Caz 5

Anamneză: Pacient, 49 de ani, fumător, se prezintă în UPU pt o durere epigastrică, debutată brusc,
lancinantă.
APP: arteriopatie cronică obliterantă a mb inf. (claudicație la 200m).
Obiectiv: abdomenul nu participă la mișcările respiratorii, poziție ghemuită, TA = 140/90mmHg, AV =
100/min, RR = 18/min.

Rezolvare:

A. Evalăm căile aeriene superioare. Dacă pacientul este conștient și vorbește => CAS libere; dacă
pacientul este inconștient se eliberează CAS prin subluxație de mandibulă, se deschide cavitatea
bucală și se observă prezența corpilor străini (dinți, varsătură, secreții etc) și se aspiră sau se extrag
corpii străini care se văd. (nu se face extracție în orb). Dacă starea generală a pacientului va impune
siguranțarea căii aeriene, se va lua în calcul IOT cu inducție.
B. Evaluăm pacientul din punct de vedere respirator. Dacă pacientul este conștient, evaluăm dacă
respirația este eficientă, dacă toracele se mișcă simetric, dacă prezintă mișcări respiratorii
paradoxale, dacă prezintă efort respirator vizibil, auscultăm ambele câmpuri pulmonare, evaluăm
SpO2 prin pulsoximetrie. Se administrează O2 pe mască în debit de 8-10l/min cu ajustarea acestuia
funcție de valoarea SpO2.
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de preferat 2 linii
venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal), monitorizare TA, AV, TRC, EKG.
Determinăm prezența sau absența pulsurilor periferice, măsurăm TA la ambele brațe.
D. Statusul neurologic, GCS, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua eventuale deficite
senzitive și/sau motorii.
E. Vom dezbrăca pacientul, vom examina abdomenul. La inspecție observăm că acesta este imobil cu
mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare, vom ausculta zgomotele abdominale (în caz de
ocluzie – zgomote vii, cu borborisme, dacă s-a instalat ileus paralitic – zgomote abdominale
diminuate), vom face percuția abdominală (dacă este prezent pneumoperitoneu – timpanism). Ne
interesează de asemenea dacă pacientul a prezentat sau prezintă vărsături, dacă acestea sunt
alimentare, bilioase (ocluzie intestin subțire, proximal) sau fecaloide (obstrucție ileală/de intestin
gros). Vom efectua tușeu rectal pt a observa semne de iritație peritoneală (durere la apăsarea pe sacul
Douglas), vom observa dacă ampula rectală prezintă materii fecale, dacă acestea sunt normal
colorate sau prezintă melenă, dacă există vreo formațiune tumorală.

Atitudine terapeutică:
Datrită faptului că pacientul este stabil, echilibrat hemodinamic și respirator, vom avea următoare
abordare:
- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale și a statusului neurologic
- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K), amilază, lipază
1
  Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină
 Rx: abdominală și cord-pulmon.
 CT de abdomen și pelvis cu SDCâ
 Ecografie doppler vasculară
Tratament:
1. Analgezie prin administrare de Fentanyl 1-2mcg/kgc
2. Administrare de SF sau Soluție Ringer în debit scăzut pt a menține un volum circulator
adecvat.
3. Administrare antispastice, No-Spa 40mg pev sau iv lent (poate determina scădere tranzitorie
TA)
4. Administrare antisecretorii (Ranitidină 50mg iv) sau IPP (Omeperazol 40mg iv)
5. Dacă prezintă vărsături – administrare de antiemetic (Metoclopramid 10mg iv sau Osetron
8mg iv).

Dacă în urma investigațiilor efectuate pacientul prezintă:

a. Ulcer perforat (durere epigastrică bruscă, declanșată de contactul conținutului gastric sau duodenal
cu cavitatea peritoneală) se va monta SNG și se va aspira stomacul, se va efectua Rx abdominală
simplă. De asemenea se va administra antibioterapie cu spectru larg (ampicilină-sulbactam 3g iv la
6 ore). Consult chirurgical de urgență în vederea efectuării intervenției chirurgicale.
b. Anevrism de aortă abdominală disecant (durere epigastrică iradiată spre posterior, cu masă
pulsatilă abdominală). În acest caz se va efectua ecografie abdominală, Doppler vascular și CT
abdomino-pelvin cu SDC. Ca tratament specific, pe lângă administrare de analgetice (opioide) se va
monitoriza pacientul și se va administra tratament cu betablocante iv pentru a menține TAS la valori
între 100-120mmHg și AV în jurul valorii de 60bpm. Se va efectua consult de chirurgie cardio-
vasculară în vederea tratamentului chirurgical.
c. Pancreatită acută (durere epigastrică iradiată posterior în bară, prezența unei mase epigastrice). Se
vor efectua determinarea lipazei (valori normale în interval foarte mare, dependent de testul utilizat,
în pancreatită crește 2x normalul, timp de înjumătățire de 7 ore, revine la normal la câteva zile după
normalizarea amilazei, valorile crescute persistă 7-14 zile) și a amilazei (valori normale: 110-300
U/L, în pancreatită crește de 3x normalul, timp de înjumătățire de 2 ore, crește rapid dar datorită
timpului scurt de înjumătățire, revine la normal în 3-4 zile chiar și în prezența inflamației => mai
puțin sensibil după 36 de ore). Tratamentul constă în interzicerea totală a aportului oral, dar aportul
de lichide limpezi poate fi permis în caz de pancreatită ușoară-medie. Tratamentul de elecție este
echilibrarea hidrică, cu soluție cu electroliți Ringer care se va administra în cantitate suficientă cât să
mențină o diureză de 100ml/h. Acest lucru implică montare de SU foley pt a monitoriza diureza. În
cazul în care pacientul devine instabil – se va face resuscitare volemică și dacă nu se constată o
ameliorare a statusului hemodinamic se va pune suport vasopresor cu Dopamină în doză de 5-
10mcg/kgcorp sau Noradrenalină 2mcg/kgc doză ajustabilă funcție de TA. Dacă pacientul prezință
pancreatită biliară va fi necesară decompresie urgentă dacă este obstrucție biliară prin sfincterotomie
endoscopică a ampulei Vater. Dacă pancreatita este ușoară-moderată => nu este necesară
antibioterapie. Dacă pancreatita este severă => antibioterapie cu Fluoroquinolonă sau Imipenem cu
Metronidazol.
2
 Diagnostice diferențiale:
- BRGE, gastrită, dispepsie funcțională
- Infarct miocardic acut inferior
- Infarct entero-mezenteric
- Pneumotorax
- TEP