AFECŢIUNILE CHIRURGICALE A INTESTINUL SUBŢIRE

1.A
2.E
3.D
4.C
5.A
6.C
7.B
8.E
9.C
10.C
11.A
12.B
13.E
14.D
15.E
16.E
17.B
18.E
19.A
20.D
21.ABCDE
22.ABD
23.ABCD
24.ABE
25.BCE
26.AC
27.AE
28.ABCDE
29.ABC
30.DE
31.ACDE
32.ABCE
33.ABE
34.ACD
35.ABC
36.ACE
37.ACDE
38.ABCD
39.ABCD
40.ABCD
41.ABCD
42.ABCD
43.ABCE
44.ABE
45.ABCD
46.DC
47.BCDE
48.ABC
Probleme de situasţie intestinul subţire

CAZ CLINIC NR. 1

Pacienta M., 65 de ani s-a adresat în chirurgia de urgență. Se consideră bolnavă de 3 zile,
cînd prima dată au apărut dureri colicative de intensitate moderată în abdomen. Ulterior,
durerile s-au acutizat, au apărut scaune neoformate cu sânge. Starea generală a bolnavei
este de gravitate medie. Temperatura corporală +37,5°C. Pulsul – 100 de bătăi pe minut,
ritmic. Burta ușor mărită în volum, moale, dureroasă pe flancul abdominal stâng și epigastru.
Semnul Șciotkin-Blumberg – negativ. Semnul Mondor – pozitiv. Din cauza lipsei efectului la
terapia conservativă, s-a intervenit chirurgical. Intraoperator: în cavitatea abdominală se
atestă exudat hemoragic intraperitoneal în cantitate mare. Ansele intestinului subțire de
culoare vișinie întunecată,cianotice, mezoul și peretele intestinului subțire cu edem
pronunțat.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Infarct entero-mezenteric

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate

După anamneză :
acuze:
dureri colicative de intensitate moderată în abdomen
care ulterior s-au acutizat;
scaune neoformate cu sânge

istoricul bolii:
se consideră bolnavă de 3 zile cind au aparut acuzele sus-numite

obicetiv:
Temperatura corporală +37,5°C(subfebrilitate);
Burta ușor mărită în volum, moale, dureroasă pe flancul abdominal stâng și epigastru.
Semnul Șciotkin-Blumberg – negativ. Semnul Mondor – pozitiv

Intraoperator:
în cavitatea abdominală se atestă exudat hemoragic intraperitoneal în cantitate mare.
Ansele intestinului subțire de culoare vișinie întunecată,cianotice, mezoul și peretele
intestinului subțire cu edem pronunțat.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

DD cu:
Pancreatita acută prin nivelul amilazelor şi a lipazei serice

Sindromul de torsiune de organ în care examenul radiologic evidenţiază ansă „în U“ cu nivel
hidroaeric unic.

Sindromul de iritaţie peritoneală datorat unei perforaţii de organ cavitar

Sindromul hemoragic-anemie, semne de şoc-

infarct cardiac postero-inferior

colica renala

disectia de aorta

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Anamnestic:
semne de angină abdominală sau accidente embolice in antecedente, factori de risc pentru
hipercoagulabilitate după virsta, patologia cardiaca, medicamentele folosite,

examenul abdomenului :
-distensie abd. difuză sau periombilicalǎ
-durere la palparea abdomenului; odatǎ cu perforaţia ansei infarctizate pot apǎrea semnele
de iritaţie peritonealǎ.
-hipersonoritate prin distensia anselor intestinale sau matitate..
-absenţa zgomotelor hidroaerice .
-sensibilitatea fundului de sac Douglas sau singe pe mănuşă (semn important in contextul
clinic descris) – la tuşeul rectal
Semnele generale sunt legate de şocul hipovolemic şi toxicoseptic, de insuficienţa
respiratorie şi renală care apar in faza de stare

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.

+Hemoconcentraţie şi leucocitoză
+Acidoză metabolică rezultat al metabolismului anaerob
+În fazele finale creşte nivelul amilazelor, a potasiului seric, a azotului şi a transaminazelor

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

În cazul
Radiografia abdominală simplă diferețiam pneumoperitoneului sau ocluzia intestinală prin
lipsa nivelelor hidroaerice.
!!(aceste elemente radiologice pot fi întâlnite în cadrul infarctului mezenteric în fazele
tardive ale bolii.)

În ecografia abdominalǎ observam

•lipsa peristalticii intestinale
•distensia intestinalǎ
•revǎrsatul lichidian peritoneal

Angiografia cu doua incidenţe antero-posterioară şi laterală este investigaţia de elecţie

(„gold standard”) pentru tranşarea diagnosticului.
În caz emboliei arată imaginea caracteristică de menisc localizat la emergenţa arterei colice
medii, dacă în tromboza arterială obstrucţia este mai sus la 1-2 cm sub originea arterei
mezenterice, la nivelul peretelui arterial se decelează imagine caracteristică datorată
prezenţei plăcilor ateromatoase şi nu în ultimul rând se constată prezenţa colateralelor care
în ocluzia prin embolie lipsesc

Angio-CT cu reconstrucţie tridimensională şi angio-RMN sunt investigaţii care sunt foarte

utile pentru diagnostic.
Putem sa diagnosticăm:
edemul peretelui intestinal
prezenţa de gaz Én lumenul venei porte
aspectul brǎzdat al mezenterului (vase trombozate)
distensia abdominalǎ şi revǎrsatul lichidian

Ecografia Dopller :arǎta intreruperea fluxului sanguin la nivelul vaselor mezenterice

Laparoscopic arată gradul distrucţiei anselor intestinale, necrozei, caracterul peritonitei.

Puncția peritoneală: se extrage lichid sero-sangvinolent cu miros fetid.

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Infarct entero-mezenteric

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

necesar.

Tratamentul chirurgical:
1Repermeabilizarea vasculară care poate sa fi efectuat din următoare metode:
Embolectomia-Trombendarterectomia -Reimplantarea AMS in aortă-Bypass
aortomezenteric

2Îndepărtarea ţesuturilor viscerale cu leziuni ireversibile:

Preoperator se va încerca corectarea dezechilibrelor apărute în timpul evoluţiei.

Cu:
Reechilibrarea hidrică pentru corectarea hipovolemiei şi a acidozei metabolice şi
administrarea de anticoagulante pentru a limita extensia trombozei. Adjuvant pentru
corectarea acidozei se poate folosi bicarbonatul de sodiu. Monitorizarea stării
hemodinamice impune inserarea unui cateter venos central, a unui cateter arterial periferic
și a unui cateter Foley (diureză orară de 30-40 ml).

Antibioterapie

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol.Novocaini, din foaia de prescripţie.

Rp. Sol. inj. Novocaini 2%-2ml

D.t.d N5 in amp.
S. Se administreaza prin infiltatie a tesuturilor pentru anestezie locala

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.

Aprecierea lungimii de intestin rezecat şi a localizǎrii acesteia pentru a estimarea
probabilitǎţii diareei, malabsorbţiei şi malnutriţiei
-rezecţia unei porţiuni Intinse de jejun este bine toleratǎ
-rezecţia celor 100 cm de ileon terminal conduce la malabsorbţie severǎ, diaree şi eventual
malnutriţie

Ca tratamentul diareei și inlocuirea lichidelor şi electroliţilor pierduţi

-tratament hidro-electrolitic
-reducerea secreţiei gastrice cu inhibitori ai pompei de protoni
-Incetinirea tranzitului digestiv cu mijloace medicamentoase (loperamid, codeinǎ sau
combinaţii de opioide şi anticolinergice – lomotil)

Nutriţie oralǎ :
-maximizarea conţinutului energetic al alimentaţiei prin suplimentarea de glucide şi lipide
-maximizarea conţinutului proteic al alimentaţiei
-soluţii nutritive formate din glucozǎ (100 mmol/l), clorurǎ de sodiu (60 mmol/l), citrat de
sodiu (60 mmol/l)
-adaos de sare – 10-15 g/zi

Administram a unor minerale şi vitamine:

-zinc -potasiu -magneziu -vitamine: A, B12, D, E, K

CAZ CLINIC NR. 2

Pacientul S., bărbat de 38 de ani se internează în mod urgent cu dureri paroxistice intense în
regiunea ombilicală, vărsături alimentare și biliare, oprirea tranzitului digestiv, apărute brusc
cu 8 ore în urmă. A suferit în antecedente o intervenție pentru traumatism abdominal.
Examenul clinic la prezentare: stare generală de gravitate medie, tegumentele palide, limba
uscată, abdomen meteorizat, cicatrice postoperatorie după laparotomia xifo-ombilicală.
Examenul obiectiv: abdomenul este sensibil pe toată aria, rezistență elastică, clapotaj,
timpanism generalizat, hiperperistaltism. La tușeul rectal – ampulă rectală goală. T.A. =
100/60 mm Hg, puls = 100/min. Investigațiile de laborator arată: Er. = 4 500 000/mmc, Hb =
16 g/dl, Ht = 48%, Leucocite = 15 000/mmc, proteine serice totale = 90 g/l, ionograma – fără
deosebiri, pH = 7,3, diureza orară = 10 ml/h, uree = 25 mg/dl.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Ocluzie intestinala

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

După anamneză :
acuze:
dureri paroxistice intense în regiunea ombilicală,
vărsături alimentare și biliare,
oprirea tranzitului digestiv,
apărute brusc cu 8 ore în urmă

anamneza patologica: intervenție pentru traumatism abdominal

obiectiv:
tegumentele palide,
limba uscată,
abdomen meteorizat,
abdomenul este sensibil pe toată aria
rezistență elastică, clapotaj,
timpanism generalizat, hiperperistaltism. La tușeul rectal – ampulă rectală goală

Investigațiile de laborator arată: Leucocite = 15 000/mmc. diureza orară = 10 ml/h

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

DD cu :

+ apendicita acuta( ileus paralitic si peritonita; in perioada de debut simptonele

caracteristice ale apendicitei sunt clare, in perioada de peritonita diferentierea se face in
timpul operatiei)
+pancreatita acuta hemoragica(debuteaza cu durere puternica in bara cu distensie
abdominala, ileus paralitic, ansa “santinela” la radiografia plana si amilazemie crescuta;
amilazemia si diastazuria uneori fac inutila laparatomia de urgenta)

+infarctul de mezenter( durere abdominala cu intensitate extrema, disproportionata de

tabloul clini obiectiv)
+retentia acuta de urina.
+ Colecistita acuta poate provoca distensia colonului sau a unei anse intestinale vecine,
producind meteorism, dar evolueaza cu colica biliara, febra si uneori icter; semnele de
ocluzie nu sunt clar evidente si dispar pe parcurs)
+Dilatatia gastrica acuta, sindromul de compresie vasculara a duodenului cu distensie
gastrica si clapiotaj epigastric, aspectul radiologic abdominal fiind normal)

Și afectiuni care pot da pdeudo-ocluzii:

+colagenozele, iritatiile post-radice
+ miopatiile, neuropatiile.

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Distensia abdominala - mai redusa in ocluziile inalte si severa in cele joase

Zgomote hidro-aerice - mai des in ocluziile joase

Percutia usoara evidentiaza zgomote de clapotaj

Ascultatia descopera zgomote de filtrare, mai ales la debut
prezenta semnului peristaltismului provocat - prin percutia usoara a peretelui abdominal, se
declanseaza niste unde peristaltice vizibile

prezenta singelui la tuseul rectal - poate sugera o etiologie maligna sau o strangulare

Dacă avam hernii strangulate - simptomele se instaleaza brusc, in urma unui efort fizic,
examenul obiectiv evidentiaza o formatiune tumorala dura, sub tensiune, ireductibila, intr-o
zona herniara.

Semnele :
tahicardie,
durere abdominala difuza sau tintita,
hipotensiune,
oligurie
deshidratare

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.

Avam nevoie:
nivelul creatininei( crescut)
ureea (crescuta) hemoculturi (avem nevoie dacă apare febra si frison)
EKG
Hemoleucograma evidentiaza un hematocrit crescut - deshidratare
( lueucocitoza in cazuri de strangulare)
testul la lactat DH
analiza urinara, grupul sanguin si Rh-ul - in caz de interventie chirurgicala
teste pentru a exclude afectiunile biliare sau hepatice: creatinin kinaza, fosfatul, enzime
hepatice

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

-Radiografia abdominala pe gol

Ajuta la diagnostic de distensia aerica intestinala, imagini hidro-aerice, localizeaza ansa
afectata, incazul volvusului de colon, radiografia simpla arata o bucla cu doua nivele hidro-
aerice.

-Opacifierea baritata arata terminarea in aspect de cioc de pasare, caracteristic sigmoidului,

volvulusul de cec - arata un balon imens, gazos, in etajul superior al abdomenului, intestinul
de sub obstacol nu se coloreaza in examenul baritat.

-CT face DD cu alte etiologii, cum ar cauze extrinsec

- bridele de adeziune, sau intrinseci
- cancere intestinale, boala Crohn.
CT are o sensibilitate de 90% in detectarea ocluziilor.
Permite diferentierea intre ileus si ocluzie mecanica. Evidentiaza fecaloamele, edemul
peretelui intestinal in strangularea initiala.

-Ultrasonografia - este mai accesibila economic si are o specificitate de 100%.

-Endoscopia – e utila pentru diagnostica boala Crohn si este folosita cu succes in tratarea
volvusului intestinal.

-Clisma cu gastrografin – in cazul unei ocluzii colice sau diagnostic topografic dificil.

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Ocluzie intestinala

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

necesar.

Tatamentul nonoperator :
aspiratia gastrica pe sonda - elimina lichidul acumulat si decompenseaza partial
lichide I/V- toti pacientii au nevoie de solutii cristaloide, cu potasiu care vor compensa
deficitul volemic si de substituienti de plasma
rehidratarea dureaza 6-8 ore
antibiotice cu spectru larg de actiune se administreaza sistematic preoperator: cefazolin,
ceftriaxona, cefotetan, meropenem
antiemetice - prometazina, ondansetron
morfina
se pune pentru monitoriza functia renala,o soda urinara.

tratamentului chirurgical :
Indepărtarea sau ocolirea obstacolului pentru a permite reluarea tranzitului intestinal.
se realizează prin:
-secţionarea inelului de strangulare a unei hernii sau secţionarea unei bride (aderenţe
peritoneale) şi eliberarea anselor intestinale strangulate
-colostomia sau rezecţia Hartmann;
In cazul unei ocluzii pe colon o rezecţie urmatǎ de anastomozǎ in condiţiile in care colonul
supraiacent obstacolului este plin cu un conţinut hiperseptic are un risc mare de fistulǎ
anastomoticǎ; ca urmare se opteazǎ in faza acutǎ pentru o operaţie mai limitatǎ
-extirparea unei tumori care comprimă intestinul sau a unui segment digestiv tumoral; dacă
tumora este inextipabilă se face o anastomoză intre segmentul digestiv situat proximal şi cel
situat distal de tumoră
-reducerea unei invaginaţii intestinale
-devolvularea unui volvulus
-enterotomia (secţionarea intestinului), extragerea obstacolului intraluminal (calcul biliar,
corp străin) şi enterorafia (sutura intestinului)

9. Prescrieţi reţeta unui medicament– Sol. Prozerini, din foaia de prescripţie.

Rp.: Sol. Prozerina 0,05%-1ml

D.t.d N10 in amp.
S. Intramuscular. Cite o fiola de 2 ori pe zi, 4zile.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.

Supravegherea functiilor vitale,profilaxia bolii trombo-embolice,mobilizarea
precoce,combaterea durerii ,combaterea varsaturilor si a parezei intestinale,terapia cu
antibiotice,urmarirea temperaturii Ingrijirea plagii operate