SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Anamneza n afeciunile cardiace

Vrsta
Imediat dup natere precum i n copilrie se pot diagnostica
cardiopatiile congenitale.
In perioada n care copiii sunt n colectiviti apar bolile
infectocontagioase, virale sau bacteriene i mai ales RPA cu complicaiile
lui, cardita reumatismal i valvulopatiile.
La aduli i la vrstnici apar !"A, cardiopatia isc#emic acut i
cronic, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac.
Sexul
La se$ul feminin apare o inciden crescut a cardiopatiilor
congenitale, a carditei reumatismale cu cea mai frecvent valvulopatie,
steno%a mitral, prolapsul de valv mitral, cardiotireo%a. "ot la femei
e$ist o inciden crescut a colageno%elor, mai ales a lupusului
eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide i cu determinri cardiace.
La menopau% apare mai frecvent !"A i cardiopatia isc#emic.
La se$ul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de
etiologie reumatismal sau luetic. &up '( de ani apar cardiomiopatia
etanolic, cardiopatia isc#emic iar mai tardiv, !"A.
Antecedentele heredo-colaterale
)$ist mai multe afeciuni cardiovasculare care pot avea determinism
genetic. *ele mai citate boli sunt !"A, cardiopatia isc#emic, cardita
reumatismal,etc.
Antecedentele ersonale
A. Fiziologice n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa
unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava +steno%a mitral, !"A,.
"ot n aceast perioad, datorit #ormonilor estrogeni +fibrinoli%
crescut, efect vasodilatator,ade%ivitate plac#etar -oas,, femeile sunt
prote-ate de instalarea cardiopatiei isc#emice +dac nu sunt diabetice,
nu folosesc anticoncepionale, dac fumea%,.
B. Patologice:
. /olile infecioase ale copilriei scarlatina, angine, ru-eola, viro%e
repetate, RPA , pot determina apariia n timp a unor valvulopatii,
endocardite, miocardite.
. 0iro%ele , gripele pot da miocardite.
. 1ebra tifoid, difteria pot da miocardite.
. Luesul determin la aduli apariia aortitelor, a insuficienei aortice,
pericarditelor, simfi%e pericardice.
. !ipertrofia ventricular dreapt apare secundar bolilor cronice
pulmonare /P*2, astm bronic, "/* pulmonar, adic cordul
pulmonar cronic.
. !ipertiroidismul determin ta#icardie, aritmii, !"A, adic
cardiotireo%a. !ipotiroidismul favori%ea% apariia
cardiomiopatiei.
. &iabetul %a#arat determin apariia micro i macroangiopatiei
diabetice, cu toate complicaiile lor, aterosclero%a, cardiopatia
isc#emic dureroas +inciden crescut a infarctului miocardic,.
. /olile renale cronice +34A i 34*, P4*, favori%ea% apariia
!"A i a insuficienei cardiace stngi. 1eocromocitomul este
asociat cu !"A paro$istic.
. 2be%itatea favori%ea% aterosclero%a, cardiopatia isc#emic, !"A,
insuficiena respiratorie cronic, cordul pulmonar cronic,
sindromul Pic56ic5.
. Anemiile severe trenante pot duce la insuficien cardiac, aritmii
iar poliglobuliile dau frecvent !"A, cardiopatie isc#emic
dureroas, varice #idrostatice.
. Pacienii cu #emopatii maligne tratate cu citostatice pot face
secundar tulburri de ritm, angin pectoral iar cu radioterapie pot
face pericardite constrictive.
Cond!"!!le de #!a"$ %! &unc$
7tressul constituie una din cau%ele frecvente actuale ale
cardiopatiei isc#emice dureroase i !"A, mai ales dac se asocia% i
fumatul.
7edentarismul i alimentaia #ipercaloric predispune la
obe%itate i ulterior la aterosclero%, cu toate complicaiile ei.
1umatul i consumul de alcool sunt factori decisivi n
accelerarea aterogene%ei, a de%voltrii cardiopatiei isc#emice,
cardiomiopatiilor dilatative, tulburrilor de ritm.
S!&to&ele d!n 'ol!le card!ace
7imptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot
fi nespecifice. &e aceea este foarte important anamne%a care poate da
informaii despre natura lor e$act.
Durerea precordial
Aceast durere, datorit locali%rii ei precordial, inclin
pacientul doar spre etiologia ei cardiac dar de fapt ea poate fi dat i
de alte cau%e e$tracardiace. &escrierea durerii de ctre pacient poate
a-uta medicul s fac diferena dar uneori sunt necesare e$plorri care
s confirme sau s infirme originea ei cardiac. &e fapt durerea
precordial poate fi dat de cord +origine cardiac, sau de afeciuni
cardiovasculare aortite, pericardite, miocardite. )$tracardiace pot fi
durerile date de afeciuni parietale, mediastinale sau pulmonare.
+pneumotora$, pleurit, embolii pulmonare, %ona %oster, nevralgii
intercostale, etc,.
Durerea precordial de origine coronarian
)a se declanea% n momentul n care se produce un
de%ec#ilibru ntre necesar i aportul insuficient de o$igen +#ipo$ia,
determinnd isc#emia miocardului. 2riginea isc#emiei este n peste
8(9 din ca%uri aterosclero%a, care obstruea% lumenul coronarian, dar
ea poate fi determinat i de spasm coronarian, coronarite
reumatismale sau infecioase, anemii severe, insuficiena sau steno%a
aortic, etc. *a urmare a obstrurii coronarei apare un teritoriu
miocardic neirigat ceea ce duce la necro%a lui, adic la infarctul
miocardic.
&urerea de natur isc#emic poart numele de angin
pectoral.
Angina pectoral poate fi de efort +dat de coronare steno%ate,,
spontan +dat de steno%ri mai accentuate cu aport insuficient de
o$igen c#iar i n repaos,, variabil, prin spasm coronarian, al crui
prototip este angina nocturn Prinzmetal i instabil, cnd steno%area
este peste :;9, la limita steno%ei. *nd obstrucia este complet, prin
tromb sau #emoragie subintimal, se reali%ea% infarctul miocardic.
Angina pectoral are urmtoarele caractere
. ca local!(are tipic are locali%are retrosternal pe care pacientul o
preci%ea% cu toat mna, de tip constrictiv. <neori apar i
locali%ri atipice n #emitoracele drept, n regiunea epigastric n
infarctul postero.inferior, n mna stng, n regiunea
interscapulovertebral.
. *a !rad!ere tipic, iradierea este n umrul i membrul superior
stng pe marginea cubital pn la ultimele dou degete. Alteori,
durerea iradia% n mandibul i la nivelul gtului. Atipice sunt
durerile n ambii umeri sau n regiunea posterioar a toracelui.
7unt descrise i durerile amputate, n care lipsete durerea
precordial i apar dureri la nivelul %onelor de iradiere, adic
numai la nivelul degetelor de la mna stng sau numai n
mandibul.
. Caracterul ei este de obicei de constricie, ca i o g#ear
precordial sau uneori se resimte ca o apsare sau arsur.
. Intens!tatea durerii depinde de gradul de percepie al pacientului
al durerii ea variind de la intensitate mare pn la atroce.
. Durata durerii este de la cteva secunde pn la =; minute sau
c#iar, >( minute n angina instabil.
. )rec#en"a este destul de rar n angina stabil i frecvent n
angina instabil
. Cond!"!! de aar!"! e la efort, n angina de efort? nocturn sau n
repaos, n angina spontan? dup mese copioase, stress intens,
fumat e$cesiv, e$punere la frig, etc.
. Cond!"!! de d!sar!"!e a durer!! angina de efort se reduce sau
dispare n repaos? n angina stabil se reduce dup administrarea de
nitroglicerin sublingual? n angina instabil, nu dispare dect la
do%e mari de nitroglicerin sau c#iar nu se reduce.
. Se&ne de aco&an!a&ent transpiraii, an$ietate marcat
+sen%aia morii iminente,, dispnee inspiratorie, etc.
Durerea n infarctul miocardic:
Locali%are frecvent precordial
Intensitate atroce, ocogen
&urea% peste o or +ore sau %ile,
Apare dup stress, eforturi mari, nocturn
4u dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee
)ste nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psi#omotorie
dat de sen%aia morii iminente, an$ietate e$trem, tulburri
de ritm, greuri i vrsturi +mai ales n cel inferior,, stare de
colaps cardiogen
<neori, la pacienii diabetici, durerea din infarct poate fi
atenuat sau poate lipsi? n formele locali%ate postero.inferior,
simptomele pot fi predominent digestive.
Durerea din aortite
)tiologia aortitelor este divers i determin dureri n funcie de
cau%
. n aortitele luetice apar dureri presternale
. n anevrismele aterosclerotice i luetice dau dureri
interscapulovertebrale
. n anevrismul disecant de aort durerea este atroce, apare brusc i e
greu de difereniat de durerea din infarct +clinic,
Durerea din pericardite
)a apare insidios, este ca o arsur, presiune surd, iradia% spre
gt, umeri sau fosele supraclaviculare. )ste nsoit de frectur
pericardic i cedea% la aplecarea toracelui anterior.
Durerea precordial de natur extracardiac
Durerea de natur nevralgic este continu, apare de obicei la
persoane tinere fiind artat de bolnav cu degetul.
Durerea de natur parietal este continu, se accentuea% la
presiune, nefiind influenat de efort? apare n celulite, afeciuni
reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri precordiale nevralgii
intercostale, ple$ite cervicobra#iale, artrite condrocostale i
condrosternale @ sindromul "iet%e.
Durerea de natur pleuropulmonar apare n conte$t clinic
infecios, neinfluenat de efort.
Afeciunile esofagului +esofagite, diverticoli, dau disfagie,
eructaii, arsuri retrosternale.
Hernia iatal d dureri retrosternale care imit angina
pectoral, se ameliorea% n ortostatism i poate ceda la nitroglicerin.
!astrita, ulcerul, pancreatita, epatocolecisstopatiile pot da
dureri cu iradiere precordial.
Dispneea
&ispneea repre%int totalitatea modificrilor de frecven,
intensitate i ritm a respiraiei. )a nu este un semn caracteristic pentru
boala cardiac dar repre%int unul din simptomele ma-ore ale
insuficienei cardiace mai ales stngi, repre%entnd primul simptom
care trdea% reducerea re%ervei miocardului.
&ispneea de cau% cardiac este de tip inspirator i este nsoit
de polipneea care este cu att mai intens cu ct #emato%a este mai
afectat. Apariia ei la un pacient semnific instalarea insuficienei car
diace stngi care duce la creterea presiunii telediastolice n
ventriculul stng, sta% n venele pulmonare cu creterea presiunii n
capilarele pulmonare. Prin scderea complianei pulmonare apar
tulburri ventilatorii prin scderea capacitii vitale. In dispneea
paro$istic prin acumularea de lic#id n interstiiul pulmonar apar i
fenomene de steno%are a broniolelor terminale ducnd la instalarea
6#ee%ingului denumit astm cardiac. &ac presiunea din capilarele
pulmonare crete mai mult, se instalea% edemul pulmonar acut
manifestat prin dispnee cu sput aerat sanguinolent datorit
transudaiei #ematiilor n alveole.
&ispneea cardiac se pre%int sub urmtoarele forme clinice
=. Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac.
Iniial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd
sau ameliorndu.se la ntreruperea efortului? poate apare la efort
i la persoanele sntoase. 1recvent, dispneea de efort este mai
evident seara, fiind denumit dispnee vesperal. )$amenul
clinic remarc ta#ipnee i reducerea amplitudinii micrilor
respiratorii. &ispneea de efort se reduce n ca%ul apariiei
insuficienei ventriculare drepte, prin preluarea de ctre
circulaia periferic a unei pri din sta%a pulmonar, ducnd la
o fals stare de bine a pacientului.
A. Dispneea de repaus cu ortopnee este o form mai grav de
insuficien cardiac stng, debitul cardiac neputnd fi asigurat
nici n repaus. /olnavul st n po%iie e%nd cu capul pe dou,
trei perini, pre%entnd polipnee inspiratorie.
>. Dispneea paro"istic nocturn repre%int o form acut de
insuficien cardiac stng, care poate s apar n infarct
miocardic acut, steno%a mitral, steno%a aortic, #ipertensiunea
arterial, aritmii paro$istice +ta#icardie ventricular, fibrilo.
flutter atrial,. Acest tip de dispnee este mai frecvent noaptea,
dar poate aprea i %iua i poate fi declanat de eforturi fi%ice,
regim #ipersodat,etc. 7e manifest sub dou forme
Astmul cardiac se manifest prin dispnee marcat,
frecvent nocturn, nsoit de an$ietate marcat.
Pacientul pre%int tuse, e$pectoraie, transpiraii care se
ameliorea% prin po%iia ortopneic. <neori apariia
fenomenelor de bron#ospasm determin instalarea unui
tablou clinic asemntor astmului bronic cu 6#ee%ing,
greu de deosebit de astmul bronic.
)demul pulmonar acut este o form agravat de dispnee
paro$istic determinat de apariia unui transudat
#ematic care inund alveolele i cile respiratorii
determinnd apariia unor secreii na%ale i orale de tip
serosanguinolent, aerate. )demul pulmonar acut
necesit tratament de urgen bolnevul putnd deceda
prin asfi$ie datorit invadrii pulmonare cu aceste
secreii.
'. &ispneea *#eBne.7to5es poate aprea uneori la bolnavii cu
insuficien ventricular stng prin lipsa apneei, constnd din
alternane de ta#ipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn,
bolnavul tre%indu.se n perioada de apnee ceea ce determin o
insomnie rebel. &ac dispneea apare n timpul %ilei, ea
determin ntreruperea vorbirii, pacientul putnd c#iar s.i
piard cunotina.
Palpitaiile
&up Laennec i Potain palpitaiile Csunt btile inimii pe care
bolnavii le simt i i incomodea%D. )le pot s apar i la indivi%i normali
dup eforturi fi%ice mari, emoii, consum de cafea, alcool, tutun, mese
abundente. 1actorii responsabili de apariia palpitaiilor sunt creterea
forei de contracie a inimii, creterea frecvenei i perturbarea ritmului
cardiac, e$citabilitate crescut a sistemului nervos.
*ele mai frecvente cauze cardiace de palpitaii sunt aritmiile
paro$istice e$trasistolie, ta#icardie ventricular, fibrilaie atrial, flutter
atrial.
#auzele e"tracardiace care produc palpitaii sunt neuro%ele,
#ipertiroidismul, anemiile, strile febrile,etc.
S!&to&e extracard!ace
=. 7imptome pulmonare @ bolnavii pre%int tuse, dispnee n ca% de sta%
pulmonar +cnd apare #ipertensiunea venoas pulmonar,? n edemul
pulmonar apare sputa spumoas, ro%at.
A. 7imptome digestive @ datorit sta%ei venoase din viscerele abdominale
din insuficiena ventricular dreapt apar inapeten, grea, meteorism,
constipaie, dureri n lo-a #epatic.
>. 7imptome urinare @ scderea debitului cardiac duce i la scderea
secreiei de urin +oligurie, i rar la oprirea total +anurie,. &iure%a este
unul din cele mai importante simptome ale insuficienei cardiace n ceea
ce privete rspunsul la tratament fiind corelat cu retenia de ap.
'. 7imptom e cerebrale @ unul din cele mai importante semne este
sincopa +pierdere tran%itorie a cunotiinei, determinat de scderea
flu$ului sanguin cerebral, secundar scderii debitului cardiac. )mboliile
inimii stngi din steno%a mitral, fibrilaia atrial, cardiomiopatiile
dilatative pot duce la ameeli, cefalee i pn la accidente vasculare
cerebrale.
S!ncoe de cau($ card!ac$
Acestea apar n
. tulburrile de ritm i de conducere care duc la scderea debitului
cardiac ta#icardii paro$istice +frecven cardiac crescut cu scurtarea
diastolei,, blocuri atrioventriculare de gradul II i III, care prin
bradicardia sever sub >;btiEmin pot conduce la sincope Adams.
7to5es urmate uneori de convulsii i com?
. valvulopatii aortice +steno% aortic, care prin debitul cardiac sc%ut pot
duce la sincope mai ales de efort?
. mai rar n obstrucia brusc a circulaiei n ca% de tromb sau mi$om
atrial stng, prote% valvular cu bil, care pot obstrua orificiul mitral
determinnd uneori c#iar moartea.
. uneori n ca%ul #ipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau n
aterosclero% cerebral datorit modificrilor vasculare locale pot apare
#ipoventilaie sau ano$ie, ce pot determina uneori sincopa.
Exa&enul o'!ect!#
Exa&enul o'!ect!# *eneral
T! const!tu"!onal la pacienii cu cardiopatii congenitale +sindrom
"urner @ un cromo%om se$ual, le%iuni cardiace multiple, i la cei cu
steno% mitral strns, aprut n copilrie, apare nanismul cardiac
respectiv mitral.
In sindromul Farfan apare tipul constituional longilin nsoit de
ara#nodactilie, la$itate articular, dolicostenomelie, cifoscolio% pe fond
de insuficien mitral sau aortic.
In sindromul Glinefelter +anomali cromo%omial $$B la brbat, apare
#iperstaturalitate cu e$tremiti lungi, ginecomastie, alur eunucoid,
posibil defect septal atrial.
Po(!"!a %! at!tud!nea pot fi semnificative n anumite boli
. po%iia ortopneic apare n insuficiena ventricular stng sau
global
. po%iia genupectoral apare n pericardita cu lic#id n cantitate
mare
. po%iia Cpe vineD +sHuatting, apare n cardiopatiile congenitale
cianogene
)!(!ono&!a %! +ac!esul apar carcteristice n
facies mitral din steno%a mitral, cu ciano%a bu%elor,
pomeilor i nasului
facies cianotic, n cordul pulmonar cronic decompensat
+datorit poliglobuliei secundare, cu ciano%a obra-ilor i a
con-unctivelor i venecta%ii la nivelul feei
facies pletoric, specific #ipertensivilor cronici +fr
#ipertensiune arterial secundar renal cnd apare
paloarea,
facies basedo6ian din #ipertiroidism
facies mi$edematos, de lun plin n #ipotiroidism
facies palid n valvulopatii aortice, tulburri de ritm
paro$istice, oc cardiogen, #ipertensiunea arterial
renal, sindromul vagotonic din infarctul miocardic acut
i palid teros n endocardita bacterian
facies subicteric la pacienii cu insuficien cardiac
dreapt sau insuficien tricuspidian
Exa&enul och!lor
. e$oftalmia n cardiotireo%
. inegalitate pupilar +ani%ocorie, n lues
. #ippus pupilar intermitent @ modificrile pupilei sincrone cu pulsul
datorit pulsaiilor vaselor iriene +semnul Landolfi, apare n
insuficiena aortic
. inegalitatea pupilar @semnul ArgBll.Robertson din sifilisul primar
i teriar, asociat cu aortita sifilitic
. $antelasmele @ n aterosclero%e i cardiopatia isc#emic
. geronto$onul sau inelul cornean din aterosclero% i cardiopatia
isc#emic dureroas
Exa&enul te*u&entelor %! "esutulu! celular su'cutanat
. eritemul marginat i nodulii subcutanai ai lui FeBnet care apar n
reumatismul poliarticular acut
. nodulii lui 2sler care apar n endocardita bacterian
. degete #ipocratice cardiopatii congenitale ciagonegene, cord
pulmonar cronic, endocardit bacterian
. edemul cardiac repre%int acumularea de lic#id n interstiii i
apare n insuficiena cardiac congestiv? ncepe n prile declive
dependent de po%iia pacientului, urc progresiv cuprin%nd
peretele abdominal i treptat i cavitile ducnd la anasarc, este
mai accentuat seara, cedea% la repaus, las godeu, este dureros i
rece? prin cronici%are datorit apariiei celulitei devine dur,
cianotic, cu tegumente #iperpigmentate
Exa&enul s!ste&ulu! art!cular @ este caracteristic poliartrita din
reumatismul poliarticular n puseu cu afectarea articulaiilor mari cu caracter
migrator i saltant
Exa&enul re*!un!! cer#!cale poate pune n eviden
. turgescen -ugular apare n valvulopatia tricuspidian,
insuficiena cardiac dreapt +reflu$ #epato-ugular,, pericardita
constrictiv, sindrom mediastinal prin obstrucia cavei superioare
. pulsaiile -ugularelor apar n insuficiena tricuspidian +puls venos
sistolic,, steno%a pulmonar
. pulsaiile carotidelor dansul arterial, caracteristic pentru
insuficiena aortic? rigiditatea carotidelor din aterosclero%,
pulsaii carotidiene mai ample n sindromul #iper5inetic
Exa&enul a'do&enulu!
Poate pune n eviden
. mrirea de volum datorit ascitei
. bombarea #ipocondrului drept n #epatomegalia de sta%
. pulsaii n epigastru date de contracia ventricolului drept
#ipertrofiat +semnul lui !ar%er,, pulsaiile aortei abdominale la
persoanele slabe, pulsaii date de anevrismul aortei abdominale,
pulsaia ficatului mai ales n insuficiena tricuspidian i
insuficiena cardiac congestiv
Exa&enul o'!ect!# al cordulu!
Insec"!a re*!un!! record!ale
Inspecia acestei %one poate pune n eviden n anumite condiii pulsaii
ale inimii i vaselor mari, grupate n ; %one
=. %ona ape$ului spaiul 0 ic. stnga, ocupat n mod normal de
ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este #ipertrofiat sau dilatat
A. marginea stng a sternului @ spaiile ic II i I0 cu proiecia
ventricolului drept
>. spaiul II ic marginea stng a sternului n care se proiectea% conul
arterei pulmonare
'. aria aortic, la nivelul spaiului I @II ic dreapta n care poate pulsa
aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic
;. %ona me%ocardiac spaiile III.I0 ic stnga unde pot aprea impulsuri
ectopice ale ventricolului stng +isc#emie sau dilataie anevrismal,
La e$amenul %onei precordiale pot fi observate bombri sau retracii.
/ombri n regiunea precordial apar n pericardita e$udativ cu
lic#id n cantitate mare i n dilatri ale inimii aprute n copilrie.
Retracia regiunii precordiale apare n simfi%e pericardice, dup
pericardita constrictiv cu mediastinopericardit.
Pulsaiile regiunii precordiale constau n ocul ape$ian sau impulsul
apical i pulsaii patologice.
Iocul ape$ian n mod normal se poate observa la persoanele slabe n
spaiul 0 ic stnga. In ca% de #ipertrofie a ventricolului stng sau dilataie
cardiac ocul se deplasea% n -os i n afara liniei medioclaviculare stngi.
Palarea
Palparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit
lateral stng dac dorim a percepe mai bine ocul ape$ian? la nevoie
palparea se face n po%iie e%nd sau n ortostatism.
Palparea ncepe prin aplicarea palmei la nivelul vrfului inimii trecnd
apoi n regiunea me%ocardiac i apoi la ba%a inimii.
Palparea se face la nivelul locului vi%ibil de la inspecie sau la nivelul
spaiului 0 ic stnga pe linia medioclavicular? se face cu podul palmei sau
cu A.> degete i dac nu se simte, se pune bolnavul n decubit lateral stng
innd cont c impulsul se va deplasa cu A cm spre linia a$ilar anterioar.
Prin palparea regiunii precordiale se caut
a. modificrile ocului ape$ian
b. modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace
c. frectura pericardic
a. Iocul ape$ian este o pulsaie vi%ibil i palpabil la nivelul spaiului
0 ic pe linia medioclavicular stng pe o suprafa de apro$imativ A cm
+spaiul I0 la copii i la gravide,. <neori la pacienii obe%i palparea ocului
este mai dificil.
Fodificrile po%iiei ocului ape$ian sunt determinate de cau%e
cardiace i e$tracardiace.
*au%ele cardiace
.#ipertrofia ventricolului stng deplasea% ocul ape$ian n -os iar
dac apare i dilatarea, se deplasea% ocul n -os i n afar
.mrirea global a inimii drepte deplasea% ocul ape$ian n afara
liniei medioclaviculare
.cardiomegaliile globale determin deplasarea ocului n ambele
sensuri n -os spaiul 0I.0II i lateral linia a$ilar anterioar
.n de$trocardii ocul se palpea% n spaiul 0 ic pe linia
medioclavicular dreapt
*au%ele e$tracardiace
. pleure%iile masive, pneumotora$, tumori mediastinale deplasea%
ocul spre partea opus
. ascita, sarcina, meteorismul ridic ocul ape$ian
. presiunea sc%ut dintr.un #emitorace +atelecta%ie pulmonar,
pa#ipleurit, fibrotora$, deplasea% ocul de aceeai parte
. procese pulmonare cu #iperinflaie +emfi%em, astm bronic,
deplasea% ocul ape$ian n -os
. modificrile toracelui tip cifoscolio%, pot da orice po%iie ocului
ape$ian
Fodificrile intensitii ocului ape$ian apar n condiii fi%iologice i
patologice.
In condiii fi%iologice, intensitatea ocului crete la atlei, n efort, n
condiiile unui perete toracic subire.
*ondiiile patologice n care crete intensitatea impulsului apical sunt
#ipertrofiile ventriculului stng cu sau fr dilataie, #ipertensiunea arterial,
valvulopatii aortice +oc palpat pe o suprafa mai mare i mai puternic Coc
n bilD sau Coc n domD,, insuficiena mitral.
&iminuarea intensitii impulsului apical apare n boli cardiace
steno%a mitral, cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficien
cardiac? boli e$tracardiace emfi%em pulmonar, obe%itate.
Iocul nu se palpea% n pericarditele e$udative i constrictive.
B.Modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace:
clacmentele, freamtul cardiac
#lacmentele
Palparea precordial poate pune n eviden ec#ivalenele %gomotelor
cardiace care n mod fi%iologic pot fi palpate doar dac sunt accentuate. In
mod patologic cnd nc#iderea valvular se produce cu o for mai mare la
nivelul focarelor valvulare se poate palpa un oc tactil denumit clacment.
*lacmentele se anali%ea% n funcie de sediul i fa%a ciclului cardiac,
de aceea se palpea% concomitent cu luarea pulsului radial.
In steno%a mitral poate fi palpat la vrful inimii clacmentul sistolic
dat de nc#iderea valvelor mitrale ngroate i sclero%ate denumit clacment
de nc#idere a mitralei.
*lacmentul diastolic de nc#idere a valvelor sigmoide pulmonare
poate fi perceput n spaiul II ic stng datorit bolilor care produc
#ipertensiune arterial pulmonar +steno% mitral, /P*2,.
*lacmentul diastolic de nc#idere a valvelor sigmoide aortice se
palpea% n spaiul II ic drept i apare n #ipertensiunea arterial sistolic i
n aortite.
Freamtul cardiac
1reamtul cardiac sau trilul repre%int sen%aia tactil a unor sufluri de
la nivelul vaselor i inimii care au o intensitate crescut dar o frecven
redus a vibraiilor. Laennec l.a comparat cu torsul unei pisici +fremissment
cataire,.
1reamtul cardiac se percepe cnd sngele este forat s treac printr.
un orificiu strmtat, deci apare n steno%e valvulare. 7e consider c pre%ena
freamtului catar confer suflului caracter cert de organicitate.
1reamtul diastolic din spaiul 0 ic accentuat n efort i n decubit
lateral stng corespunde uruiturii diastolice din steno%a mitral.
1reamtul sistolic din spaiul II ic drept parasternal cu e$tindere la
vasele gtului corespunde steno%ei aortice.
1reamtul sistolic palpat n spaiul II ic stng parasternal perceput mai
bine cu bolnavul aplecat nainte i n apnee corespunde steno%ei pulmonare.
1reamtul sistolic n spaiul I0.0 parasternal stng corespunde
defectului septal ventricular.
1reamtul sistolodiastolic perceput n spaiul II.III ic stng apare n
persistena canalului arterial.
<neori n anevrismele aortice se poate palpa un freamt sistolic n
%ona aortic.
.!rectura pericardic
1rectura pericardic este corespondentul palpator al semnului
stetacustic i apare prin depunerea de fibrin ntre cele dou foie
pericardice. Apare n pericardita uscat, se palpea% mai bine n %ona
me%ocardiac att n sistol ct i n diastol i se intensific dac bolnavul
se apleac n fa sau la apsarea cu palma pe peretele toracic.
PERCU,IA CORDULUI
)ste o te#nic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu
mai este utili%at ec#ografie, tomografie, RF4. "otui ea poate fi utili%at
uneori cnd ocul ape$ian este slab perceput sau c#iar absent cum ar fi n
cardiopatiile dilatative, pericarditele e$udative,etc.
ASCULTA,IA CORDULUI
)ste metoda cea mai important din e$amenul clinic al cordului?
corelat cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac.
Ascultaia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe
vibraii sonore cu frecven mai mic de =((( !% pe care urec#ea uman nu
le poate percepe. Fembrana rigid a stetoscopului CaduceD sunetul de nalt
frecven i l atenuea% pe cel de -oas frecven. <neori pavilionul
stetoscopului fr membran accentuea% sunetele cu frecven -oas i le
elimin pe cele foarte nalte, fiind n acest ca% mai important palparea
freamtului catar.
/olnavul se ascult n decubit dorsal ncepndu.se cu ascultaia
vrfului inimii, dup care se trece parasternal stng, parasternal drept n
spaiul II ic i n final n %ona epigastric. In ca% de modificri patologice se
ascult i me%ocardiac. <neori este necesar sc#imbarea po%iiei bolnavului
pentru a face o auscultaie mai bun, de e$emplu n decubit lateral stng se
ascult mai bine n %ona mitral uruitura diastolic i galopul ventricular? n
po%iie e%nd sau n ortostatism +dac starea bolnavului permite, se aud
mai bine suflurile diastolice de insuficien aortic sau pulmonar. 2 alt
manevr util este auscultaia n e$pir profund sau dup efort fi%ic moderat
ceea ce poate face ca unele %gomote s se accentue%e sau s diminue%e.
Important este a completa ascultaia focarelor i cu %onele de iradiere
tributare lor.
Ascultaia se ncepe cu determinarea celor dou %gomote cardiace la
nivelul mitralei unde %gomotul = este mai intens, apoi se ascult la nivelul
ba%ei inimii unde este mai intens %gomotul A.
Ariile de ascultaie dup /raun6ald sunt
%ona mitral spaiul 0 ic stng pe linia medioclavicular
%ona aortic spaiul II ic drept
%ona pulmonar spaiul II ic stng
%ona tricuspid spaiul III .0 ic parasternal drept i stng, la
ba%a apendicelui $ifoid.
Jgomotele cardiace normale @ iau natere prin punerea n tensiune a
unor elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei
sanguine. In descrierea %gomotelor se urmrete intensitatea, frecvena,
timbrul.
"gomotul # este mai intens, cu tonalitate -oas cu nceput i sfrit
mai puin net i cu ma$im ascultatoric n focarul mitralei. &up el apare un
interval liber Cpau% micD corespun%toare sistolei, dup care urmea%
%gomotul A care se aude mai intens la aort? ntre %gomotul A i %gomotul =
urmtor e$ist o Cpau% mareD ce corespunde diastolei. In urma ascultaiei
%gomotelor cardiace se percepe frecvena cordului, normal ntre K(.:(
btiEminut i care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului.
Jgomotul = +J=, este constituit din dou componente prima este dat
de nc#iderea mitralei +F=, iar a doua de nc#iderea tricuspidian +"=,.
0ibraiile care corespund F= provin de la punerea n tensiune a valvelor
mitralei, a contraciei pereilor ventricolului stng i a e$pul%rii coninutului
sngelui n momentul creterii presiunii n fa%a iniial a contraciei
i%ovolumetrice. )le sunt att de apropiate, doar A(sau >(mEs nct sunt
percepute ca un singut %gomot la individul normal. *ealalt component
important a J= este "=? urmea% la scurt interval dup F= i dac este
perceptibil poart numele de dedublarea J=. *orelaiile #emodinamice ale
J= vi%ea% evidenierea apariiei componentelor F= i "= n momentul n
care presiunea intraventricular o depete pe cea atrial. Aceasta se poate
produce cu un oarecare grad de ntr%iere din cau%a ineriei mitralei, care
permite un flu$ transvalvular anterograd pentru scurt timp, c#iar dac
presiunea intraventricular este cel puin egal cu cea intraatrial. Aceleai
consideraii se pot face i referitor la "=.
Intensitatea J= este determinat de mai muli factori integritatea
nc#iderii valvelor, mobilitatea acestora, vite%a de nc#idere, statusul
contractilitii ventriculare, caracteristicile de transmisie prin perete i
cavitatea toracic, caracteristicile fi%ice ale structurilor vibratorii.
a. Integritatea nc#iderii valvelor uneori e$ist defecte de nc#idere n
timpul protosistolei ceea ce face ca sngele, n loc s fie oprit de bara-ul
valvular este refluat n cavitatea atrial i poate fi mult diminuat sau absent.
b. Fobilitatea valvelor calcifierea valvei mitrale cu imobili%area ei
duce la atenuarea intensitii %gomotului =.
c. 0ite%a de nc#idere a valvelor este factorul cel mai important n
determinarea intensitii J=? este dat de raportul dintre momentul n care se
nc#ide valva mitral +0F, i cel n care crete presiunea presistolic a
ventriculului stng. *u ct intervalul dintre aceste dou momente este mai
scurt cu att intensitatea J= este mai mare, surprin%nd valvele mitralei n
desc#idere ma$im, urmnd a fi nc#ise cu o vite% direct proporional cu
diferena de presiune dintre ventriculul i atriul stng. &ac intervalul de
timp dintre creterea presiunii intraventriculare i nc#iderea valvelor crete,
ele sunr surprinse ntr.o po%iie intermediar i vite%a lor de nc#idere scade,
concomitent cu scderea intensitii J=. Aceleai e$plicaii sunt date i
pentru focarul tricuspidei.
d. 7tatusul contractilitii ventriculare rata de cretere a presiunii
intraventriculare este strict determinat de contractilitatea acestuia i
determin modificri direct proporionale ale intensitii J=. &e e$emplu un
individ supus la efort fi%ic determin apariia unui J= cu intensitate crescut.
e. *aracteristicile de transmitere prin peretele i cavitatea toracic sunt
determinate de modificarea intensitii J= prin interpunerea unui spaiu mai
mare ntre stetoscop i cord. Intensitatea scade la pacienii cu emfi%em,
pleure%ii masive sau pericardite, obe%itate i crete la persoanele astenice.
f. *aracteristicile fi%ice ale structurii vibratorii alterarea lor modific
intensitatea %gomotelor? n cardiopatia isc#emic i post infarct miocardic
intensitatea J= scade.
"gomotul $ este dat de contracia ventriculului stng i drept. )-ecia
ventriculului drept +0&, ncepe naintea 07 i se termin dup aceasta,
astfel c PA se produce dup AA la un interval ntre (,(A.(,('s i c aceasta
este o consecin a impedanei patului vascular ce privete cantitatea de
snge e-ectat. In inspir acest interval poate s a-ung la (,(Ks. In mod
normal aceast durat este mai mic de =;ms n circulaia sistemic i nu
prelungete dect foarte puin perioada de e-ecie a 07. In sistemul pulmonar
n care apare o re%isten sc%ut aceast durat este mult mai mare, ntre '>
i :Kms ceea ce influenea% ma-or durata e-eciei ventriculului drept i n
acest mod se e$plic i dedublarea fi%iologic a JA.
2 dedublare larg a JA cu persistena variaiei respiratorii a
intervalului AA.PA apare n blocul de ramur dreapt i n steno%ele
pulmonare valvulare i infundibulare.
2 dedublare larg fr variaie respiratorie a intervalului AA.PA este
caracteristic pentru comunicarea interatrial i este dat de creterea umplerii
0& consecutiv untului stnga.dreapta.
2 dedublare larg a JA apare cnd timpul de e-ecie 07 este scurtat
+insuficien mitral, comunicare interventricular cu unt stnga.dreapta, i
sngele prsete 07 prin dou desc#ideri, procesul de e-ecie terminndu.se
mai repede.
&edublarea parado$al a JA poate s apar cnd componenta aortic
urmea% componenta pulmonar +n loc s o precead, i aceasta apare n
/R7, steno%a aortic valvular strns i persistena canalului arterial cu
unt mare dreapta.stnga. Intervalul PA.AA diminu n inspir i crete n
e$pir ceea ce nseamn c dedublarea crete n inspir dndu.i denumirea de
dedublare parado$al.
&edublarea strns a JA cu fu%iunea celor dou componente ale sale
AA i PA apare n #ipertensiunea arterial pulmonar sever +sindrom
)isenmenger,.
In mod au$iliar se mai pot au%i dou %gomote %gomotul >, ascultat la
nceputul diastolei, un sunet surd de mic intensitate, perceptibil la nivelul
focarului mitralei? este un %gomot fi%iologic care apare la copii i adulii
tineri i intensitatea sa varia% n cursul ciclului respirator, crescnd n e$pir,
datorit umplerii ventriculare stngi crescute? %gomotul ' nu poate fi au%it
n condiii normale el fiind nregistrat doar fonografic. *nd aceste %gomote
se percep semnific apariia unui galop galop atrial diastolic sau galopul
presistolic.
"gomote cardiace supraadugate. %itmuri n trei timpi
In mod normal, %gomotele i pau%ele n ciclul cardiac se succed
regulat constituind ritmul normal Cn doi timpiD+J=.JA,. In mod fi%iologic,
dar i patologic pot aprea %gomote suplimentare, determinnd un ritm n
trei timpi, care seamn cu galopul unui cal. )le apar de obicei pe fondul
unei ta#icardii. In funcie de po%iia din timpul diastolei se disting galop
protodiastoloc, presistolic i de sumaie +me%odiastolic,.
3alopul protodiastolic sau ventricular apare n prima fa% a diastolei, cea de
umplere rapid i coincide cu J> fi%iologic )ste produs de distensia
suplimentar a 07 de ctre sngele din A7 n timpul de umplere rapid,
adugndu.se la un volum restant postsistoloic? galopul apare datorit
punerii n tensiune a valvelor A0, corda-elor i muc#ilor pilieri din
ventriculul de-a dilatat. Apariia lui semnific insuficien ventricular
stng sau dreapt, indiferent de etiologie i el poate dispare dup tratament.
&up sediul ventriculului n care se produce, poate fi galop stng i drept.
!alopul st$ng se aude endoape$ian i n decubit lateral stng i poate
fi palpat? de asemenea se accentuea% la sfritul e$pirului, cnd acest
ventricul e mai solicitat ceea ce.l deosebete de cel drept care se aude mai
bine n inspir. &e asemenea el nu varia% cu po%iia ceea ce.l deosebete de
J> fi%iologic +care dispare la A(.>( sec. n po%iie ridicat,.
!alopul drept se aude la nivelul apendicelui $ifoid sau pe marginea
stng a sternului i se accentuea% n inspir.
!alopul presistolic sau atrial se percepe la sfritul diastolei i
precede J=? coincide n timp cu J' i se consider c repre%int o accentuare
patologic a acestuia. )ste un %gomot cu frecven -oas i repre%int
participarea atrial la umplerea ventricular. )ste produs de contracia atrial
care mpinge sngele ntr.un ventricul care opune re%isten la umplere din
cau%a distensibilitii sc%ute, a unei presiuni telediastolice crescute i a unei
compliane sc%ute.
Apare n steno%a aortic i pulmonar, cardiomiopatia #ipertrofic
+#ipertrofie ventricular prin obstacol la e-ecie,? cardiopatie isc#emic,
miocardite, cardiomiopatii +complian ventricular sc%ut,.
3alopul me%odiastolic sau de sumaie re%ult din unirea galopului
protodiastolic cu cel presistolic, cnd sistola atrial coincide cu fa%a de
umplere ventricular. )l poate s apar prin scurtarea diastolei +n
ta#icardii,, sau prin alungirea timpului de conducere atrioventricular +bloc
A0 gr. I,. Pre%ena lui confirm instalarea insuficienei cardiace.
Rar, cele dou tipuri de galop, protodiastolic i cel presistolic pot
coe$ista i reali%ea% un ritm n patru timpi.
lacmentele sau clicurile
7unt %gomote cu frecven nalt, cu durat scurt care se aud n
sistol sau diastol.
lacmentele sistolice, n funcie de locul ocupat n sistol pot fi proto, me%o
sau telesistolice. +proto.la nceput? me%o.la mi-loc? tele.la sfrit, #olo.pe tot
timpul? mero.o parte din timp,.
#lacmentele protosistolice sau de e-ecie se produc la nceputul
sistolei i debutul e-eciei ventriculare i sunt determinate de creterea brusc
a tensiunii n peretele aortei i al arterei pulmonare. In ca% de steno% a
acestor vase, clicul de e-ecie apare prin micarea de desc#idere a valvelor
sigmoide alterate.
*lacmentul de e-ecie aortic apare n anevrism de aort ascendent,
!"A cu dilataia aortei ascendente, insuficiena aortic, coarctaia de aort,
steno%a aortic.
*lacmentul de e-ecie la pulmonar apare n steno%a pulmonar
valvular, !"A pulmonar.
#lacmente mezosistolice apare mai rar n unele insuficiene aortice cu
regurgitare mare, cnd n diastol, 07 primete o cantitate prea mare de
snge +cea normalLcea regurgitat, i pe care o trimite n aort n sistola
urmtoare? ca urmare se produce o destindere brusc a pereilor aortei.
#lacmentul mezo sau telesistolic este repre%entat de cel din prolapsul
de valv mitral +cel mai frecvent ntlnit,. )ste un %gomot scurt, cu
frecven nalt, urmat uneori i de un suflu telesistolic. In sistol se produce
o prolabare a uneia dintre valve n cavitatea atrial, determinnd clacmentul?
suflul care urmea% este determinat de o regurgitare mitral. Poate varia ca
intensitate n funcie de po%iia pacientului.
Clac&ente d!astol!ce
#lacmentul de descidere al mitralei apare datorit ngrorii i
steno%rii valvei, precum i micrii inverse a valvulelor +conve$ ctre atriu
n sistola ventricular i concav ctre atriu n timpul trecerii sngelui n
ventriculul stng, la cteva sutimi de secund de JA. )ste un %gomot scurt,
sec, puternic, cu frecven nalt, fiind un semn important de diagnostic. *u
ct clacmentul se aude mai aproape de JA cu att steno%a este mai strns i
presiunea din A7 este mai mare. "otodat el ofer un element n vederea
conduitei terapeutice, deoarece dispariia lui semnific calcificarea valvelor
ceea ce nseamn obligatoriu prote%are.
#lacmentul de descidere a tricuspidei apare n steno%a tricuspidian
care este rar i are aceleai caractere ca i cel mitral. 7e aude la nivelul
apendicelui $ifoid i se accentuea% n inspir.
#lacmentul pericardic apare uneori la (,(:.o,=A sec dup JA n unele
pericardite constrictive. )ste un %gomot de tonalitate nalt, sec cu sonoritate
crescut i se aude me%ocardiac, fiind determinat oprirea brusc a umplerii
ventriculului de pericardul ngroat.
Frectura pericardic este un %gomot patologic supraadugat, produs
prin frecarea celor dou foie pericardice din cau%a depo%itelor de fibrin de
pe suprafaa lor. In general apare n pericardita uscat i este un %gomot
superficial ce se poate palpa i asculta la nivelul spaiilor II.II ic stnga pe
perioade de timp variabile. In momentul apariiei %gomotul seamn cu un
fonet sau cu o bucat de mtase strns n mn? ulterior, %gomotul se
intensific, devine mai intens i mai aspru semnnd cu %gomotul de piele
nou sau %pada clcat n picioare. Acest %gomot nu iradia% i nu se
percepe ntr.o anumit perioad a ciclului cardiac, el se suprapune reali%nd
un %gomot de Cdu.te . vinoD. Intensitatea frecturii varia% cu po%iia
bolnavului, au%indu.se mai bine n ortostatism sau cu trunc#iul aplecat
nainte? de asemenea crete n intensitate la apsarea cu stetoscopul.
1rectura varia% n intervale de timp scurte, de la o %i la alta? post infarct
miocardic ea poate fi fugace disprnd n cteva ore. &ispariia frecturii
corespunde sau constituirii revrsatului lic#idian sau vindecrii procesului
inflamator.
VARIA,IILE PATOLOGICE ALE -GOMOTELOR I.IMII
I/ Mod!+c$r!le (*o&otelor +!(!olo*!ce card!ace
Modificri ale intensitii am&elor zgomote cardiace
. scdere %asurzire&
=. cau%e e$tracardiace
. emfi%em pulmonar
. obe%itate
. mi$edem
A. cau%e cardiace
. pericardit lic#idian
. infarct miocardic acut ntins
. miocardit acut
. oc cardiogen
. alte stri de oc sau colaps cardiovascular
. cre'tere
=. perete toracic subire copii, tineri
A. sindrom #iper5inetic
Modificri ale intensitii zgomotului #
. accentuare: steno% mitral, diminuarea conducerii
atrioventriculare
. diminuare: bloc atrioventricular grad I, insuficien mitral,
steno% mitral calcificat
. variabilitate: bloc atrioventricular grad III, fibrilaie atrial
Modificri ale intensitii zgomotului $
.accentuare:
. =. *omponenta AA
.!"A
. insuficien aortic +valve sclero%ate,
.aterosclero%a aortei +CclangorD,
. anevrismul aortei ascendente
. A. *omponenta PA
.perete toracic subire +copii, tineri,,
.!"P . primitiv,
.secundar .afeciuni bron#opulmonare,
.boli cardiace cu sta% pulmonar
.valvulopatii mitrale,
.insuficien ventricular
stng .defect septal atrial
. embolii pulmonare
. diminuare .
( presiuni -oase n aort sau pulmonar L le%iuni valvulare
. steno%e aortice
. pulmonare
Dedu&lri
Dedu&larea zgomotului #
=. fi%iologic +F=."=,
A. patologic tulburri de conducere intraventriculare
a./R& +F=."= @ dedublare larg,?
b./R7+P=.F= @ dedublare parado$al,
Dedu&larea zgomotului $
=. fi%iologic +AA.PA, @ inspir
A. patologic
.a. AA.PA . /R&
. obstacol la e-ecie
. de presiune @ steno% pulmonar
. de volum @ defect septal atrial, ventricular
.b. PA.AA./R7
.obstacol la e-ecie
. mecanic @ steno% aortic
. de presiune @ !"A
. de volum. insuficien aortic
II/ -*o&ote card!ace sul!&entare 0 r!t&ur! 1n 2tre! t!&!3
)itmul de galop %*n trei+patru timpi&
=. protodiastolic +ventricular, stng, drept
A. telediastolic +presistolic, strial,
. #ipertrofii ventriculare steno% aortic, steno%
pulmonar, cardiomiopatie #ipertrofic obstructiv
. complian ventricular sc%ut cardiopatie isc#emic,
miocardite, cardiomiopatii
#lacmente
=. sistolice
.protosistolic +de e-ecie, steno% aortic, pulmonar?
!"A,!"P? flu$ sanguin crescut aortic, pulmonar? dilataie de aort
sau pulmonar
.me%osistolice . Cpistol s#otD @ insuficien aortic?
.me%oEtele sistolic. propals valv mitral
A. diastolice
. de desc#idere a mitralei @ steno%a mitral
. de desc#idere tricuspidian @ steno% tricuspid
. pericardiac @ pericardit constrictiv
III/ )rec$tura er!card!c$
IV/ Su+lur!le card!ace
SU)LURILE CARDIACE
7uflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadugate %gomotelor
cardiace care se aud att la persoane normale, n anumite condiii
#emodinamice ct i la pacieni cu boli congenitale i dobndite.
,ecanisme de apariie a suflurilor suflurile iau natere din cau%a
turbulenelor flu$ului sanguin determinate de
creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin
valve incompetente sau dilatarea arterei pulmonare sau a
aortei @ sufluri de regurgitare
reducerea diametrului unui orificiu valvular cardiac sau
reducerea lumenului arterei pulmonare sau aortei @
sufluri de steno%
persistena unor orificii cardiace anormale @ sufluri din
anomalii congenitale
creterea debitului cardiac i accelerarea vite%ei de
circulaie a sngelui prin orificiile cardiace normale @
sufluri din sindromul #iper5inetic
lasificarea suflurilor
a. Dup mecanismul de producere:
Or*an!ce +le%ionale, valvulare, apar n le%iuni valvulare
dobndite, steno%e sau insuficiene valvulare, n cardiopatii
congenitale, comunicri anormale ntre cavitile inimii
stngi i drepte. )le au urmtoarele caractere au intensitate
ma$im ntr.un anumit focar, au intensitate i durat
crescut, pre%int iradiere, sunt constante n caracterele lor i
nu varia% la e$amene repetate, cu e$cepia celor instalate
brusc.
)unc"!onale +secundare unor le%iuni valvulare prin distensia
inelului de inserie a unor valvule sau a sigmoidelor, . au
urmtoarele caractere au intensitate mic, timbru dulce, nu
se propag sau se propag ntr.o %on limitat, nu se nsoesc
de freamt, apar sau se accentuea% cnd afeciunea cardiac
se agravea% i pot s se atenue%e sau c#iar s dispar dup
un tratament corect. )$emplu insuficiena mitral n
dilataia ventriculului stng? insuficiena tricuspidian n
dilataia de ventricul drept, insuficiena pulmonar
funcional din steno%a mitral foarte strns +suflul
3ra#am.7teel,.
Acc!dentale 4!nocente, @ apar n condiiile unui aparat
valvular integru datorit creterii vite%ei sngelui cum ar fi
n anemie, #ipertiroidie, #iper5inetism? se ascult pe o arie
mare precordial, sunt scurte, me%osistolice, nu iradia%,
varia% cu po%iia pacientului i cu respiraia, uneori putnd
s dispar la efort, nu pre%int consecine #emodinamice?
sunt sufluri care dispar odat cu tratamentul corect al bolii
de ba%.
b. Dup faza ciclului cardiac *n care apar
7ufluri sistolice
7ufluri diastolice
7ufluri sistolo.diastolice +continui,
#aracterele semiologice ale suflurilor
=. Intens!tatea5 conform clasificrii lui Levine suflurile se mpart n
K grade de intensitate +mai ales cele sistolice,
. gradul = @ suflu fin, dificil de au%it
. gradul A . suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul
. gradul > @ suflu de intensitate medie
. gradul ' @ suflu de intensitate mare
. gradul ; @ suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distan
. gradul K @ suflu foarte intens care se aude c#iar fr stetoscop
7uflurile peste gradul ' se nsoesc de freamt la palpare.
A. Tonal!tatea5 e$ist sufluri de tonalitate -oas +steno%a mitral, iar
altele de tonalitate nalt +insuficiena aortic,? suflurile de
tonalitate -oas dar cu intensitate mare pot fi i palpabile +steno%a
aortic i pulmonar,
>. Raort cronolo*!c se refer la ncadrarea suflului n fa%ele
ciclului cardiac, n sistol sau n diastol i c#iar n interiorul
acestora + de e$emplu suflu protosistolic sau suflu #olosistolic,.
'. T!&'rul se refer la caracterul descriptiv al suflului, de e$emplu
suflu n -et de vapori n insuficiena mitral, suflu aspru n steno%a
aortic, dulce aspirativ n insuficiena aortic, suflu piolant,
mu%ical n insuficiena mitral prin ruptura de corda- valvular,etc.
;. Mor+olo*!a se refer la intensitatea temporal a suflului, ca de
e$emplu crescendo, descrescendo, rectangular, crescendo.
descrescendo,etc.
K. Var!a'!l!tatea se refer la percepia suflurilor n funcie de
anumii factori efortul fi%ic accentuea% uruitara diastolic din
steno%a mitral? sc#imbarea po%iiei pacientului . de e$emplu
ascultaia suflului diastolic din insuficiena aortic cu pacientul n
picioare i cu trunc#iul aplecat nainte? ascultaia suflului n funcie
de respiraie, de e$emplu accentuarea suflurilor de la pulmonar i
tricuspid n apnee postinspiratorie.
Su+lur!le s!stol!ce
In funcie de originea lor ele pot fi
-ufluri de e.ecie: apar la trecerea sngelui printr.un orificiu ngustat
la nivelul valvelor aortice sau pulmonare. Aceste sufluri apar n steno%a
funcional aortic i pulmonar, steno%e valvulare aortice i pulmonare,
cardiomiopatia #ipertrofic obstructiv, steno%e supra i subvalvulare
sigmoidiene fi$e,etc. )le au urmtoarele caractere ncep dup J = i se
termin naintea J A, au un aspect crescendo . descrescendo cu ma$im n
me%osistol, sunt sufluri foarte intense cu caracter grav, r%tor i se nsoesc
de freamt.
-ufluri de regurgitare apar la trecerea sngelui dintr.o cavitate cu
presiune mare ntr.o cavitate cu presiune mic, de e$emplu din ventriculi n
atrii cnd apare insuficiena mitral sau tricuspidian, sau din ventriculul
stng n ventriculul drept n defectul septal ventricular. Aceste sufluri au
urmtoarele caractere apar de la nceputul contraciei, ocupnd toat sistola,
au o tonalitate nalt, sunt #olosistolice avnd intensitatea egal pe toat
durata.
7uflul de e-ecie din steno%a aortic valvular are ma$im de
intensitate n spaiul II ic drept, iradia% spre carotid, este un suflu aspru,
rugos. <neori el poate fi au%it ctre ape$ i n focarul lui )rb +spaiul III ic
stng, mai ales n steno%a aortic aterosclerotic. In ca%ul unui suflu sistolic
cu intensitate ma$im me%osistolic asociat cu dedublarea parado$al a
%gomotului A cardiac se poate discuta despre e$istena unei steno%e aortice
strnse.
In cardiomiopatia #ipertrofic obstructiv +steno%a #ipertrofic
idiopatic subaortic, suflul aortic debutea% la apro$imativ (,= sec. dup J=
i are o form crescendo.descrescendo, apare foarte rar clic de e-ecie. In
aceast boal, n ca% de manevra 0alsalva, suflul sistolic i crete
intensitatea n apnee pentru a diminua dup reluarea respiraiei.
7uflul din coarctaia de aort este un suflu de tonalitate nalt cu
intensitate ma$im interscapular? este un suflu care n raport cu suflul aortic
de e-ecie depete componenta aortic a %gomotului A? este dat de trecerea
sngelui prin lumenul aortei steno%ate sau datorit creterii debitului vaselor
colaterale dilatate.
7uflul din steno%a pulmonar valvular este tot un suflu crescendo.
descrescendo, care se aude n spaiul II ic stng, suflu aspru, rugos. In
steno%ele pulmonare foarte strnse, din cau%a presiunii telediastolice
ventriculare mai crescute dect cea din artera pulmonar, suflul de e-ecie
poate fi absent.
In tetralogia 1allot intensitatea i durata suflului de e-ecie la artera
pulmonar sunt proporionale cu gravitatea steno%ei valvulare sau
infundibulare.
In comunicarea interventricular, suflul sistolic are sediul
me%ocardiac, iradia% Cn spi de roatD, n toate direciile, dar mai ales
spre dreapta. )ste un suflu sistolic foarte intens, grad ;.K, aspru, nsoit de
freamt.

Su+lur!le d!astol!ce
7uflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece
printr.o valv A0 normal fie de trecerea unui volum de snge normal
printr.o valv steno%at. )le se aud la nceputul diastolei, dup desc#iderea
valvelor A0 i la sfritul diastolei n cursul contraciei atriale. )le au o
frecven -oas, motiv pentru care sunt denumite rulmente.
Rulmentul diastolic din steno%a mitral ncepe prin clacment de
desc#idere al mitralei, n protodiastol este intens, apoi diminu n
intensitate, paralel cu diminuarea gradientului presiunii A0. In ritm sinusal,
rulmentul se intensific la sfritul diastolei, concomitent cu creterea
gradientului de presiune +contracie atrial,, purtnd numele de suflu
presistolic. Acest suflu dispare n fibrilaia atrial. &ac steno%a mitral este
sever, suflul este aproape #olodiastolic.
Aceste caractere apar i n steno%a tricuspidian, dar suflul, spre
deosebire de rulmentul din steno%a mitral, se accentuea% n inspir.
In insuficiena aortic sever scurgerea n diastol a sngelui n
ventriculul stng produce o vibraie a foiei anterioare a valvei mitrale
re%ultnd un suflu de umplere, suflu funcional Austin.1lint, care ncepe prin
%gomotul > i nu prin clacmentul de desc#idere al mitralei.
-ufluri de regurgitare diastolic a valvelor sigmoide
7unt sufluri de frecven nalt i apar la ba%a cordului, respectiv n
insuficiena aortic i pulmonar.
In insuficiena aortic, suflul ncepe imediat dup componenta aortic
a JA. 7uflul din insuficiena aortic cu regurgitare mic ocup prima parte a
diastolei, n timp ce n formele medii suflul este #olodiastolic cu aspect
descrescendo. In formele severe ec#ilibrul ntre presiunea aortic i
presiunea din ventriculul stng se stabilete n partea a doua a diastolei,
suflul terminndu.se naintea sfritului diastolei, re%ultnd o nc#idere
precoce a valvei mitrale care face s dispar primul %gomot cardiac.
Insuficiena pulmonar organic este mai rar, cel mai adesea fiind
ntlnit insuficiena pulmonar funcional secundar #ipertensiunii
pulmonare cronice. care apare n steno%a mitral foarte strns. 7uflul ncepe
dup componenta pulmonar a J A, este un suflu dulce aspirativ, poart
numele de suflul 3ra#am.7teel.
Su+lur!le cont!nue
7unt date de trecerea continu a sngelui att n sistol +crescendo, ct
i n diastol +descrescendo, dintr.un sistem cu presiune nalt n altul cu
presiune -oas. Apar n persistena canalului arterial, ruptura sinusului
0alsalva n ventriculul drept sau n atriul drept, coarctaia de aort, tetralogia
1allot. 7uflul se aude n regiunea subclavicular stng sau n spaiul
intercostal stng cu ma$im de intensitate n focarul pulmonar? este un suflu
intens, aspru, cu aspect de suflu n tunel sau suflu Cde bondarD. Acest suflu
crete n timpul inspiraiei i dispare la manevra 0alsalva.
Mod!+!c$r! stetacust!ce date de #al#ele art!+!c!ale
<tili%area valvelor artificiale n tratamentul valvulopatiilor determin
apariia unor fenomene ascultatorii caracteristice, date de accelerarea sau
decelerarea componentelor lor i datorit alterrii flu$ului sanguin.
Intensitatea, caracterul i secvena fenomenelor stetacustice depind de tipul
de valv, de ritmul i condiia #emodinamic a pacientului.
METODE DE I.VESTIGA,IE A I.IMII
A.,etode neinvazive:
)$amenul radiologic
)lectrocardiografia
)cocardiografia i e$amenul &oppler
Proba de efort
)lectrocardiografie ambulatorie tip !olter
)lectrocardiograma de amplificare nalt pentru potenialele
tardive
)$plorarea radioi%otopic
1onomecanocardiografia
"omodensitometria cardiac
Re%onana magnetic nuclear
)$plorarea bioc#imic
B.,etode invazive:
)lectrocardiograma endocavitar
Fsurarea presiunilor debitului cardiac i a untului
Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a
insuficienei ventriculare? coronarografia
a/ Exa&ene rad!olo*!ce5
. radiografia standard
. radioscopia convenional sau cu amplificator de imagine
. angiocardiografia stng i dreapt, coronarografia
. e$amenul radioi%otopic
. tomodensitometria cu ra%e M, C*A" 7canD
%adiografia standard, aspecte normale
/ncidena de fa:
Farginea stng este constituit de > arcuri
7uperior sau aortic
Fi-lociu +golful cardiac, format de conul arterei
pulmonare i urec#iua atriului stng
Inferior sau ventricular
Farginea dreapt este constituit de A arcuri
7uperior sau cav
Inferior sau atrial drept
/ncidena oblic anterioar dreapt
Farginea stng i anterioar
Arc superior sau aortic
Arc mi-lociu sau pulmonar
Arc inferior sau ventricular
Farginea dreapt i posterioar
Arc superior sau atrial stng
Arc inferior sau atrial drept
/ncidena oblic anterioar st$ng:
Farginea dreapt i anterioar
Arc superior sau aortic
Arc mi-lociu sau atrial drept
Arc inferior sau ventricular drept
Farginea stng i posterioar
Arc superior sau atrial stng
Arc inferior sau ventricular stng
Pentru evidenierea modificrilor atriului stng se folosete i metoda
baritat prin care esofagul se opacifia%, putnd demonstra compresiunea
dat de atriul stng mrit.
Particulariti ale diverselor incidene
1aa vedere de ansamblu a siluetei cardiace, msurtori
cardiace, situaia butonului aortic, aprecierea vasculari%aiei
pulmonare, dimensiunea atriului drept
Profil dimensiunea ventriculului drept
2A& dimensiunea atriului stng
2A7 dimensiunea ventriculului stng, starea aortei
,surtori cardiace
*ea mai utili%at este inde$ul cardio.toracic, raportul diametru
atrialLdiametru ventricular mprit la diametrul toracic, msurat la nlimea
ung#iului cardiofrenic drept.
0videnierea pe radiografii a mririi cavitilor cardiace *n diferite
afeciuni:
#auze:
0entriculul stng mrit #ipertensiunea arterial sistemic,
insuficiena aortic, insuficiena mitral, cardiopatie isc#emic dup infarct,
anevrism de ventricul stng, steno%a aortic +n fa%a de decompensare,
Atriul stng mrit steno%a mitral, insuficiena mitral, mi$omul sau
trombusul atrial stng
0entriculul drept mrit cord pulmonar, steno%a pulmonar n fa%a de
decompensare, insuficiena tricuspidian
Atriul drept mrit steno%a sau insuficiena tricuspidian
Frirea global a umbrei cardiace le%iuni plurivalvulare, insuficiena
cardiac, revrsat pericardic
*alcificri cardiace valvulare sau ale inelului, pericardice,
coronariene, miocardice, trombi, tumori.
7ilueta cardiac
Frirea ventriculului stng
AP arc inferior stng rotun-it, plon-ant
2A7 arcurile inferior i posterior a-ung pe coloana vertebral
Frirea ventriculului drept
AP imagine nespecific
Profil ocup spaiul retrosternal
Frirea atriului stng
AP dublu contur drept, deplasarea esofagului opacifiat, arc mi-lociu
cu dubl conve$itate +artera pulmonarLatriu stng,, #iluri mrite
2A& i profil deplasarea posterioar a esofagului opacifiat
Frirea atriului drept
AP creterea arcului inferior drept
,odificri radiologice *n sindroamele valvulare
)$ist un singur semn radiologic direct calcificarea valvelor le%ate?
se recunosc la radioscopie cu amplificator de imagine? ecocardiografia i
angiografia pun n eviden funcia i configuraia valvelor.
0alvulopatiile aortice
7teno%a aortic #ipertrofie ventricular stng puin vi%ibil la ra%ele
M iniial, apoi #ipertrofie cu dilataia ventriculului stng.
)cocardiografia desc#idere redus n sistol, #ipertrofie ventricular
stng
Insuficiena aortic dilatarea ventriculului stng, e$pansiune sistolic
sau aort pulsatil
)cocardiografia vibraia foiei anterioare a valvei mitrale +semn
indirect de regurgitare aortic,.
0alvulopatiile mitrale
7teno%a mitral creterea moderat a atriului stng, diminuarea
ventriculului stng i aortei +debit mic,, creterea secundar a ventriculului
drept, apoi a atriului drept
)cocardiografie amplitudine diminuat a micrii foiei mitrale
anterioare
Insuficiena mitral creterea important a atriului stng, creterea
ventriculului stng, diminuarea aortei +debit mic,, creterea secundar a
ventriculului drept i a atriului drept.
0alvulopatiile tricuspide sunt rare.
0alvulopatiile pulmonare
7teno%a pulmonar creterea ventriculului drept n fa%a de
decompensare dreapt, o dilataie arterial pulmonar poststenotic i o
diminuare a patului vascular pulmonar.
Alte modificri
Anevrismul de aort ascendent i disecia nu pot fi difereniate
radiologic de anevrismul simplu? disecia o poate evidenia ecocardiografia,
n special transesofagian, *A".7can i aortografia.
In pericarditele cu revrsat, semnele radiologice apar cnd e$ist
minimum >(( ml lic#id.
AP forma globuloas a inimii, tendin la forma sferic? forma
globuloas se accentuea% n decubit dorsal. In revrsatul important ung#iul
cardio.frenic tinde s devin obtu%.
La radioscopie arcurile nu pre%int pulsaii? arcurile cardiace
inferioare, stng i drept se terg, cnd volumul revrsatului depete '((
ml.
*onfirmarea se face prin ecocardiografie, re%onan magnetic,
tomografie i re%onan magnetic.
In pericardita constrictiv, radioscopic apare diminuarea pulsatilitii
cardiace, iar radiografic dilataia venei cave superioare, ascensiunea
#emidiafragmului drept prin #epatomegalia de sta%? uneori pot fi puse n
eviden calcificri pericardice.
6/ ELECTROCARDIOGRA)IA
Repre%int nregistrarea activitii electrice a inimii i constituie
una din metodele de ba% pentru diagnosticul unei afeciuni cardiace.
Date de electrofiziologie
Fiocardul conine dou feluri de fibre fibre musculare comune,
care asigur contracia A.0 i fibre miocardice specifice necesare conducerii
impulsului, determinnd contracia. Acest sistem este format din nodul sinusal,
-onciunea atrio.ventricular i sistemul de conducere intraventricular, constituit
din cele A ramuri ale fasciculului !is i reeaua terminal, Pur5in-e.
Proprietile electrofi%iologice ale fibrelor miocardice sunt
automatismul, conductibilitatea i e$citabilitatea.
)lementele de ba% ale activitii electrofi%iologice sunt
potenialul de repaos i cel de aciune.
In repaos, n cursul diastolei electrice, celula este polari%at cu o
ncrcare po%itiv la suprafa i o ncrcare negativ n interior. Aceast
polari%are este n funcie de concentraia diferit a ionilor n mediile intra i
e$tracelular +potasiu de >( de ori mai concentrat n celule, sodiul de ;.=( ori i
calciu de =((.=((( ori mai concentrat n mediul e$tracelular,. In activitate, n
cursul sistolei electrice, potenialul de aciune trece prin ' fa%e
. fa%a 2, fa%a ascendent a potenialului de aciune, depolari%ea%
membrana care devine negativ la suprafa i negativ la interior, provocnd
inversarea polaritii i fa%a de depolari%are. 1a%a 2 se termin printr.un vrf
ascuit, care corespunde unui fenomen de deplasare a potenialului ctre valori
po%itive, Covers#ootD
. fa%a =, de repolari%are iniial, corespunde pantei descendente, rapide i
brute.
. fa%a A, formea% un platou
. fa%a >, descendent terminal, care termin repolari%area i conduce
potenialul la nivelul polari%rii diastolice,
. fa%a ', care corespunde intervalului dintre cele dou poteniale de aciune
succesive.
*onductibilitatea se reali%ea% din aproape n aproape, miocardul
fiind ca un sinciiu.
)$citabilitatea celulei cardiace are > fa%e
. fa%a ' @ perioada de e$citabilitate normal, n cursul diastolei electrice
. fa%a (, = i A, perioada de ine$citabilitate total +perioada refractar
absolut,
. fa%a >, perioada de e$citabilitate relativ +perioada refractar relativ,
'nregistrarea ()
)*3 repre%int suma potenialelor de aciune a tuturor fibrelor
miocardice, care pot fi nregistrate pe #rtie sau vi%uali%ate pe ecran, cu o
vite% constant de A; sau ;( mmEsec.
Inregistrarea se face n =A derivaii > derivaii bipolare, > derivaii unipolare
ale membrelor i K derivaii unipolare precordiale.
Derivaiile bipolare, descoperite de )int#oven, nregistrea%
diferena de potenial ntre membrele e$plorate &.I, ntre braul stng i cel
drept? &.II, ntre gamba stng i braul drept? &.III, ntre gamba stng i
braul stng. <nirea punctelor de nregistrare a acestor derivaii, dau natere
unui triung#i ec#ilateral, nscris n planul frontal al corpului, iar n mi-locul lui
se gsete inima +triung#iul lui )int#oven,.
Derivaiile unipolare ale membrelor, a0R, a0L i a01 sau
derivaiile lui 3oldberg, nregistrea% modificrile potenialelor ntre un
electrod e$plorator +pe membru sau torace, i un electrod, %is indiferent, cu
potenial constant, care corespunde la (. Acesta este obinut prin racordarea
celor > e$tremiti prin re%istene de cteva mii de o#mi.Astfel nregistrate, ar
avea o amplitudine foarte redus i pentru a le crete, dup 3oldberg, se
utili%ea% un procedeu care deconectea% e$tremitatea e$plorat de la borna
central i rmne doar un racord a celor dou e$tremiti restante.
+a.augmented, R.rig#t, L. left, 1. foot,.
&erivaiile precordiale unipolare ale lui Nilson +0, au un loc
bine preci%at pentru fi$area electro%ilor
. 0 =. marginea dreapt a sternului, sp. I0 ic
. 0 A. marginea stng a sternului, sp. I0 ic
. 0 >. la -umtatea distanei ntre 0A i 0',
. 0 '. la intersecia liniei medioclaviculare cu sp. 0 ic stg
. 0 ;. la intersecia liniei a$ilare anterioare stg. cu sp. 0 ic
. 0 K. la intersecia liniei a$ilare mi-locii stg. cu sp. 0 ic.
<neori se pot folosi A derivaii suplimentare
. 0 O. la intersecia dintre linia a$ilar posterioar stg. cu sp. 0 ic
. 0 :. la intersecia dintre linia medioscapular stg. cu sp 0 ic
In dreapta se pot nregistra 0>R, 0'R, etc, la acelai nivel cu 0>,
dar n dreapta. &e asemenea se mai pot nregistra derivaii precordiale cu un
spaiu mai sus +M, sau cu A mai sus +P,.
&e obicei se fac nregistrri simultane a cel puin > derivaii. Inregistrarea se
face pe o #rtie milimetric, special, distana de = mm fiind egal cu (,(' sec
sau (, (A sec +n funcie de vite%a de derulare a #rtiei,. In acelai timp, o
oscilaie de =m0 trebuie s corespund la = cm.+atenie la curba de etalonare,.
0#! normal
)lectrocardiograma normal cuprinde unda P, respectiv
atriograma i compe$ul QR7, undele " i <, respectiv, ventriculograma.
<nda P corespunde activrii celor dou atrii.Amplitudinea undei
P este sub (,A(mv+A mm, cu o durat sub (,=As. Repolari%area atrial
+segmentul "a, nu este, de obicei, vi%ibil pe traseu? fiind de amplitudine
-oas, ea este nglobat n comple$ul QR7. <nda P i segmentul "a formea%
sistola electric atrial. 0ectorul undei P varia% de la .;(
o
la LK(
o
. In
derivaiile precordiale, unda P este po%itiv, cu e$cepia derivaiei 0=, unde
unda P poate fi po%itiv, bifa%ic sau negativ. &urata segmentului "a varia%
ntre (,=; i (,'; sec., iar amplitudinea sa este mic, n -ur de (,(: m0. Acest
segment "a se vede cel mai bine n blocul A.0.
*omple$ul ventricular este compus dintr.o parte rapid, activarea
sau depolari%area, care este de (,=( sec i o parte lent, care repre%int
repolari%area, undele " i <. Prima defle$iune negativ este unda Q, prima
defle$iune po%itiv este unda R, dup care este a doua defle$iune negativ,
unda 7. <nda 7 este totdeauna precedat de o und R.2 singur und negativ
care formea% comple$ul ventricular este denumit Q7.Apariia unei alte unde
po%itive poart numele de und RR iar una negativ, unda 7R. <nda " repre%int
repolari%area ventricular. <nda "a fiind de amplitudine mic, este nglobat
n comple$ul QR7. Intre unda P i comple$ul QR7 se gsete intervalul P.Q
sau P.R, care corespunde timpului de conducere A.0 +adic conducerea
intraatrial, nodal A.0 i fasciculul !is, reea Pur5in-e,. &urata acestui
interval este de (,=A i (,A( sec.4ormal este situat pe linia i%oelectric i
servete de referin pentru determinarea po%itivitii sau negativitii unei
unde sau a unei supra sau subdenivelri a unui segment. Intervalul ntre
sfritul QR7 i debutul undei " se numete segment sau interval 7", este
situat i%oelectric i repre%int depolari%area complet a miocardului
ventricular. Intervalul Q" corespunde sistolei ventriculare +de la nceputul
comple$ului ventricular pn la sfritul undei ",. )l are o durat de (,>K sec,
pentru o frecven de O(Emin.
1orele de depolari%are i de repolari%are se propag, unele dup
altele, prin miocard. <nele se propag n aceeai direcie i se unesc, altele se
orientea% n direcii opuse i se contrabalansea%. 7e stabilete un ec#ilibru
care determin cmpul electric al inimii i poate fi repre%entat printr.un vector
mediu. 0ectorii QR7 ai undei P i " pot fi astfel proiectai pe sistemele de
referin derivaiile periferice pe un sistem de referin n plan frontal,
derivaiile precordiale n plan ori%ontal. In practic, se utili%ea% determinarea
apro$imativ a a$ului electric mediu a QR7, a undei 7 sau ", n plan frontal
A$ul este perpendicular pe derivaia periferic, n care suma algebric a
defle$iunilor negative i po%itive este egal cu (?
A$ul este situat ntre dou derivaii vecine po%itive?
A$ul se ndreapt ctre derivaia po%itiv.
/nterpretarea 0#!
)lectrocardiograma normal repre%int o nregistrare a activitii
inimii prin automatismul nodului sinusal, cnd impulsul se transmite pe ci
normale, ntr.un timp normal, activnd musculatura atrial i ventricular,
avnd un metabolism i ec#ilibru ionic normal.
Ritmul sinusal normal are urmtoarele caracteristici
<nda P pre%int un a$ normal ntre ( i 8(
o
?
Intervalul P.R este constant i cu o durat de (,=A. (,A( sec?
*onfiguraia unei P rmne constant n aceeai derivaie?
Intervalul P.P +i R.R, rmne constant?
1recvena cardiac normal se situea% ntre K(.=((Emin. 7ub aceast
valoare vorbim de bradicardie iar peste, de ta#icardie sinusal.
a. &eterminarea ritmului cardiac @ pre%ena undei P este decisiv pentru
susinerea ritmului sinusal. <neori ns apar aritmii care necesit
studiul )*3 pe un traseu mai lung pentru a urmri aspectul undei P,
ritmicitatea sa, aspectul comple$elor QR7, raportul ntre undele P i
comple$ul QR7, apariia de bti premature sau de pau%e.
b. &eterminarea frecvenei cardiace @ n ca% de ritm sinusal regulat, se
msoar distana ntre dou unde R, innd cont c un ptrel are =
mm i o durat de (,(' sec., se transform un minut n sutimi de
secund, care este egal cu K(((, apoi se mparte la numrul de sutimi
de secund gsite ntre undele R. 7implu, prin simplificare se mparte
=;(( la distana R.R. )$ distana R.R este de =; mm, se mparte
=;(( la =;, re%ultnd o frecven de =((. Sn ca% de fibrilaie atrial se
iau arbitrar > distane diferite ca lungime, se calculea% frecvena
pentru fiecare, se adun cele trei re%ultate i se mparte la >, re%ultnd
o frecven medie. 2 metod rapid de calcul se poate face astfel se
caut o und R ce se suprapune peste o linie groas i apoi se caut
urmtoarea und R. &ac ea cade pe urmtoarea linie groas,
frecvena este de >((Emin.? un interval de A linii groase repre%int o
frecven de >((EA, adic =;(Emin,? de > linii groase, >((E>, adic
=((Emin i de ' linii, >((E', o frecven de O;Emin.
c. &eterminarea a$ului electric @ se face folosind un sistem #e$a$ial, n
care a$ele derivaiilor frontale sunt repre%entate n cadrul unui cerc
gradat +ba%at pe sistemul tria$ial /aBleB,. Pentru a repre%enta sistemul
#e$a$ial se repre%int cele > derivaii standard +&I, &II, &III, care
formea% triung#iul )int#oven +a$ele celor trei derivaii au ntre ele
ung#iuri de K(
(
,. Acest triung#i are un centru care se consider a fi
centrul electric al inimii, toi vectorii cardiaci din planul frontal avnd
originea n centrul triung#iului )int#oven. &ac se deplasea% cele >
laturi ale triung#iului n centrul acestuia, re%ult sistemul tria$ial
/aBleB. A$ele de nregistrare ale derivaiilor unipolare +a0R, a0L,
a01, sunt repre%entate de > drepte care unesc centrul electric al inimii
cu ung#iul respectiv, pe bisectoarea ung#iurilor dintre derivaiile
standard. Prin nscrierea lor pe cercul gradat, se obine sistemul
#e$a$ial. Pentru calculul a$ei electrice a cordului prin acest sistem se
ine cont de A reguli
. a$a electric este perpendicular pe derivaia n care comple$ul QR7 este
difa%ic. &e e$ comple$ul QR7 difa%ic n &III, a$ul QR7 va fi
perpendicular pe &III +adic pe direcia a0R,. &ac n a0R comple$ul
QR7 este po%itiv, atunci vectorul a$ei este ndreptat cu vrful spre direcia
derivaiei a01 +adic la .=;(
(
,.
. A$ul electric este aproape paralel cu derivaia n care se nregistrea% cea
mai ampl defle$iune.
7e consider ca po%iie intremediar sau a$ normal, AQR7 ntre (
i L8(
(
, cnd amplitudinea ma$im a QR7 este n derivaia &II? deviaie
a$ial stng, ntre ( i
.8(
(
, cnd n a0L este pre%ent cea mai mare amplitudine a QR7 iar n &III,
a01 imagine de r7? deviaie a$ial dreapt, cnd amplitudinea ma$im a QR7
este n &III, a01, iar n &I, a0L imagine de r7. Intre .=;(
(
, i .=A(
(
nu se
poate determina a$ul electric al inimii.
Po%iiile electrice sunt determinate de anali%a orientrii spaiale, n plan
frontal, a vectorului QR7 i acestea sunt
. po%iia intermediar @ comple$ HRs n a0L, a01,&I,&II, &III? a$ul electric
al QR7 este situat ntre L>(
(
i LK(
(
?
. po%iia semiori%ontal comple$e de tip HRs n a0L i &I, &II iar n &III
apar de tip r7? AQR7 este orientat ntre L >(
(
i (
(
?
. po%iia ori%ontal undele r7 apar i n a01? AQR7 este orientat ntre ( i
.>(
(
?
. po%iia semivertical unde r7 n a0L? AQR7 este orientat ntre LK( i L
8(
(
?
. po%iia vertical und r7 i n &I? AQR7 este orientat ntre L8( i L =;(
(
Rotaia pe a$ longitudinal sau rotaia n sensul acelor de ceasornic i n sens
invers, poate fi recunoscut prin anali%a derivaiilor precordiale. Rotaia n
sensul acelor de ceasornic deplasea% derivaiile de tran%iie, 0>i 0', spre
stnga, astfel nct potenialul de ventricul drept +r7, apare n toate derivaiile
precordiale. In rotaia n sens invers, tran%iia se deplasea% spre dreapta,
astfel nct potenialul de ventricul stng +HR, apare pn n 0A, 0>.
Rotaia pe a$ transversal produce modificri de form i amplitudine a
comple$ului QR7
. rotaia electric de tip Ca$ nainteD. amplificarea undelor Q n derivaiile
standard i tregerea undelor 7 cu creterea amplitudinii undei R?
. rotaia electric de tip C vrf napoiD @ amplificarea undei 7 n cele trei
derivaii standard, cu tergerea undei Q i micorarea comple$ului QR7,
care devin de tip R7.
Anali%a morfologic a )*3
In afara anali%ei undei P este necesar a se studia toate undele i
compe$ele. *omple$ul QR7 are o conficuraie particular n fiecare derivaie
i depinde i de constituia, se$ul i vrsta individului.In derivaiile periferice,
el i sc#imb aspectul n funcie i de proiecia vectorial n plan frontal.<nda
Q rmne ntotdeauna mic, repre%entnd cam T din unda R, n aceeai
derivaie i cu o durat de sub (,(' sec.
In derivaiile precordiale, apare imaginea de r7 n cele drepte
+0=,0A, i de HR n cele stngi. Raportul RE7 crete progresiv de la dreapta
spre stnga +de la 0= la 0K,, cu tran%iie la 0> i 0'.
<nda de repolari%are, " este n general po%itiv, cu e$cepia lui
a0R i 0=, pn la >( ani, iar segmentul 7" normal este i%oelectric i
ori%ontal.
Fapping.ul precordial este o metod utili%at prin aplicarea a mai muli
electro%i +peste =((, n %ona precordial, n vederea diagnosticrii unui infarct
miocardic inferior vec#i, a locali%rii undei aberante din sindromul Nolf.
Par5inson.N#ite, a #ipertfofiei ventriculare , etc. dar metoda este acum
nlocuit frecvent prin metodele inva%ive i ec#ocardiografia doppler.
Fodificri patologice ale electrocardiogramei
A. !ipertrofiile atriale
a. #ipertrofia atrial dreapt +!A&, @ este determinat de ncrcarea de
volum sau presiune a A&. Aceasta apare n
. #ipertensiunea pulmonar din /P*2, valvulopatii mitrale, trombembolism
pulmonar, etc.
. valvulopatii pulmonare i tricuspidiene
. malformaii congenitale cu unt stnga.dreapta
Aspectul )*3 modificarea aspectului undelor P fr cea a duratei, n sensul
apariiei unor unde P nalte, ascuite i simetrice? amplitudinea lor este
UA,;mm n &II, &III, a01
b. !ipertrofia atrial stng +!A7, @ determin o depolari%are normal a
atriului drept urmat de una mai lent la nivelul celui stng, ceea ce va face
ca asincronismul dintre cele dou atrii s se accentuie%e? apare cel mai
frecvent n
. valvulopatii mitrale
. valvulopatii aortice
Pe )*3 apar urmtoarele modificri
. unda P este larg V (,== sec n toate derivaiile
. unda P este bifid n &I, &II, a0L i negativ n &III, a01
. unda P difa%ic n 0= i Esau 0A, n care prima component, po%itiv este
dat de depolari%area A& iar a doua, negativ de actvarea A7
. unda P are durata V(,(' sec.i amplitudinea V=mm +(,= m0,
c. !ipertrofia biatrial @ pe lng bifiditatea undei P i a a$ului deviat la
stnga, apare un P bifa%ic n 0= +0A,.
/. !ipertrofiile ventriculare
a. !ipertrofia ventricular dreapt +!0&, re%ult n urma
creterii grosimii peretelui 0&, nsoit sau nu de dilatarea cavitii
ventriculare. Apare n afeciuni care suprasolocit 0& prin volum sau
re%isten insuficiena tricuspidian, malformaii congenitale care determin
suprasarcin de volum sau presiune a 0&, #ipotensiune pulmonar, etc.
&in punct de vedere electrofi%iologic apar urmtoarele tulburri
. diminuarea preponderenei anatomice normale a 07, foarte rar
producndu.se o inversare a raportului ntre cei doi ventriculi?
. timpul de activare al 0& crete, dispare asincronismul de depolari%are a
celor doi ventriculi dar durata total a depolari%rii nu crete?
. apar anomalii ale repolari%rii.
Pe )*3 apar
In derivaiile standard i unipolare a$ QR7 deviat la dreapta +ntre L8( i
=;(
(
,? unde 7 n &III i unde R n &III i a01.
In derivaiile precordiale unde R dominante n 0=, 0A +R V70=,? unde 7 mai
ample n 0;, 0K? %ona de tran%iie deplasat spre stnga +0', 0;,. 7)
consider c o und R VOmm n 0= ridic suspiciunea de !0&.&ac apare
comple$ul r7 sau rsrR se consider c !0& este consecutiv cu dilataia
ventricular, avnd aspect de bloc de ramur dreapt. Acest aspect apare n
cord pulmonar, steno%a mitral, cardiopatii congenitale cu unt stnga.
dreapta.
In !0& segmentul 7" este subdenivelat iar unda " este inversat n 0=, 0A.
*. !ipertrofia ventricular stng +!07, re%ult din creterea dimensiunilor
pereilor 07, nsoit sau nu de dilataia lui. Apare n cardiomiopatii
dilatative primitive sau secundare, miocardite, afeciuni ce suprasolicit
07, cum ar fi !"A, insuficiena mitral, steno%a sau insuficiena aortic,
miocardite to$ice, metabolice sau inflamatorii.
&in punct de vedere electrofi%iologic apar urmtoare tulburri
. se accentuea% diferena dintre masele miocardice ale celor doi ventriculi?
. se accentuea% asincronismul de depolari%are ntre 07 i 0&, prelungindu.
se depolari%area 07?
. este afectat repolari%area deoarece 0& este depolari%at precoce i este
repolari%at primul, forele electrice fiind orientate dinspre 07 spre 0&. *a
urmare, a$a repolari%rii este orientat n sens invers fa de cea a
depolari%rii, re%ultnd modificri ale segmentului 7" i ale undei ", n
opo%iie de fa% fa de QR7 +modificri de fa% terminal,.
Pe )*3 apar
volta- crescut al comple$ului QR7 n derivaiile standard,
R n &=L7 n &III UA; mm
creterea volta-ului n derivaiile precordiale
7 n 0=LR0;+0K, U>; mm +indicele 7o5olo6 .LBon,
modificrin opo%iie de fa% ale segmsntului 7" i undei "
devierea a$ei QR7 la stnga
apariia frecvent de !A7
Fodificri pe )*3 n tulburri electrolitice
a. In #iperpotasemie
. unde " nalte, ascuite n derivaiile precordiale
. amplitudinea undei P scade sau c#iar dispare
. und R cu amplitudine sc%ut, lrgirea comple$ului QR7, depresia sau
subdenivelarea 7", asociat sau nu cu prelungirea PR
. lrgirea progresiv a QR7 cu apariia )70
. stop cardiac cnd potasemia depete O.:mmolEl
. aspectul )*3 este de comple$e QR7 largi +und sinusoidal regulat ce
imit flutterul ventricular,
b. !ipopotasemia
. depresia progresiv a segmentului7"
. aplati%area undei "
. und < proeminent care fu%ionea% cu unda " dnd impresia de
prelungirea intervalului Q"
. pot s apar aritmii ventriculare pn la torsada vrfurilor
c. !ipomagne%emia apar modificri asemntoare cu cele din
#ipopotasemie
d. !ipercalcemia
. modificarea semnificativ a segmentului 7" i intervalului Q" cnd se
asocia% cu valori mari ale calciului ioni%at
. frecvent apar blocuri atrioventriculare
. pot apare aritmii digitale catastrofale cnd se asocia% cu aceasta
e. !ipocalcemia
. alungete durata potenialului de aciune
. prelungirea intervalului Q", mai ales alungirea segmentului 7"
. de obicei fr modificri ale undei " sau <
"<L/<RWRI &) RI"F II &) *24&<*)R) AL) I4IFII
A.Anatomia sistemului de conducere celulele sistemului e$citoconductor
+apro$.=(9 din celulele miocardice, au capacitatea de a genera i a condue
impulsurile electrice la nivelul cordului. 7istemul e$citoconductor este alctuit
din
=.nodul sinusal structur cilindric situat subepicardic la -onciunea atriului
drept cu vena cav superioar? emite stimuli cu frecven de K(.=((btiEmin
repre%entnd pacema5erul fi%iologic al inimii? n K(9 din ca%uri este irigat de
artera nodului sinusal +ramur din coronara dreapta, i n '(9 din ca%uri de
artera circumfle$ +ramur din coronara stng,
A. cile internodale atriale repre%int ci prefereniale prin care se transmite
e$citaia la nivelul atriilor i permit ca impulsul sinusal s a-ung ntr.un
anumit timp la nivelul nodulului A0, facilitnd astfel sincronismul optim
atrio.ventricular. *ile internodale +anterioar, medie i posterioar, nu sunt
separate de fibre de colagen de restul miocardului atrial.
>. nodul atrio.ventricular este o structur de dimensiuni mici situat
subendocardic, la nivelul planeului A0 n apropierea valvei tricuspide? are o
frecven de descrcare de '(.K( btiEmin i repre%int singura legtur
electric ntre atrii i ventriculi? este irigat n 8(9 din ca%uri de artera nodului
A0 +ram din coronara dreapt, i n =(9 din ca%uri de artera circumfle$. Fai
nou n locul termenului de nodul A0 se prefer termenul de -onciune atrio.
ventricular pentru a descrie poriunea sistemului e$citoconductor ce se
ntinde de la ba%a septului interatrial pn la nivel ventricular. Aceast
-onciune este format din 4A0, %ona de tran%iie ce apare ntre miocardul
atrial i nodul A0? ramura comun a fasciculului !iss. "oate structurile
sistemului e$citoconductor situate deasupra 4A0 sunt inervate vagal.
'. sistemul de conducere ventricular +fasciculul !is i reeaua Pur5in-e,
Ramura comun a fasciculului !is pornete de la nivelul 4A0, ptrunde n
septul fibros, continu la nivelul septului interventricular membranos,
divi%ndu.se n dou ramuri dreapt i stng
. ramura dreapt a fasciculului !is coboar pe suprafaa endocardic a 0&
pn la peretele anterior i ape$ul su
. ramura stng se divide n apropierea nivelului aortic ntr.un fascicul stng
anterior +ce se distribuie peretelui anterior al 07 i muc#iului papilar
anterior, i fascicul stng posterior +care merge la muc#iul papilar
posterior i la restul peretelui 07,
Reeaua Pur5in-e ia natere din divi%iunea ramurilor fasciculului !is, se
distribuie subendocardic la nivelul ntregii suprafee ventriculare.
Irigaia sistemului de conducere se face prin artera coronar stng i artera
circumfle$.
Fecanismele aritmiilor
Aritmiile repre%int anomalii ale frecvenei cardiace, ale ritmului cardiac i
ale sediului de origine a formrii impulsurilor precum i anomalii de
conducere. &in punct de vedere al modificrilor frecvenei aritmiile pot fi cu
ritm lent @ bradicardie? cu ritm rapid @ ta#iaritmie sau cu frecven normal.
&up mecanismul de producere aritmiile se clasific n trei clase
=. anomalii ale formrii impulsului
. prin alterarea au%tomatismului normal sunt cau%ate de variaiile tonusului
simpatic i parasimpatic prin isc#emie i #ipo$ie miocardic, #iper i
#ipopotasemie? de e$emplu ta#icardie sinusal, ta#icardii atriale
. prin automatism anormal sunt cau%ate cel mai frecvent de isc#emia
miocardic prin interesarea sistemului e$cito.conductor? de e$emplu
ta#icardii ectopice atriale sau ventriculare, ritmuri idioventriculare
accelerate
. prin automatism declanat se datorea% oscilaiilor patologice ale
potenialului transmembranar care pot declana poteniale de aciune
spontane? au ca i cau% suprancrcarea celular cu calciu? de e$emplu
ta#iaritmii dependente de bradicardie, torsada vrfurilor, aritmii din
into$icaia digitalic.
A. anomalii ale conducerii impulsului apar prin anomalii de propagare a
impulsului i este cel mai frecvent mod de susinere a ta#iaritmiilor
paro$istice. In cadrul acestor tulburri pot fi ncadrate
. conducerea decremenial este determinat de ncetinirea propagrii unui
potenial de aciune la trecerea printr.o %on miocardic cu proprieti
locale modificate +isc#emie miocardic, fibro%a, ceea ce poate duce la
tulburri de conducere sino.atriale, A0 sau blocuri intraventriculare
. reintrarea este determinat de apariia unor %one neomogene din punct de
vedere electrofi%iologic n dou sau mai multe regiuni ale corpului care
conectate ntre ele formea% o ans? producerea reintrrii poate avea loc la
orice nivel al miocardului atrial i ventricular dar i la nivelul esutului
e$citoconductor. Prin acest mecanism se e$plic aritmiile e$trasistolice
atriale, ventriculare, "PA sau "P0, 1A, 10, dar i aritmiile -oncionale. 2
form particular de reintrare o repre%int ta#icardiile reintrante din
sindromul NPN.
. Parasistolia repre%int o tulburare de ritm i de conducere n care
activitatea electric este condus concomitent i pe lung durat de doi
centri diferii. Primul centru este repre%entat de pacema5erul sinusal iar al
doilea este repre%entat de cel parasistolic cu ritm propriu, mai lent.
Activitatea inimii este dat aleator de centru sinusal sau de cel parasistolic
n funcie de stimulii ce gsesc miocardul e$citabil. Prin acest mecanism
apar e$trasistole cu cupla- variabil.
>. tulburri asociate de generare i conducere ale impulsului
*lasificarea clinic a aritmiilor
"a#iaritmiile tulburri de ritm n care frecvena cardiac este peste valoarea
frecvenei normale peste =(( btiEmin. &in punct de vedere clinic se
manifest prin
. semne de insuficien cardiac #ipodiastolic +prin scurtarea diastolei,
. semne de insuficien ventricular stng
. semne de debit mic pn la oc cardiogen
. isc#emie acut de organ
. uneori apar fenomene tromboembolice datorate pre%enei trombo%elor
intracardiace
/radiaritmiile tulburri de ritm n care frecvena cardiac escte sc%ut +sub
;( btiEmin,. &in punct de vedere clinic apar episoade de isc#emie cerebral
acut +ameeli, sincop Adams.7toc5es,, fenomene isc#emice coronariene sau
de alte organe. 7emnele clinice sunt accentuate de efort.
7emiologia general a aritmiilor
=. Istoricul bolnavului cu aritmie
<nele aritmii pot fi asimptomatice n timp ce altele pot fi cu rsunet clinic
important. Anamne%a trebuie s obin urmtoarele date simptomatologia din
momentul apariiei aritmiei, detectarea unor factori declanatorifumat,
consum de cafea, alcool, unele medicaii +diuretice, digitalice,, cri%e
anginoase? detectarea tulburrilor funcionale, #emodinamice sau de alt
natur corelate cu aritmia sincop, dispnee, cri% anginoas? modul de debut
al aritmiei brusc sau treptat i modul de terminare +cri%a poliuric la
terminarea unei "P70,? detectarea unui substrat patologic cardiac + *I*,
cardiomiopatie, sau necardiac +#ipertiroidism,
A. 7imptomatologia depinde de consecinele #emodinamice pe care le
provoac asupra pacientului, care sunt dependente la rndul lor de
frecvena cardiac, durata aritmiei, efectul aritmiei asupra flu$ului coronar
i asupra circulaiei cerebrale, pre%ena sau absena sincronismului atri.
ventricular, pre%ena sau absena unor asocieri morbide.
Palpitaiilesunt cele mai frecvente acu%e n aritmii i sunt percepute
de pacient ca bti cardiace anormale sau pau%e n activitatea
cardiac. )le depind de caracterul paro$istic sau permanent al
aritmiei, de ritmul cardiac rapid sau lent, de condiiile de apariie i
de cedare a lor. Palpitaiile pot fi nsoite de dispnee, ameeli, dureri
precordiale.
Ameelile, presincopa i sincopa sunt simptome datorate ritmurilor
bradicardice accentuate sub '( btiEmin, dar pot fi date i de alte
tulburri de ritm. Apar datorit scderii debitului cardiac i mai ales
isc#emiei cerebrale i la nivelul miocardului +ameelile,. 7incopa
definete o pierdere de cunotin de scurt durat de >.' min, n
timpul creia se constat lipsa tonusului postural, lipsa pulsului,
scderea tensiunii arteriale i c#iar a respiraiei spontane? n forme
severe pot apare i cri%e convulsive locali%ate sau generali%ate.
*au%ele cele mai frecvente ale sincopelor sunt /A0 complet,
ta#icardia ventricular, boala de nod sinusal, bradicardia e$trem
+sub ''Emin,, ta#icardii e$treme +peste =K(.=:( btiEmin,, asistola
+peste >sec n ortostatism, peste : sec n clinostatism,
&urerea precordial, dispneea, fatigabilitatea apar de obicei cnd
aritmia apare pe fondul unei afectri cardiace pree$istente
+cardiopatia isc#emic, cardiomiopatii,
Foartea subit poate fi primul i unicul simptom al unei aritmii
+ta#icardie sau fibrilaie ventricular,
)$amenul clinic al bolnavului va ncerca s pun n eviden pre%ena
acestor tulburri de ritm. )l const n
. luarea pulsului arterial n care se va urmri frecvena, amplitudinea,
regularitatea sau neregularitatea, corelarea cu alura ventricular
. luarea pulsului venos -ugular care este corelat cu pulsul arterial i care
reflect activitatea atrial. &e e$emplu n blocul A0 apar la -ugulare aa
%isele unde de tun
. ascultaia %gomotelor cardiace poate s identifice eventuale modificri ale
intensitii %gomotului = +bloc A0 complet,, accentuarea ambelor %gomote
+ta#icardiile din strile #iper5inetice,
. manevrele vagale sunt utile n diagnosticarea i c#iar tratamentul aritmiilor
cu origine supraventricular. Aceste manevre sunt manevra 0alsalva,
compresia globilor oculari i compresiunea sino.carotidian +cea mai
utili%at n practic,. Aceasta se face cu bolnavul n clinostatism, fr
pern, cu capul n e$tensie moderat, orientat n partea opus celei care se
face compresia. 7e practic un masa- blnd cu dou degete a %onei situate
sub ung#iul mandibulei n faa muc#iului sternocleidomastoidian unde se
percepe cel mai bine pulsul carotidian. Fanevra se face ntotdeauna
succesiv niciodat concomitent pe ambele sinusuri i se evit la vrstnici i
dac e$ist sufluri carotidiene. )fectul cel mai favorabil al masa-ului
sinocarotidian se obine n ta#icardia paro$istic supraventricular prin
mecanism de reintrare. La celelalte aritmii, masa-ul poate reduce eventual
frecvena cu revenirea ei ulterioar.

ARITMII SI.USALE
#. *a+icardia sinusal
Repre%int o accelerare a ritmului sinusal la peste =(( bti pe minut.
0tiologie:
. ca rspuns fi%iologic la stimuli stress, efort, emoii, etc.
. secundar administrrii unor medicamente simpatomimetice,
parasimpatolitice, tiroid, cofein, etc.
. n cadrul unor boli . cardiace miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia
isc#emic, valvulopatii, insuficien cardiac, etc.
. e$tracardiace anemii, oc #ipovolemic, #ipertiroidii,
#ipovolemie, int$icaie cu cafea sau tutun, etc

-imptomatologie depinde de cau%a declanatoare, unii bolnavi putnd fi
asimptomatici.
Acu%e frecvente cefalee, ameeli, palpitaii, an$ietate, uneori cri%e anginoase,
etc.
<neori ta#icardia se instalea% i se termin progresiv, alteori paro$istic.
0"amenul clinic pune n eviden la luarea pulsului, o frecven de peste =((
bti pe minut, cu %gomote cardiace regulate, bine btute, concordante cu
pulsul.
Pe 0#!:
. comple$ele QR7 au aspect normal, sunt precedate de unde P sinusale
. intervalul PQ +PR, este n limite normale
. frecvena cardiac este ntre =((.A(( bti pe minut
7e face dg. diferenial cu ta#icardia paro$istic sau flutterul atrial cu /A0
constant, care pot fi infirmate prin anumite probe compresia sinusului
carotidian +n "7 nu se modific,
&ac frecvena este mare i se menine mai mult timp poate produce efecte
#emodinamice cu scderea debitului cardiac.
6/7rad!card!a s!nusal$
7e caracteri%ea% prin scderea frecvenei cardiace sinusale sub ;( bti pe
minut +ntre >;.;(,
0tiologie:
a. cau%e vagale sau scderea tonusului simpatic
. refle$ manevre vagale, sindrom vaso.vagal
. boli endocrine #ipotiroidism, b. Addison,
. sindrom de #ipertensiune intracranian #emoragii, edem cerebral,
trombo%e
. #ipotermie
. icter mecanic obstructiv
. #ipo$ie sever
b. cau%e medicamentoase digitalice, anti.aritmice, clonidin, morfin,
beta.blocante, etc
c. cau%e cardiace isc#emia acut sau infarctul miocardic care cuprinde nodul
sinusal, boala de nod sinusal, fibro%a de nod sinusal, etc.
-imptomatologie:
<neori poate fi asimptomatic.
*el mai fecvent apar cefalee, ameeli, oboseal, lipotimii, sincope, tulburri
de vedere, cri%e anginoase la cardiaci? simptomele se pot accentua la efort.
0"amenul clinic:
. puls i alur ventricular sub ;( bti pe minut, regulat, care sunt crescute
de efort sau ortostatism, nitrit de amil.
. bradicardia persistent, a crei frecven nu crete la administrarea de
atropin +=.A mg. i.v., poate fi sugestiv pentru o boal de nod sinusal.
Pe 0#!
. ritm sinusal regulat
. comple$e QR7 cu durat i morfologie normale, precedate de unde P
sinusale
. frecvena sub ;( bt pe minut
Diagnostic diferenial
. se face cu blocul sino.atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din cnd n
cnd o pau%?
. cu blocul A0 incomplet , care la efort crete rapid apoi se reduce rapid, dup
care se n-umtete
. cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile iniiale +n /7 revine
lent,
6/ Or!rea s!nusal$ sau au(a s!nusal$
Repre%int o ncetare a emiterii de impulsuri sinusale pe o prioad de timp.
)tiologie
a. cau%e organice cardiace boala nodului sinusal, pericardite acute,
cardiomiopatii, etc
b. cau%e organice e$tracardiace #iperpotasemia, stimulare vagal
prelungit de diverse cau%e, tumori compresive pe sinusul carotidian,
sindrom de #ipersensibilitate a sinusului carotidian,etc
c. cau%e iatrogene
d. blocante de calciu, suprado%a- de beta blocante, c#inidin,
amiodaron, procainamid,etc.
7imptomatologie
&ac pau%ele sunt scurte pot fi asimptomatici.
In ca% de pau%e mai lungi, cnd nu e$ist ritm de nlocuire -oncional sau
ventricular poate aparea sincopa sau c#iar moartea subit.
)$amenul clinic la ascultaia cordului se decelea% pau%e cu durat
variabil
Pe )*3
. absena undelor P cu durat variabil
. pau%ele sinusale nu repre%int un multiplu al intervalului P.P +dg dif cu
blocul sino.atrial complet,
8/ 7oala de nod s!nusal 4S!c9 S!nus S:ndro&;
Definiie variate afectri ale funciei nodului sinusal, caracteri%ate prin
blocuri sinoatriale, pau%e sinusale sau oprire sinusal, asociate cu aritmii
atriale de diferite tipuri i c#iar cu tulburri de conducere A0 i c#iar
intraventriculare. In cadrul lui se descrie o entitate sindromul ta#icardie.
bradicardie, caracteri%at prin episoade de ta#icardie supraventricular
alternnd cu bradicardie sinusal.
)tiologie boala poate s apar la orice vrst dar frecvena este mai mare
dup K( ani.



/locurile intraventriculare
/locul de ramur stng +/R7,
/R7, poate fi, n funcie de gradul alterrii conducerii prin ramura stng a
fasciculului !is complet +durataQR7 peste (,=A secunde pn la (,=: secunde,
sau incomplet +durata comple$ululQR7 sub (,=A secunde,. In derivaiile
precordiale pot s apar urmtoarele modificri absena undei r n 0=,
absena undeiHn 0;.0K, und R larg +sub form de F, n precordialele
stngi, modificri secundare ale segmentului 7" i undei " n precordialele
stngi.
*au%e cardiopatia isc#emic, infarct miocardic, cardiomiopatii, !"A,
miocardite.
/locul de ramur dreapt +/R&,
Activarea septal normal iniial nscrie o und R urmat de o und 7
+datorit activrii ventriculare stngi, i o und RR determinat de
depolari%area ventriculului drept de la stnga la dreapta i anterior. &urata
QR7 poate fi peste (,=A secunde n /R& complet sau poate fi sub (,=A
secunde n /R& incomplet. In plus pot s apar modificri secundare ale
segmentului 7" i undei ", iar n 0;.0K poate s apar o und 7 larg.
*au%e similare cu /R7.
/locurile bifasciculare +#emibloc stng anterior. !/7A? #emibloc stng
posterior @ !/7P,
Aceste blocuri apar destul de frecvent la indivi%i sntoi cu inciden de (,;.
A9 sub '( ani, =(9 ntre '(.K( ani i =;.A(9 dup K( ani? sunt tulburri de
conducere benigne neasociate cu morbilitate sau mortalitate? !/7A apare mai
frecvent la coronarieni putnd evolua spre /R7? !/7P apare i%olat ca le%iune
singular i nu are potenial evolutiv.
&iagnostic pe )*3
In !/7A
. activitatea ventricular are loc cu ntr%iere n poriunea antero.superioar a
07
. a$ul QR7 se deplasea% n sus i spre stnga la .';X sau mai mult
. pe )*3 durata QR7 ntre (,(:.(,=( s? HR n A0L i r7 n &I, &II i A01
In !/7P
. activitatea ventricular este ntr%iat n poriunea posteroinferioara a 07
. a$ul QR7 se deplasea% n -os i la dreapta la L==(X sau mai mult
. pe )*3 durata QR7 ntre (,(:.(,=( s? aspect de r7 n &I i a0L i HR cu
unde R nalte n &I,&III,a01
/locul trifascicular presupune mai mult dect /R& L bloc fascicular cu semne
de ntr%iere n fasciculul restant evideniat pe )*3 prin alungirea intervalului
PR.
/locul intraventricular nespecific repre%int o tulburare de conducere
locali%at la nivelul ventriculilor care apare frecvent secundar infarctului
miocardic, denumirea vec#e fiind cea de bloc periinfarct sau de arbori%aie.
/locul de ramur bilateral se consider cnd alternea% /&R cu /R7. /loc
simultan n ambele ramuri se ntlnete n blocul A.0 complet.
7indroamele de pree$citaie