Algoritm de diagnostic în

trombembolismul pulmonar
 Date generale

• Trombembolismul pulmonar
 reprezintă obstrucția arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora
 prin trombi, material tumoral, aer sau material grăsos.

• Trombii ajung în patul arterial pulmonar din

• sistemul venos profund de la nivelul membrelor inferioare,
• din cordul drept sau
• se pot forma în situ la nivelul arterelor pulmonare (trombofilie).

• Embolia pulmonară (TEP) este o problemă internațională de sănătate

• Incidența anuală a TEP și trombozei venoase profunde (TVP) este de

 0,5-1 /1000.
 Factorii de risc primari

 Cauze innăscute
 Deficit de proteină C
 Deficitul de antitrombină  Factorul V Leiden (APC-R)
 Disfibrinogemia congenitală  Deficit de plasminogen
 Trombomodulină  Displasminogenemia
 Hiperhomocisteinemia  Deficit de proteină S
 Anticorpi anticardiolipinici
 Deficit de factor XII
 Exces de inhibitor de activator de
plasminogen
 Mutația 20210A protrombină
 Factorii de risc secundari
 Cauze dobândite

 Traumatisme/fracturi
 Insuficiența venoasă cronică
 AVC
 Vârstă avansată
 Chirurgia
 Cateter venos central
 Fumatul  Imobilizare

 Sarcina/lehuzia  Malignități /Chimioterapia

 Boala Crohn
 Sindromul nefrotic  Obezitatea
 Hipervâscozitatea sangvină  Insuficiența cardiacă
(policitemie, macroglobulinemia Waldenstrom)  Călătorii la distanțe mari
 Anomalii plachetare  Contraceptive orale
 Suprafețe protetice
 Simptomatologie

 Dispnee”sine materia”, Tuse iritativă sau productivă, Hemoptizie, subfebrilitate, Sincopă de efort

• Durere toracică (pleurală)

• Durere toracică (substernală)

 Semne clinice

• Ortopneea

• Tahipnee (>20 respirații/min)

• Tahicardie (>100 bătăi/min)

• TA = N/ Hipotensiune arterială

• !!!! Semne de TVP

• Febră ( temp ≤ 38.5 grade C)

• Cianoză (SaO2)
 Probabilitatea clinică de TEP
 Evaluarea clinică poate discrimina pacienții cu probabilitate
clinică joasă.
 TEP are o gamă largă de prezentări clinice
• Pacienții cu probabilitate clinică joasă,
 O suspiciune clinică rezonabilă
 fără TVP de membre inferioare și
 dispnee ”sine materia”,
 scintigrafie pulmonară/CT non diagnostică au un
 factor de risc prezent (imobilizare, TVP, FbA,...),
risc mic de TEP.
 tahicardie, accentuarea zg II în focarul P

 este necesară pentru a evita omiterea diagnosticului de TEP.

• Evaluarea probabilității clinice se realizează la toți pacienții.  Testele de linia I

 O explicație clinică alternativa trebuie luată în  necesare pentru a evalua probabilitatea clinică de TEP sunt:
considerare când se exlude un TEP.  EKG,

 Rx pulmonar,

 D-dimerii,

 Gazometria/puls-oximetrie.
 Explorări paraclinice

 Testele de linia I. 1.Gazometria demonstrează:

 necesare pentru a evalua probabilitatea clinică de TEP sunt:  hipoxemie (PaO2 sub 95/ 70/ 60 mmHg) cu

 EKG,
hipoxie celulară (ca semn de gravitate dacă este
 Rx pulmonar, inferioară de 60 mmHg)
 Gazometria, • hipocapnie
• alcaloză respiratorie
 D-dimerii.

2.Electrocardiograma arată:
• poate fi normală în formele periferice fară
repercursiuni cardiace

 tahicardie sinusala/atrială/FbA

 supraîncărcarea ventriculară dreaptă (R1;S5)

 Explorări paraclinice
3.Radiografia toraco-pulmonară:

• Atelectazie sau infiltrat la baza plămânului drept

• Pleurezie dreapta

• Opacitatea placată pe pleură (infarct)

• Diafragm ascensionat

• Scăderea vascularizației pulmonare în periferia

plămânului

• Amputarea arterei pulmonare în regiunea hilară dr

 Explorări paraclinice

4. D-Dimerii
Evaluați prin metoda ELISA/metodă derivată au o sensibilitate mare la o valoare prag de 500 µg/l:
• < 500 µg/l se exclude TEP

• >500 µg/l prezenti în

 TEP,

 cancer,

 inflamație,
 infecție,
 necroză,

 sarcină.
 Explorări paraclinice
Testele de linia II
1. Eco-cardiografia transtoracică dilatatia cavităților cardiace drepte
• Utilă la pacienții cu suspiciune de TEP masiv

2. Ultrasonografia venelor periferice (mb inferioare) detecția trombozei

venoase profunde
• Ultrasonografia
 arată o TVP la 50% din pacienții cu TEP, iar
 criteriul de diagnostic este reprezentat de demonstrarea unei vene necompresibile.

• Majoritatea pacienților nu au semne/ simptome de TVP

• La pacienții cu
• TVP clinic manifestă,
• coexistentă cu TE,
 ultrasonografia de membre inferioare poate fi suficientă
Ecografie transtoracică
 ca test inițial pentru confirmarea TEP. ce permite vizualizarea unui trombus
la nivelul ventriculului stâng
 Explorări paraclinice
3. Tomografia computerizată spiralată (sCT)

• SCT permite vizualizarea directă a TEP în arterele pulmonare ca

• defecte de umplere
• cu vase parțial sau complet înconjurate de sânge opacifiat sau ca
• defect complet de umplere care lasă vasele distale total neopacifiate.

• Semne sugestive de TEP cronic sunt:

 Masele calcifiate situate excentric în arterele pulmonare, contigue cu peretele vascular,
 terminarea abruptă a arterelor lombare sau segmentare și
 neregularitatea diametrului vascular sunt

• Un CT s normal nu exclude un TEP izolat subsegmentar.

• Siguranța neinstruirii anticoagulantelor

 la pacienții cu CTs normal necesită confirmare ulterioară.
 Explorări paraclinice

4. Scintigrafia pulmonară poate furniza 3 categorii de rezultate:

 TEP exclus Cercetarea altor cauze de dispnee

 TEP dovedit (probabilitate înaltă), un defect de perfuzie minim (lacuna rece), a unui segment pulmonar,
cu ventilație locală sau Rx normale Stabilirea schemei terapeutice

TEP nedovedit și neexclus Angiografie pulmonara

 25% din pacienti vor avea diagnosticul infirmat de o scintigrafie normală, iar la acesția nu va fi necesară anticoagularea.

 25% din pacienți vor avea probabilitatea înaltă de TEP la scintigrafie, iar tratamentul anticoagulant va fi administrat.

 50% vor avea nevoie de alte teste diagnostice.

 Explorări paraclinice

TEP nedovedit și neexclus

 25% din pacienti vor avea diagnosticul infirmat de o scintigrafie normală, iar la acesția nu va fi necesară anticoagularea.

 25% din pacienți vor avea probabilitatea înaltă de TEP la scintigrafie, iar tratamentul anticoagulant va fi administrat.

 50% vor avea nevoie de alte teste diagnostice.

5. Angiografia pulmonară

• Trebuie rezervată pacienților la care testele diagnostice noninvazive rămân neconcludente.

• Este sigură neinstituirea anticoagulantelor la pacienții cu suspiciune de TEP și angiografie pulmonară normală.
 Semnele directe de TEP reprezintă criteriul de diagnostic:

 Obstrucția completă a vaselor (preferabil cu marginea coloanei de contrast concavă)/ defect de umplere
 Semnele indirecte de TEP pe angiografie nu au fost validate.
 Suspiciune de TEP masiv
• Semne TEP masiv =  Explorare paraclinică
 șoc sau hipotensiune • Ecocardiografia este cel mai util test, care evidențiază
 semne indirecte de hipertensiune pulmonară acută
 și supraîncărcarea cordului drept în caz de TEP.

 Dacă pacientul este stabil

 se poate merge mai depate cu algortimul de diagnostic.
 Diagnosticul diferențial se va face cu  Datorită încărcării trombotice mari sunt utile:
 șocul cardiogen,  scintigrafia pulmonară,
 CT spirală și
 tamponada cardiacă și  ultrasonografia de membre inferioare.
 disecția acută de aortă.
 Dacă pacientul este înalt instabil
 se va intitui tratamentul,
 trombolitic
 sau
 chirurgical doar pe baza acestor semne.
 Caz clinic
Antecedente
La examenul obiectiv

Pacientă de 42 ani,
• pacientă anxioasă,
• fumătoare (1 pachet/zi, de peste 15 ani),
• ortopneică, cu extremități discret cianotice,
• fără antecedente patologice sau familiale semnificative,
• gambe de aspect normal,
• care folosește anticoncepționale orale de peste 2 ani,
• dar cu o ușoară sensibilitate la dorsiflexia piciorului
stâng,
• se prezintă în urgență,
• unde afirmă că de aproximativ 12 ore, în timp ce se întorcea • torace normal conformat, polipnee (24 resp/min),
cu mașina din Moldova,
• freamăt pectoral DISCRET accentuat,
• a prezentat
• matitate parenchimatoasă,
• cu raluri crepitante și frecătură pleurală la baza
• brusc hemitoracelui drept,

 junghi toracic drept, tuse iritativă, dispnee care s-a accentuat • zgomote cardiace ritmice,
progresiv, iar  zgomotul II accentuat în focarul pulmonarei.
 în timpul examinării pacienta tușește si expectorează sânge. • tahicardie (110 bpm), TA = 140/100 mmHg,
 Caz clinic
• Radiografia pulmonara
• ușoară ascensionare a hemidiafragmului drept, • Întrebări:
• cu reducerea excursiilor acestuia și
• opacitate „în bandă” situată supradiafragmatic. • Ce diagnostic puteți formula ?

• Biologic: • Ce alte investigații paraclinice sunt necesare

• Hb = 12,1 g%, pentru elucidarea diagnosticului ?
• leucocite = 9.100/mmc,
• trombocite = 210.000/mmc, • Ce diagnostic diferențial luați în calcul ?

• VSH = 2/4 mm,

• glicemie = 110 mg%. • Ce vă așteptați să găsiți la ecg, tomografia
toracică și scintigrafia pulmonară ?

• Gazometria:
• Care este atitudinea
• PaO2 = 72 mmHg, • terapeutică aplicată la acest caz?
• PaCO2 = 39 mmHg.