● Perioada perioperatorie induce modificări imprevizibile și semnificative ale caracteristicilor plăcii coronariene, care pot

declanșa evenimente cardiovasculare adverse pe fonul unui echilibru compromis al aprovizionării și cererii miocardice de

oxigen. Acest „dezechilibru ischemic” este susceptibil unei complicații cardiace perianestezice care poate implica o

mortalitate considerabilă.

● Tendința leziunilor miocardice este influențată de diversi factori, cum ar fi starea preexistentă a organismului, interventiile

chirurgicale cu risc avansat și managementul hemodinamic intraanestezic.

● Cu toate acestea, sa definim un Sindrom Coronarian Acut intraoperator este adesea dificil, întrucît pacientii sunt anesteziati

și sedați.

● Managementul clinic al pacienților SCA STEMI este o urgență. Scopul principal fiind restabilirea urgentă a reperfuziei

coronariane.

 Managementul standard al SCA este prin intervenția coronariană percutanată (PCI) și instalarea stentului.

 Aceasta urmează progrese succesive în terapia de reperfuzie, folosind atât abordări farmacologice, cât și

mecanice, ratele mortalității pentru infarctul miocardic acut (IMA) scăzând în ultimele decenii de la 15% la

4%.

 Studiile de reperfuzie au folosit fibrinoliza, dar aceasta este acum rezervată situațiilor în care transferul rapid

la unitățile de intervenție cardiacă nu poate fi realizat și nu poate fi luat în considerare după o intervenție

chirurgicală recentă cu risc major de sângerare.

 În mod esențial, beneficiile intervenției coronariene percutane(PCI) sunt sensibile la timp, necroza

celulelor miocardice având loc în 20 de minute de la ocluzie și se completează în 6 ore. Prin urmare, ghidurile

recomandă ca intervenția coronariana percutană(PCI) să fie atins în timp de 120 de minute de la confirmarea

Sindromului Coronarian Acut.

● În stabilirea diagnosticului, pe lîngă probele sangvine, este importantă evoluția EKG și analiza temporală a

concentrațiilor enzimatice.
 ● Aprecierea markerilor biochimici de leziune miocardică sunt Troponinele cardiace(Tc) si fracția Creatin-

kinazei miocardice(CK-MB) - care se găsesc doar in m.cardiac și în mod normal sunt nedetectabili în

sînge.

● Definirea infarctului miocardic perioperator(PMI), totuși, este adesea dificil, deoarece majoritatea

Sindroamelor coronariene apar fără simptome la pacienții anesteziați sau sedați, modificările ECG fiind

subtile și/sau tranzitorii, iar izoenzima creatin kinazei-MB are sensibilitate și specificitate limitate din cauza

leziunii musculare scheletice coexistente.

Managementul STEMI

Cu toate acestea, exista 2 linii directoare care stau la baza reperfuziei coronariene de succes – cele mecanice și cele

farmacologice.

Dispozitive mecanice.

Inițial, au fost stenturi metalice goale (BareMetalStents), care necesitau bubla terapie = anti trombotică + anti coagulantă =

DAPT(Dual Antiplatelet Therapy) timp de 4-6 săptămâni pentru prevenirea trombozei pe suprafața expusă a stentului. Însă,

deoarece acesta se endotelializa, ulterior urma stenoza acestuia în stratul neointimal a celulelor musculare netede,

necesitând adăugarea de medicamente, formând stenturile cu eliberare a medicamentelor = Drug Elasting Stent. Acestea

sunt potrivite pentru pacienții vârstnici cu risc mai mare de sângerare și care adesea au nevoie de o intervenție chirurgicală

care nu poate fi amânată.

Angioplastie coronariană transluminală percutanată (cu balon) fără stentare ar putea fi luată în considerare la pacienții

cu risc sporit de sângerare și în care există o îngrijorare majoră cu privire la utilizarea medicamentelor antitrombotice și a

terapiei de anticoagulare ulterioară, dacă riscul de reocluzie a vasului poate fi gestionat.

Din Opțiuni tehnice mai noi

Cea mai Recentă revizuire sunt baloanele acoperite cu medicament antiproliferativ (DrugCoatedBalloons) (de obicei

paclitaxel), acestea pot fi utilizate pentru a dilata și a depozita preparatul pe peretele intraluminal în timpul

angioplastiei.

Terapia antiplachetară și importanța DAPT cu stenturi

Prevenirea farmacologică a trombozei stentului trebuie să includă un blocant al receptorilor P2Y12–adenozin difosfat

(ADP), (de obicei clopidogrel sau ticagrelor), ca parte a regimului antiplachetar, deoarece activarea receptorilor de

fibrinogen trombocitar este asociată cu tromboza stentului. Și atunci, Blocarea receptorilor P2Y12 reduce incidența

trombozei stentului.

Aici avem prezentate 4 preparate utilizate pe larg, da să ținem cont ca fiecare dintre ele, pe lîngă beneficiul care îl

prezintă, are și un dezavantaj. Așadar, combinația de aspirină și un blocant al receptorilor P2Y12 = formează

piatra de temelie a DAPT.

(Daca necesita) Clopidogrelul, un inhibitor ireversibil al receptorului plachetar P2Y12, este eficient, dar are

dezavantajul de a necesita activarea hepatică de către enzimele citocrom, atenuându-i astfel eficacitatea. Prasugrel este

un antagonist ireversibil al 0receptorului P2Y12, este nevoie de 10 zile pentru a reveni la funcționarea completă a

trombocitelor după încetare. Ticagrelor este un antagonist reversibil, al receptorului. Inhibarea trombocitară sigură are

loc în decurs de 30 de minute, dar necesită 3 zile pentru revenirea funcției trombocitelor după încetare din cauza timpului

de înjumătățire. Aspirina, un inhibitor al ciclooxigenazei (COX)-1, s-a demonstrat că îmbunătățește supraviețuirea după

IMA. Combinația de aspirină și un blocant al receptorilor P2Y12-ADP formează piatra de temelie a DAPT.
Prezentarea de caz
Așadar, vreau să vă prezint un caz, cred eu interesant, din cadrul clinicii ATI a Spitalului Clinic Rebulican.

Este vorba de un pacient, în vîrstă de 55 ani, fumător, căruia i se depistează o formațiune de volum a lobului pulmonar

superior stîng, la radiografia de control în urma patologiei Covid-19 suportate 3 luni în urmă. Se interneaza programat

pentru investigații și tratament specializat. Țin să menționez că pacientul nu suferea de alte patologii, cu excepția Esofagitei

de reflux.

La examen preanestezic, obiectiv, determinăm, un pacient de constituție normostenică, IMC fiind 21.

Sistemic: auscultativ – respirație veziculară, o Frecvență a Contracțiilor Cardiace de 75b/min și o TA 120/75mmHg. Cu o

funcționalitate adecvată a tractului gastro-intestinal.

Probele sangvine se atestă a fi fără devieri, cu excepția unei ușoare leucocitoze de 11.

La EKG observăm un ritm sinusal cu o frecvență de 65b/min. Și atunci, dacă pacientul nu manifesta schimbari pe traseul

electrocardiografic, protocoalele nu releva necesitatea colectarii unor analize specifice si a enzimelor cardiace in

preoperator, daca pacientul nu prezinta risc cardiovascular foarte inalt, insa vreau sa mentionez ca patologia care a suportat-

o, și anume Covid 19 care se asociaza in ultimii ani, poate releva niste schimbari in statutul homeostazic de dezvoltare a

trombilor la acest tip de pacienti.

Examenul ecocardiografic ne redă un cord cu dimensiuni normale, cu o performanță cardiacă și funcție de pompă bună.

● Astfel, în urma consultului preanestezic, pacientul urmeaza în mod programat a fi supus intervenției de

Videotoracoscopie , sub controlul Anesteziei Generale cu mioplegie la RD, cu riscul anesteziologic stabilit

ASA III.
 ● Pînă la inducția în anestezie TA a pacientului este 130/70 mmHg, FCC = 75b/min, SpO2 = 97%, FiO2

21%.

● Dupa administrarea unei premedicații, pacientul a fost indus in anestezie cu sol. Propofol, miorelaxant de

electie fiind atracurium, iar analgezia – sol.fentanil. Dozele preparatelor fiind ajustate conform pacientului.

● După inducție, TA a pacientului a fost 120/65mmHg, FCC = 65b/min.

● În urma laringoscopiei și intubatiei orotraheale selective pe dreapta, cu tub bilumen, pacientul a fost

conectat la aparatul de VM, si s-a efectuat manopera de cateterizare a venei subclaviculare.

● Pentru intervenția de videotoracoscopie pe stinga, pacientul a fost pozitionat în decubit lateral drept, iar la

acel moment, la monitor, pe traseul EKG sa inregistrat supradenivelarea de segment ST și o prabușire

bruscă a tensiunii TA = 87/53 mmHg, cu ascensiunea FCC = 100b/min.

Luînd în considerație că, intervenția nu începuse, nemijlocit în sala de operație, s-a înregistrat EKG, s-a colectat

triajul cardiac și s-a decis transferul pacientului în unitatea de Terapie intensivă, cu diagnostic prezumtiv de SCA cu

supradenivelare de segment ST

În unitatea de Terapie Intensivă, s-a asigurat, conform prototcolului national, medicatia – antiischemică,

anticoagulantă și de suprimarea sindromului algic, s-a asigurat o interactiune multidisciplinara, și în urma unui

consiului (cu departamentul CardioChirurgie) s-a decis efectuarea în mod urgent a coronarografiei și la necesitate

stentare a.coronare.

Și atunci, pacientul care urmează a fi supus unei intervenții programate cu risc anesteziologic ASA III, trece în etapa

de *pacient care urmează a fi supus unei intervenții urgente cu risc ASA IV E.*

Deci, în urma coronarografiei, se stabilește diagnosticul de - CPI. Infarct miocardic acut STEMI. Ocluzia de

LAD(artera descendentă stîngă) segment II, după angioplastia transluminală percutana cu balon si inserția de stent.

●
 ● Astfel, în urma coronarografiei, postrevascularizare a arterei coronare, avem înregistrată o EKG cu un ritm

sinusal, absenta modificarilor ischemice, fapt ce denotă funcționalitatea adecvată a cordului.

● Deasemena, S-a efectuat și un EcoCardiac pentru confirmarea performanței cardiace.

● Rezultatele traijului cardiac, și anume Creatin-kinaza miocardică(CK-MB), Timpul de tromboplastină

partial activat, fibrinogen și indicele protrombinic – se arata a fi detectate și pozitiv crescute la 3 ore de la

necroza țesutului miocardic, dar care revin la limitele normale timp de 12 ore.

● Însă negative fiind nivelul seric al Troponinelor cardiace și d-dimerii, fapt ce confirma ca Definirea

sindroamelor coronariene acute perioperator, totuși, este adesea dificilă, deoarece majoritatea apar fără

simptome la pacienții anesteziați sau sedați, modificările ECG sunt subtile și/sau tranzitorii, iar izoenzima

creatin kinaza-MB are sensibilitate și specificitate limitate din cauza leziunii musculare scheletice

coexistente.

Vigilența medicului ATI, a dus la rezolvarea cu succes a cazulului mai puțin comun pentru chirurgia

electivă