Caz 9

M/70 ani prezinta la domiciliu sincopa si, ulterior astenie si dureri retrosternale cu iradiere la
baza gatului.
APP: IMA anterior cu tulburari de conducere
Obiectiv: TA=130/95mmHg, AV=20bpm, SpO2=91%, palid, transpirat.

Suspiciune diagnostic: Bav total

1. Evaluarea ABCD:

- Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat asupra diagnosticului

de sindrom coronarian acut cu tulburari de conducere.
- La sosirea in UPU , dupa efectuarea ECG-ului in 12 derivatii se evidentiaza BAV
complet + /- IMA acut anterior pentru care atitudinea terapeutica de urgenta va fi
urmatoarea:
- Verificam daca pacientul este constient/ inconstient.
- Asezarea in decubit dorsal
- Incercam sa obtinem din anamneza date despre tratamentul urmat de pacient la domiciliu pt a
putea descoperi potentiale cauze de BAV complet. ( intoxicatie cu digitala, b-blocante,
blocante canale de calciu, amiodarona)
A. airway- se asigura permeabilitatea caii aeriene, aspirarea secetiilor daca este cazul,
verificarea prezentei corpilor straini ( proteza mobila) si eliminarea acestora. Asigurarea caii
aeriene libere poate merge pana la IOT daca este cazul
B. breathing - verificarea respiratiei, daca exista sau nu effort respirator, semne de epuizare, se
asculta ambele campuri pulmonare, se noteaza prezenta ralurilor pulmonare, determinarea
saturatiei O2 prin pulsoxmetrie, frecventa respiratorie.
-Oxigenoterapie ghidata pe pulsoximetrie cu modalitatea aleasa conditionata de gravitatea starii
generale a pacientului mergand de la oxigen pe narine in debit 6-8 l/min ( FiO2= 22-44%),
oxigen pe masca faciala cu rezervor 15l/min ( FiO2=60-98%), IOT +VM daca este cazul.
C. circulation- monitorizarea ECG, efectuarea ECG in 12 derivatii, montorizare TA bilateral;
auscultatia cordului, prezenta/ absenta suflurilor cardiac, palparea pulsurilor periferice, TRC

1
- montare doua linii venoase periferice de calibru mare ( exista risc crescut de soc cardiogen), in
acelasi timp recoltandu-se si analize de sange ( hemoleucograma, biochimie, ionograma,
coagulare, grup+rh)
- asigurarea permeabilitatii liniilor venoase prin montarea unei PEV cu sol cristaloida ( SF sau
Ringer in functie de ionograma).
D. evaluarea neurologica, existenta deficitelor motorii, evaluarea sensibilitatii la nivelul

membrelor superioare si inferioare. Vom determina scorul Glasgow, vom examina pupilele

din punct de vedere al simetriei, dimensiunilor, reactivității bilaterale, vom efectua examen

neurologic complet pt a detecta eventuale deficite motorii și senzitive.

E. Dezbracarea pacientului pentru examen obiectiv complet, pentru a palpa abdomenul ,

inspectie, percurtie si ausculatie a aortei.

2. Atitudine terapeutica

Daca este vorba despre un IMA acut antero-septal complicat cu BAV complet=>prognostic grav.
Atitudine terapeutica:
1. Atropina 1-3 mg iv; daca nu are efect
2. Dopamina 2-10 mcg/kgc/min(effect inotrop); daca nu are efect; se poate incerca Miofilin
3. Dobutamina 2-40 mcg/kgc/min
4. Pacing transcutanat; daca pacientul este constient I se explica procedura si se va obtine acordul
scris al acestuia.
- Procedura se va realiza cu analgosedare.
- Se vor pregati: sursa de oxigen cu debit crescut, aspirator cu catetere cu diametru mare,
echipament pt managementul cailor respiratorii daca pacientul nu este intubat, se verifica
echipamentul de monitorizare ( ECG, TA, SpO2, capnografie), echipamente de resuscitare.
- Se vor folosi: Fentanyl 1-2 mcg/kgc/iv ( ! depresie respiratorie, sedare profunda)
Midazolam 0.01mg/kgc iv ( ! depresie respiratorie)
- Atentie la varsta pacientului si la raspunsul hemodinamic. Este posibil sa fie necesara IOT.

2
- Pacingul transthoracic extern ca fi efectuat in mod on demand, cu o AV=60-70 bpm, si o
amplitudine pornind de la 20mA crescand progresiv cu cate 10 mA pana se realizeaza
captura electrica si mecanica.( maximul de captura 50-100mA) .
- Captura de evidentiaza prin urmarirea ECG pe monitorul unitatii de pacing si prin palparea
simultana a pulsului periferic.
- Daca exista posibilitatea , captura se poate verifica prin ecografia cardiaca la patul
pacientului. Se va monitoriza permnanent si TA pentru evaluarea raspunsului hemodinamic
la pacing. In situatii ideale pacingul se va continua la un amperaj de 1.25 ori mai mare fata de
pragul capturii electrice initiale.

3. Investigatii paraclinice
Tratamentul de urgenta va fi completat de investigatiile paraclinice disponibile, dar care vor fi
effectuate in functie de statusul hemodynamic si a starii de constienta; vor furniza informatii
despre cauza decompensarii cardiace si vor aduce referiri asupra diagnosticelor diferentiale.
• hemoleucograma completa cu formula leucocitara si indici eritrocitari
•biochimie :uree, creatinine, AST, ALT, ionograma cu determinarea K, Mg, glicemie, profil
lipidic
• enzyme miocardice
•coagulare APTT, INR
•determinarea echilibrului acido basic si a gazelor sanguine mai ales in cazul deteriorarii
hemodinamice si a statusului respirator precum si controlul impactului ventilatiei mecanice
asupra debitului cardiac ( daca pacientul ajunge sa fie intubat si ventilat)
• ecocardiografie la patul pacientului;
• radiografia toracica nu prezinta niciun beneficiu in acest caz; poate fi utila in diagnosticul
diferential al durerii toracice.
• ECG 12derivatii.

Daca va fi necesat transferal spitalului intr-o unitate de rang superior ( spitalul initial neavand
posibilitatea de montare a unui pacemaker intern temporar/ permanent in functie de necesitati)
se ia in considerare IOT + VM + analgosedare si curarizare pe durata transportului ( pacingul
exern prelungit in lipsa unei curarizari corespunzatoare poate determina rabdomioliza).
Managementul pacientului va include internarea intr-o sectie de terapie intensive coronariana
dupa stabilizare si efectuarea consultului de specialitate- cardiologic
Daca are STEMI vezi caz1.- vezi caz stemi

3
 4. DISCUTII
- Fiind BAV complet asociat cu IMA anterior ne asteptam sa nu reactioneze la administrarea
de Atropina 1-3 mg iv deoarece mecanismul de producere al blocului este cel mai probabil
ischemic.
- Atropina se recomanda in bradycardia sinusala in cazurile in care aceasta determina
hipotensiune, ischemie, ritmuri de scapare ventriculara, in tratamentul blocului AV
symptomatic.
- Atropina va contracara reducerea pulsului, arezistentei vasculare sistemice si a tensiunii
arteriale mediate de activitatea parasimpatica. Se recomanda utilizarea cu precautie in
contextual IMA deoarece tonusul parasimpatic protejeaza impotriva intinderii infarctului si a
FiV, putand avea drept rezultat o cresterE a cererii de oxygen la nivel miocardic.
- BAV complet poate apare la pacientii cu IMA anterior si inferior deoarece sistemul de
conducere A-V este alimentat cu sange prin ramura AV a arterei coronare drepte si prin
ramura perforanta septala a a coronare descendente stangi. BAV-ul complet din cadrul unui
IM inferior este de obicei stabil si ar trebui sa se remita. Daca este implicat si VD
mortalitatea creste la 30%.
- In acest caz ( datorita asocierii cu IMA anterior) BAV-ul de grad III este infranodal.
Pacemakerul ventricular de scapare este incapabil da mentina debitul cardiac si este instabil,
cu perioade de asistolie ventriculara. Mortalitatea este crescuta, chiar daca ritmul cardiac este
mentinut prin pacing. Tratamentul : pacemaker ventricular on demand, pacemakerul cardiac
exern se utilizeaza inainte de plasarea celui transvenos, Izoproterenol pt accelerarea ritmului.
- BAV gr III nodal poate apare in IMA inferior cand este de obicei tranzitoriu; se trateaza cu
Atropina si pacemaker ventricular on demand

Cauze medicamentoase de BAV complet

• intoxicatia cu digitala: - Aropina 0.5-2 mg iv + pacemaker extern+ fragmente de Ac specifici
Fab PEV
• intoxicatie cu b-blocanti: bolus de lichid+ test cu Atropina+ Glucagon ( bolus
0.05-0.15mg/kgc; 3-10 mg pt un adult cu greutate medie; uterior PEV continuu 1-5mg/h
Epinefrina 1mcg/kgc/min
Dopamina 5-20 mcg/kgc/min
Noradrenalina 0.5- 4 mcg/min
- Pacing extern
- Balon de contrapulsatie intra-aortica pt soc refractor.

4
• intoxicatie cu blocante ale canalolor de calciu:
- Sarurile de calciu : amelioreaza AV si TA=- raspunsul este variabil
- Gluconat sau clorura Ca 10% 10 ml in 15 min
- Agenti adrenegici : Dopamina 5-20mcg.kgc/min sau Noradrenalina
0.5mcg/min
- Sol cristaloide
- Insulina – 0.1-1 UI/kgc, cu 50 ml glucoza 50%, urmata de PEV cu insulina
1UI/kgc/h cu sol Glugoza 10% 200-300ml
- Glucagon 0.05mg/kgc bolus, repetat la 10 min pana la 0.15mg/kgc ??? sau
0.5mg/kgc
- Atropina- rar are efect
- Isoproterenol 2-10 mcg/kgc/min pt cresterea AV; dar vasodilatatia poate
accentua hTA
- Pacing extern sau transvenos indicat la AV<30bpm