2

CERERE DE NSCRIERE
Nr. nregistrare ____________________
Unitatea sanitar ................................
CUI ..............................................
Sediu (localitate, str. nr.) .......................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............................
Nr. contract/convenie ...........................
Medic de familie .................................

VIZAT*),

(semntur i paraf)

Domnule/Doamn Doctor,
Subsemnatul(a)
___________,

_______________________________________________,

cetenie

C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,

data
naterii
_____________________,
______________________

domiciliat()

___________________

str.

nr. ________, bl. _____, sc. ____, ap. _____, jud./sector __________, act de identitate ______,
seria _________,
nr. ___________, eliberat de ________________, la data _____________, telefon _____________,
solicit
nscrierea mea pe lista dumneavoastr.
Declar pe propria rspundere: **)
1. c nu sunt nscris() pe lista unui medic de familie.
2. solicit nscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere
deoarece:

a survenit decesul medicului pe lista cruia sunt nscris()

medicul de familie nu se mai afl n relaie contractual cu casa de asigurri de

sntate

a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista cruia sunt nscris()

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest calitatea de asigurat,

n conformitate cu prevederile legale n vigoare (se va bifa numai de ctre persoanele
asigurate)
Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.
Data: _______________

Semntura: _______________

*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe lista
cruia se solicit nscrierea, respectiv semntura i parafa acestuia.
**) Se bifeaz una din situaiile n care se afl asiguratul