Hepatitele cronice la copil.

Ciroza hepatică la copil

HEPATITA CRONICĂ LA COPII
Defi niţie. Hepatita cronică (HC) este o disfuncţie hepatică multifactorială și
multisindromală, argumentată clinico-biologic, cauzată de infl amaţia progresivă a
structurilor hepatice cu o durată mai mare de 6 luni.
HC se dezvoltă în rezultatul cronicizării unui proces hepatitic iniţial acut, de
diverse etiologii, acceptată ca un stadiu intermediar între acesta și posibilitatea
evoluţiei spre leziune ireversibilă (ciroza hepatică). Între aceste limite există
diverse etape evolutive în istoria naturală a bolii sau induse de terapie.
Numeroase criterii de defi nire sunt utilizate în stabilirea diagnosticului pozitiv,
a diverselor clasifi cări și aprecieri a efi - cienţei terapiei. Procesul hepatitic acut
rar este depistat cu certitudine, iar unii factori etiologici apar adiţional în evoluţia
bolii cronice, modifi când tabloul clinic și cel biologic.
Pentru individualizarea fi ecărui caz, se impune coraborarea criteriilor de defi
nire cronologice, etiologice, biologice, histologice, stadial evolutive. Criteriul
cronologic trebuie luat în consideraţie iniţial – pentru temporizarea puncției
biopsice hepatice (PBH) la bolnavii cu anamneză recent semnifi cativă în privinţa
bolii virale acute, certifi cată de dovezi serologice (Mowat 1987,1994). PBH este
investigaţia „princeps” sau „standardul de aur” în defi nirea bolii, dar, pentru o
interpretare corectă, trebuie să ofere datele complete ale cronicizării.

Nomenclatura (terminologia) hepatitelor cronice

Concomitent cu progresele tehnice de diagnostic și tratament, s-au creat unele
controverse privind clasifi carea hepatitelor cronice, care au constituit principalele
motive pentru stabilirea nomenclaturii hepatitelor cronice.

Prima clasificare a HC a fost elaborată în 1968 și se baza pe criterii

histologice: • absenţa leziunilor de necroză de interfaţă (piece-meal necrosis) –
definește HC persistentă (HCP); • prezența leziunilor de interfaţă – defi nește
hepatita cronică activă (HCA). În 1981 a apărut un sistem de punctaj histologic,
denumit indexul de activitate histologică (HAI – Histological Activity Index).

Redefinirea și actualizarea terminologiei ca urmare a progreselor privind

etiopatogenia și histologia hepatitelor cronice:
• etiologic – 75% cu etiologie identifi cabilă;
• descoperirea virusului hepatitei C a făcut incertă aprecierea prognosticului după
criteriul histologic.
Începând cu 1992, sesiuni succesive ale unor grupuri de experți au încercat
redefi nirea hepatitelor cronice, ele fi nalizând, în 1994, prin adoptarea, la
Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles, a unui nou consens
privind nomenclatura hepatitelor cronice, bazat pe criterii etiopatogenice precum și
scoruri histologice de apreciere a severităţii.
 Clasificarea
În prezent, se acceptă clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice,
stabilită la Los Angeles în 1994 și aprobată prin consens la Târgul-Mureș,
România, în 1997:
1. Hepatita cronică virală
a) Hepatita cronică cu virus hepatic B.
b) Hepatita cronică cu virus hepatic D.
c) Hepatita cronică cu virus hepatic C.
d) Hepatita cronică neclasifi cabilă ca autoimună sau virală.
2. Hepatita autoimună.
3. Hepatita cronică medicamentoasă.
4. Afecţiuni hepatice cronice primitiv biliare.
a) Ciroza biliară primitivă.
b) Colangita sclerozantă primitivă.
5. Afecţiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolică.
a) Boala Wilson.
b) Defi citul congenital de α1 -antitripsină.

Tabloul clinic
Simptomatologia hepatitelor cronice este polimorfă și nespecifi că unei sau altei
forme clinice etiologice și prezintă difi - cultăţi diagnostice pentru medicii de
familie și pediatri. Cele mai frecvente semne clinice sunt: sindromul asteno-
vegetativ (astenie, insomnie, fatigabilitate, iritabilitate), sindromul dispeptic
(inapetenţă, intoleranţă alimentară, grețuri, diaree), sindromul algic în hipocondrul
drept (pre-, postprandial, la efort fi zic), sindromul de colestază (icter, prurit,
xantome, xantelasme, urine brune), hepato- sau/și splenomegalie, artralgii reactive,
sindrom hemoragic, semne extrahepatice (subfebrilitate, poliserozită,
limfadenopatie, glomerulonefrită difuză, anemie, steluţe vasculare, eritem palmar,
ginecomastie, retard fi zic secundar).

Diagnosticul de laborator
Principalele sindroame caracteristice hepatitei cronice în diagnosticul de
laborator sunt următoarele: sindrom citolitic: ALAT, ASAT, LDH4, LDH5, Fe
sorbitol-dehidrogenaza sporite; sindrom colestatic: majorarea bilirubinei, FA, 5-
nucleotidazei, GGTP, colesterolului, acizilor biliari, beta-lipoproteidelor,
trigliceridelor, fosfolipidelor; sindrom imuno-inflamator: leucocitoză, sporirea
nesegmentatelor, limfocitoză, sporirea VSH, acizi sialici pozitivi, majorarea gama-
globulinelor și a probei cu timol, haptoglobinei, lizocimului, complementului C3, a
IgA, IgM, IgG, prezenţa auto-anticorpilor antihepatici; sindromul insuficienţei
hepatocelulare (hepatopriv) – hipoproteinemie, hipoalbuminemie, diminuarea
factorilor de coagulare (indicele de protrombină), a fi brinogenului, creșterea
timpului trombinic, diminuarea ceruloplasminei serice; sindromul dishormonal –
toleranţă la glucoză, sporirea peptidului C, a ACTH, TSH, cortizolului, T3, T4;
sindromul de șuntare porto-cavă – hiperamoniemie, sporire serică a aminoacizilor
(triptofan, tirozină, metionină, fenilalanină).
 Semnificaţia clinico-diagnostică a unor semne de laborator în hepatita
cronică: hiperbilirubinemia directă – colestază, necroza hepatocitelor; ALAT și
ASAT sporite – necroza hepatocitelor; ALAT și ASAT normale – lipsa necrozei
sau prezenţa activităţii minimale a procesului hepatic; nivele sporite ale fosfatazei
alcaline (FA), gama-GT, colesterinei – colestaza intrahepatică și extrahepatică la
nivel de colangiole, cu sau fară afectare a parenchimei hepatice; sporirea izolată a
gama-GT – afectare toxică a fi catului, inclusiv alcoolică.
Sporirea ALAT și ASAT este caracteristică perioadelor de acutizare a hepatitei
cronice, dar, deseori, acestea nu corelează cu activitatea morfo-histologică și
severitatea procesului cronic hepatic. Aceste semne clinice nu permit confi rmarea
cu certitudine a diagnosticului de hepatită cronică virală, pentru aceasta fi ind
necesare probe imunologice și virusologice specifi ce, care ar confi rma etiologia și
gradul viremiei.
Clasifi carea hepatitelor cronice include în funcţie de gradul de activitate
biochimică: grad minim (I), moderat (II), sever (III); în funcţie de faza procesului
viral: faza de replicare virală (VHB, VHC, VHD) minimală, joasă, moderată,
pronunţată, de integrare (în infecţia cronică cu VHB); faza nereplicativă (VHC,
VHD). Gradul de activitate morfo-histologică în hepatita cronică se determină
conform indicelui activităţii histologice (IAH) în baza cercetării morfohistologice a
ţesutului hepatic colectat prin puncţie-biopsie hepatică.
Metodele instrumentale aplicate în practica medicală cotidiană sunt:
ultrasonografi a tractului hepato-duodenal, dopplerografi a vaselor portale,
esofagogastroscopia, scanografi a fi catului, scintigrafi a hepatobiliară, tomografi a
computerizată, rezonanţa magnetică nucleară abdominală în regim de colangiografi
e, arteriografi a vaselor portale. Ele permit constatarea hipertensiunii portale, a
varicelor esofagiene și celor rectale, stabilirea gastropatiei portale. Elastografi a fi
catului permite determinarea gradului de fi broză hepatică la copii, aceasta fi - ind
o metodă neinvazivă de estimare a severităţii procesului hepatic cronic.
„Standardul de aur” în confi rmarea diagnosticului este puncţia-biopsie hepatică
care permite cercetarea histologică și imuno-histologică a ţesutului hepatic
prelevat, necesare pentru confi rmarea hepatitei cronice, gradului de activitate și
severitate a procesului cronic hepatic.
Conform clasificării internaţionale contemporane, gradul de activitate morfo-
histologică a procesului hepatic cronic este determinat în baza indicelui
semicantitativ (IAH) Knodell (în HCVB, HCVD), Metavir sau Isaak (în HCVC).
Componentele de bază ale IAH, exprimate în puncte:
• necroză periportală cu necroză în punte 0-10;
• necroză focară intralobulară (piece-meal) 0-4;
• infi ltraţie infl amatorie portală 0-4;
• fi broză 0-4.
Gradul de activitate histologică se determină prin estimarea procesului necro-
infl amator, utilizând o scală de 0-18 puncte obţinute prin sumarea primelor trei
componente:
0 puncte – absenţa necrozei portale și în punte;
1-3 puncte – activitate histologică minimală (HC cu activitate histologică
minimală);
4-8 puncte – activitate histologică moderată (HC cu activitate histologică
moderată);
9-12 puncte – activitate histologică moderat severă (HC cu activitate histologică
moderat severă);
13-18 puncte – activitate histologică severă (HC cu activitate histologică severă).
Stadiul procesului cronic hepatic se determină în baza cuantifi cării histologice
sau prin elastometrie în HCVC a fi brozei hepatice:
0 – absenţa fi brozei;
1 – fi broză periportală ușoară;
2 – fi broză moderată cu septuri porto-portale;
3 – fi broză severă;
4 – ciroză (cu pseudolobul hepatic).
Prin urmare, diagnosticul de hepatită cronică virală trebuie să includă: factorul
etiologic cu indicarea fazei de replicare a procesului viral; gradul de activitate
conform gradării clinicobiochimice și indicelui activităţii histologice; stadiul
hepatitei cronice cu constatarea prezenţei hipertensiunii portale și estimarea
gradului de fi broză.

HEPATITA AUTOIMUNĂ
Definiție. Hepatita autoimună este o infl amaţie idiopatică predominant
portală determinată de pierderea toleranţei imune pentru antigenele tisulare
hepatice autologe, asociată cu hipergamaglobulinemie și prezența
autoanticorpilor, cu răspuns favorabil la tratamentul imunosupresor.
Diagnosticul poate fi defi nit sau probabil.
Hepatita autoimună afectează, în general, mai mult genul feminin – fetele și
femeile tinere la vârsta fertilă. Boala apare, probabil, datorită acţiunii unor factori
precipitanţi (virusuri hepatotrope ce duc la hepatită acută, infecţii bacteriene,
medicamente, toxice) pe un fond predispus genetic, ducând la dezvoltarea, în fi
nal, a unui răspuns imun exagerat și îndreptat contra celulelor proprii (hepatice în
special).
Depinzând de o serie de constante aleatorii, este difi cil de prezis cine anume, în
cadrul populaţiei generale va face hepatită autoimună. Aceasta complică și
aplicarea măsurilor de prevenire a acestei boli. Dar este cunoscut faptul că, dacă în
familie există persoane cu afecţiuni autoimune, nu neapărat hepatice, riscul de a
face o astfel de boală crește.
Simptomele de debut sunt, de obicei, extrem de vagi; eventual se resimte
oboseală, pusă, de regulă, pe seama stresului. Rar, hepatita autoimună debutează
direct cu insufi cienţă hepatică fulminantă, dar atunci și prognosticul este grav.
Ulterior, pacienta se plânge de absenţa poft ei de mâncare, oboseală, absenţa
menstruaţiei (amenoree), această triadă fi - ind cea mai frecvent observată ca
simptomatologie. Mai pot apărea dureri abdominale prin mărirea fi catului,
subferbrilitate, diaree, coloraţia galbenă a tegumentelor și sclerei ochilor (icter),
dar mai ales, semnele care orientează diagnosticul – artralgii (dureri articulare) și
mialgii (dureri musculare).
Fiind o boală autoimună, autoanticorpii (imunoglobuline îndreptate contra unor
celule proprii) sunt orientaţi în principal, contra hepatocitelor, dar și a altor celule
din corp, pacienta dezvoltând o serie de afecţiuni autoimune asociate (nu e
obligatoriu, dar, atunci când apar, sunt sugestive pentru hepatita autoimună, altfel
simptomele nu vor fi caracteristice, iar diagnosticul nu va putea fi pus ușor și
rapid). Cele mai frecvente manifestări autoimune asociate hepatitei autoimune sunt
artralgiile și artritele sau apariţia pe corp a unei erupţii tip acnee. Alte posibile
manifestări: vitiligo, boala Basedow (hipertireoidism), celiachie, tiroidita
autoimună, crioglobulinemia esențială, glomerulonefrita prin depunerea
anticorpilor la nivel renal etc.
În momentul în care există suspiciunea unei hepatite autoimune, pe lângă
analizele uzuale hepatice, se va impune efectuarea unei serii de teste sanguine
menite să evidenţieze prezenţa autoanticorpilor, dar și să infi rme existenţa altor
boli hepatice (cele din defi niţie). Determinarea nivelului gamaglobulinelor, al Ig
G, al anticorpilor ANA, ASMA, LKM, SLA, eventual și al altora mai puțin
frecvenţi, plus al AMA (anticorpii antimitocondriali), AgHBs, anticorpilor anti-
VHC, anticorpilor anti-VHA, anti-virus Epstein-Barr, Herpes simplex,
Citomegalovirus precum și nivelul sanguin al ceruloplasminei, α1 -antitripsinei,
sideremiei, feritinemiei.
Puncţia-biopsie hepatică este obligatorie, aspectul caracteristic fi ind cel de
hepatită periportală. Se face profi lul genetic tip HLA al pacientei, în hepatita
autoimună dominând HLA-B8 DR3 și DR4. Această gamă de analize este
necesară, deoarece diagnosticul se face pe criterii de scarificare, care includ
valoarea FA, TGO, IgG, titrului anticorpilor ANA sau ASMA sau LKM, prezenţa
sau absenţa anticorpilor AMA (caracteristici cirozei biliare primitive), prezenţa sau
absenţa markerilor virali, consumului de alcool sau medicamentelor, aspectul
biopsiei hepatice, prezenţa sau absenţa altor afecţiuni autoimune, tip HLA. Fiecare
din aceste constante este notată, în funcţie de valoarea ei, cu puncte care, adunate
sau scăzute din total, formează scorul diagnostic. Dacă acesta indică peste 15
puncte, diagnosticul se consideră a fi defi nit. Atunci când valoarea scorului
diagnostic se situează între 10 și 15 puncte, doar se presupune o hepatită
autoimună, impunându-se urmărirea evoluţiei sub tratament cortizonic pentru a
putea determina ulterior, dacă acesta este diagnosticul exact.
Tipuri de hepatită autoimună (HAI) în funcţie de autoanticorpii prezenţi
HAI tip 1, în care predomină prezența autoanticorpilor tip ANA (antinucleari),
iar pacientele afectate de această boală sunt fi e tinere, fi e mai vârstnice (după 40
de ani). Din bolile autoimune ce se pot asocia se impune rectocolita ulcero-
hemoragică care, totodată, se poate asocia cu o altă afecţiune hepatică autoimună
denumită colangită sclerozantă primitivă, aceasta atacând, la rândul ei, căile biliare
intrahepatice, nu în special celulele hepatice. Deci, în cazul rectocolitei se dezvoltă
o afectare hepatică, se va efectua, numaidecât, diagnosticul diferenţial între
colangita sclerozantă primitivă (care se tratează într-un fel) și hepatita autoimună
(care se tratează în cu totul alt mod). Evoluţia acestei hepatite nu este favorabilă,
întrucât chiar sub tratament, aproape 50% din cazuri evoluează, în câţiva ani, spre
ciroză.
HAI tip 2, în care predomină LKM 1 (după denumirea engleză „liver-kidney
microsomal”) apare fi e la copil, fi e la femeia tânără și se asociază, mai ales, cu
afecţiuni autoimune de tiroidă sau cu diabetul zaharat tip 1 (insulino-dependent).
Dezvoltându-se la vârste tinere, agresiunea anticorpilor e mult mai mare și asft el
prognosticul este mai prost, cu evoluţia spre ciroză în aproape 80% din cazuri, în
3-4 ani.
HAI tip 3, în care predomină SLA (contra unor componente ale celulei hepatice
numite citokeratine) și în care evoluţia este nespecifi că.
HAI tip 4, cu prezenţa anticorpilor anti-LKM III și anti-VHD; constituie un
sindrom clinico-biologic de „interferenţă“ („overlap“) între hepatita autoimună și
hepatita cronică cu virus D.
Diagnosticul defi nitiv în HAI:
• absenţa markerilor de infecţie virală activă (inclusiv a virusului citomegalic și
Epstein Barr);
• anamneza negativă pentru transfuzii de sânge și derivate de sânge;
• absenţa altor factori etiologici (alcool, medicamente hepatotoxice);
• prezenţa anticorpilor antinucleari (AAN), antimușchi neted (SMA), anti-sistem
microzomal fi cat-rinichi (antiLKM0 tip 1);
• nivelul IgG mai mare de 1,5 ori faţă de limita superioară;
• nivelul crescut al aminotransferazelor; 392 PEDIATRIE CAPITOLUL VII.
GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE
• piece-meal necrosis cu/fără hepatită lobulară;
• absenţa leziunilor biliare, granuloamelor, siderozei, depozitelor de cupru.
Diagnostic probabil:
• nivelul anormal al gamaglobulinelor serice, dar nu excesiv crescut;
• titre ale autoanticorpilor mai mici de 1:80;
• prezenţa altor autoanticorpi decât cei convenţionali (anticorpi anti-antigen solubil
hepatic (anti-SLA), anti-receptor asialoglicoproteic (anti-AS GPR));
• absenţa unor factori de risc (alcool, medicamente toxice).
Autoanticorpii defi nesc subtipuri în cadrul hepatitei autoimune cu implicaţii
terapeutice și prognostice.
Subtipuri în hepatita autoimună
Tipul I („hepatita lupoidă“)
• prezenţa AAN, anti-SMA.
Tipul II
• anticorpi antisistem microzomal fi cat-rinichi;
• tipul 2 a – prezenţa anti-LKM1;
• tipul 2b – prezenţa anti-LKM1 și anti-VHC. Tipul 2b constituie un sindrom
clinico-biologic de „interferenţă“ diagnostică între hepatita autoimună și hepatita
cronică cu virus hepatic C, prezentând probleme terapeutice.
Tipul III
• prezenţa anticorpilor anti-SLA (antigen solubil hepatic).
 Tipul IV
• prezenţa anticorpilor anti-LKM III și anti-VHD constituie un sindrom clinico-
biologic de „interferenţă“ („overlap“) diagnosticat între hepatita autoimună și
hepatita cronică cu virus D.
Leziunile histologice defi nitorii pentru hepatita autoimună
• piece-meal necrosis moderată/severă;
• hepatita lobulară;
• infi ltrare plasmocitară moderată/severă a tracturilor portale;
• absenţa agregatelor limfoide și a leziunilor de steatoză.
Sindroamele overlap
La tipurile clasice de hepatită autoimună, enumerate mai sus, se atașează și
sindroamele overlap (de suprapunere). Ele constau în faptul că mai multe din bolile
hepatice cu determinism autoimun se pot regăsi simultan, succesiv sau, cel mai des
predominând în una din afecţiunile concrete ale pacientului în prezenţa și a unor
trăsături din alte boli înrudite. Frecvent, simptomele și analizele de sânge sunt
mixte, la fel, ca și determinarea autoanticorpilor.
Hepatitele autoimune se pot combina cu: ciroza biliară primitivă, colangita
sclerozantă primitivă, hepatita cronică C și chiar cu steatohepatita non-alcoolică.
Desigur, în astfel de cazuri complexe, este difi cilă stabilirea diagnosticului, apar
difi cultăţi privind tratamentul și prognosticul acestui grup special de pacienţi.

Tratamentul
Tratamentul în cazul hepatitei autoimune, indiferent de tipul ei serologic (tipul
de autoanticorpi), se bazează, în principiu, pe corticoterapie, iar atunci când se
constată rezistenţă la tratamentul de bază sau dezvoltarea reacţiilor adverse majore
la administrarea cortizonului se trece la imunosupresoare.
Doza de corticosteroid se ajustează în funcţie de profi lul pacientului, reeșindu-
se din 2 mg/kg în 24 de ore și ținându-se cont de prezenţa: maladiilor cronice
asociate, anemiei, leucopeniei, trombocitopeniei etc. Desigur, pacientul se
monitorizează individual, pentru a se evalua eficienţa tratamentului, a se depista
eventualele reacţii adverse. În condiţiile când durata tratamentului este mare (se
ajunge și la 2-3 ani), se vor întreprinde măsuri pentru combaterea reacţiilor
adverse.
Eficienţa tratamentului se bazează pe negativarea simptomelor, revenirea la
normal a transaminazelor, a IgG, scăderea marcată a afectării hepatice la repetarea
biopsiei fi catului. Tratamentul poate avea ca efect răspuns complet (cazul ideal),
răspuns parţial sau lipsa răspunsului. În ultimele 2 cazuri, fi e la cortizon se
suplimentează un imunosupresor de tipul azatioprinei, fi e se înlociuește
corticosteroidul cu alte imunosupresoare (ciclosporina, tacrolimus, Cell Cept etc.).
De obicei, aproximativ 90% din pacientele cu hepatită autoimună dezvoltă
răspuns complet după 3 ani de tratament, însă la aproape jumătate din ele maladia
recidivează la un interval mediu de 6 luni de la oprirea completă a tratamentului,
cu reapariţia simptomelor, creșterea markerilor biochimici și reapariţia afectării
histopatologice caracteristice.
 Atunci când, ciroza dezvoltată pe fon de hepatită autoimună devine
decompensată, poate fi indicat transplantul hepatic, cu supravieţuire bună după
acesta, dar, datorită imunosupresiei post-transplant și fondului genetic concret al
pacientei, poate reapare hepatita autoimună pe grefă (deși nu foarte frecvent, dar
există acest risc).
Hepatita autoimună reprezintă o entitate relativ nou-descrisă, cu multiple difi
cultăţi privind diagnosticul și tratamentul, exprimate atât prin boala în sine, cât și
prin durata îndelungată a imunosupresiei ce se impune în cazul ei.
Hepatita cronică neclasificabilă „criptogenă”. Este o inflamaţie cronică
provocată de un agent viral nedeterminat sau autoimun fără elemente certe de
diagnostic.
Criterii de diagnostic:
• serologie negativă pentru determinanţii virali VHB, VHC, VHD, precum și
pentru autoanticorpi hepatici specifici; • prezenţa manifestărilor clinice de hepatită
cronică (variabile);
• aminotransferaze crescute;
• infi ltrat infl amator hepatic la PBH.
Hepatita cronică medicamentoasă. Este o infl amaţie cronică cauzată de
efectul hepatotoxic al unor medicamente: paracetamolul (acetaminophen), antiinfl
amatoarele nonsteroide, remediile antituberculoase, metildopa, nitrofurantoina etc.
Criterii de diagnostic:
• anamneza pozitivă pentru consum de medicamente;
• tabloul clinic (astenie fi zică, hepatosplenomegalie, icter);
• aminotransferaze, teste de colestază;
• histologic – colestaza, steatoza, granuloame similare hepatitei autoimune.
Tratamentul hepatitelor medicamentoase acute și cronice prevede sistarea
preparatului sau substanței „vinovate”. În scop de dezintoxicare se vor aplica
măsuri nespecifi ce.
În hepatita paracetamolică se va administra N-acetilcisteină ca antidot. Per oral
se vor administra enterosorbenţi: enterogel, enterodez.
În cazul persistenţei citolizei severe, se vor administra corticosteroizi,
hepatoprotectori (legalon i.v., essențiale-forte i.v.); în sindromul de colestază se va
administra acid ursodezoxicolic în doze 15 mg/kg în 24 ore.
În cazul dezvoltării insufi cienţei hepatice acute se va efectua hepatodializa și,
conform indicațiilor clinice, transplantul hepatic.

HEPATITELE CRONICE VIRALE

Definiţie. Hepatita cronică virală este un proces cronic inflamator în fi cat, ce se
prelungește mai mult de 6 luni, cu polimorfism clinico-biologic, modifi cări infl
amator-distrofice necrotice, provocate de virusurile hepatice B, C sau D, fără
elemente de dezorganizare a arhitectonicii lobulului hepatic.
Ponderea hepatitei cronice virale B în structura etiologică a hepatitelor cronice la
copii constituie 40,8%, a hepatitei cronice virale C – 49,8%, iar a hepatitei cronice
virale D – 0,5% (lipsesc 0,01%).
 Hepatita cronică virală este considerată drept un stadiu evolutiv spre ciroza
hepatică. Maladia cronică hepatică se manifestă prin hepatomegalie sau/și
splenomegalie persistente, hiperfermentemie ALAT și ASAT, disproteinemie. La
copii, hepatita cronică virală cel mai frecvent este provocată de VHB, VHC, sau
VHD în rezultatul suportării formelor anicterice sau inaparente de infecţie virală
acută B, C, sau D.
Totodată, pe lângă Clasifi carea a 10-a Internaţională a Maladiilor se deosebesc
și alte forme, precum: hepatita cronică virală mixtă (la depistarea concomitentă a
markerilor a două sau mai multe virusuri hepatice); hepatita cronică virală B, C sau
D cu component autoimun (prezenţa concomitentă a markerilor VHB, VHC, VHD
și a autoanticorpilor autoimuni) cu sau fără manifestări extrahepatice.
Actualmente, în lume, peste 500 de milioane de oameni suferă de hepatita
cronică virală B (HCVB), C (HCVC) și D (HCVD). Anual, circa 2 mln de oameni
decedează din cauza complicaţiilor HVB; 42% din cazurile cu HCVB la adult au
origine în copilărie (E. Sokal et aut., 2001), iar cu HCVC – în adolescenţă. HCVB
la copii în 3,8% din cazuri timp de 16-21 ani evoluează în hepatocarcinom (T.
Fujisawa et aut., 2001, Japonia). Riscul infecțiilor cu VHB și VHC pentru
hepatocarcinom (HCC) este de 10 ori mai mare decât cel pentru cancer pulmonar
la fumătorii cronici.
În România, prevalența la nivel național, a infecției cu VHB este de 7%,
ponderea HCVB constituie 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice, iar a
infecției cu VHC – 2%. HCVB la copii reprezintă 10,6% din bolile cronice
hepatice ale copilului.
În Republica Moldova, hepatita cronică virală B, C și D la copii continuă să
reprezinte o problemă actuală medico-socială destul de difi cilă. Realizarea în
practică, începând cu anul 1995 a Programului Naţional de combatere a HVB prin
vaccinare obligatorie anti-HVB a copiilor nou-născuţi a diminuat rata hepatitelor
acute și cronice virale B, însă indicii morbidităţii prin HCVB rămân a fi cu mult
mai sporiţi faţă de cei europeni, constituind în medie la 100 000 copii: în 1996 –
77,6 cazuri, în 1999 – 84,1 cazuri; în 2004 – 77,2 cazuri; în 2006 – 52,7 cazuri; în
2007 – 38,2 cazuri. Conform datelor din 2007 ale Centrului Naţional de
Management în Sănătate, la noi în ţară 24 096 de adulţi și copii sufereau de
hepatită cronică virală B, C, D dintre care 1274 (5,2%) erau copii. Numai în anul
2007 au fost constatate 3450 de cazuri noi de hepatită cronică virală la adulţi și 130
– la copii.
Criterii diagnostice în hepatitele cronice virale
O importanţă majoră în constatarea diagnosticului are anamneza
epidemiologică pozitivă pentru expunere virală care include: prezenţa sau absenţa
în antecedente a transfuziilor de sânge și derivate, intervenţiilor chirurgicale,
stomatologice, ORL, tratamentelor parenterale prelungite, transmiterilor verticală
mamă-făt, a altor circumstanțe cu risc de expunere la derivaţi de sânge (plăgi), a
metodelor cosmetice sângerânde, administrării de droguri, contactelor sexuale cu
multipli parteneri (la copii cu vârste de peste 15 ani).
 Hepatita cronică virală B fără agent D (HCVB)
Etiologie
Virusul hepatitei B (VHB) este hepatotrop, aparţine familiei Hepadnaviridae.
Genomul lui constă din AND dublu catenar, cu diametrul de 42 nm, este format
dintr-un înveliș extern (anvelopă) și o componentă centrală (nucleocapsida sau
core). Genomul VHB prezintă o moleculă inelară de AND, compusă din 3200 de
nucleotide. VHB conţine o ADN-polimerază și 4 antigene: AgHBs (de suprafaţă),
AgHBe (de infecţiozitate), AgHBcor (cor), AgHBx (rolul acestui antigen încă nu
este studiat). Sunt cunoscute 8 genotipuri ale VHB A-H, care pot fi diferenţiate în
baza secvenţei de ADN.
Distribuţia geografi că a infecţiei cu VHB este neuniformă, evidenţiindu-se
următoarele zone: a) de endemie redusă (0,1-2%) – SUA, Europa de Nord și de
Vest, Australia, Noua Zelandă; b) de endemie medie (2-7%) – Bazinul Mării
Mediterane, Europa de Est, Orientul Mijlociu, Asia Centrală, Japonia, America de
Sud; c) de endemie înaltă (8-15%) – China, insulile Oceanului Pacifi c, Asia de
Sud-Est, Africa Sud-Sahariană, Republica Moldova.
VHB AgHBe-negativ (pre-core mutant) este comun pentru genotipurile B, C, D
și poate determina răspunsul la tratament antiviral.

Patogenia HCVB
VHB este non-citopatic. Rolul major în patogenia dezvoltării infecţiei cronice cu
VHB la copii revine reacţiilor imune ale organismului copilului la interacţiunea
dintre virusul VHB și gazdă. De menţionat că imunitatea copilului la naștere este
imperfectă, iar imunogeneza se maturizează către vârsta de 6 ani. Rata cronicizării
în caz de infectare cu VHB a copiilor este direct proporţională cu vârsta la care s-a
contractat infecţia. Cu cât vârsta copilului la momentul infectării este mai mică, cu
atât rata cronicizării infecţiei cu VHB este mai mare. Copiii născuţi din mame ce
suferă de HCVB în fază viremică comportă risc major de infectare cu VHB în
travaliu, rata de cronicizare începând cu vârsta fragedă constituind 90% din cazuri.

Principalele căi de infectare cu VHB a copiilor

I loc – vertical: de la mamă la copil, în timpul travaliului.
II loc – orizontal habitual: de la mamă la copil; la copil de la copil infectat.
III loc – parenteral: prin injecţii i.m., i.v., manipulări chirurgicale.
IV loc – transfuzii de sânge/produse contaminate.
V loc – prin raporturi sexuale.
VHB este de 50-100 de ori mai infecţios decât HIV și poate fi transmis prin
sânge și alte lichide biologice (salivă, spermă, secreţii vaginale) ale persoanei
infectate. În sângele ombilical al nou-născuţilor din mame cu HVB acută se
decelează AgHBs în 34,1%, iar la cei născuți din mame cu HCVB – numai în
0,13% din cazuri. Infectarea nou-născuţilor cu VHB este determinată de gradul
viremiei la mamă (AND VHB). În caz de HVB acută la gravidă, 95% din nou-
născuţi se infectează cu VHB în travaliu, iar 5% – intrauterin. Nașterea prin
cezariană la gravidele infectate cu VHB nu este justifi cată (copilul poate fi infectat
în timpul aspirării lichidului sau a secretelor vaginale, în timpul lezării placentei).
 Manifestările clinice
Manifestările clinice ale HCVB la copii, deseori, sunt absente sau moderat
exprimate și corespund celor descrise mai sus.
Formele de hepatită cronică virală B
1. Hepatită cronică virală B cu AgHBe pozitiv, caracteristică cu următoarele semne
imunologice dependente de faza procesului viral:
 replicativă (AgHBs+; AgHBe+; anti-HBcor IgM+, anti-HBcor IgG sau
sumar +; ADN VHB+);
 de integrare (cu AgHBs+; antiHBe+; AgHBe-; anti-HBcor IgM -; antiHBcor
sumar sau IgG+; ADN VHB -).
2. Hepatita cronică virală B cu AgHBe negativ (forma mutantă) indiferent de faza
procesului viral (se determină AgHBs+; antiHBe+; AgHBe-; antiHBcor IgM-,
antiHBcor IgG sau sumar +; ADN VHB+). Această formă se caracterizează cu
activitate clinico-biochimică progresivă, cu evoluţie spre ciroză hepatică.

La depistarea primară a AgHBs+, copilul se va examina în condiţii de ambulator

(privind lipsa semnelor clinice de dureri abdominale, inapetenţă, greţuri, astenie)
pentru efectuarea diagnosticului diferenţiat cu hepatita virală B acută, iar în caz de
prezenţă a semnelor clinice caracteristice de intoxicaţie, a hepatomegaliei, bolnavul
va fi internat în secţia de boli infecţioase sau cea de hepatologie pediatrică. Se va
face examenul aprofundat imuno-serologic și morfo-histologic pentru confi rmarea
defi nitivă a diagnosticului, selectarea tratamentului corect etiopatogenetic și
monitorizarea pacientului în dinamică.

Tratamentul
Tratamentul standard al hepatitei cronice virale B la copii include terapia de
bază și cea antivirală.

Terapia de bază
• Dieta cu excluderea alimentelor prăjite, grase, condimentate, afumate, picante. Se
vor recomanda produse bogate în vitamine, proteine, glucide, cu aport zilnic de
fructe și legume.
• Remedii medicamentoase cu acţiune asupra funcţiei fi catului cu efect
hepatoprotector (essenţiale, silimarină, legalon, acid ursodezoxicolic).
• Tratamentul maladiilor concomitente ale tractului gastrointestinal.
Terapia antivirală în HCVB este indicată numai în faza de replicare a VHB, iar
în fază integrativă nu se va efectua.
În faza de replicare virală a HCVB se va aplica terapia standard, aprobată, în
anul 2007 pentru copiii de vârstă 3-18 ani de către Asociaţia Americană pentru
Studierea Maladiilor de Ficat (Guidelines However, 2007, American Association
for the Study of Liver Diseases - AASLD) și Conferinţa Internaţională Europeană
de Consensus pentru Hepatita B (EASL - International Consensus Conference on
Hepatitis B, Geneva, 2002). Se vor administra antivirale din grupa interferonului
(IFN), în doze de 3-6 UI/m2 × 3 ori în săptămână i.c., timp de 6 luni, cu
următoarele remedii:
• Interferon alfa-2a (Roferon-A) – Hoff man La Roche;
• Interferon alfa-2b (Intron-A, PegIntron – Schering-Plough ), Bioferon (
Argentina);
• Lamivudina (Epivir) monoterapie în doze de 3 mg/kg/zi pe o durată de 12-24-48
luni; cu efi cacitate de 23-34-50- 63%;
• Interferon standard (convenţional) în monoterapie – schema aprobată la copii din
2007 (la adulţi – din 1991).
În HCVB cu HBeAg negativ se recomandă terapia combinată a INF 10 MU/m2
cu lamivudină în doze de 4 mg/kg/zi; efi - cacitate cu ADN VHB nedetectabil în
37-96% din cazuri. În 2006 – prima raportare despre efi cacitatea INF pegilat
(PegIntron) la copii (Dr. Rozenthal, SUA).
Interferoane precum Adefovir – din 2003, Entecavir – din 2005, Telbuvidină
(Tyzekda) – din 2006 se afl ă în curs de cercetare la copii.
Monitorizarea tratamentului antiviral și anularea lui, precum și dispensarizarea
pacienţilor cu HCVB se va efectua de către pediatri, pediatri gastro-hepatologi de
comun acord cu medicii infecţioniști și cei de familie.

Profilaxia infecţiei cronice cu VHB la copii include măsuri nespecifi ce și

specifi ce. Profilaxia specifică prevede vaccinarea anti-HVB a copiilor nou-
născuţi și revaccinarea lor la fi ecare 5-8 ani cu o singură doză buster cu vaccinuri
licenţiate.
Profilaxia specifi că a HVB la copiii născuţi din mame infectate cu VHB include
măsuri specifi ce, începând cu perioada de presarcină, cu depistarea activă a fetelor
cu vârste de peste 15 ani privind prezenţa AgHBs. În caz de lipsă a infecţiei cu
VHB, se va efectua vaccinarea anti-HVB a viitoarei mame sau a femeii adulte
înainte de planifi carea sarcinii. Vaccinarea copiilor nou-născuți din mame
infectate cu VHB și cu viremie (HBeAg+ și ADN VHB+) se va efectua ”în regim
de urgenţă”, conform următoarei scheme:
1) administrarea în primele 24 de ore după naștere a vaccinului anti-HVB după
schema rapidă 0;1;2;12 luni;
2) administrarea imunoglobulinei specifi ce anti-HVB în primele 24 de ore după
naștere; sau:
3) vaccinarea nou-născutului cu vaccin anti-HVB după schema standard cu
administrarea concomitentă a Ig antiHVB specifi ce.
Peste 6 săptămâni de la aplicarea uneia din schemele propuse, dacă copilul va fi
negativ la anti-HVB, se recomandă administrarea repetată a unei doze de Ig specifi
că anti-HVB. Schemele recomandate au o efi cacitate de 85-95%.

Profilaxia nespecifică a infecţiei cu VHB include: dezinfectarea utilajului

medical; utilizarea doar a seringilor, acelor, instrumentarului medical diagnostic,
endoscopic, chirurgical, stomatologic de uz unic sau steril; evitarea tatuajului și a
pierseng-ului; screening-ul și testarea la markerii VHB inclusive a AND VHB a
sângelui și a produselor de sânge, a organelor și a ţesuturilor donatorilor.
 Hepatita cronică virală B cu agent D (HCVD)
Etiologie
Virusul hepatitei D (VHD) a fost descoperit de Mario Rizzett o în 1997, nu se
poate replica singur și este dependent de prezenţa VHB. Are formă sferică cu
diametrul de 31-39 nm, reprezintă o moleculă de ARN monocatenar circular, iar la
exterior este învelită de o lipoproteină constând din proteine de înveliș codate de
genomul VHB. Sunt cunoscute 3 genotipuri de VHD. Genotipul 1 este divizat în
subtipurile 1a și 1b. HCVD cu genotip 1a are evoluţie mai ușoară decât cea cu 1b.
Distribuţia geografi că este neuniformă, evidenţiindu-se următoarele zone: a) de
endemie redusă (2-10%) – SUA, Europa de Vest, Australia, Japonia; b) de endemie
medie (10-19%) – India, Asia Mijlocie, Turcia, Egipt, Spania; c) de endemie înaltă
(de peste 20%) – ţările Mării Mediterane, Europa de Est, Republica Moldova?,
Insulele Oceanului Pacifi c, America de Sud, Africa. Infecţia cu VHD are tendinţă
de scădere.

Patogenia HCVD și evoluţia naturală

Leziunile hepatice în infecţia cronică cu VHD se caracterizează prin acţiune
citopatică minimă cu provocarea morţii hepatocitelor și prin mecanism mediat
imunologic cu implicarea reacţiilor autoimune aberante.
Căile principale de infectare cu VHD la copii sunt aceleași ca și în HCVB.
Există 2 tipuri de infecţie cu VHD: coinfecţie și suprainfecţie. În cazul infectării
concomitente a unui copil sănătos cu VHB și VHD, pot exista următoarele variante
evolutive: însănătoșire completă cu eliminarea virusurilor; hepatită fulminantă cu
comă hepatică și sfârșit letal; dezvoltarea hepatitei cronice.
În cazul când infectarea cu VHD, are loc la un pacient ce suferă de HCVB,
survine hepatita acută virală D prin suprainfecţie. În așa situaţie poate avea loc
interpretare greșită de recădere a HCVB. Numai examinarea suplimentară cu
testarea markerilor specifi ci infecţiei acute și celei cronice cu VHD permite
constatarea HVD ca suprainfecţie. În cazul suprainfectării cu VHD, cronicizarea
infecţiei cu VHD are loc în 70-80% din cazuri cu evoluţie cirozantă, pe parcursul a
aproximativ 5-10 ani.

Manifestările clinice
Manifestările clinice ale HCVD la copii sunt caracteristice celor în HCVB, fi ind
doar mult mai expresive. Nivelul ALAT și ASAT este de 0-20 ori mai sporit faţă
de valorile normale, pot fi crescute bilirubina, fosfataza alcalină, gama-
glutamiltranspeptidaza (indicator al evoluţiei spre ciroză hepatică), albumina e ușor
scăzută, se atestă diminuarea indicelui de protrombină, proba cu timol e crescută.

Markerii serologici specifici pentru infecţia acută, coinfecţie, suprainfecţie și

cu VHD și HCVD
1. Hepatită acută virală D coinfecţie: AgHBs+, antiHBcor IgM+, AgHVD (în ser
tranzitoriu, frecvent negativ) +, antiVHD sumar +, antiVHD IgM +, ARN VHD +
persistent.
2. Hepatita acută virală D suprainfecţie: AgHBs+, antiHBcor IgM-, AgHVD (în
ser tranzitoriu, frecvent negativ)+, antiVHD sumar +, AgHVD în fi cat+, ARN
VHD +.
3. Hepatita cronică virală D: AgHBs+, antiHBcor IgM-, AgHVD (în ser)-,
antiVHD sumar +, AgHVD în fi cat+, ARN VHD +.
Copilul diagnosticat cu HCVD va fi supravegheat și monitorizat în condiţii de
ambulator (în perioada de remisiune). În caz de atestare a recăderilor cu prezenţa
semnelor clinice de intoxicaţie, hepatosplenomegalie progresivă, de apariţie a
semnelor hipertensiunii portale, bolnavul va fi internat în secţie de hepatologie
pediatrică, unde se va supune examenului aprofundat pentru diagnostic diferenţial
cu alte maladii hepatice (hepatita autoimună, colangita sclerozantă, boala Wilson,
hepatita medicamentoasă, defi citul de alfa-antitripsină), indicându-se tratament
etiopatogenetic și monitorizare. În caz de constatare a hipertensiunii portale, se va
administra tratamentul conform standardului medical pentru profi laxia
hemoragiilor digestive superioare și inferioare.

Tratamentul HCVD
Tratamentul standard al hepatitei cronice virale D la copii include terapia de
bază și cea antivirală.
Terapia de bază este similară celei în HCVB la copii.
Terapia specifică în HCVD în fază nereplicativă nu se va efectua. Pentru
această fază este indicată monoterapia cu unul din interferoane în doze 6-9-10
UI/m2 , de 3 ori/săptămână, pe o durată de 12 luni. Actualmente, pentru
tratamentul hepatitelor cronice virale D se propun IFN pegilate ca PegIntron, cu
injectarea a 50-100 mcg prin toc-seringă, o dată/săptămână, timp de 12 luni. În
unele cazuri, poate fi administrată terapia combinată IFN+lamivudină conform
dozelor indicate mai sus, iar doza PegIntronului poate fi modifi cată individual în
dependenţă de reacţiile adverse.
Administrarea terapiei antivirale, monitorizarea și anularea ei, precum și
dispensarizarea pacienţilor se vor efectua de către pediatri-hepatologi,
monitorizarea pacienţilor făcându-se în comun cu medici pediatri, cu infecţioniști,
medici de familie.
Profilaxia HCVD la copii este similară celei cu HCVB
.
Hepatita cronică virală C
Etiologie
Virusul hepatitei C (VHC) este un hepacivirus ARN monocatenar sferic din
familia Flaviviridae, care are diametrul de 40-60 nm și înveliș lipidic. VHC a fost
clonat (în anul 1988 de către o echipă de cercetătători în frunte cu M. Houghton și
Choo) din plasma cimpanzeilor infectaţi. Genomul VHC este reprezentat de un lanţ
ARN-pozitiv. Lungimea ARN a VHC este de 9,4 Kb (kilobaze) și cuprinde o
regiune de 5-noncodantă (NCR), o singură structură deschisă de citire (ORF) de
aproximativ 9000 de nucleotide și o regiune scurtă de 3-NTR. Extremitatea 5-
noncodantă și cu cele 324 de baze nucleotidice ale ei intervine în replicarea VHC
și în patogenia infecţiei cu VHC. Extremitatea opusă terminal-3 este scurtă și
conţine proteine nonstructurale (NS1, NS2, NS3, NS4A, NSAB, NS5A, NS5B) și
genele corespunzătoare, codate pentru ARN-polimeraza și ARN-dependentă. În
hepatita cronică cu VHC, ARN-ul VHC este detectat în mod constant. Replicarea
VHC poate fi de intensitate sporită având un anumit rol în progresarea procesului
infecţios. La pacienţii cu HCVC, anti-HCV sunt pozitivi timp de mulţi ani.
Sunt cunoscute 6 genotipuri ale VHC și mai multe subtipuri. După P.
Simmonds, se disting următoarele genotipuri și subtipuri: 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a,
3b, 4, 5, 6. Genotipul 1 este asociat cu o formă mai severă de hepatită și, mai ales
1b, nu este receptiv la tratamentul antiviral ca genotipurile 2 și 3.
Distribuţia geografi că este neuniformă, evidenţiindu-se următoarele zone: a) de
endemie redusă ( 5%) – Livia, Egipt. Distribuţia geografi că în funcţie de
genotipuri este următoarea.
Distribuţia geografi că în funcţie de genotipuri este următoarea:
• Europa de Vest, SUA – 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a;
• Europa de Sud și Europa de Est (inclusiv Moldova) – 1b;
• Japonia, Taiwan – 1b, 2, 2b;
• Tailanda, Singapore, India de Est – 3;
• Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Centrală – 4;
• Africa de Sud – 5;
• Hong Kong – 6a.
Patogenia HCVC și evoluţia naturală
Leziunile hepatice în infecţia cronică cu VHC se caracterizează prin acţiune
direct citopatică și indirect mediată imunologic. Infectarea copiilor cu VHC este
posibilă pe următoarele căi:
• I loc – transfuzii de sânge/produse sanguine contaminate cu VHC;
• II loc – vertical (mamă-făt);
• III loc – reutilizare de seringi și ace (injecţii i.m., i.v.), manopere stomatologice și
chirurgicale, cu instrumentar medical nesterilizat; la utilizatori de droguri i.v.;
• IV loc – habitual prin microleziuni muco-cutanate (pirsing, tatuaj, schimb de
cercei);
• VI loc – prin raporturi sexuale (la copii cu vârsta de peste 15 ani).
În 70% dintre cazurile de infectare cu VHC a copilului se produce cronicizarea,
care evoluează în forme subclinice, puţin manifeste, numai 10% din HCVC la
copii sunt active. Rata evoluţiei spre ciroză a HCVC la copii rămâne a fi
subestimată, presupunându-se că este în jur de 3-5%.
Tabloul clinic
Manifestările clinice ale HCVC la copii sunt absente sau puţin manifeste:
astenie, greutate în hipocondrul drept, greaţă, inapetenţă, mialgii și artralgii.
Examenul obiectiv constată hepatomegalie sau/și splenomegalie, icter, ascită,
excoriaţii, edeme ale gambelor. Pentru HCVC sunt caracteristice astfel de
manifestări extrahepatice precum crioglobulinemia, glomerulonefrita
membranoasă, purpura trombocitopenică, cheratoconjunctivita, sindromul
Raynaud, porfi ria cutanată, vasculita cutanată, limfom non-Hodjkin.
Markerii serologici specifi ci pentru HCVC
 1. Hepatită cronică virală C în fază replicativă – anti-HCV IgM -, anti-HCV
sumar sau IgG+, ARN VHC-.
2. Hepatită cronică virală C în fază nereplicativă – anti-HCV IgM -, anti-HCV
sumar sau IgG+, ARN VHC+.
La depistarea ocazională a anti-HCV la copii, la etapa de ambulatoriu, este
necesară confi rmarea pozitivităţii testului repetat prin reacţie imunoenzimatică
ELISA, inclusiv ELI- 398 PEDIATRIE CAPITOLUL VII.
GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE SA-2 și ELISA-3 care au o
sensibilitate de 97%. Confi rmarea defi nitivă a infecţiei cu VHC se va efectua prin
testul recombinant imunoblot (RIBA-2). Determinarea fazei procesului viral VHC
se va efectua prin testul la ARN VHC (prin Reacţia de Polimerizare în Lanţ)
semicantitativ și cantitativ, care are o specifi citate de 90%. Concomitent, se va
testa genotipul VHC – cu scopul prognozării duratei de tratament și a răspunsului
la terapia antivirală.
Biopsia hepatică și evaluarea histologică cu determinarea gradului de fi broză
hepatică este „standardul de aur” în confi rmarea diagnosticului și prognozarea
evoluţiei infecţiei cronice cu VHC. Totuși, pentru iniţierea tratamentului antiviral,
nu este considerată obligatorie biopsia hepatică. Tabloul histologic al HCVC se
caracterizează prin: distrofi e hidroptică a hepatocitelor, distrofi e grăsoasă,
heterogenitate hepatocitară, corpusculi acidofi li, foliculi limfoizi în tracturile
portale și intralobular, ţesut conjunctiv activ și șiraguri de limfocite și macrofage
de-a lungul sinusoidelor, afectarea canaliculelor biliare, proliferarea și scleroza lor.
Supravegherea și monitorizarea copiilor cu HCVC în remisiune fără replicarea
VHC se va efectua în condiţii de ambulator de către medicul de familie și
pediatrul-consultant al Centrului Medicilor de Familie teritorial. În caz de recădere,
cu prezenţa semnelor clinice de intoxicaţie, hepatosplenomegalie progresivă,
apariţie a semnelor de hipertensiune portală ca la fel în HCVB și HCVD, bolnavii
vor fi internaţi în secţia de hepatologie pediatrică, unde vor fi supuși examenului
aprofundat pentru efectuarea diagnosticului diferenţiat cu alte maladii hepatice
(hepatita autoimună, colangita sclerozantă, boala Wilson, hemocromatoza, hepatita
medicamentoasă, defi citul de alfa-antitripsină), necesar pentru iniţierea
tratamentului antiviral și monitorizarea lui
.
Tratamentul HCVC
Tratamentul standard al hepatitei cronice virale C la copii include terapia de
bază și cea antivirală cu 2 remedii combinate IFN+ ribavirină:
Terapia de bază este similară celei în HCVB și HCVD la copii. La prezenţa
sindromului de colestază se vor administra acidul ursodezoxicolic pe durată mare
de timp.
Terapia specifică antivirală în fază nereplicativă a HCVC nu se va efectua.
Administrarea interferoanelor la copiii cu HCVC a fost aprobată de Guidelines
However, 2007, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD);
American Gastroenterological Association ”Medical Position Stateman on the
Management of Hepatitis C for children”, 2006 și American Association for Study
of Liver Deseases (AASLD), Guidelines for children, 2004.
 Tartamentul combinat cu antivirale în HCVC la copii în faza replicativă
1. Interferon alfa convenţional (α2a-interferon – Roferon, α2b-interferon – Intron
A în doze de 3-6 UI/m2 ; Pegintron în doză de 50-100 mcg/m2 /săptămână).
HCVC cu genotipul 2, 3 se va trata timp de 24 săptămâni. HCVC cu genotipul 1 –
48 de săptămâni.
2. Analogi nucleozidici: Ribavirină (Copegus; Rebetol), în doze de 15 mg/kg/zi,
24-48 de săptămâni.
La 12, 24, 48 de săptămâni se va cerceta ARN VHC cantitativ pentru estimarea
efi cacităţii tratamentului indicat. Dacă, la 12 săptămâni, nu se constată diminuare
cu 2 log/copii/ml a viremiei VHC, terapia se consideră non-respondentă și se
anulează (American Gastroenterological Association’s Medical Position Stateman
on the Management of Hepatitis C for children, 2006).
La copii poate fi aplicată monoterapia cu IFN pegilate precum PegIntron, cu
injectarea o dată/săptămână timp de 12 luni. Administrarea terapiei antivirale,
monitorizarea și anularea ei, precum și dispensarizarea copiilor cu HCVC se vor
efectua de către pediatri-hepatologi în comun cu medici pediatri-consultanţi,
infecţioniști, medici de familie.
Profilaxia HCVC la copii se efectuează cu aplicarea măsurilor nespecifi ce
descrise în HCVB. Profi laxia specifi că nu poate fi aplicată, deoarece, la
momentul actual, lipsește vaccinul anti-HCV.

CIROZA HEPATICĂ LA COPII

Defi niție. Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul avansat și ireversibil al
afecţiunilor cronice hepatice progresive, cu inflamaţie activă a fi catului, fi broză
difuză și dezorganizare a arhitectonicii fi catului, cu formarea nodulilor de
regenerare (pseudolobul hepatic).
CH se deosebește histologic de fi broza congenitală sau fi - broza hepatică în caz
de insufi cienţă cardiacă prin faptul că ultimile nu induc ciroza hepatică și nu
formează noduli de regenerare.
Morfologic CH se caracterizează prin:
1) destrucţie și necroză a hepatocitelor;
2) septuri conjunctive;
3) noduli de regenerare (apariţia pseudolobulilor hepatici);
4) dezorganizare a arhitectonicii fi catului, cu fi broză și alterare a vascularizării.
Modifi cările structurale în CH determină tabloul clinic:
1) alterare vasculară > 2) destrucţia masei hepatocitare > 3) insufi cienţa
hepatică > 4) infl amaţie portală > 5) manifestări imunologice.
Conform datelor OMS (World Health Reports of WHO, 2004) în ultimii 20 de
ani, incidenţa CH este în continuă creștere. În ţările dezvoltate din punct de vedere
economic CH este una din cele 6 cauze primare de deces.
În Moldova în localităţile rurale mortalitatea printre adulţi provocată de CH se
situează pe al 3-lea loc printre cauzele de deces. Anual decedează de CH 82-84 de
adulți. La copii indicii mortalității prin CH sunt în creștere, cu decesul anual a 4-6
copii.
 Cauzele principale ale cirozei hepatice la copii
1. Cauze frecvente
a) hepatite cronice virale B, C, D, mixte virale (~25%);
b) boala alcoolică a fi catului (10-25%);
c) criptogene (necunoscute) (10-40%).
2. Cauze rare (< 10%)
a) ciroza autoimună;
b) ciroza biliară primară;
c) hepatita cronică drog indusă (5%);
d) steatoza hepatică non alcoolică ( de 2 ori faţă de normative;
e) sindromul Budd-Chiari;
f) galactozemia;
g) glicogenoza tip IV;
h) tirozinoza;
i) intoleranţa la lactoză;
j) hemoglobinopatiile (talasemia, drepanocitoza și alte anemii hemolitice
autoimune);
k) telangiectazia ereditară Osler-Rendu-Veber.

Factori de risc
• etiologie mixtă (virală B +C, B+D, B+C+D, virală + alcool);
• depistare tardivă a bolii;
• prezenţa altor maladii concomitente grave;
• administrarea medicamentelor cu potenţial hepatotoxic sau acţiunea altor
substanţe toxice;
• carenţa alimentară de proteine și vitamine;
• factori genetici.

Patogenia cirozei hepatice

Clasifi carea clinică a CH la copii
1. După etiologie
a) virală;
b) alcoolică;
c) medicamentoasă;
d) alte cauze (metabolică, de precizat);
e) criptogenă.
2. După gradul de compensare:
a) compensată;
b) subcompensată;
c) decompensată.
3. După gradul de activitate a procesului inflamator :
a) faza activă;
b) faza neactivă;
c) hepatită acută pe fondal de CH.
4. După evoluţie :
a) stabilă;
b) lent progresivă;
c) rapid progresivă.
5. Clasifi carea prognostică după gradul de severitate a CH după Child-Pugh:
a) clasa A (5-6 puncte) – durata de supravieţuire 6-7 ani;
b) clasa B (7-9 puncte);
c) clasa C (>10 puncte) – durarta de supravieţuire de 2-3 luni.

Tabloul clinic al cirozei hepatice la copii

Circa 40% din pacienţii cu CH nu prezintă acuze și nu se adresează medicului.
În schimb, bolnavii ce vin la medic prezintă acuze de astenie exprimată prin
supraoboseală, scădere ponderală, anorexie, dispepsie, dureri abdominale,
meteorism, urină hipercromă, hemoragii gingivale și nazale, manifestări cutanate
hemoragice, dereglări de somn, apatie, anxietate, iritabilitate.

Examenul clinic obiectiv constată subictericitatea sclerelor sau muco-cutanată,

icter (8,8%), febră (în CH decompensată), steluţe vasculare, eritem palmar și
plantar, circulaţie colaterală „caput meduzae”, ginecomastie, alopecie, hipotonie,
hepatomegalie sau reducerea volumului fi catului, splenomegalie, ascită, dereglări
psihice și intelectuale (euforie, reducerea memoriei, a sentimentului critic),
malnutriţie (25%).

Manifestări digestive: varice esofagiene (22-58% cazuri), varice rectale (19-

59%), litiaza biliară (30-46%) cu volum mărit al vezicii biliare (N 27-60 mm în
lungime), ulcerul gastro-duodenal (5-20%), pancreatita cronică (20%).

Manifestări pulmonare – desaturaţia oxigenului pulmonar cu dispnee, cianoză,

hipocratism digital, hipertensiune pulmonară primară (0,13%) de 6-8 ori mai
frecvent la CH. ‚
Manifestări cardiovasculare (30-60%) – tahicardie, puls săltăreţ, extremităţi
calde.
Sindrom hepato-renal – oligurie, nivelul crescut al creatininei și ureei cu IR
(50-75%).
Diagnosticul paraclinic
Examenul paraclinic de laborator determină: anemie normocitară, leucopenie
sau trombocitopenie (42%), hipoprotrombinemie, hiperbilirubinemie (frecvent din
contul fracţiei indirecte), hipoalbuminemie, sporire ALAT și ASAT, timp de
sângerare prelungit > 10 minute; majorarea timpului protrombinic, diminuarea
indicelui de protrombină și a fibrinogenului.

Modificări hematologice – diminuarea factorilor II (protrombina), fi

brinogenul, timpul protrombinic și trombinic, timpul de recalcifi care, test etanolic
+, hemosideroză secundară, leucopenie, trombocitopenie.
Dezordini electrolitice – hipopotasemie, hiponatremie.
În caz de infecţie cronică cu VHB, VHC sau VHD – markerii VHB (HBsAg,
anti-HBcor sumar, HBeAg, ADN VHB+/-), VHC (anti-HCV, ARN VHC +/-),
VHD (anti-HVD IgM și IgG, ARN VHD+/-).
În ciroza autoimună – vor fi decelați markerii specifi ci autoimuni anti-LKM,
anti-LC, anti-SLM, anti-ANA, anti-ANCA, anti-AMA și anti-AMA-2 etc., în cazul
hepatocarcinomului se vor depista titre majorate ale alfa-fetoproteinei serice.
Examinarea prin ultrasonografie abdominală cu doppler portal constată:
hepatomegalie sau micșorare a dimensiunilor fi catului, majorarea diametrului
venei portale (N < 11,5 mm) și venei lienale (N < 7 mm), diminuarea vitezei medii
de circulaţie splanhnică (N 0,15-0,22 m/sec), dezvoltarea colateralelor porto-
cavale, porto-renale, splenomegalie, modifi cări difuze ale parenchimului ficatului.

Gastroscopia diagnostică sau/și recto-colonoscopia cu biopsia mucoasei

gastrice sau intestinale. Gastroscopia constată hipertensiune portală cu depistarea
varicelor esofagiene și/ sau gastrice, a gastropatiei congestive. Pentru copii este
caracteristică dilatarea venelor cardiei gastrice și mai puțin prezenţa varicelor
esofagiene sau celor rectale. Pentru ciroza hepatică la copii sunt caracteristice
manifestări sistemice.

Puncţia hepatică cu biopsie cu cercetarea histologică a ţesutului hepatic cu

constatarea prezenţei pseudolobulilor hepatici.
Radiografi a baritată a esofagului.
Scintigrafi a hepatică.
Tomografi a computerizată cu scop diagnostic diferenţiat cu maladiile
hepatice în focar.
Rezonanţa magnetică nucleară în regim de colangiografi e cu sau fără
contrast.
Angiografia portală și arteriografi a vaselor portale.
Paracenteza diagnostică și evacuatoare (la necesitate).
Factorii ce influenţează nefavorabil prognosticul cirozei hepatice la copii:
ascita refractară, hipoalbuminemia 10; encefalopatia hepatică; persistenţa
hiperbilirubinemiei; gama GT majorată; uremia; hemoragii digestive superioare
sau inferioare repetate.

Tratamentul
Tratamentul cirozei hepatice la copii este nespecifi c și individualizat, depinde
de etiologie, gradul de compensare și faza activităţii procesului infl amator. Se
recomandă repaus la pat 12 ore/zi, dietă raţională (evitarea meselor abudente), care
se va fracţiona în 4-5 prize, având aport caloric de 30-45 kcal/kg/zi, proteine – 1-
1,5 g/kg/zi, glucide – 300-400 g/zi. Se vor administra hepatoprotectori i.v.
(legalon, essențiale – 10-15 infuzii), apoi se va trece la administrarea per os timp
de 2 luni.
În caz de masive hemoragii gastrice, rectale, interne cu anemie post-hemoragică,
se vor perfuza eritrocite spălate, masă eritrocitară, masă trombocitară, plasmă
nativă. Sânge integru nu se recomandă. Pentru stoparea hemoragiei gastrice se va
instala sonda Blekmor, se va efectua ligatura chirurgicală.
În insufi cienţa hepatocelulară – perfuzii soluţie glucoză 5% în doze de 200-500
ml, vitaminele C, B6 , panangină, soluţie de Ca gluconat, hepasol 10 ml/kg,
reosorbilac. În encefalopatia hepatică – per os se va administra lactuloză 10-40
ml/24 ore timp de 3-6 luni; per os neomicină, rifampicină, ristomicină pentru
sterilizarea fl orei intestinale.
În sindromul ascitic – regim alimentar hiposodat cu NaCl 1-2 g/24 ore, proteine
1 g/kg/24 ore, diuretice (furosemid, spironolactonă 50-75-100 mg/24 ore, timp de
7-10 zile, apoi doza se va micșora până la 12,5-25 mg/24 ore, administrându-se pe
parcursul multor luni-ani. În caz de rezistenţă la tratamentul de bază – furosemid
20-40 mg/zi, peste o zi, iar când se atinge efectul clinic, se va trece la doza de
susţinere sau furosemid în doze de 20-40 mg, o dată în 10-20 de zile.
Cu scopul profi laxiei varicelor esofagiene, se vor administra i.v. H2 -blocatori,
iar în cazul dezvoltării encefalopatiei hepatice, se va perfuza manitol.
Atunci când se înregistrează lipsa efectului terapeutic și instalarea insufi cienţei
hepatice se va efectua hepatodializă, aceasta având efecte temporare, sau
plasmafereză. La stabilizarea cirozei hepatice, se va examina raţionalitatea
intervenţiilor chirurgicale paleative cu instalarea anastomozelor porto-cavale sau
spleno-renale.
Pacienţilor cu ciroză hepatică forma compensată și forma subcompensată li se
recomandă: evitarea efortului fi zic și a surmenajului psihic, fi zic; scurte pauze
de odihnă suplimentare pe parcursul zilei; de 2 ori în an – spitalizări în secţiile
specializate pentru corecţii ale tratamentului medicamentos; evitarea maximală a
medicamentelor hepatotoxice, a procedurilor de fi zioterapie, a tratamentului
balnear.
În cazul etiologiei virale B, C sau D și a formelor de ciroză subcompensată și
decompensata nu se va recomanda tratament antiviral.