Dereglările Sistemului Nervos Central în hipoxie

Efectuat de : Lisî Maria, resident ATI

Noţiuni de neurofiziologie
Creierul consumă în mod normal 20% din Oxigenul total pentru organism: 60% din consumul
de Oxigen cerebral este folosit pentru producerea de ATP, care sprijină activitatea electrică
neuronală; 40% este folosit pentru integritateacelulară (stabilizarea membranelor, pompelor
ionice, sintezei de protein, acizi nucleici și lipide și folosirea glucozei).
Creierul are nevoie de 3,3 ml O2/100 g/min şi de 8 mg glucoză/100g/min în condiţii bazale la
un debitul sangvin cerebral mediu de 55 ml/100g/min (adică 750 ml/min) ceea ce reprezintă 15-
20 % din debitul cardiac total de repaus. Debitul circulator al substanţei cenuşii (cortex) este de
4-5 ori mai mare (70-80 ml/100g/min), comparativ cu cel al substanţei albe (15- 20
ml/100g/min). La persoanele peste 60 de ani, debitul sangvin cerebral este de 30-40
ml/100g/min.
Noţiuni de neurofiziopatologie
În caz de reducere a concentraţiei de O2 în sânge, organismul răspunde compensator prin
redirecţionarea circulaţiei şi creşterea debitului sangvin cerebral, până la de 2 ori faţă de normal.
Dacă această creştere e suficientă pentru satisfacerea nevoilor cerebrale de O2, atunci nu apar
simptome caracteristice hipo/anoxiei cerebrale. Dacă acest răspuns adaptativ nu corectează
deficitul de O2, încep să apară simptomele.
In condiţii de hipoxie cerebrală suferinţa ţesutului nu este egală în toate teritoriile,
formaţiunile mai nou dezvoltate filogenetic fiind cele mai sensibile. Prin studii cu microelectrozi
s-a arătat că apariţia semnelor de suferinţă tisulară în diferite teritorii (obiectivată prin lipsa
activităţii electrice neuronale) se instalează în perioade variabile de timp de la debutul hipoxiei,
şi anume:
• La 10-12 secunde pentru cortex, cornul lui Ammon, celule Purkinje
• La 25-27 secunde pentru nucleul caudat
• La 35-37 secunde pentru nucleul ventral al talamusului
• La 30-40 secunde pentru substanţa cenuşie bulbară
Dacă fluxul sangvin nu este restabilit în 3-8 minute, depozitele de ATP sunt epuizate și încep
să se producă leziuni celulare ireversibile. Cele mai sensibile zone la leziuni hipoxice sunt
hipocampul și cerebelul. Glucoza este substanța principal folosită de neuroni pentru producerea
de energie prin formarea de adenozin trifosfat – ATP. Consumul cerebral de glucoză este
aproximativ 5mg/100g/min, dintre care peste 90% este metabolizată aerobic. Rata metabolică
cerebrală pentru oxigen este paralelă cu consumul de glucoză. Acest paralelism dispare în timpul
denutriției, cînd corpiicetonici (aceto-acetat și beta-hidroxibutirat) devin substratul energetic
major. Deși creierul poate folosi în mică măsură lactatul, funcția cerebrală depinde în mod
normal de un aport continuu de glucoză.
În absența oxigenului, mitocondria nu mai poate produce ATP, nici regenera NAD din
NADH. În timpul ischemiei și anoxiei, glicoliza continuă anaerobic prin transformarea
piruvatului în lactat, cu regenerarea NAD și producerea de ioni de hidrogeni, care scad pH-ul
intracelular. Rezultă doar două molecule de ATP, dintr-o moleculă de glucoză metabolizată, în
loc de 38 molecule ATP, produse prin glicoliza aerobică.
Aceste nivel scăzut de ATP este insuficient pentru necesitățile de energie ale neuronului și
duce la prăbușirea proceselor homeostatice.
Cea mai comună cauză de hipoxie cerebrală acuta este scăderea perfuziei cerebrale (ischemia
globală cerebrală) cauzată de stop cardio-respirator şi hipotensiunea severă (şoc hemodinamic).
Hipoglicemia severă susţinută, crizele convulsive susţinute (Status Epilepticus) peste 1-2 ore pot
cauza de asemenea leziuni cerebrale permanente. Ischemia globală cerebrală este mai agresivă,
deoarece pe lângă deficitul de energie, duce şi la acumularea de acid lactic şi radicali liberi care
sunt îndepărtaţi în condiţii normale de circulaţia sângelui pe măsură ce aceştia se acumulează.
Deficitul de substrat energetic (O2, glucoză) la nivel cerebral are următoarele efecte negative:
afectarea pompei de Na-K duce la depolarizare neuronală prelungită şi eliberare de glutamat în
exces la nivelul sinapsei. Se activează apoi receptorii NMDA şi AMPA care duc la un influx
masiv de Ca2+ în neuroni cu activarea consecutivă a enzimelor catabolice şi producerea de NO
precum şi formarea de radicali liberi. Aceştia provoacă leziuni neuronale ireversibile şi moarte
neuronală. De aceea modalităţile prin care se încearcă neutralizarea acţiunii glutamatului fac
parte din măsurile terapeutice care stau la baza strategiilor de neuroprotecţie.
Arderea incompletă a glucozei în conditţii de hipoxie duce la formarea de lactat şi H+ care
contribuie la dezvoltarea edemului cerebral (iniţial citotoxic apoi interstiţial) şi la sindromul de
hipertensiune intracraniană. Leziunea vaselor mici (a endoteliului vascular) duce la acumularea
în spaţiul interstiţial de acizi graşi, acid lactic, electroliţi, acid arahidonic (cu funcţie
proinflamatorie). Aceşti metaboliţi de origine plasmatică şi inflamaţia locală perivasculară nu
apar în condiţii de neperfuzare, de ischemie completă (obstrucţie vasculară), ci apar în etapa de
reperfuzare (aşa-numita leziune de reperfuzie).
Simptomele şi semnele hipoxiei cerebrale:
În funcţie de durata hipoxiei cerebrale, se observă următoarele fenomene clinice.
- pînă la 1minut : pierderea conștienței, convulsii, mioză,abolirea reflexului fotomotor
- după 2 minute : midriază, abolirea reflexului cornean
- după 5 minute : cortexul cerebral suferă leziuni ireversibile
- după 15 minute : leziuni ireversibile la nivel de trunchi cerebral și la nivel medular
Aplicaţii clinice
La un pacient cu un episod scurt de ischemie globală cerebrală (sincopă), în decurs de câteva
secunde deficitul energetic cauzează încetarea activităţii electrice neuronale şi pacientul îşi
pierde conştienţa. Neuronii şi celulele gliale sunt viabile, iar dacă circulaţia se restaurează
prompt, pacientul îşi recapătă conştienţa. Dacă ischemia durează mai mult, la început este
compromisă integritatea membranelor neuronale şi apoi metabolismul neuronal ceea ce duce la
moarte celulară prin apoptoza neuronală. Ischemia de 4-5 minute poate leza ireversibil celulele
piramidale corticale (straturile 3,5,6) şi hipocampice, neuronii din corpii striaţi şi celulele
Purkinje. Ischemia cu durată mai lungă duce la leziuni ireversibile talamice şi de trunchi
cerebral. Măduva spinării rămâne neafectată perioade mai lungi, chiar după ce restul SNC a fost
lezat sever. O explicaţie a acestei vulnerabilităţi selective ar fi că neuronii cei mai susceptibili
sunt cei care produc mai mult glutamat.
 Hipo/anoxia severă care lezează cortexul, nucleii profunzi şi trunchiul cerebral duc la moarte
cerebrală. Aceasta este o stare clinică şi paraclinică terminală caracterizată prin lipsa de răspuns
la stimuli externi, absenţa reflexelor de trunchi cerebral, EEG izoelectric şi absenţa perfuziei
cerebrale. Lipsa perfuziei cerebrale apare din cauza blocării arteriolelor (prin edemul endoteliului
= fenomenul no-reflow) şi din cauza edemului cerebral. În acest caz se face diagnostic diferenţial
cu anestezia generală profundă, diverse intoxicaţii, hipotermie, situaţii care pot duce la comă şi
EEG izoelectric.
Dacă un pacient aflat în moarte cerebrală este ventilat artificial o perioadă mai lungă, creierul
trece printr-un proces de autodigestie enzimatică (de lichefiere prin autoliză) aspect ce a fost
denumit prin termenul de creier respirator. Acesta a fost înlocuit cu cel de creier neperfuzat.
Pierdere neuronală difuză corticală, talamică, sau combinată (dar cu trunchi cerebral neafectat)
duce la demenţă severă sau la stare vegetativă persistentă (caracterizată prin pierderea funcţiilor
cognitive şi a emoţiilor cu păstrarea ciclului de veghe-somn, a funcţiilor vegetative şi a
respiraţiei spontane). Unele cazuri de ischemie cerebrală globală se soldează cu infarcte
cerebrale în zonele de graniţă ale teritoriilor vasculare cerebrale mari (infarcte de graniţă, de tip
watershed).
La unii pacienţi cu epilepsie (după episoade repetate de convulsii generalizate) sau la pacienţii
cu SCR de scurtă durată apar leziuni cu pierderi neuronale în hipocamp şi glioză bilaterală
(scleroză hipocampică), care pot duce la amnezie Korsakoff, caracterizată prin deficit în fixarea
informaţiilor noi (amnezie anterogradă/post-traumatică), şi o afectare mai puţin severă a evocării
informaţiilor vechi (amnezie retrogradă).
Substanţa albă este rareori afectată în situaţiile acute de hipoperfuzie cerebrală. O excepţie este
în cazul intoxicaţiei acute cu CO în care după câteva săptămâni de la leziune apare un răspuns
autoimun cauzat de modificările induse de CO în straturile de mielină periaxonale. În situaţiile
de hipoperfuzie cerebrală cronică apare la nivel subcortical o demielinizare axonală. La
examenul CT sau RMN această demielinizare este denumită leucoaraioză (din Gr: leucos = alb;
araios = puţin dens, rarefiat). Este asociată cu afecţiuni ale vaselor mici (în HTA cronică,
angiopatie amiloidă cerebrală) şi duce la demenţă. Patologia materiei albe subcorticale este de
obicei asociată cu infarcte lacunare şi hemoragii.
Hipoxia severă poate fi bine tolerată dacă apare gradat, progresiv. Unii pacienţi cu boală
pulmonară cronică severă nu prezintă semne de alterare a conştienţei chiar dacă presiunea
parţială a oxigenului arterial este de 30 mmHg. Această valoare, dacă survine brusc la un individ
sănătos, produce comă.
Sindroame neurologice posthipoxice
Acestea sunt următoarele: comă sau starea vegetativă persistentă, demenţa, sindromul
extrapiramidal (parkinsonian) cu deficit cognitiv (în intoxicaţia cu CO), ataxia cerebeloasă,
miocloniile, starea amnestică Korsakoff. Dacă leziunile sunt cauzate de hipoperfuzia ischemică
globală, pacientul poate prezenta la trezire manifestări specifice infarctelor cerebrale de tip
watershed: agnozie vizuală (sdr. Balint sau cecitate corticală) atunci când leziunea este între
teritoriile ACM şi ACP. Deficit motor proximal la membrul superior, uneori şi la membrul
inferior când leziunea este situată între teritoriile ACM şi ACA.
Crizele convulsive pot apărea, deseori rezistente la terapie, iar dintre acestea mioclonusul este
mai comun şi denotă un semn de gravitate. Sindromul Balint este caracterizat prin ischemie
parietooccipitală bilateral, manifestată prin ataxie optică, apraxie oculomotorie şi
simultanagnozie (paralizie psihică a privirii).
Encefalopatia postanoxică tardive
Este un fenomen relativ rar în care ameliorarea iniţială, aparent completă, este urmată de o
perioadă variabilă (cu durata 1-4 săptămâni) de o recădere: apatie, confuzie, iritabilitate,
ocazional agitaţie sau mânie. Majoritatea supravieţuiesc fenomenului, dar unii rămân cu tulburări
motorii şi mentale severe, în unele cazuri survenind decesul.
Prognostic
Ameliorarea apare în caz de hipoxie globală uşoară sau moderată de scurtă durată (de ordinul
secundelor), cu unele urmări minore temporare. Semne de focar apar în caz de ischemie
localizată persistentă. Poate urma o stare de demenţă permanentă sau o stare de comă
superficială (sau stare vegetativă permanentă).
Hipoxia severă prelungită duce la leziune cerebrală ireversibilă, evidenţiată prin: prezenţa
midriazei fixe şi paralizia mişcărilor oculare timp de 24-48 de ore, GCS sub 7. Aceasta se
stabileşte după excluderea altor cauze (intoxicaţie, anestezie profundă, hipotermie).
Impactul asupra aparţinătorilor este semnificativ. Aceştia au frecvent perspective idealizate
(frecvent inspirate din massmedia) care fac dificilă acceptarea prognosticului nefavorabil.
Decizia terapeutică este deseori influenţată de situaţii etice complexe (moarte cerebrală,
transplant de organe).
Terapie
Se face prin iniţierea urgentă a următoarelor măsuri: îndepărtarea cauzei hipoxiei, restabilirea
funcţiei cardiace şi pulmonare (prin resuscitare, suport ventilator, defibrilare, pacemaker),
oxigenoterapie (O2 hiperbar în intoxicaţie cu CO), controlul glicemiei şi al tensiunii arteriale,
terapia şi prevenirea agravării/accentuării leziunilor ischemice cerebrale focale, inducerea
hipotermiei controlate – cu pături de răcire (T centrală la 33° C) timp de 2 ore, imediat după
resuscitare (reduce necesităţile metabolice cerebrale şi poate îmbunătăţi prognosticul). Se
folosesc vasodilatatoare, blocanţi ai glutamatului, blocanţi ai canalelor de Ca. Se administreză
corticosteroizi, depletive cerebrale (pentru prevenirea edemului cerebral), anticonvulsivante
(midazolam sau blocante neuromusculare în caz de rezistenţă la terapie, anestezice). Mioclonia
se poate trata şi cu clonazepam 8-12 mg/zi. Febra şi frisonul se tratează cu antipiretice, scăderea
temperaturii corpului din exterior (aplicaţii reci) sau prin blocante neuromusculare.
Concluzii
Hipoxia la adult că este determinată de un deficit al aportului de oxigen şi glucoză sau de
metabolizare a acestora la nivelul creierului. Cele mai comune cauze sunt stopul cardio-
respirator şi şocul hemodinamic. Leziunile ţesutului cerebral sunt variabile şi depind de durată şi
severitatea fenomenului hipoxic/ischemic (de la reversibile la ireversibile) cât şi de gradul diferit
de sensibilitate la hipoxie a diferitelor teritorii cerebrale. Manifestările clinice sunt variabile în
funcţie de durata fenomenului, de severitatea lui, de localizare şi de cauzele reducerii
concentraţiei sangvine de O2.
Dintre sindroamele neurologice posthipoxice se pot enumera: comă sau starea vegetativă
persistentă, demenţa, sindromul extrapiramidal cu deficit cognitiv (în intoxicaţia cu CO),
coreoatetoza, ataxia cerebeloasă, miocloniile, starea amnestică Korsakoff. Poate fi prezent de
asemenea fenomenul de encefalopatie postanoxică tardivă.
 Prognosticul este favorabil cu ameliorare în caz de hipoxie globală uşoară sau moderată de
scurtă durată. Prognosticul este nefavorabil în encefalopatia hipoxic-ischemică după leziuni
severe.
Se impune instituirea de măsuri terapeutice cât mai precoce (în prespital, în camera de
urgenţă, în unitatea ATI) care vizează: îndepărtarea cauzei hipoxiei, resuscitarea, reechilibrarea
hemodinamică, metabolică şi hidroelectrolitică, oxigenoterapie (prin suport respirator), terapia
leziunilor cerebrale focale, prevenirea edemului cerebral, anticonvulsivante, antipiretice.
Este foarte importantă colaborarea eficientă între medicii de diferite specializări care intră în
contact cu pacientul cu encefalopatie hipoxic-ischemică precum şi soluţionarea eficientă din
punct de vedere etic a aspectelor medico-legale (moartea cerebrală, posibilitatea efectuării
transplantului de organe).