1

FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL


FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR VASCULARE ALE
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Accidentele vasculare cerebrale reprezint o important cauz de morbiditate i
mortalitate n ntreaga lume (n special n rile dezvoltate).

CLASIFICAREA AFECIUNILOR VASCULARE CEREBRALE

1. Accidente vasculare cerebrale ischemice;
2. Accidente vasculare cerebrale hemoragice;
3. Obstrucii venoase cerebrale.

FIZIOPATOLOGIA CIRCULAIEI CEREBRALE

Creierul este unul din cele mai perfuzate organe ale corpului uman, primind aproximativ 20
% din debitul cardiac n stare de repaus. Debitul sanguin cerebral mediu este de aproximativ 50 ml /
100g / min. Exist o repartiie preferenial a debitului sanguin cerebral spre substana cenuie
(aproximativ 90 ml/100 g/min) fa de substana alb (aproximativ 18 ml / 100g /min).

Factori care condiioneaz perfuzia cerebral

1. Factori structurali
- Poligonul lui Willis asigur irigarea esutului cerebral n condiiile obstruciei
uneia din arterele carotide;
- Densitatea capilarelor cerebrale la nivelul esutului cerebral exist o densitate
mare de capilare cerebrale, ceea ce asigur o suprafa de schimb mare; asigur
meninerea metabolismului bazal la periferia esutului ischemiat.
- Bariera hemato-encefalic protejeaz esutul cerebral (atunci cnd este integr)
de aciunea potenial toxic a unor constitueni sanguini; n condiii de
hiperpermeabilizare determin apariia edemului cerebral

2. Factori funcionali
a) Debitul cardiac - perfuzia adecvat a esutului cerebral este asigurat de un debit
cardiac normal; stopul cardio-respirator (n funcie de durat) poate duce la
suprimarea unor funcii corticale sau la moarte creierului = ischemie global.
b) Tensiunea arterial (TA) presiunea de perfuzie cerebral depinde de TA
sistemic ; o perfuzie cerebral adecvat este asigurat de o tensiune arterial
medie situat n limite normale; o TAM prea mare poate depi limita de
funconalitate a autoreglrii circulaiei cerebrale determinnd encefalopatia
hipertensiv ; o TAM prea mic poate duce la ischemie cerbral.
c) Rezistena vaselor cerebrale debitul sanguin cerebral este invers proporional cu
rezistena vascular cerebral ; creterea rezistenei vaselor cerebrale, cum apare
n ateroscleroza cerebral, duce la scderea debitului sanguin cerebral, chiar n
condiiile unei tensiuni arteriale sistemice situate n limite normale;
d) Centralizarea circulaiei n condiii de necesitate (ex; oc hipovolemic),
creierul are abilitatea de a-i prezerva circulaia proprie; creierul i cordul sunt
2

primele organe protejate, prezervarea circulaiei lor fcndu-se prin mecanisme
controlate de sistemul nervos central;
e) Autoreglarea circulaiei cerebrale fenomenul de autoreglare a circulaiei
cerebrale duce la meninerea unui debit sanguin cerebral adecvat, relativ constant,
cnd tensiunea arterial medie este situat n anumite limite :
- TAM maxim 160-170 mmHg (peste 170 mmHg autoreglarea nu mai
funcioneaz);
- TAM minim 50 60 mmHg (sub 50 mmHg autoreglarea nu mai
funcioneaz).



Fig. Limitele autoreglrii circulaiei cerebrale

Autoreglarea circulaiei cerebrale (n condiii de |/+ ale TA) se realizeaz prin
urmtoarele mecanisme:
- mecanismul miogen const n relaxarea musculaturii netede vasculare, cu
vasodilataie, n condiiile creterii presiunii de perfuzie ; scderea presiunii de
perfuzie duce la vasoconstricie
- mecanismul metabolic autoreglarea circulaiei cerebrale prin mecanism
metabolic se realizeaz n principal prin intermediul adenozinei (eliberat de
astrocite i neuroni), care are efect vasodilatator ; sinteza adenozinei este
intensificat n condiii de scdere a tensiunii arteriale sau de hipoxie cerebral;
suplimentar, creterea concentraiei extracelulare a H
+
sau K
+
poate avea un efect
vasodilatator local;
- mecanismul nervos inervaia vegetativ a vaselor de snge cerebrale (n
principal cea simpatic) asigur meninerea adecvat a debitului sanguin cerebral ;
creterea debitului sanguin cerebral duce la stimularea simpatic cu apariia
vasoconstriciei, pe cnd scderea debitului sanguin cerebral duce la scderea
activitii simpatice cu vasodilataie ; exist i neurotransmitori (ex. serotonina,
substana P sau CGRP) care pot influena tonusul vascular; mecanismul nervos de
autoreglare a circulaiei cerebrale asigur prompt un debit sanguin cerebral
adecvat ;
3

- mecanisme endoteliale la nivelul celulelor endoteliale sunt sintetizate substane
cu efect vasodilatator sau vasoconstrictor ; meninerea echilibrului sintezei acestor
tipuri de molecule mediatoare asigur o vasomotricitate normal; principala
molecul cu efect vasodilatator sintetizat de endotelii este oxidul nitric (NO);
principalele molecule cu efect vasoconstrictor sunt endotelinele (ET).;
mecanismele care mediaz sinteza acestora sunt reprezentate n tabelul 1.


Tabelul 1. Mecanisme care mediaz sinteza i aciunea NO i a endotelinelor la nivelul
circulaiei cerebrale.
MOLECULE MECANISM
NO - reducerea moderat a debitului sanguin cerebral intensificarea sintezei;
- reducerea sever a debitului sanguin cerebral inhibiia sintezei
- hipoxia cerebral intensificarea sintezei;
- fenomenul de reperfuzie intensificarea sintezei
- creterea concentraiei ionului de K
+
n mediul extracelular inhibiia
sintezei.
Endoteline - ateroscleroza cerebral- creterea sintezei ET-1;
- ischemia cerebral- creterea expresiei receptorilor ET-A i ET-B, creterea
sintezei de ET-1

f. Sensibilitatea circulaiei cerebrale la CO
2

Creterea concentraiei plasmatice a CO
2
exercit puternice efecte vasodilatatoare la
nivelul circulaiei cerebrale, prin creterea reactivitii arteriolelor la aciunea acestuia.
Debitul sanguin cerebral poate fi modificat de concentraia plasmatic a CO
2
astfel :
- scderea debitului sanguin cerebral n condiii de hiperventilaie (scderea
concentraiei CO
2
are efecte vasoconstrictoare);
- creterea debitului sanguin cerebral n condiii de hipoventilaie (creterea
concentraiei CO
2
are efecte vasodilatatoare).

FIZIOPATOLOGIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

DEFINIIE

Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic se definete ca fiind ischemia esutului
cerebral, ntr-un teritoriu vascular, datorat scderii dramatice a debitului sanguin cerebral,
sub nivelul critic de 23 ml/100g / min.
Reducerea debitului sanguin cerebral la nivelul parenchimului cerebral, duce la
aprovizionarea insuficient a acestuia cu oxigen i glucoz, fenomen cu importante
consecine funcionale i structurale, care pot merge de la tulburri metabolice la nivelul
neuronilor, pn la moartea acestora. Scderea debitului sanguin regional determin i
acumularea de metabolii (CO
2
i acid lactic), precum i accentuarea stresului oxidativ, care
accentueaz efectele lezionale asociate AVC ischemic.
Datorit existenei poligonului lui Willis, AVC produc ntotdeauna fenomene de
ischemie focal, cu prezena semnelor clinice focale. Pentru apariia ischemiei cerebrale
globale, este nevoie de ntreruperea total de debitului sanguin cerebral (prin stop cardiac sau
secionarea complet, bilateral, a arterelor carotide i vertebrale). In condiiile unei ischemii
cerebrale globale, exist anse de recuperare complet a funciilor cerebrale, numai dac
ischemia nu depete 9 minute (cnd nu este prezent concomitent hipotermia).

4

CLASIFICARE

I. n funcie de criteriile etiopatogenetice:

a) AVC ischemic prin mecanism trombembolic
b) AVC ischemic prin vasoconstricie (spasm vascular).
c) AVC ischemic de cauz nedeterminat criptogen

II. n funcie de criteriile clinico-patogenetice:

A. Ischemie cerebral focal care n funcie de manifestrile clinice poate fi:
- accidentul ischemic tranzitoriu (AIT) se caracterizeaz prin deficit neurologic
focal, cu durat de maximum cteva ore i cu recuperare complet a funciilor
dup acest interval; apare prin scderea debitului sanguin cerebral regional (cel
mai frecvent este produs prin embolie arterial);
- ischemia cerebral prelungit reversibil se caracterizeaz prin deficit
neurologic focal, cu durat de timp delimitat (mai mic de 72 de ore) i refacerea
funciei interesate ; apare prin scderea debitului sanguin cerebral regional;
- ischemia cerebral parial reversibil se caracterizeaz prin deficit neurologic
focal cu remisie incomplet a simptomatologiei dup 2-3 sptmni de la debut;
- ischemia cerebral progresiv se caracterizeaz prin instalarea progresiv a
simptomatologiei focale (pe parcursul a cteva zile) cu evoluie cel mai adesea
spre infarct cerebral ; cauzele cele mai probabile: stenoze carotido-vertebrale n
curs de obstrucie, instalarea progresiv a unui status pro-trombotic, edem cerebral
progresiv etc.
- infarctul cerebral se caracterizeaz prin deficit neurologic focal, brusc instalat,
cu remisie minim n timp ; poate apare prin:
- ocluzia trombotic sau embolic a unei artere cerebrale;
- hipotensiune arterial sistemic;
- furt sanguin n teritoriul extremitii cefalice;
- hipoglicemie (scderea glicemiei sub 27 mg%).

B. Ischemia cerebral silenioas
- lacuna cerebral este un infarct sferic cu dimensiuni mici (< 15 mm) produs
prin obstrucia arterelor penetrante (cu diametrul ntre 100-400 ), care au
originea n artera cerebral anterioar, mijlocie sau posterioar);
- leukoaraiozis sunt leziuni cerebrale caracterizate prin apariia unor modificri ale
substanei albe (rarefieri difuze sau continue n jurul ventriculilor laterali); sunt
datorate hipoxiei zonelor paraventriculare; datorit poziiei acestor teritorii, ntre
vasele corticale i sistemul arterial profund, paraventricular, ele sunt mai vulnerabile
la hipoxie; n leuokoaraiozis exist o cretere a permeabilitii barierei hemato-
encefalice;

C. Accidente vasculare cerebrale cu leziuni mixte (ischemice i hemoragice)
prin transformarea hemoragic a unui infarct cerebral prin: reperfuzie sau prin
tratamentul trombolitic inadecvat, cu inhibitori tisulari ai plasminogenului.
n encefalopatia hipertensiv caracterizat prin prezena de arii de ischemie
cerebral, hemoragii peteiale i edem cerebral;
consecutiv unei hemoragii subarahnoidiene ischemia cerebral poate apare n
urma unei hemoragii subarahnoidiene prin:
5

- vasospasm;
- obstrucia unei artere situat distal de un anevrism plin cu trombi (prin
migrarea unui tromb);
consecutiv obstruciilor venoase cerebrale (n tromboflebitele cerebrale) prin
lipsa drenrii venoase, n teritoriul de distribuie al venei implicate, se produc
leziuni necrotice datorate edemului i revrsatelor sanguine (,,infarctul rou);
post-traumatic n cadrul contuziei cerebrale pot apare la nivelul parenchimului
cerebral, att leziuni ischemice, ct i hemoragice, dispuse aleatoriu, fr a fi raportate
la un anumit teritoriu vascular.



ETIOLOGIE, FACTORI DE RISC

AVC ischemice apar datorit scderii dramatice a fluxului sanguin ntr-un anumit
teritoriu cerebral, fenomen care are la baz ateroscleroza sau embolia cu punct de plecare
cardiac. Aproximativ 80 % din AVC ischemice prezint ca i proces etiopatogenetic de baz
ateroscleroza, 20% fiind produse prin embolii cu punct de plecare cardiac.

ATEROSCLEROZA

Procesul aterosclerotic de la nivelul vaselor cerebrale este similar cu cel al altor artere
din organism. La nivelul creierului, procesul de ateroscleroz afecteaz preponderent vasele
mari, ncepnd cu arterele carotide i arterele bazilare. Nu sunt exceptate nici vasele cu
diametru mai mic, cum sunt arterele lenticulo-striate sau arterele paramediane. Plcile
aterosclerotice sunt localizate preferenial la nivelul bifurcaiilor arteriale, la nivelul
cudurilor sau la nivelul regiunilor unde arterele sunt fixe. Aceste preferine de localizare sunt
datorate stresului hemodinamic crescut de la nivelul acestor regiuni. Dei procesul
aterogenetic ncepe nc din copilrie, momentul expresiei clinice a acestuia este strns
corelat cu prezena factorilor de risc. Deoarece ateroscleroza este mecanismul majoritar de
producere a AVC ischemice, factorii de risc ai aterosclerozei se constituie n factori de risc
pentru AVC ischemic.

Factori de risc pentru ATS

Factorii de risc de mai sus se pot grupa n factori de risc neinfluenabili i factori de
risc influenabili (tab.2.).

Tabelul. 2. Factori de risc pentru AVC ischemic.
FACTORI DE RISC
NEINFLUENABILI
FACTORI DE RISC
INFLUENABILI
factorii genetici;
sexul;
vrsta;

HTA;
diet inadecvat
sedentarismul;
stresul;
fumatul;
hiperhomocisteinemi;
dislipidemii;
obezitatea;
creterea rezistenei la insulin;
diabetul zaharat
afeciuni inflamatorii infectioase

FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCIEI ARTERELOR CEREBRALE

6

Scderea dramatic a debitului sanguin cerebral care determin apariia accidentului
vascular cerebral ischemic are la baz urmtoarele procese:
- aterogeneza;
- trombogeneza;
- embolia cerebral ;
A. ATEROGENEZA
n general, se consider c fiziopatologia aterosclerozei la nivelul vaselor
cerebrale este un proces similar cu cel de la nivelul altor artere ale organismului, la
nivelul creierului fiind mai bine studiate leziunile aterosclerotice ale vaselor mari.
Accidentul vascular cerebral ischemic, poate apare att prin procese aterosclerotice la
nivelul vaselor mari, ct i prin procese arteriosclerotice de la nivelul vaselor cerebrale cu
diametru mai mic.

B. TROMBOGENEZA
Trombogeneza, apare de obicei la nivelul arterelor lezate (cel mai frecvent prin
procesul de ateroscleroz). Formarea trombilor la nivelul leziunilor ateromatoase se
realizeaz prin:
- aderarea plachetelor la nivelul endoteliului care prezint disfuncii ; activarea
plachetelor i a cascadei coagulrii;
- ruptura plcii aterosclerotice, cu expunerea miezului lipidic al acesteia, care are
proprieti procoagulante.
Adiional ocluziei trombotice la nivelul unei leziuni ateromatoase a vaselor cerebrale,
AVC ischemic poate surveni i n urma obstruciei cu un tromb provenit de la leziuni
ateromatoase situate proximal.

Printre factorii care favorizeaz statusul pro-trombotic se numr:
- anomalii morfologice i funcionale ale plachetelor;
- anomalii ale proteinei C; anomalii ale proteinei S; deficitul de antitrombin;
- activarea factorilor de coagulare (dup intervenii chirurgicale, paraneoplazic, n
cadrul proceselor infecioase etc); deficite de fibrinoliz; afeciuni hematologice
(policitemia vera, siclemia, afeciuni mieloproliferative, hemoglobinuria
paroxistic nocturn);
- diabetul zaharat; dislipidemii; tulburri hormonale; fumat;
- hiperhomocisteinemia; prezena anticorpilor antifosfolipidici.
Exist variate tipuri de accidente vasculare cerebrale ischemice, cu etiologie diferit,
dar care au ca i element patogenetic comun fenomenul trombotic.

C. EMBOLIA CEREBRAL

Embolia cerebral determin un AVC ischemic consecutiv migrrii n arborele arterial
cerebral a unui fragment de tromb (sau a fragmente cu alt structur). 50 % din emboliile
cerebrale au ca i punct de plecare cordul.
Potenialele surse de emboli sunt urmtoarele:
- surse emboligene precardiace venele pulmonare sau ale membrelor inferioare
(n prezena unui defect de sept interatrial);
- surse emboligene cardiace: n prezena de: infarct miocardic, valvulopatii,
malformaii cardiace cianogene, cardiomiopatii, tulburri de ritm cardiac (n
special fibrilaia atrial), intervenii chirurgicale pe cord sau sistemul arterial
aorto-carotidian, mixom atrial;
7

- surse emboligene postcardiace - aorta (n cazul diseciei de aort), segmentul
carotido-vertebral (plac aterosclerotic complicat);

MECANISMELE PATOGENETICE N ISCHEMIA CEREBRAL

1. Mecanismul circulaiei colaterale

Creierul este protejat de ntreruperea regional a circulaiei cerebrale prin existena
circulaiei colaterale. Mrimea ischemiei cerebrale depinde de existena i funcionalitatea
circulaiei colaterale.
Insuficiena circulaiei colaterale apare prin:
- + TA sistemice + debitului sanguin n circulaia cerebral (implicit i n circulaia
colateral) tulburri ale autoreglrii n toat circulaia cerebral (implicit i n circulaia
colateral) ; se produce ischemie cerebral prin mecanism hemodinamic
- + TA sistemice + stenoze arteriale multifocale n teritoriul extracranian
intracranian debitul sanguin va scdea dramatic la nivelul teritoriul arterial periferic
infarct ,,watershed (n teritoriile de grani ale ariilor irigate de dou artere cerebrale
majore).

2. Hemoreologia n circulaia cerebral

Relaia dintre raza vasului, vscozitatea sanguin i debitul sanguin n microcirculaia
cerebral este redat de formula lui Poiseuille:
Q = AP. r4 / q . 8 . l
Q = debit ; AP = gradient de presiune ; r = raza vasului ;
l = lungimea vasului ; q = vscozitatea fluidului
Reducerea diametrului vascular n microcirculaia cerebral (stenoze) determin
scderea debitului. Acelai efect este exercitat i de creterea vscozitii sanguine (ex.
paraproteinemii, eritrocitemii, tulburri ale factorilor de coagulare etc).

3. Fenomenul ,,no reflow

ntreruperea debitului sanguin n teritoriul deservit de artera obstruat
ireversibilitatea leziunilor produse de ischemie ; n formele tranzitorii ale AVC ischemice, cu
reversibilitatea total a simptomatologie clinice nu are loc fenomenul ,,no-reflow, ci
dimpotriv, permeabilizarea vasului se face precoce.

4. Modificri ale autoreglrii circulaiei cerebrale i reactivitii la CO2

n centrul teritoriului ischemiat reactivitatea la CO2 este abolit sau chiar inversat
(creterea PaCO2 duce la vasoconstricie)
Cnd TAM scade sub limitele autoreglrii circulaiei cerebrale, autoreglarea este
abolit i debitul sanguin cerebral scade dramatic;
Perturbrile sunt de durat lung:
- pn la 30 zile pentru perturbrile autoreglrii
- pn la 12 zile pentru reactivitatea la CO2.
Aceste perturbri contribuie la fenomenul de hipoperfuzie post-ischemic care este
mecanismul fiziopatologic central al accentuarii leziunilor neuronale dup ischemie.
8

In zona de penumbr ischemic apare vasodilataie paralitic prin acumularea de
metabolii din zona ischemic central apariia fenomenului de ,,perfuzie de lux (aportul
de oxigen excede necesitile). ,,Perfuzia de lux, prin excesul de oxigen, crete stresul
oxidativ i astfel mrete zona ischemiat.

5. Fenomenul de ,,furt sanguin

Conexiunile dintre teritoriile ischemice i cele non ischemice prin circulaia colateral
pot duce la pasajul sngelui dintr-un teritoriu n altul, n funcie de gradientul de presiune =
sindromul de ,,furt sanguin.
- trecerea sngelui din teritoriul ischemic spre cel non-ischemic (sdr. Robin-Hood);
mecanism: vasodilataie n teritoriul non ischemic (|pCO2 , anestezia) scderea
debitului sanguin n circulaia colateral + aprovizionarea cu snge a teritoriului
ischemiat;
- trecerea sngelui din teritoriul non-ischemic spre cel ischemic (sdr. Robin-Hood
inversat); mecanism: vasoconstricia din teritoriul non-ischemic (+ pCO2) |
aprovizionarea cu snge a teritoriului ischemiat ; acelai efect l are i scderea
presiunii intracraniene.

6. Pragurile de ischemie cerebral

n esutul cerebral intact funcional consumul de energie este repartizat astfel:
- 1/3 pentru transmiterea sinaptic
- 1/3 pentru transportul de Na+ i K+
- 1/3 pentru meninerea integritii structurale
Pragurile de ischemie cerebral sunt stadializate astfel:
- Q c (debit cerebral) < 0,23 ml/100g/min apariia modificrilor
electrofiziologice vizibile pe EEG ; apariia simptomatologiei clinice
- Q c = 17 15 ml/100g/min alterarea semnificativ a EEG pn la abolirea
activitii electrice (traseu izoelectric) ; este abolit eliberarea de
neurotransmitori, dar celulele sunt nc viabile;
- Qc < 15 ml/100g/min alterarea schimburilor ionice transmembranale cu
pierderea de K+ n spaiul extracelular i acumularea intracelular de Ca2+
depolarizarea membranei ; clinic hemiplegie

7. Excitotoxicitatea

Consecutiv depolarizrii membranei neuronale are loc o producie excesiv de
aminoacizi excitatori de tipul glutamatului, care activeaz excesiv receptorii NMDA (N-
metil-D-aspartat) i AMPA (acidul alfa-amino-3-hidroxi 5 metil - 4- isoxazol propionic),
avnd drept consecin apariia excitotoxicitii; exicitotoxicitatea amplific disfuncia
neuronal. Activarea receptorilor NMDA i AMPA, favorizeaz ptrunderea Na+ i a Ca2+
n celul, ceea ce duce la moartea neuronal.


9




Fig.. Excitotoxicitatea

8. Stresul oxidativ i inflamaia

Radicalii liberi ai oxigenului, crescui consecutiv ischemiei, contribuie la accentuarea
acesteia. Celulele inflamatorii apar la locul ischemiei dup expresia moleculelor de adeziune
endoteliale i leucocitare i prin atracia exercitat de factorii chemotactici. Celulele
inflamatorii produc o serie de citokine proinflamatorii care, pe de o parte, contribuie la
amplificarea procesului inflamator local, iar pe de alt parte, contribuie mpreun cu radicalii
liberi, metaboliii acidului arahidonic i excesul de NO la permeabilizarea barierei hemato-
encefalice. Permeabilizarea barierei hemato-encefalice permite ptrunderea suplimentar de
celule inflamatori la nivelul esutului cerebral ischemiat, fenomen care amplific distrugerile
neuronale. Leziunile neuronale sunt i ele amplificatoare ale rspunsului inflamator local.
Alterarea barierei hemato-encefalice contribuie la extinderea edemului cerebral.
Dei n accidentul vascular cerebral ischemic exist o reducere dramatic a fluxului
sanguin cerebral i implicit a aportului de oxigen i glucoz spre parenchimul cerebral, nu
exist niciodat o reducere la 0 a acestora. Drept urmare, n esutul cerebral ischemiat exist
cantiti suficiente de oxigen pentru producerea radicalilor liberi. Cantitatea de oxigen este
mai mic n mijlocul esutului ischemiat i mai mare n zona de penumbr ischemic. pH
acestor zone este modificat corespunztor.

9. Reperfuzia

Prin reperfuzie, crete aportul de oxigen i, prin urmare, crete generarea de radicali
liberi i implicit stresul oxidativ. Consecutiv fenomenului de reperfuzie (spontan sau prin
administrarea de activatori tisulari ai plasminogenului), volumul infarctului cerebral poate
crete.

10. Penumbra ischemic

Reprezint pragul critic dintre ncetarea transmiterii sinaptice i depolarizarea
memmranei neuronale. Reprezint aria, de dimensiuni variabile, de la marginea ischemiei. In
aria de penumbra ischemic Qc este ntre 23 i 10 ml/100g/min. Conceptul de penumbra
ischemic este baza terapiei post ischemice care poate ameliora simptomatologia clinic. Aria
de penumbr este protejat metabolic n primele 6 ore, conferind ,,fereastra terapeutic.
10

Dac fluxul sanguin nu este restabilit, la nivelul ariei de penumbr se produc leziuni
ireversibile, care contribuie la lrgirea volumului infarctului.
Aria de penumbr ischemic se poate mri dup reperfuzie, deoarece crete stresul
oxidativ cu formarea consecutiv de radicali liberi. Mecanismul este augumentat de aportul
suplimentar de oxigen, care este oferit ca i substrat numeroaselor sisteme oxidative
participante la producerea radicalilor liberi. Dac, ns, reperfuzia se face rapid (< 6 ore de la
instalarea ischemiei = ,,fereastra terapeutic" ) neuronii din zona aria de penumbra i vor
relua funcia normal.



Fig.. Transformarea zonei de penumbr n zon ischemic.


10. Moartea neuronal

Moartea neuronal n cursul ischemiei cerebrale poate surveni prin dou mecanisme,
cu markeri biochimici i histopatologici diferii: prin apoptoz; prin necroz. Se consider c
moartea neuronal prin necroz apare mai frecvent la neuronii din centrul focarului ischemic,
iar cea prin apoptoz la periferia esutului ischemiat (zona de penumbr ischemic).
Fenomenul de reperfuzie contribuie la moartea neuronal din cadrul AVC ischemic.

FIZIOPATOPLOGIA EDEMULUI CEREBRAL N AVC ISCHEMIC

La leziunile neuronale secundare accidentului vascular cerebral ischemic contribuie i
instalarea edemului cerebral. Edemul cerebral apare prin mecanism mixt citotoxic i
vasogenic.
In prima etap apare edemul cerebral citotoxic. Edemul cerebral citotoxic este un
edem celular, care apare prin acumularea de molecule hiperosmolare i ioni (n principal Na
+

i Cl
-
) n interiorul celulelor nervoase (neuroni i celule gliale) i la nivelul celulelor
endoteliale vasculare. Acumularea intracelular a substanelor hiperosmolare se produce prin
disfuncia pompei Na
+
/K
+
dependent (funcia ei normal depinde de un aport adecvat de
molecule de ATP). Disfuncia pompei Na+/K+ dependent determin ptrunderea Na
+
n
celul care este urmat de influxul intracelular de Cl
-
. Ulterior, se produce deschiderea
canalelor de ap cu atragerea apei din spaiul extracelular spre cel intracelular i apariia
consecutiv a edemului celular. Se produce, n final, moartea celular care, n acest caz se
numete oncoz. Pe lng canalele de Na+, K+ i aquaporine,exist i alte canale
membranale implicate n patogeneza edemului cerebral citotoxic, cum sunt canalele ASIC,
11

SUR1/NC
Ca-ATP
i TRP. Blocarea permeabilizrii acestora este o nou int terapeutic n
edemul cerebral citotoxic.
Depleia spaiului extracelular interstiial de ap i ioni (prin influxul acestora n
celule) creeaz condiii de transfer a acestor molecule (prin gradient ionic) din spaiul
intravascular spre cel interstiial (edem ionic), chiar i n condiii de permeabilitate normal a
barierei hemato-encefalice (BHE). Fenomenul se va accentua cnd permeabilitatea BHE va
crete.




Fig.. Edemul cerebral, consecutiv ischemiei cerebrale.

Dac ischemia persist, se produce creterea permeabilitii, cu apariia edemului
cerebral vasogenic). Creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice i aciunii
moleculelor toxice acumulate consecutiv ischemiei. La creterea permeabilitii barierei
hemato-encefalice contribuie urmtoarele mecanisme asociate fenomenului ischemic:
- scderea substratului energetic;
- creterea produciei de radicali liberi;
- creterea produciei de metabolii ai acidului arahidonic;
- tulburri ale metabolismului gluationului;
- eliberarea de citokine proinflamatoare;
- creterea produciei de metaloproteinaze matriceale.

Dac edemul cerebral este extins, poate apare sindromul de hipertensiune
intracranian (HIC), cu un eventual efect de mas, care determin mrirea ariei
ischemiate. La pacienii vrstnici, edemul cerebral determin mai rar apariia HIC,
deoarece exist un oarecare grad de atrofie cerebral, care las un spaiu virtual
mai mare pentru expansiunea esutului cerebral.
12


Ischemia cerebral focal, consecutiv ocluziei unei artere cerebrale, poate avea
consecine clinice variabile, n funcie de durata ocluziei arterei cerebrale implicate.

FIZIOPATOLOGIA OCLUZIEI VASCULARE PERMANENTE n AVC
ISCHEMIC

Mrimea maxim a intervalului de timp pe care se ntinde ocluzia arterei cerebrale i
care este compatibil cu o reversibilitate complet (recuperare clinic) complet este
apreciat la 60 min. Dac ischemia se prelungete, leziunile devin ireversibile. Ocluzia
permanent determin leziuni cerebrale care apar prin parcurgerea urmtoarelor etape:
- un stadiul de ischemie neuronal, care ncepe n primele minute i duce moartea
neuronal prin apoptoz (care ncepe la 1 or dup ischemie i se finalizeaz dup
o perioad mai lung moarte neuronal ,,ntrziat) sau prin necroz (care se
produce la 6 ore) ;
- un stadiu de anomalii ale microcirculaiei, n care apare creterea
permeabilitii barierei hemato-encefalice (demonstrabil dup cteva ore) i
edemul cerebral consecutiv ;
- un stadiu inflamator cu acumulare de leucocite (neutrofile, monocite,
macrofage) prin creterea expresiei moleculelor de adeziune leucocitare i
endoteliale;
- un stadiu de vindecare - n cazul unui infarct cerebral, stadiul final este
reprezentat de formarea unei caviti (n teritoriul ischemiat) tapetat cu celule
gliale ; la periferia esutului ischemiat, precum i n alte zone cerebrale au loc
fenomene de neuroplasticitate care permit preluarea funciilor pierdute prin
ischemie de alte teritorii cerebrale.

CONCEPTUL DE DIASCHIZIS
Diaschizis = ntrerupere funcional temporal a unui grup de neuroni din sistemul
nervos central care apare atunci cnd neuronii superiori ierarhici sunt lezai acut. Intereseaz
cile descendente motorii, precum i proieciile cortico-corticale ale cilor motorii. Ex: calea
motilitii voluntare are n componen neuronul motor central (n aria 4 a lui Brodmann) i
neuronul motor periferic (la nivelul cornului anterior al mduvei spinrii). Leziunea acut
instalat la nivelul ariei a 4-a (neuronul ierarhic superior) induce diaschizis la nivelul
neuronului motor din cornul anterior al mduvei spinrii contralateral. Astfel, la conturarea
deficitului motor secundar leziunii ariei a 4-a contribuie i lipsa de funcionalitate a
neuronului motor periferic. Se instaleaz deficit motor, hipotonicitate i hiporeflectivitate de
partea opus leziunii (deoarece neuronul motor periferic este calea final unic att pentru
motilitatea voluntar calea piramidal, pentru tonus calea extrapiramidal i pentru
reflexe - arcul reflex care se nchide n mduva spinrii). Perioada de diaschizis se instaleaz
la 30 min dup instalarea ischemiei i dureaz 3 sptmni- 3 luni. Cnd diaschizisul este
remis se instaleaz hipertonia i hiperreflectivitatea (pentru c neuronal motor periferic i
reia funcia n absena controlului modulator al cii piramidale). Deficitul motor se remite
parial prin reluarea funciei neuronului motor periferic (neuronul motor central rmne
nefuncional).
Mecanismul de instalare al diaschizisului - neuronii motori periferici sufer o
disfuncie metabolic acut (perturbarea metabolismului neurotransmitorilor - glutamat n
exces) cnd sunt deprivai de informaiile primite pe calea piramidal care se soldeaz cu
hiperpolarizare membranal.
13


FIZIOPATOLOGIA AVC HEMORAGIC

Hemoragia cerebral se clasific n funcie de locul prezenei sngelui n:

- hemoragie cerebral intraparenchimatoas;
- hemoragie subarahnoidian.

Hemoragia cerebral intraparenchimatoas, caracterizat prin prezena sngelui n
parenchimul cerebral, se produce, n majoritatea cazurilor, n regiunile deservite de artere cu
diametru mic, care irig ganglionii bazali, talamusul sau trunchiul cerebral. Cauza cea mai
frecvent este ruptura arterial determinat de hipertensiunea arterial. Alte cauze implicate
sunt malformaiile arterio-venose, tumorile cerebrale, coagulopatii, tratamentul cu
anticoagulante sau cu activatori tisulari ai plasminogenului.

Hemoragia intraparenchimatoas are urmtoarele efecte:
- distrugerea esutului cerebral la locul hemoragiei;
- creterea volumului intraparenchimatos, ceea ce duce la creterea presiunii
intracraniene i la ischemie regional;
- ptrunderea sngelui n spaiul subarahnoidian, ceea ce poate duce la vasospasm
arterial i ischemie consecutiv;
- deces, a crui apariie este influenat de volumul hemoragiei, proximitatea cu
structurile liniei mediane, vrst.

Hemoragia subarahnoidian, caracterizat prin prezena sngelui n spaiul
suarahoidian, se produce n majoritatea cauzelor prin ruptura unui anevrism intracranian sau
prin extensia n spaiul subarahnoidian a unei hemoragii intraparechimatoase superficiale.
Anevrismele intracraniene pot fi congenitale sau se pot asocia cu ateroscleroza vaselor
cerebrale, HTA, sindromul Ehlers-Danos, sindromul Marfan, gigantismul etc. Alte cauze de
hemoragie subarahnoidian: vasculite, siclemie, coagulopatii, sindrom paraneoplazic, boala
moyamoya, traumatisme etc.

Hemoragia subarahnoidian poate avea urmtoarele consecine:
- prezena chiar i a unui volum mic de snge n spaiul subarahnoidian de la baza
craniului, poate duce la tulburri severe de circulaie cerebral;
- prezena unui volum mare de snge n spaiul subarahnoidian poate duce la
creterea presiunii intracraniene sau chiar la hernieri ale creierului;
- contactul sngelui cu adventiia arterelor cerebrale duce la apariia vasospasmului,
cu apariia ischemiei cerebrale; la examenul histopatologic se constat frecvent o
ischemie cerebral difuz;
- com cu tulburri severe ale funciilor vegetative, care pot duce la aritmii cardiace
grave i deces subit.

FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCIILOR VENOASE CEREBRALE

Ocluzia venelor cerebrale sau a sinusurilor cerebrale poate apare consecutiv
trombozelor venoase, tromboflebitei sau tumorilor. Tromboza venelor cerebrale se poate
clasifica astfel:
- tromboz primar - idiopatic;
14

- tromboz secundar asociat cu sarcina, starea postpartum, postabortum,
tratamentul cu anticoncepionale orale, intervenii chirurgicale, traumatisme,
tumori, infecii (tromboflebita de sinus cavernos), tulburri de coagulare (deficit
de protein C, protein S, deficitul de antitrombin, anticorpi anticardiolipin,
LES, hiperhomocisteinemia, policitemia, leucemia, siclemia, CID, sindromul
Behet, etc).
Tromboza venelor cerebrale are ca i consecin apariia stazei circulatorii, diapedeza
hematiilor i hemoragii situate proximal de ocluzia venoas. Se finalizeaz cu instalarea unui
infarct cerebral. Consecinele clinice ale trombozelor venelor cerebrale pot fi variabile,
mergnd de la recuperarea complet, pn la deces.