Sindromul de insuficiență respiratorie

I. Diagnostic clinic
Tabloul clinic al insuficienţei respiratorii cuprinde:
• dispneea,
• fără ca să existe o corelaţie între gradul dispneei şi nivelul hipoxemiei;

• manifestările neuropsihice
• somnolenţă, flapping-tremor, scăderea gândirii şi atenţiei, alterarea stării de conştienţă
până la comă;

• cianoza periferică,
• care apare când SaO2 scade sub 80 %,
• fiind mai accentuată la poliglobulici;

• manifestările cardiovasculare:
• tahicardie sinusală, aritmii atriale sau ventriculare,
• hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială şi şoc cardiogen.
 I. Diagnostic clinic

A. Diagnostic clinic al insuficienței respiratorii acute

Tabloul clinic al insuficienţei respiratorii acute este reprezentat de efectele tisulare ale hipoxemiei şi hipercapniei
acute.

Anamneza ne relevă:
 simptomele datorate hipoxemiei acute:
 dispneea cu sau fără ortopnee
 creșterea efortului respirator
 simptomele datorate hipercapniei acute:
 cefalee prin hipertensiune intracraniană
 transpirații calde
 date asupra istoricului bolii:
 Modalitatea de debut: acut/ insidios
 date asupra funcției pulmonare anterioare :
 plămăn anterior sănătos sau bolnav
(pneumonie, BPOC, TEP, fibroză chistică,
etc)
 I. Diagnostic clinic

La examenul obiectiv se constată:

Manifestări datorate hipoxemiei acute:

• cianoza buzelor,
• mucoaselor superficiale şi unghiilor, • manifestări neuropsihice
• cel mai important indicator de hipoxemie acută, asemănătoare „etilismului acut”
• care devine evidentă clinic când PaO2 scade sub  Tulburări de echilibru,
45 mmHg sau SaO2 scade sub 80 %;  alterarea ideaţiei şi gândirii,
 confuzie,
 deces prin deprimarea centrului
• manifestări cardiovasculare: respirator din trunchiul cerebral;
 tahicardie,
 hipertensiunea arterială (hipoxemie moderată:
PaO2 = 60-45 mmHg)
 hipotensiune arterială (hipoxemie severă: PaO2
sub 45 mmHg),
 depresie miocardică sau şoc cardiogen.
 I. Diagnostic clinic
Manifestări datorate hipercapniei acute:
• Neuropsihice:
 encefalopatia hipercapnică: somnolenţă, dezorientare temporospaţială, insomnie sau somnolenţă, asterix,
 confuzie (hipercapnie severă: PaCO2 peste 70 mmHg),
 comă (hipercapnie foarte severă: PaCO2 peste 80 mmHg);

• Cardiovasculare:
 tahicardie,
 transpiraţii calde,
 aritmii,
 cefalee prin hipertensiune intracraniană (vasodilataţie periferică şi cerebrală consecutivă creşterii PaCO2),
 valori crescute, normale sau scăzute ale tensiunii arteriale;

• Respiratorii, dependente de gradul hipercapniei, reprezentate de:

 tahipnee şi creşterea ventilaţiei totale în cazul creşterilor mici ale PaCO2
 hipoventilaţie şi agravarea stării neuropsihice, în cazul creşterii marcate a PaCO2.
 I. Diagnostic clinic
 Acidoza metabolică acută
 apare în insuficienţa respiratorie acută cu hipoxemie severă (PaO2 sub 45 mmHg) şi hipercapnie importantă (PaCO2 peste 60 mmHg) şi
se manifestă prin semne:

• neuropsihice: alterarea stării de conştienţă;

• respiratorii: dispnee, creşterea tensiunii arteriale pulmonare;
• cardiovasculare: deprimarea contractilităţii miocardice, tulburări de ritm, hipotensiune arterială și şoc
cardiogen.
 I. Diagnostic clinic

I. B. Diagnostic clinic al insuficienței respiratorii cronice

• Tabloul clinic al insuficienţei respiratorii cronice
 cuprinde manifestările determinate de:
 hipoxemia cronică, hipercapnia cronică și acidoză respiratorie cronică.
 Anamneza ne relevă:

 simptomele datorate hipoxemiei cronice:

 astenie fizică marcată
 somnolență
 apatie

 simptomele datorate acidozei respiratorii cronice:

 dispnee
 creșterea efortului respirator

 date asupra istoricului bolii:

 modalitatea de debut acut/insidios
 Afecțiuni cronice preexistente ( astm bronșic, BPOC, fibroze)
 I. Diagnostic clinic
 La examenul obiectiv se constată:
• Manifestări datorate hipoxemiei cronice:
 neuropsihice:
 somnolenţă,
 apatie,
 tulburări de comportament (paranoia),
 astenie fizică marcată,
 toropeală,
 scăderea atenţiei şi timpilor de reacţie;
• respiratorii:
 polipnee,
 cianoză,
 poliglobulie secundară şi
 hipocratism digital (semne specifice ale hipoxemiei cronice);
• cardiovasculare:
 hipertensiunea arterială pulmonară secundară vasoconstricţiei arteriolare pulmonare, consecutivă hipoxemiei şi acidozei respiratorii,
 conduce la apariţia cordului pulmonar cronic
 II. Diagnosticul funcțional
 Gazometria
ca investigație de primă alegere, permite măsurarea valorilor presiunilor parțiale ale oxigenului (PaO2) și dioxidului de carbon
(PaCO2) din sângele arterial. Determinarea lor este esențială pentru diagnosticul insuficienței respiratorii (IR):
 hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) este obligatorie.
 presiunea parțială a CO2 în sângele arterial (PaCO2) poate fi
 normală (38 ± 4 mmHg) sau
 scăzută (PaCO2 < 34 mmHg) consecință a polipneei din IR hipoxemică
 crescută (PaCO2 > 45 mmHg) în IR hipercapnică.

 Pulsoximetria
permite evidențierea scăderii saturației oxigenului în sângele arterial (SaO2 sub 95%) cu ajutorul pulsoximetrului.

 Evaluarea echilibrului acidobazic

este importantă pentru a
 releva și a
 evalua severitatea perturbărilor echilibrului acido-bazic - acidoză respiratorie (pH < 7,35) și
alcaloză respiratorie (pH > 7,42).
 II. Diagnosticul funcțional cardiac

 Echocardiografia
 este metoda neinvazivă prin care se poate aprecia
 status-ul funcțional cardiac (dimensiunile cavităților cardiace și ale pereților acestora, motilitatea
pereților și valvelor cardiace; indirect este determinată și fracția de ejecție ventriculară).
 Echocardiografia este indicată
 atunci când este suspectată o cauză cardiacă a insuficienței respiratorii acute.

 Echocardiografia evidențiază modificări precum:

 dilatarea ventriculului stâng,
 anomaliile de kinetică regională/globală a peretelui sau regurgitare mitrală severă confirmă diagnosticul
de edem pulmonar cardiogen.

 Dimensiunile normale și funcțiile sistolice și diastolice normale ale inimii

 la un pacient cu edem pulmonar
 sugerează sindromul de detresă respiratorie acută.
 III. Diagnosticul imagistic

 Investigațiile imagistice permit stabilirea afecțiunii cauzatoare a insuficienței respiratorii.

Radiografia pulmonară
 poate evidenția imaginea
 unei condensări pneumonice sau atelectazii lobare
 infiltrate nodulare difuze, diseminate în ambele câmpuri pulmonare sau
 semnele edemului pulmonar interstițial/alveolar (infiltrate perihilare asemănătoare unor “aripi de fluture”).
 IV. Diagnosticul biologic

• Hemograma poate evidenția:

 policitemie (indicator de insuficiență respiratorie cronică hipoxemică),
 anemie (care contribuie la accentuarea hipoxemiei tisulare) sau
 trombocitopenie (sugestivă pentru prezența sepsis-ul).

• Valorile normale ale creatininkinazei serice și fracțiunii I a troponinei

• pot exclude infarctul miocardic recent la un pacient cu simptome de insuficiență respiratorie acută.
• Nivelele crescute ale creatininkinazei cu nivele normale ale fracțiunii I a troponinei pot indica existența unei polimiozite, drept cauză a
unei insuficienței respiratorii acute.

• Testele funcției tiroidiene pot releva un hipotiroidism (creșterea TSH-ului; scăderea FT4), care poate provoca
insuficiență respiratorie cronică hipercapnică.

• Testele funcționale renale și hepatice pot indica etiologia unui tablou de insuficiență respiratorie sau
complicațiile (renale sau hepatice) ale acesteia.
 V. Diagnosticul endoscopic și invaziv

V. Diagnostic endoscopic

• Bronhoscopia este indicată în

 aspirația de corpi străini,
 diagnosticul etiologic al hemoptiziei / tratament
 diagnosticul atelectaziei
 recoltarea secrețiilor pentru examenele bacteriologice şi citologice
 intubarea oro-traheală (PaO2 sub 40 mmHg, SaO2 sub 60% şi PaCO2
peste 80 mmHg).

VI. Diagnostic invaziv:

• Cateterismul cordului drept

• permite determinarea presiunii sanguine arteriale medii la
nivelul arterei pulmonare
 Diagnosticul diferențial
Dispneea acută din insuficiența respiratorie acută trebuie diferențiată de
 dispneea din
 afecțiunile cardiace acute
 afecțiuni neuromotorii acute

 Edemul pulmonar acut cardiogen

 se manifestă prin dispnee intensă, ortopnee, anxietate, tuse, inițial iritativă, urmată de o tuse cu expectorație spumoasă, rozată.
 Pacientul este
ortopneic, intens dispneic,
cu cianoză periferică, cu transpirații reci,
examenul toracelui se evidențiază submatitate bazală, raluri subcrepitante bazale, fine, care ascensionează spre vârfuri.
examenul cordului va decela: tahicardie, galop ventricular stâng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu
sistolic la vârf, pulsul periferic fiind rapid și slab – manifestări de IVS
Radiografia pulmonară standard evidențiază cardiomegalie.
Electrocardiograma poate releva semne electrocardiografice de: infarct miocardic sechelar, hipertrofie ventriculară stângă, tulburări de ritm
sau de conducere intraventriculară și modificări ale fazei terminale.
O electrocardiogramă normală poate exclude edemul pulmonar acut cardiogen
 Infarctul miocardic acut
• este o cauză frecventă de edem pulmonar cardiogen,
• debutează acut
• cu durere retrosternală intensă, iradiată în membrul superior stâng sau în mandibulă, cu caracter constrictiv, “de gheară”
• dispnee, greață, vărsături, transpirații reci,
• în special, la pacienții cu multiplii factori de risc pentru boala coronariană acută.
 Diagnosticul este stabilit de prezența undei Q de necroză pe înregistrarea electrocardiografică și de
prezența markerilor biologici de necroză miocardică (izoenzima MB a creatininkinazei și
fracțiunea I a troponinei serice).

 Paralizia diafragmatică
• debutează brusc
• după un traumatism toracic puternic care afectează nervul frenic
• pacientul afirmă dispnee inspiratorie intensă cu ortopnee.
 Radiografia toracică standard precizează diagnosticul pozitiv.

 Sindromul de hiperventilație acută

• se manifestă prin dispnee inspiratorie, adesea însoțită de senzație de “nod în gât”, parestezii ale degetelor sau buzelor, palpitații,
durere toracică durabilă, atipică, crampe musculare, slăbiciune musculară, uneori, și de sincopă
• la o persoană tânără cu examen clinic și pulsoximetrie normale
• în contextul unei situații conflictuale recente.
Dispneea cronică din insuficiența respiratorie cronică trebuie deosebită
 de dispneea din afecțiunile cardiace cronice sau alte afecțiuni sistemice.

 Angina pectorală de efort

• se manifestată prin durere retrosternală de tip anginos, declanșată adeseori de un efort fizic, însoțită de dispnee inspiratorie, în special, la un pacient cu multipli
factori de risc coronarian.
 Electrocardiograma, testul de efort și coronarografia pot preciza diagnosticul de cardiopatie cronică ischemică dureroasă.

 Insuficiența cardiacă congestivă

• poate să se prezinte sub forma
 dispneei paroxistice nocturne, manifestată prin polipnee inspiratorie, wheezing, tuse iritativă, anxietate, care apar la un pacient cunoscut cu patologie
cardiacă (hipertensiune arterială, valvulopatie, cardiopatie cronică ischemică, cardiomiopatie).
 Examenul obiectiv relevă cianoză de tip periferic, edeme gambiere, raluri subcrepitante bazale, bilateral, tahicardie, galop ventricular, vene jugulare
turgescente, hepatomegalie de stază.
 Electrocardiograma, radiografia toracică standard și echocardiografia permit stabilirea cu exactitate a diagnosticului de boală cardiacă cronică
 Anemia cronică
• se manifestă prin
 dispnee de efort care progresează spre dispnee de repaus odată cu agravarea anemiei.
 Examenul obiectiv relevă: paloare, lipsa elementelor patologice la nivelul plămânilor, tahicardie, suflu sistolic în focarul mitralei și pulmonarei datorită
sindromului hiperkinetic.
 Pulsoximetria arată valori normale ale SaO2, iar hemograma va confirma diagnosticul de anemie.