H E M O R A G I A D I G E S T I VA

SUPERIOARA

Prezentare de caz
 Prezentarea in UPU
•Internare prin CPUS

•Pacienta 84 de ani, fara documentatie medicala

•Familia afirma autoadministrare de AINS timp de 1 luna

•Obezitate grad II, Coxartroza

•Melena si hematemeza

•Stare generala alterata, dezorientata temporo-spatial, bradipsihica, bradilalica

•Abdomen usor destins, mobil cu respiratia, dureros la palparea profunda in epigastru, fara semne de iritatie
peritoneala, zgomote hidroaerice prezente, tuseu rectal= urme de scaun melenic
Laborator:
1. Leucocitoza ( 14.000)
2. Hb= 5,3 ; Ht= 16,1 ; Nr eritrocite= 1,87
3. Hiposodemie =129 ; Hipopotasemie 2,8
4. Tulburari de Coagulare
Endoscopie de Urgenta
•Esofag cu sange proaspat plin cu sange si cheaguri , se paseaza cu dificultate la
nivelul duodenuluii printr-un cheag de sange care se extravazeaza transpiloric cu
sangerare laminara in debit mare. pe peretele posterior cu extindere spre
peretele anterior un ulcer de aproximativ 3 cm
•Se aspira aproximativ 1500 ml de sange proaspat si cheaguri

•Concluzie: Volvulus gastric si Ulcer duodenal Forrest IA

•Se decide interventia chirurgicala de urgenta

•Se sisteaza endoscopia din motive de instabilitate respiratorie si
hemodinamica
•Pacienta desatureaza pana la SpO2=70% ,
•TA 64/23mmHg , AV= 160 BPM ,
•Se decide si se practica IOT
•Se instituie suport vasoactiv cu noradrenalina si se transporta de
urgenta IOT si VM
•Tensiune arteriala nemasurabila , AV=165 bpm , hemoglobina
nemasurabila .
 Bloc operator
•Dg: Ulcer bulbar posterior hemoragic, cu hemoragie activa in jet arterial

•Op: Se practica gastrotomie anterioara, sutura in situ a ulcerului bulbar posterior ,

ligatura arterei gastroduodenale supraduodenal, gastroduodenorafie ,
colecistectomie , drenaj subhepatic( pierderi intraoperator 400 ml )

•Pacienta s-a mentinut intraoperator cu tensiune arteriala nemasurabila aproximativ

20 min ( noradrenalina 30ml/h) , tahicardica , AV=170 bpm , se transfuzeaza
intraoperator cu 3 u mer, 1 u ppc , se administreaza acid tranexamic 1g. Ulterior
dupa efectuarea hemostazei chirurgicale TA 110/50mmHg, AV =150 bpm , cu
scaderea treptata a suportului vasoactiv
 A. Hepatica proprie
A. Hepatica comuna
Artera gastroduodenala

Ulcer
Evolutie
Preluare pe sectia de ATI

Intubata oro-traheal si ventilata mecanic ; SpO2=100

TA=127/55mmHg , cu suport vasoactiv cu noradrenalina

anemie severa cu o hemoglobina de=5.3

Ziua 1: Tendinta la hipotensiune arteriala; AV= 110-120 bpm, anemie moderata = 8,4 , suport cu NA

Ziua 2-4: Febra > 38.5 ° C, oligoanurica, Hb=

Ziua 5: Evolutie stationara

Ecografie abdominala: Colectie in cantitate mica subhepatica si in spatiul Morrison

Ziua 8: CT Cap si torace:Modificari ischemice sechelare cerebrale, fara semne de hemoragie cerebrala sau infarct acut.Colectii
pleurale medii bilateral,aspect de atelectazie pasiva, mai evidente bazal stang,Cardiomegalie.

Ziua 14:nivelul plagii se exteriorizeaza lichid intestinal si se solicita consult chirurgical .

Consultul chirurgical, evidentiaza : fistula gastro- cutanata blocata intraperitoneal cu debit redus ( 50 ml prin plaga ) , clinic si
ecografic fara semne de abdomen acut . Fara indicatie chirurgicala de urgenta . Se indica monitorizare clinica , ecografica , CT
torace abdomen si pelvis cu substanta de contrast iv, in dinamica .

Consultul ecografic evidentiaza : colectie pleurala dreapta in cantitate medie ( aproximativ 3 cm dimensiune ), atelectazie extinsa
bazal drept, colectie inchistata cu origine aparenta in bursa omentala, extinsa anterior de colonul transvers prin omentul mare
initial pe sub planul muscular, ulterior prin linia de incizie spre planul antecutanat, cu grosime 2,5 cm, extinsa intraperitoneal pe
cel putin 15 cm si subcutanat pe inca 10 cm. Colectia este usor compresibila, la compresiune se exteriorizeaza lichid prin plaga,
cu continut redus de albastru de metilen ( fistula de la nivelul antrului ), fara alte colectii peritoneale.

Examninarea CT cu contrast iv evidentiaza : colectii pleurale bilaterale, in cantitate moderata - mare cu colabarea lobilor inferiori,
focar de condensare pulmonara LSS, stare postoperator ulcer bulbar cu gastroduodenotomie, sutura in situ a ulcerului si
gastroduodenorafie, infiltrare difuza a grasimi perigastrice si periduodenale, aspect CT ce ridica suspiciunea unei fistule
duodenale, arii hipocaptante hepatice sugerand intr-o prima ipoteza abcese hepatice, fara a se putea exclude cu certitudine
infarcte, hipoperfuzia cadrului colic, mai probabil in context de hipovolemie. Colectie lichidiana la nivelul peretelui abdominal
anterior, pe linia mediana, de-a lungul cicatricii de laparotomie cu cateva incluziuni aerice antedeclive, mai probabil in contextul
suprainfectiei plagii.
Ziua 15: Pacienta starea generala se agreaveaza cu instabilitate hemodinamica si
respiratorie cu necesar in creste de vasoactiv Noradrenalina
Se considera beneficiile unei eventuale interventii chirurgical
nesemnificative in comparatie cu riscurile si se considera in afara resurselor
chirurgicale

Ziua 16: stare profund alterata, tegumente si mucoase fiind palide, reci, subfebrila
din punct de vedere hemodinamic pacienta este instabila TAM<65mmHg, AV 79
bmp , cu suport vasoactiv de ADR cu necesar in crestere pana la doze maximale, si
cardiotrop de dobutamina cu necesar in crestere

Prezinta bradicardie progresiva urmata de asistolie, se incep manevrele de

resuscitare mecanica si farmacologica la care pacienta nu raspunde. Se declara
decesul
Reprezinta o urgenta medico-
chirurgicala

Hemoragia
SUA 165 la 100.000 de loc; Europa 48- digestiva
15 la 100.000
superioara
Ulcer peptic
Malformatii arterio-venoase
Traumatice
Cauze Esofagita
Hipertensiunea portala
Tumori
•Tablou clinic :
1. Hematemeza
2. Melena
3. Hematochezia

• Analize de laborator !!! Hb, Ht, Coagulograma, Grup sanguin cu Rh

•Endoscopia digestiva superioara: sediul hemoragiei, sursa, metoda eficienta de tratament

Tratament
1. Farmacologic – IPP (Controloc)
2. Endoscopic – Injectare Adrenalina, Clipuri hemostatice, Plasma Argon
3. Chirurgical – Hemostaza in situ, Ligatura arterei gastroduondela supra si subduodenal
4. + !!! ATI – Reechilibrare, Administrare MER
Complicatii si tratamentul lor
Fistula de duoden:
1. Inchiderea antrului gastric cu stapler liniar>>urmata de anastomoza gastro-jejunala (derivatia
digestiva) + 2. Drenaj Kehr sau anastomoza hepatico-jejunala (derivatie biliara)
3. Tratament conservativ: drenaj si antibiotic cu spectru larg, alimentatie iv, sistarea alimentatie
per os ( eventual o jejunostomie de alimentatie)

Resangerarea:
1. Hemostaza in situ
2. Inchiderea antrului gastric cu anastomoza gastro-jejunala
3. Controloc pe serina automata