DIN CURS CHIRURGIE

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă pentru
palpitaţii, fatigabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor, scădere ponderală. La examenul clinic:
tegumente calde, umede, tensiune arterială (TA) cu diferenţă mare = 140/60 mmHg, tahicardie sinusală
100/minut, elemente concordante cu anamneza şi sugestive pentru tireotoxicoză. Palparea regiunii cervicale
anterioare a relevat un nodul localizat în lobul drept tiroidian, elastic, mobil, nedureros, fără adenopatii satelite.
Întrebări:
Care este diagnosticul?
Ce examinări complementare veţi indica?
Care sunt opţiunile de tratament?
Răspuns corecte:
Adenom toxic tiroidian.
Trestele hormonale (TSH şi T4) care confirmă hipertiroidia; ecografia: nodulul în lobul drept tiroidian bine
delimitat, neomogen, intens vascularizat periferic şi central; scintigrafia tiroidiană: aspect caracteristic de
nodul „cald“ – hipercaptant, restul ţesutului tiroidian fiind mut scintigrafic – necaptant.
Tratament antitiroidian cu tiamazol, în doză iniţial mai mare (30 mg/zi), împărţită în 3 prize zilnice, scăzută
ulterior treptat asociat cu hemitiroidectomie dreaptă și terapie postoperatorie de substituţie cu 50 mcg
levothyroxină/zi.

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
La pacientul în vârstă de 68 de ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a zi după gastrectomie starea clinică brusc
se agravează. Pacientul devine intens dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză centrală şi
periferică, hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace ritmice, galop
ventricular drept şi durere toracică.
Întrebări:
Diagnosticul cel mai probabil este?
Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
Ce tratament indicaţi?
Răspuns corect:
Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer
în secţia ATI.
Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazele sanguine, ECG şi ecocardiografie
Doppler, scintigrafia pulmonară, examen radiologic toracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necesitate).
Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului pulmonar include : oxigenoterapie,
intubaţie oro-traheală şi ventilaţie mecanică (la necesitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză
– anticoagulante, embolectomia, după indicaţii.

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
Pacientul, în vârsta de 68 de ani, este internat în secţia chirurgie vasculară prin transfer din secţia de
gastroenterologie unde fusese internat pentru dureri în etajul superior abdominal, cvasipermanente, exacerbate
la 15-30 min după ingestia de alimente, însoțite de inapetenţă, astenie fizică şi scădere în greutate (aproximativ
12 kg în ultimele 4 luni). În secţia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigații: CT abdominal,
endoscopie digestivă superioară, ecografii abdominale repetate şi rectocolonoscopie. Acestea nu au evidenţiat
modificări la nivelul organelor abdominale. S-a efectuat aortografia în urgenţă şi s-au evidenţiat: stenoza 60%
la originea trunchiului celiac; subocluzie pe lungime de 3 cm de la originea arterei mezenterice superioare,
stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renală stânga permeabilă, de calibru normal, iar artera
mezenterică inferioară nu se vizualizează. Ocluzia arterei iliace drepte de la origine, cu reîncărcarea arterei
femurale comune drepte. Artera iliacă comună şi artera hipogastrică stângă permeabile. Angio-RMN-ul
evidențiază aorta cu contur neregulat şi tromboza parietală, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox.
70%, iar stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de 75%. Nu se evidenţiază artera iliacă comună
dreaptă. Arterele renale sunt permeabile.
Care este diagnosticul?
Care sunt opțiunile de tratament chirurgical ?
 Răspunsuri corecte:
Ateroscleroză. Stenoză de trunchi celiac asociată cu subocluzia arterei mezenterice superioare. Ischemie
cronică enteromezenterică.
By-pass aorto-celiac cu proteza de dacron, endarterectomie aorto-mezenterică superioară și plastie de lărgire
cu petec de dacron.

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
Pacientul T., în vârstă de 44 de ani, diagnosticat cu stenoză ulceroasă piloroduodenală decompensată, se
prezintă în secţia de primire în stare gravă, simptomatologia fiind dominată de distensie epigastrică,
vomismente provocate, acide, rău mirositoare, cu alimente nedigerate folosite cu multe ore înainte. Examenul
clinic evidenţiază un bolnav caşectic cu o bambare şi clopotaj care cuprind întreg etajul superior şi mediu
abdominal. Dereglările electrolotice clinic se manifestă prin sete, extremităţi reci, pat venos periferic colabat,
paresrezii, senzaţii de furnicături, agitaţie. Laborator: hipocloremie, hiponatriemie, alcaloză metabolică,
hipoalbuminemie.
Întrebări:
1. Principala verigă patogenetică în dezvoltarea perturbărilor electrolitice este?
2. Care sunt principiile de tratament?
3. Pentru monitorizarea eficienţei tratamentului vom urmări?
Răspuns corecte:
1. Veriga patogenetică în apariţia dereglărilor electrolitice include: stenoza decompensată piloroduodenală
– deshidratare iniţial extracelulară care în timp devine globală – hipocloremie- hiponatremie – tetanie gastrică.
Hipercatabolismul, hemoconcentraţia şi oliguria determină creşterea ureei plazmatice. Pierderile de CL prin
vărsături conduc la hipocalcemie şi la sporirea ionului bicarbonat (alcaloză metabolică). Hipocloremia
stimulează ieşirea K din celulă instalănd un cerc vicios: alcaloza forţează ieşirea K din celulă, iar pierderea K-
ului accentuiază alcaloza. În absenţa corecţiei terapeutice tulburările hidroelectrolitice ajung la dezechilibrare
incompatibile cu viaţa.
2.Principiile conduitei terapeutice includ tratamentul cauzal (oprirea pierderilor) şi repleţie volemică
(infuzii de soluţii cristaloide, coloide, plazmă, masă eritrocitară, etc.).
3.Parametrii evocativi pentru aprecierea eficacităţii tratamentului administrat sunt cei clinici (normalizarea TA,
frecvenţei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii tegumentelor, debitul urinar), hemodinamici (PVC, PCPB,
DC, RVS) şi de laborator (echilibru acido-bazic, HB, ionograma, echilibru acidobazic).

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
Bolnavul în vârstă de 25 de ani a fost internat în secţia de urgenţă după 20 min. de la un accident rutier cu
plângeri de dureri în abdomen, slăbiciune, greţuri, ameţeli. La inspecţie: tegumentele sunt palide, TA nu se
determină, pulsul – 130 de bătăi pe minut. Sub rebordul costal stâng se văd pete roșii de la lovitură. Semne de
traumă craniocerebrală lipsesc. Respiraţia se aude din ambele părţi.
Întrebări:
1. Care este diagnosticul prezumptiv?
2. Ce tactică trebuie s-a aleagă chirurgul?
3. Enumeraţi cele mai frecvente complicaţii de postsplenectomie?
Răspunsuri:
1. Leziune traumatică a splinei. Hemoperitoneum. Şoc hipovolemic.
2. Tratamentul chirurgical în urgenţă majoră (splenectomia, splenorafie, substanţe biologice hemostatice).
3. Tromboză de venă portă, hemoragie intraabdominală, abces loja lienală, pleurezii.
Bibliografie

DIVERSE
1. PREZENTARE DE CAZ Adenom toxic ti roidian.

Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără antecedente personale patologice semnifi cati ve, se
prezintă pentru palpitaţii, fati gabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor,
scă dere ponderală. La examenul clinic: tegumente cal de, umede, tensiune arterială (TA)
cu diferen ţială mare = 140/60 mmHg, tahicardie sinusală 100/minut, elemente concordante
cu anamneza şi sugestive pentru ti reotoxicoză. Palparea regiunii cervicale anterioare a
relevat un nodul localizat în lobul drept ti roidian, elastic, mobil, nedureros, fără adenopati
i satelite.
Întrebarea 1. Care este diagnosticul?
Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?
Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?
Raspuns 1. Adenom toxic tiroidian.
Raspuns 2. Trestele hormonale (TSH şi T4 ) care confirmă hipertiroidia; ecografia:
nodulul în lobul drept tiroidian bine delimitat, neomogen, intens vascularizat periferic şi
central; scintigrafia tiroidiană: aspect caracteristic de nodul „cald“ – hipercaptant, restul
ţesutului tiroidian fiind mut scintigrafic – necaptant.
Raspuns 3. Tratament antitiroidian cu tiamazol, în doză iniţial mai mare (30 mg/zi),
împărţită în 3 prize zilnice, scăzută ulterior treptat asociat cu hemitiroidec tomie dreaptă
și terapie postoperatorie de substi tuţie cu 50 mcg levothyroxină/zi.

2. PREZENTARE DE CAZ . TROMBOZA enteromezenterica Pacientul, in varsta

de 68 ani, este admis in sectia chirurgie vasculara prin transfer din
gastroenterologie  unde  fusese internat pentru dureri in etajul superior abdominal,
cvasipermanente, exacerbate la 15-30 min dupa ingestia de alimente, insotite de
inapetenta, astenie fizica si scadere in greutate (aproximativ 12 kg in ultimele 4
luni). În sectia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigatii : CT
abdominal, endoscopie digestiva superioara, ecografii abdominale repetate si
rectocolonoscopie. Acestea nu au evidentiat modificari la nivelul organelor
abdominale. -. S-a efectuat aortografia in urgenta si s-au
evidentiat : stenoza 60% la originea trunchiului celiac ; subocluzie pe lungime de
3cm de la originea arterei mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei
renale drepte, artera renala stânga permeabila, de calibru normal iar  artera
mezenterica inferioara nu se vizualizeaza. Ocluzia arterei iliace dreapte de la
origine, cu reâncarcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliaca comuna si
artera hipogastrica stânga permeabile. Angio-RMN-ul
evidentiaza aorta cu contur neregulat si tromboza parietala, stenoza trunchiului
celiac la origine este de aprox. 70% iar stenoza arterei mezenterice superioare la
origine este de  75%. Nu se evidentiaza artera iliaca comuna dreapta. Arterele
renale sunt permeabile.
 Întrebarea 1. Care este diagnosticul?
 Întrebarea 2. Care sunt opțiunile de tratament chirurgical?

Raspuns 1. Ateroscleroza.Stenoză trunchi celiac asociată cu subocluzia arterei

mezenterice superioare. Ischemie cronică enteromezenterică.
Raspuns 2. By-pass aorto-celiac cu proteza de dacron, endarterectomie aorto-mezenterica
superioara si plastie de largire cu petec de dacron.
3. PREZENTARE DE CAZ . HDV
Bolnavul P., vechi cirotic, se internează în serviciul de urgențe într-o stare generală alterată,
tegumente, palide,
reci, transpiraţii, hematemeză, melenă (confirmate şi de tuseul
r e c t a l )   ,   p u l s 100/minut, Ts=80 mmHg în clinostatism.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul prezumptiv? Numiți elementele evocatoare pentru

diagnostic și gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Pe ce argumente se bazează aprecierea gravității hemoragiei?
Întrebarea 3. Numiți actiunile care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă și investigațiile
complementare care o să le indicați ?
Întrebarea 4. Descrieți planul de conduită al pacientului dat.
Raspuns 1. Ciroza hepatica Child B. Hipertensiune portală II B. Hemoragie variceală acută.
Actiunile care să ofere posibilitatea stabilirii gravităţii hemoragiei sunt:

 măsurarea pulsului (peste 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps)

 măsurarea tensiunii arteriale (scăderea maximei sub 80mmHg semnifică intslarea
colapsului şi a şocului hipo-volemic)
 dozarea hematocritului şi hemoglobinei

Raspuns 2.

 scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele

hipertensive, element care poate să trădeze o stare de colaps
 hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobină sub 10mg
 necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea
unei tensiuni arteriale normale
 recidiva unei hemoragii în primele 4-5 zile de la debut

Raspuns 3.

 determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate

 montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiunii venoase
centrale
 montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei
 Hemograma+trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR, PVC, USG, FEGDS

Raspuns 4. Corecția hemodinamică volemică/ hematică, terapia antișoc asociată cu hemostaza

farmacologică (inclusiv propranolol, pituitrina, octreotid). În caz de răspuns negativ la testul
transfuzional (fenomenele hemoragice continuă) se indică tamponment mecanic prin
introducerea sondei Blackmore-Linton, hemostaza endoscopcia în urgență sau
urgență amănată cu sleroterapie sau banding cu inele elastice. Gestul chirurgical se
practică după indicații bine căntărite .

Prezentare de caz
TAP.
Prezenteare de caz. La pacientul în vărstă de 68 ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a
zi după gastrectomie starea clinică brusc se agravează. Pacientul devine intens
dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză central şi periferică,
hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace
ritmice, gallop ventricular drept şi durere toracică.
Întrebarea 1. Diagnosticul cel mai probabil este?
Întrebarea 2. Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Întrebarea 3. Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
Întrebarea 4. Ce tratament indicaţi?
Răspuns 1. Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
Răspuns 2. Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină
nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer în secţia ATI
Răspuns 3. Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazelle
sanvine, ECG şi ecocardiografie Doppler, scintigrafia pulmonară, examen
radiologic thoracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necessitate).
Răspuns 4.Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului
pulmonar include: oxigenoterapie, intubaţie oro - traheală şi ventilaţie mecanică (la
necessitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză-anticoagulante,
embolectomia, după indicaţii.

rebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se

bazează? Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți
indica? Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?