Asit.Univ. Dr.

Ardelean Andrei
 Pacientă A.P., în vârstă de 52 ani, sex feminin grupa sangvină
AB+ , nu se știe alergică

 Provine din mediul urban, de profesie educatoare , nivel de

instruire studii superioare.

 Se internează prin UPU pe secția chirurgie generală în data de 4

noiembrie 2019 pentru următoarele motive:
Motivele internării:
 Dureri abdominale cu predominanță în epigastru și
paraombilical drept
 Grețuri și vărsături cu aspect de hematemeză
 Scaune melenice
 Tendință la lipotimie în ortostatism
 Agitație psihomotorie
 Paloare tegumentară

Antecedente heredocolaterale:
 Fără importanță pentru patologia actuală
Antecedente personale patologice:
 Bolile infectocontagioase ale copilăriei
 HTA esențială gr.II 2005
 Apendicectomie 1997
 Fractură pertrohanteriană stângă 2002
 Ulcer duodenal 2018

Condiții de viață și de muncă:

 Consumă cafeină-2cafele pe zi

Medicație de fond:
 Betaloc Zok tb. 100mg 2x/zi
 Candesartantb. 8 mg 1x/zi
 Algocalmin tb. 500 mg 2x/zi
 Arcoxia tb. 120 mg 1x/zi
 Controloc tb. 40 mg 2x/zi
Istoricul bolii:
 Boala actuală debutează în mod brusc în urmă cu aproximativ 5
zile prin dureri epigastrice de intensitate crescândă însoțite de
vărsături cu aspect bilios, inapetență, simptomatologia s-a
agravat progresiv pe parcursul celor 5 zile la domiciliu prin
apariția scaunelor de aspect melenic și apariția hematemezei,
stări de lipotimie, motiv pentru care pacienta se prezintă de
urgență la UPU urmând ca să se interneze pe secția Chirurgie
Generală în vederea tratamentului de specialitate. De menționat
că pacienta este cunoscută în antecedente cu ulcer duodenal pe
tratament cu inhibitori de pompă de protoni, care în ultima
perioadă a consumat AINS.
Examen obiectiv:
 Stare generală: relativ bună
 Stare de nutriție: bună (IMC=20,55)
 Facies: palid
 Tegumente: palide, transpirate, cicatricie posoperatorie
postapendicectomie(fosă iliacă dreaptă) și la nivel de sold stâng
post osteosinteză
 Mucoase: uscate
 Aparat respirator: polipnee
 Aparat cardiovascular: T.A.=90/60 mmHg, A.V.=125b/min
 Aparat genito-urinar: oligoanurie
Examen local al aparatului digestiv:
Cavitate bucală: limbă saburală, mucoasă bucală deshidratată.
Inspecție:
 Abdomen în plan xifo-pubian, participă simetric la mișcările
respiratorii, cicatricie ombilicală prezentă, cicatricie
postapendicectomie vindecată per primam, sondă nazogastrică
prezentă cu exteriorizare de hematemeză.
Palpare:
 La palparea superficială abdomen elastic cu sensibilitate dureroasă in
epigastruși paraombilical drept,la palparea profundă sensibilitate dif cu
maxim de durere localizat în epigastru, mrginea inferioară a ficatuli
sub rebordul costal drept,puncte herniare libere.
Percuție:
 Matitate prezentă splenică și pre-hepatică.
Auscultație:
 Peristaltism intestinal prezent stetacustic.
Tușeu rectal:
 efectuat în poziție genupectorală, nedureros, tonus sfincterian normal,
urme de melenă pe manușa degetului examinator.
Diagnostic de probabilitate:
 În urma analizei datelor de anamneză (hematemeză, melenă,
tendință la lipotimie, durei la nivel de epigastru și paraombilical
drept), istoric de ulcer duodenal, consum recent de AINS și a
examenului clinic obiectiv (aspect pe sonda nazogastrică de
hematemeză, melenă la tușeul rectal, instabilitate
hemodinamică - TA=90/60 mmHg) m-am orientat asupra unui
diagnostic de probabilitate de hemoragie digestivă
superioară, de gravitate medie spre severă, de etiologie
posibil ulceroasă.
Examinări paraclinice:
Laborator:
 Leucocite: 11,673 mii/mm3  K seric: 3,2 mmoli/ml
 Eritrocite: 2.329 mil/mm3  Na seric: 145 mmoli/ml
 Hb: 8,5 g%  Cl seric: 102 mmoli/ml
 Trombocite: 120000 mii/mm3  Uree: 40 mg/dl
 INR: 1.2  Creatinină: 0,9 mg/dl
 APTT: 26  Amilazemie: 320 U/I
 Glicemie: 95mg/dl
 TGO: 34 UI/l
 TGP: 27 UI/l
Radiografie abdominală:
 Aeroileie cu predominanță în mezogastru.

Gastroscoscopie:
 Esofag cu eroziuni gr II, stomac plin cu sânge și cheaguri, bulb
duodenal cu un ulcer gigant de aproximativ 4 cm, localizat pe
peretele posterior, calos cu vas vizibil în crater cu sângerare
activă, D II cu aspect normal, la tentaivele de injectare cu
adrenalină și clipaj vascular se obține o hemostază parțială.
Investigații paraclinice necesare pentru diagnosticul pozitiv:
 Endoscopia digestivă superioară - care poate avea atât rol
diagnostic cât și terapeutic (se poate efectua o hemostază
provizorie sau definitivă prin injectare de substațe
vasoconstrictoare, coagulare, clipuri vasculare).

Aș mai fi avut nevoie de :

 Arteriografie selectivă de trunchi celiac și/sau de arteră
mezenterică superioară - având indicație diagnostică și
terapeutică prin efectuarea hemostazei angiografice.
 Scintigrafie - având indicație în cazuri de imposibilitate de a se
putea efectua endoscopie sau arteriografie.
Investigații paraclinice necesare pentru diagnosticul
diferențial:
 CT abdominal
 Ecografie abdominală
 Gastroscopie
Diagnosticul pozitiv: Pe baza:
 datelor de anamneză: istoric personal de ulcer duodenal și
consum recent de AINS, durere în epigastru, grețuri și vărsături
cu aspect de hematemeză, scaune melenice, tendință la lipotimie
ortostatică;
 examenului clinic obiectiv: paloare tegumentară, instabilitate
hemodinamică (TA 90/60 mmHg), prezența la nivel de sondă
nazogastrică (aspect în zaț de cafea), tușeu rectal cu aspect de
melenă pe mănușa examinatoare.
 examinărilor paraclinice: Hb: 8,5 g%, gastroscopie (stomac
plin cu sânge și cheaguri, bulb duodenal cu un crater ulceros
voluminos de 4 cm calos pe peretele posterior cu sângerare
activă).
 permit conturarea unui diagnostic de hemoragie digestivă
superioară, formă medie spre severă la prima manifestare
de etiologie ulceroasă Forrest Tip I b .
Diagnostic diferențial: cu toate că diagnosticul pare a fi bine susținut se impune luarea în
discuție a unor diagnostice diferențiale:
a) Hemoragii de etiologie esofagiană:
 Esofagite de etiologii diferite(de reflux, micotice, tumori esofagiene maligne și benigne, ulcer
peptic esofagian, diverticuli esofagieni, corpi străini esofagieni, sindrom Mallory-Weiss).
 Ruprură de varice esofagiene (ciroza hepatică).
b) Hemoragii de etiologie gastrică:
 Ulcer gastric, tumori maligne sau benige gastrice, diverticuli gastrici, gastrite hemoragice de
etiologii diferite (caustice, medicamentoase), angiodisplazii, hernie hiatală, ulcere de stres -
toate se exclud prin anamneză și examen gastroscopic.
c) Hemoragii de etiologie duodenală:
 Diverticuli duodenali, tumori la nivel de ampulă Vater, polipoză duodenală - se exclud de
asemenea prin gastroscopie, bariu pasaj.
d) Anumite afecțiuni hepato-biliare care se pot manifesta prin hemobilie:
 Traumatisme hepatice sau de căi biliare, după hepatectomii,transplant hepatic,după
papilosfincterotomii (clasice sau prin ERCP).
e) Din punct de vedere al dureii epigastrice:
 Colecistită acută litiazică - se exclude prin ecografie abdominală.
 Pancreatită acută - se exclude prin amilazemie, amilazurie, ecografie, CT abdominal.
 Tumori de colon transvers ocluzive - se exclud prin anamneză, colonscopie, CT abdomen.
 Tumori de lob hepatic stâng - se diferențiază anamnestic, CT abdomen, markeri tumorali.
Complicații evolutive:
Evoluția cazului fără tratament chirurgical este:
 Spre deces prin șoc hemoragic
 Penetrare în organele vecine cu realizarea de fistule colecisto-
duodenale, coledoco-duodenale.
Tratament medico-chirurgical:
1. Tratamentul medical intră în discuție doar ca pregătire preoperatorie find
reperezentat de:
 Soluții perfuzabile de reechilibrare hidroeletrolitică (ser fiziologic 0.9%, soluție
riger lactat, ser glucozat 10%)
 Transfuzare izogrup de masă eritrocitară și plasmă proaspăt congelată pre- și
intraoperator și eventual dacă se impune postoperator.
 Corectarea instabilității hemodinamice prin administrarea de substanțe
vasoconstrictoare (dopamină, noradrenalină) și/sau soluții macromoleculare
(voluven, dextran 60, dextran 70).
 Antibioterapie – cefalosporine generația II sau III.
 Combaterea durerii prin administrarea preoperatorie de antialgice (algocalmin,
mabron)
 Protecție gastrică (controloc)
 Antiemetice (metoclopramid)
 Montare de sondă nazogastrică (pe sonda nazogastrică se pot tenta metode
coservatorii de oprire HDS prin lavaj gastric cu lichide reci și alcaline bicarbont de
sodiu, administrarea unor substanțe cu rol hemostatic (adrenalină, fitomenandion,
etamsilat, adrenostazin) sondă vezicală, montare a cel puțin două lini venoase
periferice și/sau montare de cateter venos central.
2. Tratament chirurgical:
 Este singurul care poate să aducă vindecarea pacientului.
 Indicația chirurgicală are un caracter de urgență absolută care se va
efectua în primele 6 ore după o reechilibrare hidroelectrolitică,
hematologică, corectarea hipotensiunii arteriale.
 Intervenția propusă este de laparatomie exploratorie mediană xifo-
ombilicală.
 La intervenția chirurgicală s-a decelat un ulcer calos de bulb duodenal
hemoragic de aprox 4-5 cm, localizat pe peretele posterior, s-a efectuat
o piloroplastie tip Heineke-Mikulicz cu hemostază in situ prin fire
separate la nivel pe perete posterior duodenal, drenaj.
Complicații posoperatorii:
1. Imediate
a) Generale:
 Infarct miocardic acut
 Stop cardiorespirator
 Embolie pulmonară
 Bronhopneumonie de aspirație
 Insuficiență cardiacă dreaptă acută
 Aritmii cardiace
b) Locale :
 Reapariția HDS la nivel de piloroplastie
 Fistulă duodenală
 Eviscerație postoperatorie
 Abces subfrenic
 Hematom sau serom al plăgii operatorii
2. Tardive:
 Eventrația postoperatorie
 Recidivarea ulcerului duodenal cu repetare de HDS
 Eventualitate rară de malignizare a ulcerului duodenal
 Ocluzie intestinală prin maladie aderențială
 Granulom de fir
 Cicatricie cheloidă

Prognostic :
 Prognosticul supraviețuirii pe termen lung este bun (qvo ad vitam)
 Prognosticul stării de sănătate al bolnavului este bun (qvo ad
sancționem)
 Prognosticul pentu capacitatea de muncă este bun (qvo ad laborem)
Particularitatea cazului:
 Pacientă cunoscută cu ulcer duodenal în tratament cu
antisecretorii gastrice, aflată la prima manifestare de HDS
(formă medie spre severă).