SINCOPA DIN SINDROMUL SINUSULUI CAROTIDIAN Hipersensibilitatea sinusului carotidian apare mai frecvent la barbati peste 40 de ani, mai

ales la hipertensivi si aterosclerotici. Sincopa este declansata de compresiuni, uneori foarte usoare, asupra sinusului carotidian: miscari ale capului, guler str ins, ras etc. Mai rar survine in adenopatii sl tumori cervicale compresive, in boli vasculare (boala tara puls, tromboza arterei carotide) sau ca urmare a reflexelor vago-vagale (afectiuni esofagiene si mediastinale, dureri viscerale intense, bronhoscopie etc.). , Dupa substratul fiziologic se descriu trei tipuri de sincope: vagal (prin bradicardie), vasodepresor (prin scaderea presiunii arteriale) si cerebral (prin ischemie cerebrala, fara bradicardie sau hipotensiune arterials, de regula pe fondul unei insuficiente circulatorii cerebrale organice preexistente). Pierderea cunostintei poate fi precedata de tulburari de vedere, senzatie de slabiciune, dureri epigastrice. Nu sint. rare convulsiile tonicoclonice in timpul crizei. In tipulcerebral pot apare fenomene de focar. Testele de sensibilitate a sinusului carotidian trebuie efectuate cu multa prudenta, deoarece, mai ales la persoane in virsta, pot declansa sincopa cu convulsii, oprirea inimii sau accidente vasculare cerebrale.
Tratament

Se recomanda evitarea conditiilor care declanseaza criza (miscarile bruste ale capului, purtarea gulerelor tari etc). In iipul vagal se administreaza atropina 0,4-0,6, mg, de 3-4 ori pe zi, efedrina 25 mg sau Benzedrin 3-6 mg, de 3-4 ori pe zi. Asocierea cu barbiturice sau tranchilizante diminua efectele colater ale nepla cute ale simpaticomimeticelor. In tipul vosotieotesoi, efedrina, in asociere cu fenobarbitalul, po ate preveni atacurile. In tipul cerebral, eficienta medicatiei este rndoielnica. Denervarea chirurqicala a sinusului carotidian, a caret eficienta posibila este testata in prealabil prin infiltratie cu novocaine, intra in discutie in caz de esec al tratamentului medicamentos. Se poate incerca si iradierea sinusului carotidian.

30

'~.

\ .. .'J

./( L?-'\ .
\

l../.

DISPNEEA ACUT A

Dispneea sau dificultatea de a respira este un fenomen fiziopatologic complex, cu etiologie diverse, care se manifesta clinic prin senzatia constienta de lipsa de aer si/sau constatarea efortului respirator, a modificar ilor de frecventa, amplitudine si reqularitate a miscarilor respiratorii. Constituie urqente majore: dispneile acute insotite de insuficienta respiratorie (cianoza, transpiratlt, anxietate, obnubilare), insuficienta ventriculara stinga (polipnee, paloare, ritm de galop, puls alternant, raluri crepitante, tuse, sputa aerata-rozata), dispneea asociata cu stare de $OC (tahicardie, hipotensiune arterial a) si cea insotita de dureri toracice intense (pneumotorace acut, infarct miocardic, traumatisme costovertebrale) sau dispneea care se manifesta cu apnee initiala, Gravitatea dispneei poate fi datorita si bolii de baza in cadrul careia tulburarea de respiratie pare sa fie 0 manifest are minora (pollomielita, alte leziuni cerebrale, intoxicatil acute).
Diagnosticul etiopatogenetic

Dispneea acuta apare in numeroase afectiuni pulmonare, cardiace, nervoase. Poate fi produsa prin: Cauze care impledica veniilaiia pulmonora normalCi: obliterarea partial a a caller respiratorii superioare (polipi, edem sau spasm al glotei, corpi straini laringotraheali, crup difteric, tumori laringiene, compresiuni extrinseci), invadarea arborelui respirator prin exsudat sau transudat (bronsita cu bronhoree, pneumonie, bronhopneumonie, hemoptizie, edem pulmonar), constrictie generalizata a bronsiolelor (astm bronslc), diminuarea cimpului respirator datorita compresiunii plaminului prin lichid (pleurezie, hidrotorace), prin aer (pneumotorace), diminuarea tesutului pulmonar sau a elasticitatii acestuia (tumori, scleroze bronhopleuropulmonare, emfizem pulmonar), diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii 31

Antecedentele imediate sau mai departate pot fi orientative pentru cadrul nozologic in care apare dispneea: bronhopneumopatii cronice (crize de astm bronsial, acutizarea insuficientei respiratorii cronice); stenoza mitrala (edem pulmonar de efort); hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica, infarct miocardie, valvulopatii aortice (astm cardiac, edem pulmonar acut). tromboflebite (embolie pulmonata) i tuberculoza pulmonara (granulie, pneumotorace}, difterie (crup difteric, miocerdita). antecedente alergice (edem glotic, Iarinqita striduloasa. boala serului). Locul ocupat de dispnee in cadrul tobloului clinic este sugestiv pentru diagnostic Dispneea este de regula simp tom dominant in unele afectiuni cardiace sau bronhopleuropulmonare: astm bronsic, astm cardiac, edem pulmonar acut, embolie pulmonara, pneumotorace, obstructii acute laringotraheale.

Dispneea apare ca simp tom izoloi, neinsotit de alte manifestaxi organice, in unele forme de nevroza (nevroza cenestopata, nevroza anxioasa, isterie), intoxlcatlile ex ogene (Intoxicatie cu barbiturice, morfina si CO), sau endogene (uremie, acidocetoza diabetical . Dispneea este, evident, simptom de insoiite in: boli pleuropulmonare (bronhopneumonii, pneumonie masiva, pleurezii exsudative, emfizem obstructiv complicat cu infectii bronhopulmonare), cardiopatii compensate (boli cardiace congenitale, stenoza mitrala) si decompensate (valvulopatii, cardiomiopatii), unele come, afectiuni sanguine (anemii, leucoza acuta), ;;i nervoase (encefalite, traumatisme craniene, accidente vasculare cerebrale). In aceste ca- r zuri, dispneea este un element clinic care ajuta la stabilirea diagnosticului functional si al prognosticului. Simptomele sau semnele asociate dispneei sint elemente pretioase de diagnostic: junghiul toracic (pleurezie, embolie pulmonara, pneumotorace, pneumopatii acute, traumatisme costale): sputa hemoptoica, aderenta de vas (embolie cu infarct pul-

starea de soc (infarct miocardic, embolie pulmonara, prieumo paralizii (accidente vas cul are cerebrale, poliomlelita, ence contracture qeneralizata (tetanos, intoxicatie cu stricnina).
34

monar}:
torace): Ialite).

O.rtopneea ap~re in cazurile de hipoxie, hipocapnie si hipercapme moderata. In cordul pulmonar cronic cu hipercapnie sever a, bolnavul este dispneic ;;i cianotic dar poate zacea in decubit dorsal. C?nditiile de apariiie a disptieii pot evoca diagnosticul. Dispneea aparuta brusc, in criza, pledeaza pentru: astm br onSic, astm cardiac, edem pulmonar acut, embolie pulmonara, pneumotor ace spontan. Dispneea acuta declansata de efort este caracteristica pentru edemul pulmonar din stenoza mitrala. Dispneea mai poate fi accentuata. de efo~t !n insuficienta ventrtculara stinqa, insuficienta respiraton: cromca, de cauza pulmonata sau nazala (emfizem pulmol~a~, fibroze pulmonare, veqetatii adenoide, deviatii de sept) si insuficienta cardtaca de diverse origini. Dispneea matinal a "sine materia" apare in nevroze. Dispneea nocturne este adesea 0 manifest are a insuficientei inimii stingi sau a astmului br onsic. Examenui obieciiv in caz de dispnee acuta vizeaza eu prioritate tegumentele, apar atul respirator si cardiovascular. Cianoza calda ;;i umeda este caracteristlca pentru insuficienta respiratorie. Palo area, ortopneea st anxietatea suqereaza insuficienta ventriculara stinqa. . R~tmul de galop si pulsul alternant sint patognomonice pentru insuficienta acuta a inimii stingi. Auscultatia inimii este edificatoare pentru diagnosticul unei cardiopatii in cadrul careia apare dispneea (stenoza mitrala insu-

ficienta st stenoza aortica, cardiopatii congenitale). Sindromul pleural, sindromul de con dens are pulmonara si eel bronsit~c sint sugestive pentru colectiile pleurale, pneumopatii si, respectiv, bronhopneumopatii cranice.
Conduita de urgenta

'

Nevoia diagnosticului etiopatogenetic este absolute, Tratamentul ?ispn::ii est~ efi~i~nt ~a~a este cauzal. Combaterea simptornatica a dispneii este ineficienta, iluzorie sau chiar nerlculoasa . . De cele mai multe ori se poate stabili de l~ inceput diagnosticul ehopatogenetic coreet si masurile de urgent a pot fi adapt ate bolii cauzale. In cazul in care nu se poate preciza natura dispneii, terapia irnediata va viza: insuficienta respiratorie (asigurarea permeabili-

35

I; I

~ ~

i
I
I

i
I

I
I

L_

tiltii caller aeriene, facilitarea ventilatiei pulmonare, stimularea centrilor respiratori, oxigenoterapie), combaterea tulburarilor majore care insotesc dispneea (star~a. de soc, insn~i~ient~ ca~diaca acuta, tulburarile de ritm, dezechilibrele electrolitice si acidobazice), tratamentul simptomatic al unor manifestari patologice suparatoare (durere, anxietate, tuse etc.). Morfina si barbituricele se evita sau se administreazii cu prudent a, date fiind efectele lor deprimante respiratorii. Simpaticomimeticele sint contraindicate in astmul cardiac si edemul pulmonar acut. Atentie deosebita trebuie acordata cazurilor in care exist a dubiu diagnostic intre astmul br onsic si eel cardiac. Mijloacele generale aplicabile in orice afectiune caracterizata prin dispnee sint: oxigenoterapia, bronhodilatatoarele cu actiune moderate (papaverina, sulfat de magneziu, teobrornina), cardiotonicele (strofantina, Castrozid), antialgicele nebarbiturice ~i nestupefiante, medicatia antisoc. Internarea poate fi impusa de boala cauzala, de gravitatea dispneii si/sau ineficienta terapiei imediate pre cum ~i de neprecizarea diagnosticului.

DURERILE TORACICE

\
!

-,

i Durerea toracica constitui:e unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicits asistenta de urqenta. Sint foarte numeroase, si diferite prin semnificatia lor, afcctiunile care se pot manifesta prin dureri toracice. \ !n urqenta, prima problema pe care 0 are de rezolvat medicul este de-a aprecia daca este vorba numai de un simptom alarmant pentru bolnav sau de manifestarea unei boli care ii ameninta viata. Gravitatea starn de urgentd este evidenta atunci cind durerea toracica se asociaza cu: \ stare de soc (hipotensiune arteriala, paloare sau cienoza, extrernitati reci, transpiratii, tulb lari nervoase, respiratorii, digestive, renale etc.); . edem pulmonar (dispnee, 0 topnee, cianoza, tuse cu expectoratie alba sau rozacee, abunderlta, spumoasa, raluri subcrepitante);. \ tulburar i de ritm; \ insuficienta respiratorie (disp~ee pronuntata, cianoza, encefalopatie respiratorie). \ cord pulmonar acut (dispnee, cianoza, accentuarea zgomotulm II in zona pulmonarei, galop ventricular drept, turqescenta jugularelor, hepatomegalie, stare de ~OC)i \ tamponade cardiaca (hipotensiune arteriala, congestie venoasa, puls paradox); \ sincope sau lipotirnli: in cazul durerilor iradiate din abdomen, gravitatea starii bol-

navului se apreciaza si dupa prezenta ~emnelor de iritatie peritoneala, a tulburarilor de tranzit intestinal sau a hemotagiei digestive. In lipsa acestor manifestar i, examenul, clinic trebuie orient at In primul rind spre confirmarea sau infirmarea unor boli grave In evolutia car ora pot apare complicatiile enumerate mai sus, avinduse in vedere mai ales infarctul miocardic, sindromul intermediar si embolia pulmonata. \.
\.

37

~---~-~~

-';- .

(.J

, : .. ' .. ~,

APARATUL RESPIRATOR I 2.1. NOT/UN/ DE ANATOM/E ..'

formatiuni car~,., I se divid spre periferie astfel: ...................................................................................................................... '; i . .. . parenchimuIpulmonar -in lobi, segmente (zone), acini si alveole; . . .,<:'/',:U;,~:r~~;Ut.;?; " ... conductele aeriene - in trahee, bronii principale.care se ramificain bronhii lohaie;:gt,:~<~j;:, I segmentare, bronhiole si canalealveolare ".

I Aparatul respirator estealcatuitdin doi plamani si din conductele aeriene,

}
Fiecare segment sau lob are 0 independcnta fiziologica si patologica relativa, . procesele .inflamatorii avand adeseorio distributie topografica lobara (lobite) sau .. segmentara (zonite) .

(sup si inf). Lobii; .' 1'( ',', de;p'artiti'prl'il s~lz~rr~(sunt alcatuiti din segmente pulmonare (cite 10 segmente in" , \\ fiecare plaman) si lobuli pulmonari.

I\;~ ~:'"F( Z;i ;pl~man41qr~.R!1:lr~.itn~i lobi( sup, mijl, si inf), eel stang doi lobi

s~~t

.. In fiecare segment bronhiile segmentare se ramifica de 10-15 ori ; ultima ramificatie numindu-se br~~hiola .terminala . Ea asigura ventilatia unui teritoriu numif' . lobul pulmonar............'.,'.; ~.i;, ,,:,' ';'.i; ; ", .. ' .................................................................................................... .. '.';'
.' ,', .'

In lobul, bronhiolele se ramifica . pina la canale alveolare in care se deschid sacii alveolari. . .. ."
~'{::~(~l. I.','
,:!r.~ ;,;\.i\_i':~(:':! ":'_":\J..~'\'_' .. ?

' :_-';:;'i:~.

: ;. ':' \ :'.:,',:1<..:

'.

,., .. ' ..'

,':"j ."'_}

Ii"': .:.,'-::~:

.' '. . Legatura diritreplamani' si peretele toraciceste realizataprin pleura, '0 seroas'& " '. dubla, parietala, in contact intim cu peretele toracic, ~i viscerala, care acopera plamanii, mulandu-se pe scizurile interlobare. .... ,.' .. . Intre cele d?~~/qit~;~;e,',~~'~,:~~:vitatea plellrala cu presiune usornegativa (mai mica decatpresiunea'a:trilOsferi(:~ay sicontinando cantitate minuna de

lichid. Datorita
pleurei, plamanii sunt intim legati de peretele toracic, urmand miscarile acestuia, .' .1~;~,

,.,;:,',':,:.:("i;';~;f;T:i~;;!'.;!

. ",','

: .. ,',

". ., '. .: -. .

",;'

;.,J:,;;:,;

_,',

...,"

.':,:,,::.

. Aerulpatrundeprin orificiilenasului.itrece prinfaringe, Iaringe ~i trahee c'aitiiC dreptul vertebrei T4~'se bifurca in cele doua bronhii principale. .' Locul unde bronhiile . .pAtr:t:m4jg plamani se numeste hiI. . . .
;;,,";i

,. . .' ,.

Ultimele ramificatii 'alcbronhiilor se termina la nivelul acinului pulmonar, este un conglomerat de .alveole.Tn alveole au loc schimburile respiratorii.

carel

: , . Sistemul vascularal p'Iarr{anilor este alcatuit dintr-o reteanutritiva, formata din .. arterele hron~ice, sio retea [unctionala, careprovine din arterelepulmonareLaniv~~YK~','.J~; ultimelor ramuri ale arterelor pulmonate - capilarele pulmonate - au

I06"scl1imburile' "1, , ..:' gazoase. Reteaua capil~ra are 0 suprafata de 120 - 150 m" permitand ca prin plamanisa ", treaca in fiecare minut 6- 7litri sange. .. . " ... . ,. . In conditii ;d.~,Jep~ll~ .. :if.~:,fu~~ti~ne~za toate capilarele, ~are de;"in insa active i~ conditii de suprasolicitarcfeforfprocese patologice). Aceasta este rezerva functionala plamanului. ".

a.

. !',

., ::,

. .: ~
"

'.,',

..

'

',' ; , .' , 2.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE /1 ' / .'- .. _ ......... Respiratia este un fenomen vital. Dad! organismul poate rezista mai mult de zile fara hrana, 3 - 4 zile fara apa, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cateva minute (31) Respiratia este 0 functie care asigudi eliminarea CO2 si aportul de O2 catre celulele organismului. Aceastafunctiecuprinde trei timpi:pulmonar, sanguin si tisular~>i<:': :,:.;:: - Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul .'. membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar in sange, iar CO2 in sens invers ~$,K.'<' , . ," '-'~<"! '::~;<:J""',"i.'~t,:c: '- Timpul sanguin realizeazatransportul gazelor intre plaman (-orgatideaport 02~i ""':J~+i\';1:~i!t; eliminare C02)~i tcsuturi, care consuma O2 si clibereaza CO2 - Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase - respiratia interna .. La nivelul tesuturilor, oxigenul patrunde In celule, iar CO2, produsul rezidual al . catabolismului, este .eliminat. -: : . f':' Realizarea ti~pulu'iprilrii6nar'presupune mai multe procese, care repezinta etape .

ale respiratieipulmonare (ventilatia, difuziunea ~i eirculatia).........................'.' ....... ' . . . i , '.' j\P.-(1~;(i;:~~L . 'V'eritil~tia '6~te '~lsuccesilln~' aemi~~arraiternativedeiri~p'i{~ti~ ~i\ <e~pi~~ti6:' care reprezinta depiasarea unor volume de ~e~. In timpul inspiratiei se aduce'pana la' nivelul alveolei aer atmosferic, bogat In O2 sipractic aproape lipsit de CO2, iar In timpul expiratiei .: " ,. "",:, , .' .'. ~: , .'''' , '- ,( , se elimina aerul pulmonar, sara9'JIl Qf $1' bogat In Cbi. . ' . .' Inspiratia este un act actl:y::'~icpinitia un act pasiv. Impulsurile acestei activitati .: ritmice pornesc din c'entrul're'spir'ator' bulbar,' 'care 'sufei~t' influerita CO2 din sange,dar ~i ~n~~~wt~!s.c8Wt~f, ~~r~tf:';l~e.::, 0: ,<;!'Ic,. : "/ ; .:t' i'- .: :. : .: ;; '; .j" .: ::~i 'in'" ". \( -. :;~;:~:~~,i;i;:~frl!lFW .' .' -. Inspiratia ~patri..maerea aerului In plamani. - se realizeaza priiiniarirea diametrelor ':':' ".' .: cavitatii toracice (anteroposterior, transversal si sagital), i clatorita interventiei muschilor . respiratori (intercostalii, stemocleidomastoidianul, scalenii si diafragmu.l).' . . " " ',._ ; - :,' '" j", 't' -_, 'l .. ~, , .. ' . . . In cursul inspiratiei, plamanii' lirmeaza miscarile cutiei toracice,. datorita contactului. intim realizat prin ple,u~~?ji;Bf1; JHlMa.r~~e destind. p'r~sii.lJllea ipt~ap1l,~m()~ara. ~~af1~ sub ,9~fl .: atmosferica si aerul intra in'plarriani. incetarea contractiei muschilor respiratori, face ca ,~:~~ii~'6C~Jt!'i~~~~\f::~~~:~bl:i~!lTIellsju1til~ ID1\erio~re,~i '!~ml, ~~. B~~~~P~c:r,~fB!)! Cu fiecare inspiratie obisnuita, patrunde In pIamani un volum de aer de aproximativ .: 500 ml. Acelasi volum de aer p~rase~te pIaIllal1ul prin expiratie. Acesta eaerulrespirato'f': , '. " " .'--, , ~ ~. . F' -. . '.I.," :' :' . curent. -in condiji] .~,~Lt';lJ~',~,<~nRi~iclul in repaus muscular sialimentar si ~n echilibru termic - volumul de'aercartdntra si iese intr-unminut din plaman este de 6 8 t' .

'A.ceasta. yaloarC;,., Yctre core~ml!ld~. unuivolum cll:ren~ de 509Ill~:~tlt:tl9r re.cy~pJ~;.~':;(~:~J' medii de 12 - Iorespiratii/minut, se numeste lllinut:-voluin'r~sp'ir~tor'sau deb'ituf,t if: respirator de rep'aus, si depinde de doi parametri: d~ amplitudineside frecventa mi~carilorrespiratorii{M,,:y.R:.~5QOx16 = 8,1) (fig. 1) . . ' : ' . : - ;:.. .]. ~ -. ( .. :. 2 ; I. '''':....i. : 1', \ .. :: :: .r": ... :. ..... .::; -in timpul-unui efort muscular intens, minut-volumul respirator poate crestede .... 10 ori. Pentru fiecare individ, ventilatia poate creste pana la 0 anum ita limita, nUD:1it.~':. ventilatie maxima. Cresterea se. realizeaza prin marirea '. . ... \{ .... amplitudinii, dar maiales prin sporirea frecventei miscarilor respiratoare. Deci, ventilati~;'-'F maxima depinde de capacitatea vitalasi de frecventa optima." '" .' Cap~cit~tea vitala este volumul de aer care poate fi expulzatdin plamani in cursu! expiratii fortate, care urmeaza unei inspiratii, de asemenea fortata. Valoarea sa normala : este de 3 - 5 1, dar poate varia in circum stante fiziologice si mai ales patologice, in componenta sa intra: volumul curent (500 ml); volumul inspirator de rezerva (V.I.R.), adica volumul de aercare mai poate fi inspirat in plaman la sfarsitul unei inspiratii de repaus, printr-o inspiratie fortata (2 000 ml) si volumul expirator de rezervd (V.E.R.),care .. este volumul de aer,ce poate fi expulzat din plaman, la sfarsitul unei expiratii de repau~," daca individul face 0 e,,~?~ratie fortata (1 500 ml). ... . :., ,.,:.d::;: L~1!JitaJ1Jspirafiei maxime :. r _ ' :", ~"::~r~ ."~ :; '''J 1'-; . :, t . , ',. ,~ ; ''-': ;~ '. .. CV" " . . .... '. '.', ~.' ,

;; z~n.e~' . " , . '. ; :,;":::",.; :. Nivelul inspiratiei obisnuite Nivelul expiratiei obisnuite vc. I~.i! )1 . . --: ~ , . VR.E ;)r\~.; F' 1 V 1 I .. . . 19. '..0 umepu monc;tre, 'i' ',:: ,).:,,:;, ,:'\' " . '>. ',~"""",; '_.'j :". '.' :'.'ii'Yi:-h;':>X!;!h~' VRI -volumul respiratorde.rezerva; CV - capacitate vitals; VRE - volumul expirator; CRF:+'; .'. - capacitatea reziduala -functionala; VR - volum rezidual Dar ventilatia creste si cu frecventa miscarilor respiratorii, pana la 0 anumita Iimita, cando chiar daca, creste frecventa, ventilatia scade. Aceasta este frecventa optima - de 80 -:-90 . cicluri ventilatorii/min, la individul normal. . Volumele deaercare patrund in plaman, nu se raspandesc uniform. Ele se distribuie. .' . ' .. , neuniform in volumele de aer existente in plamani si in functie de conditiile patologice .: -: bronhopulmonare. Astfel, la sfarsitul unei expiratii fortate, mai raman in plaman aproximativ 1 500 ml aer, care poarta denumirea de volum rezidual si care este repartizat . _ .... ' . '. .... y, '. in caile aeriene si in alveole. Compozitia aerului alveolar trebuie sa aiba insao valoare . aproape constantaaceasta rect.1:i_~ap.qJi~se prin inspiratie, care face sa patrunda aer . atmosferic bogat in O2, aer care sedistribuie si se amesteca cu aerul alveolar. Nu tot .aerul ip~p'i~(;lt~rajllng\~,l(;l alveole, 0 ~,~~~.(~irca 3~<J~I~arna~~ndi~?NI~ ~~~\rN]~1~uP~~i~~W (:Jtl<~;, Acesta este spatiul mort anatomic. Pe de alta parete, nutoate alveolele sunt ventilate ... , ;" : : ~ . !,: - '. '. : : ,: ".: , " ~ \.. I' , .': t' ',; 1 Ii ~ ~ " ; " '\.' .. i', .;. ! ,.. . . '''' .:. ~ .. ' ' . Limita ,expi,rpPt!i 1'1 .' . "', _, .... t : i".rnaxm~.ei " '",' _, .. l,

:' .. :" uniform, aproape 20% fiind hipoventilate (portiunile centrale siparavertebrale) - spa! rul,;:" 'mort flziolo gic. Spatiul mort incalzestesi satureaza cu vapori de' apa ae~l ~tmosferiq~i~~{:~;i~t:~~~t!;~; asigura 0 compozitie constants aerului alveolar. ' .' " ,:,,";:, in situatii patologice, cum sunt reducerea calibruhii bronsic (astm, bronsita, compresiuni' ,," etc.) sau colabarea parenchimului (atelectazie, pleurezii etc.), distributia aerului in plama,niy ',;.'" este neuniformaea determina cresterea zonelor de alveolehiperventilate. " ,: ~:':' Difuziunea reprezinta schimburilegazoase din membrana alveolo-capilara. Acest proces:"~: ;; GePln<:ie ere: " ," , :. - diferenta dintre presiunile partiale ale O2 si CO2' de 0 parte si de alta amembranei :<~:~;:liH1j~!1~~,?f:[.)~~ alveolo-capilare, deci ~in alveola si din capilare; - structura membranei alveolo-capilare si procesele patologice care ingroasa membrana, , ingreuiaza trecerea lib era a gazelor; - suprafata activa a membranei alveolo-capilare, care poate varia in limite mari (20 -200 ' 2 ' , m). i' . , , . Circulatia .ulmonara.Pentru'asigurarea respiratiei pulmonate, este' obligatorie ~iQ;:".. :: .... , ... t~cul~tie~c~;espunzatoan~, :caresapeiroit~ 'trec~'i~a u~erc~htit~ii ~i1~'riliMe a~ 'sang'g.i b~bifut:: :!:l!!~~' sanguin pulmonar esteegal cu debitul circulatiei generale, dar presiunile ~i rezistentele ,~in: arterele pulmonare sunt mult mai mici. Aceasta caracteristica, esentiala peritru respira:t~Y'~'i' " tine de marea distensibilitate ~i' capacitate a circulatiei pulmonate. Datorita acestor "'" "";' proprietati, circulatia pulmona~~.tplereaza mari cresteri de debit Iar~ modificari de

presiune, fenomene 'carenu 'se'intampla in circulatia generala. 'C ", .: .' 2.3. NcfnUNI DE SEMIOLOGIE " . 2.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE ..t.;\-. '

-, ..: '.. : .. ,;

"f

" . . ~;. i~.:~.}Jl -;:

;
,,' Principalele tulburari functionale 'pr6~ocate de 0 afectiune pulmonata stint: dispneea, ; durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarile vocii. I . Rf~Pt1:fl~~~,st~.,q~~~~;lt~t~a de;,!- r~~r~:~: ~P:~.tf, ?~j~~~pir~' ~e~r:~~pi,~~~~~m~{~~l~, Sffi"~!X~'5et5'n~uir'Y;}"~ mvoluntara, respiratia dispneica este constienta, voluntara, penibila, B,qlPavul resimte.ovv; '., "sete de aer". Cu alte cuvinte, bolnavul dispneicsimte pe de 0 partenecesitatea de a'; li ' respira, iar pe de alta c'a efortul respirator pe care-I faceeste insuficierit.;;' . Se stie ca, in stare normalamiscarile respiratorii al:(~ frecventa constanta, 0 amplitudine . egala si un ritm regulat, in timp,c'e Vlstari patologice aceste caracteristici se modifica si: aparedispneea. -, '"-,,.,",. .,,' ,,,,,,,' " Fig. 2 - Tulb~t~r(~le '~itciul~i're~pi~ator a - respiratie Kussmaul; b~ respiratie CheyneStokes; c - respiratie Biot '. ~ , .~ .: . ~ ~,. '; ... '.::\., ,I: ..

;. :.' .l " . .': .

":'. '; . __ r .;- ... ~: : .. ' l.~ E,.-~l~ ; .. _~' .': I. ':, .: . ..

/' '> - preqateste, controleaza :;;i adrninistreaza rnedicatia antihipertensiva: Nitroprusiat de sodiu i. v. 1-10 g/Kg/min., Trimetafan i. v. 0,5-1 mg/min., Diazoxid i. v. 50-100 mg bolus repetat sau 15-30 mg/min., Nicardipina i, v. 1 mg/min. 10 min., apoi 5-10 rnq/ora asistenta medicala cornunica medicului eventualele efecte secu-, dare imediate ale acestor substante medicamentoase ATENTIE! - scad~rea tensiunii arteriale este efectuata progresiv pana la valori diastolice de 100 mmHg; se evita asocierea vasodilatatoarelor directe in caz de hipertensiune intracraniana :;;i se are in vedere ca pacientii cu afectiuni cerebrovasculare in antecedente sunt extrem de vulnerabili in cazul scaderii bruste a tensiunii arteriale - se evita utilizarea de Rezerpina, Clonidina, Metildopa Hidralazina, datorita efectului sedativ :;;i de accentuare a vasodilatatiei cerebrale (afecteaza starea de constienta a pacientului) - medicamentul de electie cu actiune instantanee este Nitroprusiat-ul de sodiu (durata totala este de 10 minute iar efectele secundare imediate sunt hipertensiunea arteriala, gr~ata, varsaturi).

116

CAPITOlUl XV EDEMUl PUlMONAR ACUT (E.P.A.) DEFINITIE, ~ENERALITATI, ETIOLOGIE .....................pag. 117 MANIFESTARI, SEMNE ~I SIMPTOME .......................... pag. 118 EVOLUT!E ~I PROGNOSTIC ....................................... pag. 119 EXAMINARI COMPLEMENTARE ................................ pag. 119 ATITUDlNI, INTERVENTII ......................................................... DEFINITIE, GENERALITATI . . edemul pulmonar acut cardiogen sau hemodinamic reprezinta sindromul caracterizat prin dispnee severs datorita acurnularf excesive de apa, saruri :;;i proteine in spatlul extravascular al perenchimului pulmonar acumularea excesiva de lichid interstitial este provocata de eresterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare, a permeabilitatii membranei alveolo-capilare, drena] limfatic, presiune coloidosmotica E.PA cardiogen are' drept cauza pnncipaia disfunctia cardiaca stanga E.P.A. noncardiogen este caracterizat prin presiune capiiara putrnonara normala ~i acumulare lichidiana in interstltlu ~i alveole cauzata de factorii fizio-patologici care reqleaza schimburile Iichidiene la nivelul pulmonar. ETIOlOGIE in ordinea frecventel, principalele conditii :;;i cauze etiologice ale edemului pulmonar acut cardiogen, sunt - insuiiciente ventricutere stanga - prin infarct miocardic acut, cardiopatie ischernlca, cardiopatii valvulare, hipertensiune arteriala - stenoza mitra/a - favorizata de efort, tahicardii/tahiaritmii, infectii respiratorii acute, supratncarcari volemice . - tutbureri de titm - cu frecventa ventricutara rapida - mixomu/ atria/ stang, tromboza mesive atria/a stanga, tromboza venoese putmonem, cor trietrietum reprezinta alte cauze rare pentru. E.PA factorii deterrninanf :;;i favorizanti pentru producerea E.P.A. sunt: - efort fizic, tahicardiiltahiaritmii - infectil respiratorii acute, supraincarcari volemice acute 117

pag

. 119

. ~. .i i ,: i!

- depresante ale contractilitatil miocardiee (anumite blocante de Ca, antiaritmiee sau betablocante simpatice) criza pseudoasrnatiforma la un pacient peste 60 de ani trebuie evaluata ca fiind E.P.A. MANIFESTARI, SEMNE $1 SIMPTOME . E.P.A. cardiogen apare in general dupa 40 de ani, mai frecvent la barbati ~ debutul are loc de cele mai rnulte ori brusc.In. cursul zilei la un pacient eu sau fara istoric cardiac dar dupa efort fizic mare, mese eopioase, ingestie rnasiva de lichide sau lncarcare lichidiana prin perfuzia organismului in general pacientul prezinta: - dispnee acuta severa survenita brusc cu ortopnee - anxietate, aqitatie, neliniste - respiratli ample (hiperpnee) cu gura deschisa (zgomotoase) ~i eu 0 frecventa de 30-40/min. - pozitia sezand cu picioarele atarnate nu arnelioreaza dispneea intensa - transpiratii intense reci, cianoza buzelor ~i extrernitatilor, tegumente palide - tuse seaca, lritativa, neproductiva caca starea pacientului se lnrautateste apar: -turqescenta jugularelor de la baza gatului - tegument marmorat la nivelul genunchilor - respiratii din ce in ee mai zgomotoase - raluri crepitante ~i subcrepitante bilateral care urea progresiv de la baze catre varfurile plamanilor - raluri montante - stridor laringian (zgomot respirator ascutit prin obstructie lncornpleta) -tusea devine repede productiva cu expectoratie spurnoasa alba sau rozata, ajunqand sa se scurqa in mod continuu pe gura ~i mai rar prin narine -Ia evaluarea tensiunii arteriale se inregistreaza valori crescute, normale sau scazute (valorile scazute sunt lntalnite cu precadere la pacientli cu infarct miocardic aeut sau cu insuficienta cardiaca ireductibila) . - in faza finala, dupa instalarea hipotensiunii arteriale, a starii de soc, ca urmare a afectiunf de baza sau a unei conduite terapeutice necorespunzatoare, paclentutprezinta obnubilare, tahicardie, tegumente umede, reci, pierderea starii de constienta ~i decesprin insuficienta cardio-respiratorie. 118

EVOLUTIE $1 PROGNOSTIC -in formele usoare ~i in eaz de evolutie favorabila, criza de edem pulrnonar cedeaza de multe ori spontan in cateva minute sau ore - tulburarile respiratorii ~i cardio-vasculare, in eaz de tratament adecvat regreseaza in general dupa 2 ore sau 24 de ore - pacientul prezinta 0 stare de epuizare ternporara ~i revine la starea anterioara - in caz de evolutie nefavorabila pacientul prezinta sornnolenta, bronhoplegie, hipoxemie severa, coma. EXAMINARI COMPLEMENTARE - datele paraciinice ~i de laborator sLint furnizate in urma: - examenului cardiologie - electrocardiogramei, ecocardiogramei - recoltarf enzimelor serice (cresterea transaminazelor, creatinofosfokinazei, G.P.T., G.O.T, C.P.K., L.D.H., hidroxibutiriodehidrogenazei) -gazometrie sanquina, glicemie, lipidograma - uree, creatinina, acid uric; ionoqrarna sanquina - in puseu febril se vor recolta hemoculturi. ATITUDINI, INTERVENTII pacientul cu edem pulmonar acut constituie 0 urgenta majora pentru internare ~i tratament - asistenta rnedicala trebuie sa cunoasca obligatoriu conduita terapeutica generala, obiectivele imediate ale tratamentului ~i conduita terapeutica particulara conduita terapeutica genera/a: asistenta rnedicala.pozifioneaza pacientul sezand sau sernisezand cu toracele ridicat l?i picioarele atarnand aceasta pozitie favorizeaza mecanica respiratorie ~i scade intoarcerea venoasa cu exceptia pacientllor la care tensiunea arteriala sistolica scade sub 60 mmHg asistenta rnedicala administreaza oxigen pe sonda naso-farinqiana cu un debit de 4-8 IImin. ~i apllca garouri pe extrernltatl avand drept scop reducerea fluxului sanguin catre cordul drept se aplica pentru inceputgarouri la radacina a 3 membre fara comprimarea arteriala cu rotirea acestora la fiecare 20 de minute si lndepartare progresiva cand nu mai este necesar, manopera numita flebotomie interns conform indicatiilor medicului ~i cornpetentei profesionale asistenta rnedicala asiqura rnonitonzare eleetrocardiografica, aparat de respiratie . dill 119

mecanica, defibrilator, abord venos si administrarea substantelor medicamentoase obiective imediate aletratamentului: tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen In conduita de urqenta (indiferent daca se aplica la domiciliul pacientului, In timpul transportului catre spital sau In unitatea de terapie intensiva coronariana) are drept obiective: - reducerea rapida a presiunii capilare pulmonare - stoparea transsudatiei i facilitarea eliminarii acesteia pentru

dezobstruarea cailor aeriene - reechilibrarea hematozei si eliminarea factorilor deterrninanti ~i favorizanti - administrarea de rnorfina, diuretice cu actiune rapida, vasodilatatoare, dlqltala, aqenti inotrop pozitivi, arninofllina, antihipertensive cu actiune rapida, flebotomie " Morfina i succedanee/e reprezinta medicamentele de baza In tratamentul edemului pulmonar acut hemodinamic fara contraindicatii avand ca efect central reducerea excltabllltatii centrului nervos respirator ~i a gradului de anxietate al pacientului "administrarea se efectueaza L v. 5-10 mg doza la interval de 10-15 minute pana la aparitia efectului scontat " injectarea se repeta de cel mult 3-4 ori pentru a evita deprimarea respiratorie care reprezinta principala reactie adverse " In cazurile mai putin severe administrarea poate fi efectuata intramuscular avand In vedere ca resorbtia opiaceelor In acest mod este lenta " un analog pentru rnorfina este Petidina cu administrare i. v. 25 mg pe doza opiaceele nu se adrninistreaza pacientilor obnubilati, comatosi sau cu bronhopneumopatie obstructiva severa " diuretice/e cu ectiune rapida suni administrate i. v. avand drept rezultat scadereapresiunll capitare pulmonare :?i volemiei dintre diureticele de ansa, efectul diuretic apare In cazul Furosemidului dupa 4-5 minute cu un varf maxim la 30 de minute dupa administrare " dintre diureticele utilizate enumerarn: - Metamida - 0,5-1 mg i. v. - Piretanida - 12-36 mg i. v. -Acid Etacrinic - 50-100 mg i. v. " vasodilatatoarele cu actiune rapida sunt administrate In toate formele de E.PA hemodinamic, exceptand E.PA din stenoza aortica ~i mitrala, hipotensiunea arteriala sau socul compensat Nitroglicerina este cea mai utilizata dintre venodilatatoare cu administrare L v., in perfuzie (ritm 20-30 pg/minut pana la 100-120 pg/minut), sublingual (0,3-0,5 mg la interval de 10 minute) ~i spray 2 puf-uri "In E.P.A. hipertensiv sunt utilizate arteriodilatatoarele ca: 120 - Urapidil i. v. 2,5-50 mg in 1'0 minute apoi 100 mg/ora - Diazoxid i.v, 50-100 mg boius repetat sau 15-30 mg/min. - Nitroprusiat de sodiu i. v. 1-10 g/Kg/minut digitala utilizata pentru tratamentul E.PA trebuie sa alba actiune rapida si efect inotrop pozitiv moderat ~i efect dromotrop negativ pentru fQrmele de tahiaritmii supraventriculare (fibrilatie atriala, flutter atrial): - Beta-metildigoxina i. v. cu efect maxim In 1-2 ore - Deslanosid i. v. cu efect maxim In 1-2 ore - Digoxina i. v. 0,25 mg la 4 ore cu 0 doza totala 1 mg/24 h . agen~ii =: r:.0zifivi n?i sunt cu eficacitate sporita fata de digitalice ~! se. administreaza In perfuzie venoasa: . - Dopamina 4-5 pg/Kg/minut - Dobutamina 5-14 pg/Kg/minut Aminofilina se administreaza i. v., 3-4 mg/Kg/corp In 10 minute urrnata de repetarea dozei in E.P.A. asociat cu boala obstructive pulmonara cronica, astm bronsic

 prin actiunea sa Aminofilina favorizeaza diureza ~i scade treptat hipertensiunea pulmonara tTebotomia constituie 0 alta rnasura terapeutica pentru scaderea volemiei prin flebopunctie, cu 0 cantitate totala de sanqe extras de 300-500 ml in 5 minute aceasta rnasura terapeutica este indicata in cazul pacientilor cu E~P.A.. ~ipertensiv tratat~ ambulatoriu ~i contraindicate in cazul pacientilor varstnici cu ateroscleroza cerebrala (fig 7) ventilatia mecanica este absolut necesara in cazul abolirii respiratiei abdominale, hipoventilatiei alveolare cu hipercapnie (PaC02 = 60 rnrn/Hq) sub supraveghere de specialitate in servicii de terapie intensiva conduita terapeutica perticuterii: aceasta condulta este irnpusa de afectiunea cardio-vasculara de fond ~i in raport cu factorii favorizanti: E.P.A. din infarctu/ mioca~dic acut necesita pe langa masurile enuntate la conduita terapeutica qenerala: - tratament trombolitic - se evita pozltia sezanda cu gambele atarnate - administrarea de diuretice ~i flebotomia sunt contraindicate - interventie chirurqicala In ruptura de pilier . E.P.A. hipeneiisiv are drept prima urqenta scaderea rapida a valonlor tensionale fara afectarea perfuziei cerebrale coronariene si renale " medicamentul de electie cu efect instantaneu este Nitroprusiatul de sodiu administrat In perfuzie i. v. , E.P.A. prin tulburerile de ritm sau de conducere necesita corectarea de urgenta a acestora :?i in lipsa contraindicatiilor, soc electric extern cardioreversie electrica " E.P.A. survenit In cursul unei insuticienie cardiace congestive reprezinta aparitia unor cornplicatii ce afecteaza functia cordului stanq ~i 121

/ 7

Fig. 7. Tratamentul edemului pulmonar acut in urrnatoarea succesiune 1 - aplicarea trocarului in vena (sanqerare SOO-800ml); 2 - punctie arteriala (pentru sanqerare): 3 - aplicarea garoului la radaclna coap-selor (lmpiedica intoarcerea venoasa): 4 - oxiogenoterapie (doua sonde nazale)

CAPITOLUL XVI TAMPONADA CARDIAC.A. (T.C.)

DEFINITIE, !=TIOLOGIE .............................................. pag. 123 MANIFESTARI, SEMNE $1 SIMPTOME ......................pag. 123 EVOLUT!E $1 PROGNOSTIC ......................................pag. 124 EXAMINARI COMPLEME!'JTARE ...............................pag. 124 CONDUITA DE URGENTA ............................................pag. 124 DEFINITIE tamponada cardiaca sau pericardica reprezinta starea critica realizata prin cornpresia inimii in urma acurnularii de lichid in sacul pericardic acest proces afecteaza umplerea cu sanqe a inirnii in timpul diastolei avand drept consecinta grave tulburari clinice ~i hemodinamice formele clinice principale ale tamponadei cardiace sunt: T.C. acuta, lenta (subacuta) ;;i cronica. " ETIOLOGIE determina hipertensiunea venocapilara pulrnonara (infectii respiratorii, emboli a pulmonata masiva, ischemia miocardica) aceasta forma de E.P.A. pe IEmga tratamentul general necesita condulta terapeutica in functie de fiecare cornplicatie.

122 etiologia cuprinde cauze ce variaza in functie de: varsta, sex, zona geografica cea mai frecventa cauza pentru tamponada cardiaca acuta este hemoragia intrapericardica survenita in cursul evolutiei infarctului miocardic acut, la perforarea peretilor inirnii in cursul cateterismului cardiac, prin plaqilepenetrante ale cordului la plasarea unui cateter electrod transvenos ln ventriculul drept pentru stimularea artificiala . alte cauze comune de tamponada cardiaca: - infarct miocardic acut tratat cu anticoagulante - neoplasme (mamar, pulmonar), tuberculoza, uremie, radiatii - mixedem (fata buhaita, edeme elastice ale membrelor prin inflltratia difuza a tegumentelor = forma de hipotiroidie) -lupus eritematos sistemic, pericardita idiopatica, MANIFEST.A.RI, SEMNE $1 SIMPTOME pacientul cu T.C. prezinta urrnatoarele manlfestari clinice: - durere toracica intensa, dispnee, extrernitati reci ~i umede - aqitatie, anxietate, confuzie, neliniste 123

Alte rarea permeabi litajii capilare este mecanis mul fundame ntal al edemuIui pulmonar acut. Acest mecanis m este prezent in ambele tipuri de E.P.A. ...

2. URGENTELEAPARATULUI .. CARDIQVASCULAR 2.1. EDEMUL PULMONAR ACut (E.P.A..) Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutala a alveolelor de catre un transsudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocata de cresterea presiunii sangelui in capilarele venoase pulmonare, de cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare i de alte cauze. Exista doua tipuri principale: E.P.A. hemodinamic (cardiogen), E.P.A. Iezional (necardiogen). 2.1.2. Manlfestari cllnlce

- se instaleaza de cele mai multe ori in cursul noptii (E.P.A. cardiogen), - dispnee intensa severa, survenita brusc, - respiratie polipneica i zgomotoasa, sete de aer, - ortopnee, - anxietate extrema, - tuse uscata (in prima faza), apoi cu sputa spumoasa rozata, aerata, caracteristica, - transpiratii, - cianoza.. - turgescenta jugularelor de la baza gatului (in E.P.A. cardiogen), - raluri subcrepitante, ; - tahicardie, - T.A. poate fi: crescuta, normala sau scazuta, Observatii. In E.P.A. lezional - mai pot aparea ~i alte semne.. in functie de.etiologie (febra, tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri torr.cice).

36 2.1.1. Factori etiologici principali a) E.P.A. cardiogen

2) E.P.A. lezional

insuficienta ventriculara stanga infarctul miocardic acut

cardiopatie ischemica hipertensi une arterial a cardiopatiile valvulare tulburari de ritm paroxistice Poate fi provocat de cauze: toxice (gaze sufocante: clor, benzen, CO2, organofosforice, intoxicatii cu oxid de carbon etc.) infectioase (infectii pulmonare, gripa, bronsiolita capilara) neurologice: leziuni ale S.N.C. [traumatisme, accidente vasculare cerebrale (A.V.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.] iatrogenice (hipervolemie prin supraincarcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii) edemul pulmonar la tuecati edemul pulmonar "uremic" edemul pulmonar in bronboalveolita de deglutitie (inbalare de licbid gastric) la copii mici, etilici, comatosi. 2.1.3. Conduita de urgenta - tratamentul simptomatic Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comporta masuri de extrema urgenta, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, .in timpul transportului catre spital, in unitajile ambulatorii i in spital (in ambele tipuri de E.P.A.). - Instalarea bolnavului in pozitie ezanda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atarnand. De altfel bolnavii li aleg singuri aceasta pozitie (care nu este recomandata in caz de hipotensiune). - Se aspira expectoratia i se curata gura bolnavului. - Aplicarea garourilor la radacina a trei membre tara comprimarea arterelor. Din 10 in 10 minute, unul din garouri se schimba la al patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste masuri scad circulatia de intoarcere i contribuie la descongestionarea plamanilor. Este un tratament com un ambelor forme de E.P.A. - Oxigen (pe sonda nasofaringiana) umidificat prin barbotaj 2/3 apa + 1/3 alcool, Aterqiel sonda nazala trebuie sa fie introdusd piind. In orofaringe (inainte de a 0 introduce se repereazd pe sonda 6 lungime egald cu distanta dintre nas si lobul urechii), 37

2.1.3.1. Tratamentul E.P.A. fn functie de etiologie - cardiogen cu T.A. normala sau usor crescut a

; E.P.A. cutensiune scazuta , ~-

2.1.3.2. Tratamenrul E.P.A. lerional (necardiogen) a) din intoxicatii

38 _ Aerosoli antispurna - cu alcool etilic ~i bronhodilatatoare. _ La nevoie, intubatia cu aspiratie ~i rcspiratie artificiala, 1\ Morfinii 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiole1 ml = 0,02 g) ,'. In caz de reactie vagala (bradicardie, varsaturi) se va asocia atropine 1 mg i.m. (1 fiola) sau 0,5 mg ; i. V.~ .' ... Atentie: morfina nu se administreazii III caz de dubiu de astm bronsic, ,AY.C.. B.P.C.O. Morfina poate fi inlocuita cu mialgin in doze de 100 mg (1 fiola) i.m. sau.i.v. Digitalice: desianozid - doza initiala 2 fiole i. v . (1 fiola 0,4 mg); lanatozid 2 fiole (1 fiola 0,4 rng); digoxin a 2 fiole i. v. lent (1 fiola 0,5 mg) Diuretice: furosemid 2 fiole i.v. lent timp de 1-2 minute '(1 fiola 20 mg) ;. v enesectie :- emisiune-de sange rapida 300-500 ml In '5 minute Venesectia este contraindicata In infarctul miocardic ; acut ~i -la bolnavii varstnici ell ateroscleroza cerebrala. Yentilatie mecanicii - prin intubatie traheala. . 'Nitroglicerinii 1-4 tablete sublingual, se recornanda ill special la coronarieni Aruihipertensive In functie de tensiunea arteriala - In asemenea cazuri sunt contraindicate: - emisiunea de sange, - morfina, - hipotensoarele, - cand tensiunea arteriala este cornplet prabusita, bolnavul va f! asezat In decubit dorsal.

- Scoaterea din mediul toxic - Antidot (atunci cand acesta exista) - V'entil aji e artificiala b d origine contraindic Morfi e ) .e[nfectioasa s atd Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon - na fuzie i. V. In doza de pana la 1 g/zi - Tetraciclina 2 g/zi sau cotrimoxazol3 - Tonicardiace . . - Oxigenoter I - S pnictf sll.ng d necesi ', cau neuro ' c - Tratamentrsimptomati ) ze "t log - c Sange abunden (300-500 - Diure osmoti c mani ~ furosem Morfi e contraindic na s atai (300 m d) iatrog d san " E.P.A.. en ge -5003- l fio i e - Furos e d initi ., -Emisiune emid o ala le . ventila e E.P l tne orotrahe aspir5 bronsic - Intub ) c ,A. a atie ala, atie a, tie rneca - Oxigenoter masi 10- l/mi ' - L bolna inecati a du - sange 300, - i saui.v. (d init 2 fi f = 20 ol Ateruie bolna inec i a d ma s c traindic sangerare diuretic L ace s corectea hipovol pri perfu c dextr 7 (500 s control tensi arteria an 0 -rnl) u ul unii le. f) E.P l ure - Oxige .A. a n. m antispum - Aeros radaci membre - Aplicare garou . , - Tonicardiac - Epura extraren Ateru s contraindic morfi ~ sangerar ( cau an uremic d za em e)! g E.P bronh asi - respir alveoli de atie deglut itie 2.2. EMBOLIA PULMONARA Embolia pulmonara este obstructia artereipulmonare sau a unor ramuri ale acesteia; se dezvolta rap~d 0 ins.uficienta cardiaca .dreapta, numita ~i cord pulmonar acut. Obstructia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia .este data ill 90% din cazuri de mobilizarea unor cbeaguri (trombi), care 39 au ea punet de pleeare 0 tromboza venoasa profunda a rnembrelor inferioare i numai intr-un numar restrans de eazuri, venele pelviene (flabitele pelviene). Aparitia trombozei venoase este favorizata de: insuficienta cardiaca, infarct miocardic, interventii chirurgieale (mai ales pe micul bazin ~i pe abdomen) traumatisme (mai ales ale membrelor inferioare i ale pelvisului), nasteri, neoplasme, boli infectioase, imobilizari prelungite (fracturi, sederi prelungite pe scaun). Obstructia circulatiei arteriale pulmonare poate fi data i de embolie gazoasii prin:, , , injectii, perfuzii, catetere in vena subclaviculara sau vena cava superioara, in insuflatia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie,

encefalografii), interventii chirurgicale, mai ales in regiunea gatului. Obstructia arterelor pulmonare poate fi data i de 0 embolie grdsoasd survenita in cazul fracturilor osoase(in special ale femurului i tibiei). -' apoi stare febrila, tahicardie i hipotensiune arteriala, Pentru atestarea diagnosticului de embolie pulmonara reeurgem i Ia unele explorari paraclinice: electrocardiograma, radiografie toracica, angiografie pulmonara, scintigrafie pulmonata. Diagnosticul diferetuial se face eu: infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, anevrismul disecant de aorta, emfizemul mediastinal spontan i cu alte afectiuni care evolueaza cu durere toracica (zona Zoster) i stare de oc. Observatii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care tie sa informeze medicul de existenta unor circumstante etiologice ca afectiuni emboligene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc. 2.2.1. Manlfestarl cllnlce

40 Clinic embolia pulmonata are totdeauna un aspect dramatic Durerea este constrictiva, intensa, sub forma de junghi, iradiaza uneori catre gat i membrele superioare i este acompaniata de anxietate marcata Dispnee, polipnee superficiala Cianoza Stare de oc: cu extremitati reci, cianotiee, sudori reci Tahicardie (100-160 batai/minut)

 Hipotensiune arteriala Hepatomegalie Turgescenta jugularelor Observatii: Emboliile pulmonare au tabloul clinic al infarctului pulmonar care pe Ianga: junghiul brutal toraeic se tnsoteste de - tuse cu sputa hemoptoica (fig. 2.1), IJd,rere in pit'jll ' iJis,P/lt't' 1Ie//ltlj?/iz/t' 2.2.2. Atitudinea de urgenta

Fig. 2.1. - Simptomele emboliei pulmonare.

- in stationar Orice bolnav cu embolie pulmonata trebuie internat, tinand seama ca evolutia emboliei pulmonare poate fi foarte grava, multi bolnavi decedand fie imediat, fie in cateva ore. Masurile aplieate imediat sunt: - repaus absolut i combaterea durerii severe prin analgezice: mialgin intramuscular (100 mg = 1 fiola). Se poate repeta Ia nevoie de 2-3 ori in 24 de ore fortral i.m. (30 mg = 1 fiola) in formele hiperalgice ocogene - oxigen pe sonda nazofaringiana 6-8 litri/minut sau pe masca 10-15 litri/minut. - sub stante vasoactive (fn car de soc): - isuprel - in perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg (5 fiole) in 200 ml ser glucozat intr-un ritm de 20-30 de picaturi pe minut, - dopamina - 1 fiola in 500 ml ser glucozat 5%, - norartrinal (cand tensiunea arteriala este prabusita) 1-2 fiole sol. 4%<J in 500 ml ser glucozat izotonic 5%. Aterqie! se mascara tensiunea arteriala din 5 in 5 minute. - Aniicoagulante: heparin a - se injecteaza intravenos 50-100 mg (1-2 fiole). Apoi In perfuzie 50 mg in timp de 3 are (400 mg in 24 de are). - Trombolitice: streptochinaza ~i urochinaza pentru dezobstructie arteriala pulmonata prin .liza embolilor. - Tratament chirurgical. 41 De retinut: In emboliile gazoase ale inimii

drepte, primul gest este asezarea bolnavului in decubit lateral stang, cu capul mai josdedit corpul. Pentru personalul mediu de retinut este faptul ca masurile de prevenire a trombozei venoase (fig. 2.2) de evitare a emboliei gazoase in cursul injecjiilor i. V., al recoltarii de sange, al transfuziilor etc. tin de competenta lor. //It'tl;f;fJ;{71 tf(JI;Y;{f/I/f .r,lNWf' Jf/Je.4;f/ ff /}f7/,;f/;f EfE;fC(1II dt'llff J'dt1 mytYE Fig. 2.2. - Prevenirea trornbozei venoase. 2.3. INFARCTUL MIOCARDIC xcor (I.M.A.) Infarctul miocardic este 0 zona de necroza ischemica in miocard, produsa prin obliterarea unei ramuri coronariene. Etiologie: in 90-95% din cazuri ateroscleroza coronariana. Factorii care favorizeaza aparitia infarctului cunoscuti sub numele de factori de rise sunt: varsta, sexul, hipertensiunea arterial a, diabetul zaharat, hiperlipemia, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc. (fig. 2.3). Factorii declansatori: efort, mese copioase, stres, infectii acute ale tractului respirator, factorii meteorologici etc. Durerea: retrosternala sau precordiala. caracterul durerii variaza de la un bolnav la altul ~i este descris ca: - 0 senzatie de constrictie sau "in gheara" - 0 senzatie depresiune, sau ca un corset de fier care tmpiedici1 respiratia - uneori ca 0 sirnpla jena retrosternala, 0 senzatie de arsura, de greutate sau apasarea suportabila. Durerea iradiaza in umarul ~i in bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula. Durerea mai poate fi localizata extratoracic, in epigastru, abdomen, brate, antebrate, coate, pumni. De asemenea, ea po ate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul, iar in jos poate iradia in epigastru, hipocondrul drept sau stang. Cea mai frecventa localizare ~i iradiere a durerii sunt zonele din fig. 2.4. 2.3.1. Semne ellnice 42 Fig. 2.3. - Faetorii de rise ai infaretului. Fig. 2.4. - Localizarea ~i iradierea durerii coronariene. In zonele hasurate eu linii orizontale, durerea iradiaza mai rar (Silber ~i Katz, 1976, modifieat).

~~

/ ..... " L--'----~_ - t/l/t.sll'/'/l/ JeF/{' /'Iillcd) em/;)dr.? ...1/11 r...1CTIJ;f'1 : -1'/'l'iIIJjltl.i'!Ile -lIliJL'I!t'/1!if/!7e Durata durerii poate fi de la 30 de minute, pana la cateva ore (48 de ore), nu cedeaza la nitriti, apare de obicei in repaus ~i determina agitatia bolnavului. Durerea este lnsotita de:

anxietate extrema, senzatie de moarte iminenta, greata i varsaturi, 'mai rar diaree, distensie abdominala, senzatie de pJenitudine epigastrica, - transpiratii reci, adinamie, astenie ~i ameteli. Hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau Ia cateva rore, precedata de 0 usoara crestere a T.A. (datorita actiunii stresante a durerii). Cand tensiunea arterials scade bruse, pericolul socului cardiozen este iminent. T.A. trebuie supravegheata tot tim;ul, fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar ~i pentru prognostic ~i tratament. Hipotensiunea , arteriala este insotita de regula de tahicardie. 43

2.3.2. Conduita de urgenta

Febra, absenta la 'inceput, apare la 12-24, de ore de la debut (in jur de 38C), Alte semne: Uneori starea de oc domina tabloul clinic de la mceput, manifestat. prin paloare, tegumant rete i wried, puls rapid filiform; alterarea starii generale, oligurie grava. Socul "inexplicabil", edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva, tulburarile de ritm atrag atentia asupra unui infarct miocardic chiar in absenta durerii. De retinut: debutulatipic este frecvent, indeosebi la varstnici; .debut nedureros, mascat de unele din simptomele i semnele mention ate anterior, care apartin complicatiilor infarctului miocardic acut. I.M.A. este una din afectiunile in care evolutia poate sa duca la moarte, iar ingrijirea acestor bolnavi eonstituie 0 urgenta medicala. Asistentamedicalli trebuie sa tie sa acorde primul ajutor oricand i oriunde va fi solicitata.

In faza de prespitalizare. Faza de prespitalizare este intervaluldela debutul infarctului miocardie i pana in momentul sosirii bolnavului in spital. Deoarece mortalitatea eea mai mare (2/3 din cazuri) are loc in aceasta faza, asistenta medical a trebuie sa fie familiarizata eu principalele probleme de rezolvat in aceasta perioada.

Urmarirea P Mentine T. c perf . rea A. u ; . ., d .r'lA. 5i dextra marisa uzii H.H , pulsu corectar extrasistol c i , cardiolo Mentine permeabilit , \, .' aeri prin ~ ;, Oxigenotera " d urgenl i unitate spitalicea tim- ' . - . scurtar Transportul a pu pa la 'cu autos anie i 'n c tar sca Pent r internareaTn ducer mortali pri infar miocar idea " sp s ambulanje dot c aparatura . mon , rizar " defibril reanima tnsotire u ' ;' medic i un " me asa- "unit m o ~ . b coronarien Pen try a se aC9rQ~ .Ingrijiri "in. unitatile spitalicesti i pentru a se putea interveni.deurgenta, asistenta medicala lrebuie sa aiba pregatita.io trusa de prim ajutor, care sa " cuprinda: , - medicatie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilina, coronarcidilatatoare (intensain), hemisuccinat de hidrocortizon (HHC); , - seringi sterile, solutii de perfuzat, aparat de perfuzie, 'deschizator de gura, pipe Guedel, aspirator de secretii, aparat de respirajie artificial a de tip Ruben, aparatura, pentru monitorizare idefibrilare. 2.3.3. Ingrijirea ;in unitalile spltalicestt ' - prevenirea mortii subite - preintampinarea altor complicatii

"

44 Asezarea bolnavului in decubit dorsal i interzicerea efectuarii oricarei miscari.

Atentie! Sa nu se uite psihoterapia. Sedarea durerii: (la indicatia medicului) - morfina 0,01 g - 0,02 g (1 fiola = 0,02 g) subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, tncet diluat in ser fiziologic, sub controlul respiratiei; - mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoza . 10%, - fortral 30 mg intravenos sau intramuscular. Ateniiel Morfina poate provoca 0 hipotensiune arterialii si deprimarea ventilaiiei pulmonare. Asocierea cu atropina (1 mg subeutanat sau intramuscular, eventual 0,5 mg i. v.) poate preveni aceste fenomene. Daca durerile sunt de mai midi intensitate sepoate incerca linistirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codeina. 1 -instalarea bolna vul ui in pat' ", "':;." ;..

.'

1:, . (

2 - aplicarea in eontinuarea ,. masurilor de prim ajutor ',- Transportul bolnavului de 'la "Salvare" se face , direct in sectie (cardiologie, terapie intensiva sau interne), cu targa, Intr-un tirnp cat mai scurt. - Mutarea bolnavului de pe targa in pat 0 face per-, sonalul sanitar lara sa permita bolnavului nici 0 micare,pentru ca sa nu.i se agraveze situatia. - Asistenta medicala va avea grija sa Ii fie asigurat un climat de liniste, salon bine mcalzit, aerisit. - Pozitie dit mai comoda, in pat (este bine ea paturile sa fie prevazute eu somiere reglabile pentru a se evita pozitiile fortate), La indicatia medicului: - sedarea durerii: derivatii de opiacee (morfina, mialgin), fortral sau amesteeuri litice (romergan + largactil + mialgin); - combaterea anxietatii.'sedative (fenobarbital, diazepam). Pe dit posibil se evita administrarea sedativelor concomitent cu a opiaceelor; - . oxigenoterapie. " .' 45 3 - supravegherea functiilor vitale

4 - recoltarea probelor de laborator 5 - prevenirea complicatiilor trornboernbolice 6 - preintampinarea hiperexcitabilitajii miocardului 7 - administrarea medicatiei

8 - alimentatia bolnavilor

46 - Urmarirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea perrnanenta in primele zile a E.C.G. ~i T.A. ~i a ritmului cardiac. In sectiile obisnuite de boli interne, in lipsa de aparatura de monitorizare supravegherea consta in masurarea T.A., frecventei pulsului i a respiratiei la 0 ora, la nevoie mai des, in functie de starea bolnavului, inregistrarea zilnica a ,E.C.G., precum~i a temperaturii, de cate ori este indicat de medic. - Asistenta medical a va recolta sange pentru probe de laborator indicate de medic (pentru dozarile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric). - Anticoagulante (heparina 300-400 mg124 ore) (1 fiola = 50mg), cate 2 fiole la 4-6 ore. _ Concomitent - trombostop (4-6 tablete pe zi initial, apoi in functie de timpul Quick). - Xilina - 200 mg intramuscular (20 ml 1%) sau i. v. ori in perfuzie Foarte important!

 Se va face cu mare punctualitate, deoarece Intarzierile pot provoca bolnavului emotil inutile. Tratamentul medicamentos se face la pat, in pozitie orizontala. Asistenta medicala va avea pregatite medicamente pentru eventualele complicatii, Desi medicamentele se dau strict la indicatia medicului, in unele cazuri de urgenta, cadrul mediu va trebui sa intervina cu unele medicamente (nitroglicerina) i oxigen. - Mesele vor fi fractionate pentru a se evita consumul de cantitati mari la 0 masa. - Se va face alimentatie pasiva la pat, in primele zile in decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentatie activa la pat (numai la recomandarea medicului in pozitie ezanda). Dupa mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa in sala de mese. _ Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric. In primele zile va fi alcatuit din lichide i pireuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fruete, oua moi, dar i mai tarziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau tntarzle tranzitul intestinal. - Se interzice total fumatul. 9 - urmarirea evacuarilor de urina ~i fecale 10 - igiena bolnavului 11 - mobilizarea bolnavului

12 - crearea mediului psihologic favorabil

13 - educatia sanitara Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet, lara sa fie ridicat in pozijie ezanda. Constipatia trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare. Diureza iscaunul se noteaza pe foaia de observatie.

- Baia generala sau partiala se face la pat lara sa oboseasca bolnavul (in primele zile lara sa fie ridicat) - Repaus absolut la pat in prima saptamana. - Durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor i de prezenta complicatiilor. - Daca bolnavul nu are dureri, febra sau alte complicatii, incepand chiar din primele zile, se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini ~i picioare. - Treptat se permit schimbarea pczitiei in pat, miscari active ale membrelor. - Mobilizarea se face progresiv (sederea pe marginea patuiui, sederea in fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul puisului i al tensiunii arteriale, initial in prezenja medicului. Se vorevita discutiile cu voce tare, chemarile la telefon .. Nu se va permite vizitarea in grup. Se evita vizitele lungi. Nu se comunica vesti neplacute. Se va facilita contactul cu bolnavii restabiliti, cu efect psihic bun. Prin aceasta urmarim instruirea bolnavului asupra modului de viaja la externare: - Modul cum trebuie luate medicamentele - Semnele supradozarii digitalice - Prezentarea la control periodic Ateruie! 0 buna educatie a bolnavului reduce ansele unei decompensari sau agravari. - Se va lncerca sa se restabileasca Ia acesti bolnavi Increderea in sine i capacitatea de munca anterioara imbclnavirii - Se va insista asupra respectarii regimului alimentar, nocivitatii fumatului, programului rational de munca i viatii. 47 ,.' .; xistice, localizate de cele mai multe on inapoia sternului, cu iradiere, in cazuriletipice in urnarul stang, bratul i?i antebratul stang, pana la ultimele doua degete. Criza dureroasa apare dupa efort, emotii, mese copioase, dureaza 2-3 minute, pana la maximum 10 minute i dispare spontan sau Ia administrarea de nitroglicerina (in 2-3 minute). Mecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strans legat de perturbarile care survin in muschiul inimii in timpul ischemiei tranzitorii, adica a decalajului dintre necesitatile de oxigen ale miocardului i posibilitatile de aprovizionare ale acestuia cu substante nutritive, inclusiv oxigen, de catre fluxul sanguin coronarian. Debitul coronarian redus care deterrnina starea de hipoxie, duce la randul sau la 0 acumulare de produsi metabolici (acid lactic, piruvic etc.), fenomene ce pot fi la originea durerii din miocardul ischemiat. ,o} ~~' ;:; . .------------r-------------------------, f,'. - atropina 0,5-1 mg i.v. (1/2-1 fiola), f' - izuprel (izoproterenol) - i.v. sau intracardiac ~: 0,5- 1 mg (1 fiola ::: 0,2 mg sau 5 mg). wi M~ Se po ate administra izuprel sublingual 5-10 mg la .( 1-6 ore interval (1 tablets ::: 10 mg sau 15 mg). ii bronhodilatin sublingual 1 comprimat ::: 10 mg " - corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon ~;

3) 4)

5) 6) 7) 8)

100-200 mg124 ore sau peroral (prednison 60 mg/24 de ore). Stimularea electrica cu electrod intracavitar, atunci cand exista aparatura. Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu maxima urgenta: resuscitare cardio-respiratorie prin respiratie artificiala "gura la gura", masaj cardiac, stimulare electrica prin pace-maker (electrostimulator al inirnii), Blocul de ramurd consta in tulburari de conducere instalate pe una din cele doua ramuri ale fasciculului Hiss. . apare in suferintele cardiovasculare (boli coronariene, valvulopatii, H.T.A., miocardite etc.); simptomele sunt generate de afectiunile cauzale; tratamentul se adreseaza factorilor etiologici.

Important: Diagnosticul diferential in tulburarile de ritm ~i precizarea formelor se face prin E.C.G. - In toate cazurile se face ~i tratamentul cauzal al bolii de baza sau al factorilor declansatori. Desi cadrele medii n-au competenta nici in diferentierea aritmiilor i nici in aplicarea masurilor terapeutice diferentiale, ele pot fi de mare ajutor medicului daca au cunostinje despre boala de baza a bolnavului (daca cunosc antecedentele bolnavului), daca ~tiu ce tratament a avut in prealabil i daca tiu sa interpreteze manifestarile clinice (tulburarile functionale). Mai pot contribui la sedarea bolnavului, calmarea durerilor (cazuri mai clare). Instituirea prompts i energica a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie este 0 obligatie profesionala i morala a oricarui cadru mediu, acesta asigurand in multe situatii succesul in tentativa de a. salva viata bolnavului. Totdeauna, in lipsa medicului, se va transporta bolnavul la spital, eventual sub administrarea de oxigen. 2.8. ANGORUL PECTORAL Angorul pectoral este un sindrom clinic' care tradeaza 0 suferinta miocardica determinata de un dezechilibru intre necesitatea de oxigen a muschiului inimii i aportul coronarian. Se caracterizeaza prin crize dureroase paro78 2.8.1. Cauze 2.8.2. Simptome Cauze determinante: Ateroscleroza coronariana, care duce la ingustarea importanta a lumenului arterial. Cardiopatii valvulare (stenoza aortica), stenoza mitral a (mai rar in insuficienta aortica) i in alte cardiopatii (cord pulmonar cronic cu hipertensiune arterial a etc.). Alte cauze: coronarita reumatismala, coronarita rickettsiana (la zootehnicieni, veterinari), trom bangeita obliteranta. In afara de cauzele determinante ale angorului pectoral exista i?i caure favorizante: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial a sistemica, tulburarile de ritm, bolile aparatului digestiv (litiaza biliara, colecis-

tele cronice, ulcerul gastric i duodenal, hernia diafragmatica), administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene), tabagismul. Durerea are urmatoarele caractere: 9) Localizarea ill 80-90% din cazuri este localizata retrostemal, de unde se raspandeste catre regiunea precordiala, cuprinzand difuz regiunea toracica anterioara; bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma sau cu ambele palme, niciodata cu un singur deget (fig. 2.28 a, b). 79 a Fig. 2.28 a - Aplicarea palrnei in plin stem ~i executarea de rniscari de lateralitate b - Asezarea mainilor pe partile laterale ale toracelui anterior, atingand cu degetele linia medians a stemului i apoi indepartandu-le (Matthews, 1977). Alteori bolnavul plaseaza pumnul strans al mainu drepte In plin stern (semnul "pumnului strans") (fig. 2.29). De cele mai rnulte ori durerea da senzatia de constrictie sau mai plastic estedescrisa ca 0 "gheara " (fig. 2.30). Alteori poate lua aspectul de arsura, de presiune. Fig. 2.29. - Semnul "pumnului strans" al ischemiei miocarclice (Hurst, 1974). Fig. 2.30. - Asezarea unei singure maini cu degetele stranse ca 0 "gheara" i miscarea acesteia In sus i mai in jos, de-a lungul stemului (Matthews, 1977). 80 Fig. 2.31 - Instalarea durerii COilcomitent cu un efort fizic. De retinut: 0 durere foarte Iirnitata in suprafata pe care bolnavul 0 poate indica cu varful unui deget, nu este, de cele mai multe ori, de origine coronariana, adica anginoasa. o alta caracteristica a durerii este: 10) lradierea eel mai frecvent durerea iradiaza in umarul stanz ~i de-a lungul membrului superior stang pe mar~ ginea cubitala, pana spre ultimele doua degete. Aceasta este iradiere tipica, dar se pot intalni iradieri atipice: uneori durerea iradiaza numai pana la umar sau cot, alteori la baza gatului, in maxilarul inferior, spre umarul drept, regiunea interscapulara, hipocondrul drept. 11)Durata este de 2-3 minute, mai rar pana la 10-

15 minute; dincolo de 30 de minute trebuie suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct. 12) In majoritatea cazurilor criza dureroasa de angor pectoral se instaleaza concomitent cu: un efort fizic (fig. 2.3 I) digestiv, emotional etc. h - Urgente medico-cbirurgicflij' - cd :::11:::" friguI este un facrorprecipitant al durerii mai ales iarna, cand bolnavul iese din camera incalzita In atmosfera rece sau geroasa. Durerea inceteaza dupa repaus fizic. De aici descrierea clasica a atitudinii "spectatori de vitrina" la angino~ii care vor sl!. ascunda criza survenita pe strada. 81 .. .-------------,------------------------------------J 13) Proba terapeutica cu nitroglicerina este un test g patognomonic. Disparijia durerii la nitroglicerina a in 2-3 minute este un semn clinic major, consti- H tuind in acelasi timp un test clinic de diferenliere. ~~~. fala de infarct ~i sindromul interrnediar. ~ Alte sernne care Insotesc durerea: ~ - anxietate, senzatia mortii iminente. ~ ~----------~~--------~--~--------------~t De retinut. In afara formei clasice de anzor se descriu diverse forme ca: {f - angina pectoral a Prinzmetal (sau O"spontana", "cu orar fix"), crize \.:.'.:.' care apar la ore aproximativ fixe. Durerea survine in repaus sau in timpul . unei activitati obisnuite; l} . - angina pectorala instabila (sindrom intermediar) se caracterizeaza prin ~. ~odl~carea ~aract.erelor atacurilor de angor in ceea ce priveste frecventa, N mtensitatea, ineficienta terapeutica : a nitroglicerinei (precedand eel putin Cll i doua saptamani instalarea unui infarct miocardic acut). ~. ,-~~~~--~--~--------~----~--------------------------~~ 2.8.3. Atitudinea Repaus - oprirea 'imediata a efortului fizic. Daca .-~.;.t de urgenta este la dorniciliu: repaus la pat sau fotoliu, Inla-lt turarea stresului psihic. ~ Nitroglicerina - tablete a 0,5 mg sublingual. ~ Nitrit de amil: 2-5 picaturi pe batista, de inhalat. 4 Actioneaza in aproximativ 10 secunde. ~ Primul acces de angor pectoral major trebuie con- siderat ca 0 stare de preinfarct, iar bolnavul tre- ~ buie intern at de urgenta. De asemenea, schimbarea caracterului unui angor ~ pectoral vechi in sensul ca: survine mai frecvent ~ cu durata mai mare, cu raspuns terapeutic dimi- If nuat la administrarea nitroglicerinei,trebuie con- ~ siderata stare de urgenta care necesita internare {, [anger instabil). 3 In spital se vor elucida problemele de diagnostic ~. diferential ~i diagnosticul etiologic prin: :~ - E.C.G. - in angor pectoral traseul electrocardio- >( grafic nu este semnificativ (poate fi normal), ~ - Alte exarninari (transaminaze, glicemie, leucocite, f V.S.H., radioscopie toracica etc.) pot fi necesare ;: pentru diagnosticul diferen 1ial cu infarctul mio- ~~ cardic, cu sindromul intermediar etc. i cu du- >j' rerile toracice extracardiace sau necoronariene. l' r-----------~------------------------------~~ 2.8.4. Tratamentul de durata - Instituirea de mdsuri igieno-dietetice 14) regim dietetic (reducerea aportului caloric). Ali- ~

mentatia echilibrata cu evitarea grasimilor animate, :r reducerea cantitatii de hidrocarbonate, evitarea ali- ;~ mentelor bogate in colesterol (creier, carne grasa, ;~ mezeluri, unt, oua, branzeturi grase, smantana, ~ ciocolata),*' ilI ~~~ ,,;,; ~; ~r

82 iJ 15) reducerea consumului de alcool, tutun, cafea, 16) indepartarea stresului psihic, tensiunea psihica de orice gen (nelinistea, frica, contrarietatea etc.) survenite in familie sau la locul de munca trebuie evitate, . d) instituirea antrenamentului fizic. Sub stricta supraveghere medicala se trece la practicarea unor sporturi usoare, Medicatia antianginoasd Nitritii. In functie de modul lor de actiune se clasifica in: a) nitriti cu actiune rapidd si de scurtii duratii: a.1. Nitroglicerind - tablete a 0,5 mg - sublingual, sol. alcoolica 1 % 2-3 picaturi de asemenea su blingual, sub forma de' spray - flacoane de 10 g se aplica pe limba 1-2 doze. De retinut, In criza anginoasa nitroglicerina este medicamentul de electie, Se adrninistreaza sublingual, imediat la inceputul crizei. Durerea dispare 'in 1-2 minute. Se poate folosi i pentru prevenirea crizei anginoase; inaintea unor suprasolicitari cum ar fi urcatul scarilor, mersul in panta, iesirea din casa -dimineata in timpul rece, efort fizic excesiv etc. Medicul instruieste bolnavul ca acesta sa aiba in peImanenta Ia mdemana tablete de nitroglicerina. In cazul ca durerea nu a disparut dupa prima tableta, se adrninistreaza in continuare 1-4 tablete, cate 0 tableta la interval de 2-3 minute. Nu exista pericol de supradozaj. Bolnavul nu trebuie sa se retina de la medicament, posologia fiind libera. a.2. Nitrit de amil - fiole continand 0,15 g. Se inhaleaza 2-5picaturi. Efectul este mai rapid (10-15 se-cunde), iar durata sa mai scurta, 510 minute. 17) Nitriti cu actiune mai intarziata i prelungita (retard). b.1. lzoket - care se administreaza pe cale oral a (nu sublingual): izoket retard - tablete a 20 mg i izoket retard forte, capsule a 40 mg. b.2. Isodril - capsule a 10 mg i 20 mg. b.3. Pentalong - comprimate a 20 mg (se administreaza doua comprimate dimineata, 1-2 comprimate inainte de masa de pranz, un comprimat in jurul orei 16 i 1-2 comprimate inainte de .culcare). b.4. Nitroglicerina retard, administrata peroral (nu sublingual). 83 b.5. Unguent cu nitroglicerina 2%. Absorbtia lenta pe

cale transcutanata confera unguentului 0 eficacitate sporita, mai ales pentru cazurile de angor pectoral nocturn. Beta-blocantele Efectul antianginos al beta-blocantelor consta in diminuarea consurnului de oxigen de catre miocard. Propranolol (inderal) - tablete a 10 mg sau a 40 mg, de 2-3 ori pe zi. Contraindicatiile majore ale beta-blocantelor: - insuficienta cardiaca, - bradicardia sinuzala (sub 60 batai/minut), - astmul bronsic. Trasicor - tablete a 40 mg i 80 mg (3 ori pe zi) Visken - tabletea 5 mg (3 ori pe zi) Antagonistii calciului - Corinfar (nifedipin) drajeuri a 10 rng, - Isoptin (verapamil) tablete a 40 i 80 mg Alte coronaro-dilatatoare Dipiridamol (persantin) drajeuri a 25 mg i 75 mg. Se administreaza peroral 50-150 mg/zi sau 10 mg i.v. sau i.m. (1 fiola = 10 mg). Pe langll efectul vasodilatator are actiune i asupra adezivitatii plachetare, diminuand tendinta la forma rea trombilor plachetari. Carbocromena (intensain), tablete a 75 mg, se poate administra de 3-6 ori 75 mg/zi peroral sau i. v. 1-2 ori 40 mg/zi (1 fiola = 40 mg). Glicoziri digitalici. Se administreaza la bolnavi care pe Hinga angor pectoral au semne de insuficienja cardiaca Iatenta sau manifesta (digoxin in doza de 0,25 mg cate 1-2 tablete/zi). Medicaiie auxiliarii - Sedative: Diazepam - 2 mg de 3-4 ori pe zi; exists tablete a 2 mg i a 10 mg. Oxazepam - cate 10 mg de 2-3 ori pe zi. e Nitrazepam - cate 25 mg de 2-3 ori/zi i altele: napoton, meprobamat, hidroxizin Medicatia antiagregania plachetard Dipiridamol - 100 mg de 3-4 orilzi e Aspirina - doze mici 3 x 0,25 g. Nota. Tratamentul medical al angorului pectoral instabi! (sindrom intermediar) este 0 terapie intensiva, data fiind severitatea durerii i posibilitatea evolutiei crizei anginoase catre infarctul miocardic. Tratamentul chirurgical Se poate indica in angorul sever, invalid ant, rebel la medicatia corect recomandata. 84 3. URGENTELE ABDOMINALE 3.1. COLICA BILIARA Prin colica biliara . (i se mai spune i .vezicularll sau hepat~cl\). se in elege 0 durere acuta violenta, localizata In hipocondrul drept: _ c~ iradiere lnll. in coloana vertebrata, urnarul i om~platul drept: surveruta l~ ~urs~~ ~olecistopatiilor litiazice i nelitiazice (colecistite ~cnt~. l subacute, diskinezii veziculare cistice sau oddiene, colecistoze, tumon biliare). 3.1.1. Cauze .Litiaza biliara este prezenta de calculi in vezicula biliara sau in caile biliare intra- i extrahepalice (fig. 3.1). Co'l7QJk/ hC'j7O'J7C s///?j7 -CilIlCl/tJlll,O';7cl,,(z'c comu/J Fig. 3.1. - Localizarea calc.ulilor in

caile biliare extrahepatlce.

85