatea ºi
prezentaþia pelvianã.5 Totuºi, deoarece
ritmul cordului fetal ºi variabilitatea
bãtãilor nu pãreau a fi compromise
imediat înainte de naºtere ºi datoritã
iniþierii imediat la naºtere a mãsurilor de
resuscitare adecvate care au inclus
NEONATAL NETWORK / APRIL 1992
ventilaþia asistatã promptã, era improbabil
ca asfixia perinatalã sã fie cauza morþii
copilului Long. În plus, deºi naºterea a
fost în prezentaþie pelvianã, a avut loc fãrã
incidente, iar scorul Apgar nu a reflectat o
depresie perinatalã în evoluþie.
Astfel rãmâne de luat în considerare
înfricoºãtoarea categorie „altele”.
Hipotermie
Eliberarea de
nonadrenalinã
Creºte
metabolismul
Vasoconstricþie Vasoconstricþie
pulmonarã perifericã
Creºte ºuntul Scade eliberarea de
dreapta-stânga oxigen cãtre þesuturi
Creºte consumul
de oxigen
Hipoxemie Hipoxie
Dependenþa de
metabolismul anaerob
Acidozã lacticã
?Deces
Conform cu protocolul AHA-AAP, unul
dintre primii paºi esenþiali în reanimarea
neonatalã dupã naºtere este reprezentat
de prevenirea pierderii de cãldurã prin
plasarea nou nãscutului sub o sursã de
cãldurã radiantã ºi ºtergerea de lichid
amniotic.6 Aceastã etapã este cu atât mai
importantã la nou-nãscutul prematur
care are un strat redus de grãsime
subcutanatã care sã acþioneze ca izolant
termic, o cantitate scãzutã de grãsime
brunã bogatã în mitocondrii pentru a
servi drept sursã de cãldurã, suprafaþã
corporalã crescutã prin care pierde
cãldurã ºi resurse de oxigen scãzute
datoritã imaturitãþii pulmonare.7
Intervenþiile recomandate eliminã
pierderile potenþiale de cãldurã prin
radiaþie ºi conducþie ºi minimizeazã
pierderile prin evaporare.8 Fãrã îndoialã
stabilizarea iniþialã la spitalul de nivel
inferior a inclus aceste mãsuri esenþiale.
Privind retrospectiv a devenit evident cã
în continuare pierderile de cãldurã nu au
mai fost sau nu au mai putut fi prevenite,
dupã cum o aratã temperatura axilarã de
88,7OF la douã ore ºi jumãtate
de viaþã. Dupã cum sugereazã
Figura 1, acest stres termic a
putut complica statusul respira-
tor al nou nãscutului în momen-
tul ultimului gaz ºi probabil a
fost un factor important în
evoluþia cãtre exitus.
Concluzie
Este un fapt trist cã în 1992
nou nãscuþii continuã sã moarã
de hipotermie, la mai bine de 30
de ani dupã ce Dr. W. A. Sil-
verman ºi colegii sãi au descris
efectele hipotermiei asupra
morbiditãþii ºi mortalitãþii.9
Acest caz reprezintã unul dintre
ANEXE
cele douã cazuri documentate de
hipotermie intractabilã întâlnitã
de echipa de transport
menþionatã în cursul ultimului
an. Deoarece este o problemã
destul de frecvent întâlnitã,
asistentele trebuie sã poatã
recunoaºte semnele ºi
simptomele hipotermiei, care
includ paloare, extremitãþi cia-
notice, perfuzie tisularã scãzutã,
depresia sistemului nervos central, acidozã
metabolicã, tulburãri ale metabolismului
glucozei ºi alterarea funcþiei respiratorii7,8.
Mult mai importantã este prevenirea
acestei complicaþii prin apelarea la bunul
simþ. Deoarece pierderea de cãldurã nu
poate apare în lipsa unui gradient termic,
este esenþial sã se evite expunerea
copilului la un mediu rece, prin
încãlzirea mediului (salã de naºteri sau
salon de nou-nãscuþi) pentru a evita
pierderile de cãldurã prin radiaþie ºi
conducþie, prin acoperirea copilului cu
un scut de plastic sau acrilic, pentru a
minimiza pierderile prin evaporare ºi
prin folosirea echipamentului în mod
adecvat. O masã radiantã oferã acces
liber la nou-nãscuþii care necesitã
Vol. 11 No. 3 67
153
 proceduri complicate frecvente. Masa
radiantã permite executarea acestor
proceduri cu schimbãri minime ale
temperaturii copilului – atâta timp cât
senzorul se aflã pe pielea nou-nãscutului
ºi sursa de cãldurã nu este blocatã de
draperii sau alte materiale ne-necesare.
În final, nu mai este necesar sã discutãm
despre cât de importantã este evaluarea
frecventã a semnelor vitale în primele ore
de viaþã.
BIBLIOGRAFIE
1. Farrel PM, and ME Avery. 1975. Hyaline
membrane disease. American Review of
Respiratory Diseases 111: 657-688.
2. Liley HG, and AR Stark. 1991.
Respiratory distress syndrome/hyaline
membrane disease. In Manual of Neonatal
Care, ed. JP Cloherty and AR Stark,
189-195. Boston: Little, Brown.
68 Vol. 11 No. 3
154
3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff.
1986. Respiratory problems. In Care of the
High Risk Neonate, ed. MH Klaus and AA
Fanaroff, 171-201. Philadelphia: WB
Saunders.
4. Laurenti F. 1990. Granulocyte transfu-sion.
In Current Therapy in Neonatal-Perinatal
Medicine, ed. NM Nelson, 427-430.
Philadelphia: BC Decker.
5. Phibbs R. 1990. Delivery room manage-
ment of the newborn. In Neonatology:
Pathophysiology and Management of the
Newborn, ed. GB Avery, 212-231.
Philadelphia: JB Lippincott.
6. Bloom RS, and C Cropley 1987.
Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk
Grove: American Heart Association/
American Academy of Pediatrics.
7. Washington S. 1978. Temperature con-trol
of the neonate. Nursing Clinics of North
America 13: 23-28.
8. Perlstein P. 1987. The thermal environ-
ment: Temperature and survival. In
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the
Fetus and Infant, ed. AA Fanaroff and RH
Martin, 398-416. St. Louis: CV Mosby.
9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger.
1958. The influence of thermal environ-
ment upon the survival of newly born
premature infants. Pediatrics 22: 876.
Despre autor
Lynn E. Lyman lucreazã în prezent ca asistentã de
neonatologie cu studii superioare la Centrul
Medical Delaware din Newark. A urmat un
master în îngrijirea mamei ºi copilului la
Universitatea din Delaware ºi a obþinut
certificatul de asistentã de neonatologie cu studii
superioare la Spitalul Universitar Georgetown.
Este membru al NAACOG ºi este preºedintele
NANN - Grupul cu interes special pentru practica
avansatã în nursing-ul neonatal.
APRIL 1992 / NEONATAL NETWORK