ANEsTEzIA ÎN uRGENţĂ

Ioana Grinţescu
2

Introducere
Anestezia în urgenţă trebuie să fie privită din anumite puncte de vedere ca
fiind diametral opusă de anestezia electivă – pacientul este de cele mai
mul te ori instabil, cu diagnostic chirurgical incert, cu posibile complicaţii
res piratorii, cardiovasculare sau metabolice, cu patologie de fond
insuficient cunoscută, respectiv controlată. Prototipul este anestezia în
traumă – cea mai frecventă „anestezie în urgenţă”, însă în capitolul de faţă
accentul va cădea pe evaluarea preoperatorie, măsurile pregătitoare şi
alegerea tehnicii anestezice.
Principalul obiectiv în situaţii de urgenţă trebuie să fie siguranţa paci
entului – rezolvarea problemei chirurgicale cu minimul de riscuri. Trebuie
menţionat că în acest context, chiar dacă intervenţia chirurgicală este mi
noră, “anestezia generala este întotdeauna majoră”.
Esenţială va fi menţinerea homeostaziei, mai puţin importante alegerea
schemei anestezice, prevenţia greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii, con
fortul postoperator etc.

Evaluarea preanestezică
Evaluarea preanestezică are o importanţă majoră, cu acordarea unei atenţii
speciale funcţiilor vitale: funcţia respiratorie, modificările
hemodinamice. În urgenţă pacientul poate avea multiple disfuncţii, iar
actul anestezico chirurgical în urgenţă presupune prezenţa tuturor
factorilor agravanţi ai acestei situaţii: stomac plin, examen preanestezic
sumar, comprimat de criza de timp impusă de gradul de urgenţă sau lipsa de
dialog cu un pacient aflat în comă, ceea ce explică sărăcia de date legate
de patologia preexistentă

Congres SRATI 2010

 şi medicaţia cronică aferentă. Trebuie să se facă un scurt istoric medical al
pacientului, prin culegerea de informaţii de la pacient, familia acestuia sau
echipajul ambulanţei. Se poate utiliza formula mnemotehnică AMPLE:
A (allergies) – alergii medicamentoase
M (medications) – medicaţie de fond
P (past medical history) – istoric medical, boli cronice
L (last meal) – ultima masă
E (event leading to injury and invironment) circumstanţele accidentului
Elementele obligatorii ale examenului clinic sunt: starea de constienţa,
eventualele deficite neurologice, evaluarea aspectului tegumentelor (paloa
2 re, icter, cianoză etc.), auscultaţie pulmonară, zgomote cardiace, tensiunea
arterială, pulsul periferic (rata, ritmicitate, amploare), capitalul venos, eva
luarea căilor aeriene – cu evidenţierea elementelor ce orientează spre intu
baţie dificilă.
Evaluarea rapidă a nivelului conştienţei se face pe scala AVPU: A “alert”
pacient vigil; V “voice” răspunde la stimul verbal, P “pain” răspunde
la durere, U = “unresponsive” fără răspuns.
Evaluarea paraclinică minimă include: hemoleucogramă completă, iono
grama, glicemia, ureea, creatinina, teste de coagulare, testele funcţionale
hepatice, electrocardiografia, radiografia pulmonară, sumarul de urină.

Evaluarea statusului volemic

Evaluarea pierderilor de sânge se face în primul rând pe baza examinării
clinice, mai puţin se pot folosi datele de istoric, anamneză. În tabelul nr. 1
sunt enumerate principalele elemente clinice ce ne pot orienta în aprecierea
severităţii unei hemoragii.
Răspunsului pacientului la proba de încărcare cu fluide (1000 ml soluţie
de repleţie volemică) poate duce la următoarele trei scenarii:
1. Revenirea la normal a funcţiilor vitale ale pacientului  pacientul a
pierdut mai puţin de 20% din volumul sangvin circulant şi nu
săngerea ză activ în momentul examinării
2. Revenirea iniţiala a parametrilor vitali, dar de scurtă durată,
cu deteri orare ulterioară  pacientul sângerează activ şi a pierdut mai
mult de 20% din volumul sangvin circulant. Aceşti pacienţi necesită
transfuzie de sânge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei
3. Funcţiile vitale ale pacientului nu se îmbunătăţesc deloc după
admi nistrarea de fluide. Există două ipoteze: prima – şocul nu este
datorat hipovolemiei (şoc cardiogen, şoc obstructiv extracardiac) şi a
doua pacientul pierde sânge cu un debit mai mare decât cel al
perfuziilor administrate. Confirmarea prezenţei hipovolemiei sugerează
o pierdere
 de sânge de peste 40% din volumul sangvin circulant
Indicaţia de abord venos central este pusă atunci când abordul periferic
este limitat sau imposibil de efectuat (eşecuri repetate din partea perso
nalului medical experimentat). Se preferă canularea venoasă utilizanduse
tehnica Seldinger de montare a cateterului.

Tabelul nr. 1. Evaluarea pierderilor de sânge

hipovolemie 1 - minimă 2 - uşoară 3- 4 - severă
moderată
%volum 10 20 30 > 40%
sanguin 2
pierdut
Volum pierdut (ml) 500 1000 1500 >2000
Frecvenţă cardiacă normală 100200/min 120140/min >140
tensiune arterială normală Hipotensiune Sistolica<10 Sistolica<8
ortostatică 0 mmHg 0 mmHg
Diureză normală 2030ml/kgc/h 1020ml/kgc/h 0
status mental normal normal agitaţie alterat
Circulaţia peri- normală Tegumente reci, Tegumente reci, Tegumente reci,
ferică palide palide, timp de umede, cianoză
umplere capila periferică
ră prelungit

stomacul „plin” – măsurile pregătitoare preintubaţie

Vărsătura este un proces activ care apare în perioadele de anestezie su
perficială, cel mai mare risc fiind la inducţie, respectiv la trezire. Prezenţa
lichidului de vărsătură deasupra corzilor vocale va determina laringospasm
reflex, pentru a preveni aspirarea în căile aeriene, cu risc de apnee şi hipo
xemie uneori severă. Practic laringospasmul este în acest caz un mecanism
protector.
Regurgitarea este un proces pasiv, adesea silenţios clinic, poate apărea în
orice moment al anesteziei şi poate avea consecinţe uneori severe – aspiraţie
pulmonară până la sindromul de detresă respiratorie acută. Cel mai frecvent
apare în caz de anestezie profundă sau după instalarea efectului musculo
relaxantelor, astfel că mecanismele reflexe laringiene nu sunt operaţionale.
Practic regurgitarea depinde de două elemente: tonusul sfincterului esofa
gian inferior şi rata de golire gastrică.
În tabelul nr. 2 sunt enumerate principalele situaţii în care există risc
cres cut de vărsătură/regurgitare.
 Tabel nr. 2. Situaţii clinice cu risc de „stomac plin”
Peristaltică anormală sau absentă
• Peritonite
• Ileus postoperator
• Ileus de cauză metabolică: hipopotasemie, uremie, cetoacidoză metabolică
• Ileus medicamentos: anticolinergice
Cauze obstructive
• Ocluzie mecanică (obstrucţia intestinului subţire sau colonului)
• Stenoza pilorică
• Carcinomul gastric
300
Golirea gastrică întârziată
• Şoc
• Febră, durere, anxietate
• Sarcină avansată
• Sedare profundă (opioide)
• Aport recent de alimente (lichide sau solide)
Alte cauze
• Hernie hiatală
• Stricturi esofagiene (benigne sau maligne)
• Deformări ale faringelui

Sfincterul esofagian inferior (SEI) este mai degrabă o realitate

fiziologică decât anatomică. Este practic o zonă cu lungime de 25 cm
situată deasupra cardiei în care presiunea este crescută în repaus,
prevenind regurgitarea şi scăzută atunci când este activată peristaltica
esofagiană, pentru a permite trecerea bolusului alimentar în stomac. SEI este
principala barieră ce previne regurgitarea conţinutului gastric în esofag, dar
trebuie ţinut cont de faptul că majoritatea drogurilor anestezice afectează
funcţia acestuia – în special tonusul de repaus. Refluxul nu este legat de
pierderea tonusului SEI în sine, ci de scăderea diferenţei dintre presiunea
la nivelul acestuia şi presiune in tragastrică – adică modificarea barierei de
presiune. Drogurile care cresc bariera de presiune scad astfel riscul de
reflux. Câteva exemple ar fi: an ticolinesterazicele, agonistii colinergici,
ciclizina. Succinilcolina merită o discuţie specială. Mult timp sa crezut că
succinilcolina, crescând presiunea intragastrică poate duce la creşterea
riscului de reflux; de fapt chiar dacă creşte presiunea intragastrică, creşte şi
tonusul SEI, crescând în ansamblu presiunea de barieră.
Thiopentalul, anticolinergicele, opioidele, antidepresivele triciclice, etano
lul scad tonusul SEI şi implicit cresc riscul de reflux.
 În mod fiziologic undele peristaltice ale stomacului pornesc de la nivelul
cardiei spre pilor, cu o frecvenţă de aproximativ 3/minut, redusă însă în ca
zul ingestiei recente de alimente. Rata de evacuare a stomacului este direct
proporţională cu volumul acestuia, aproximativ 13% din conţinutul gastric
ajungând în duoden pe parcursul unui minut relaţia matematică fiind una
exponenţială. Există numeroase situaţii în care rata de golire gastrică este
redusă: masa bogată în lipide, aciditatea intraduodenală, hipertonicitatea
intraduodenală (vezi şi tabelul nr. 1). În absenţa acestor factori este rezona
bil să considerăm că stomacul este gol la 6 ore după ingestia de solide şi la
2 ore după ingestia de lichide clare, dacă peristaltica nu este afectată.
În cazul anesteziei în urgenţă vărsătura/regurgitarea la inducţie 301
reprezintă riscuri reale. Astfel toţi pacienţii trebuie consideraţi ca având
stomac „plin”, prin combinarea mai multor elemente – vezi tabelul nr. 1 –
durere, anxie tate, şoc, administrarea de analgetice opioide, uneori ingestie
recentă de alimente. În unele situaţii vărsătura poate să apară şi la 24 ore
de la ultima masă, mai ales dacă trauma a survenit la interval scurt de
timp; practic nu ne putem baza în condiţii de urgenţă pe regula celor 6 ore
de post alimentar.
Consecinţele aspiraţiei conţinutului gastric în plămân rezultă din com
binarea a trei mecanisme: pneumonita chimică, datorită acidităţii gastrice,
obstrucţia căilor aeriene şi atelectazie prin particule de diferite dimensiuni
şi contaminarea bacteriană. Aspiraţia unui lichid cu pH<2.5 se asociază cu
arsuri chimice ale bronhiilor şi bronhiolelor, leziuni ale mucoasei alveolare
ducând la atelectazie, edem pulmonar, bronhospasm, scăderea complianţei
pulmonare. Leziunile pulmonare sunt cu atât mai extensive cu cât
cantitatea aspirată este mai mare şi pHul lichidului aspirat este mai mic.
Pentru a reduce riscul de aspiraţie pulmonară la inducţie se pot lua
urmă toarele măsuri pregătitoare:
Inserţia unei sonde naso-gastrice când este posibil, cu aspirarea
conţinutului stomacal
Manevra are eficienţă discutabilă, mai ales atunci când conţinutul gastric
este solid. Este însă foarte importantă în ocluzii, mai ales de cauză
mecanică. Manevra Sellick (presiunea pe cricoid) este eficientă chiar dacă
sonda este păstrată pe loc la inducţie.
Administrarea de substanţe care cresc ph-ul intragastric
Se pot administra antiacide pe cale orală imediat înainte de inducţie –
cel mai folosit este citratul de sodiu, doza de 30 ml oral. Optimă este
adminis trarea cu 30 minute înainte de inducţie. Riscul este de creştere a
volumului gastric. Sunt contraindicate antiacidele particulate (trisilicatul
de magne ziu), deoarece în eventualitatea unei aspiraţii pulmonare riscul
de atelecta zie este foarte mare.
 Administrarea de antisecretorii – antagonişti de receptori
h2
Antagonişti de receptori H2 scad volumul intragastric şi cresc pHul con
ţinutului gastric, reducând riscurile unei leziuni chimice în cazul în care
as piraţia se produce. Se poate administra ranitidină sau famotidină
intravenos, înainte de inducţie.
Metoclopramidul se poate utiliza, deasemenea în administrare intrave
noasă, pentru efectul de accelerare al golirii gastrice
Dacă aspiraţia conţinutului gastric totuşi se produce, prima manevră este
securizarea căilor aeriene prin intubaţie orotraheală, aspiraţia imediată şi
susţinută endotraheală, pentru eliminarea a cât mai mult din conţinutul
302 aspirat şi prevenirea atelectaziilor, bronhoscopie de urgenţă în cazul ob
strucţiei bronhiilor proximale, ventilaţie mecanică cu PEEP crescut în caz
de hipoxemie. Se iniţiază administrarea de antibiotice cu spectru larg,
datorită riscului de contaminare bacteriană. Este inutilă şi chiar
contraindicată ad ministrarea de corticosteroizi.

Alegerea tehnicii anestezice

De cele mai multe ori în cazul unei anestezii de urgenţă se optează pentru
anestezia generală cu intubaţie orotraheală, mai ales dacă pacientul este în
şoc, cu hipovolemie severă, politraumatizat etc.
Anestezia locoregională poate fi folosită în urgenţă, în funcţie de tipul
intervenţiei chirugicale şi de indicaţiile/contraindicaţiile tehnicilor propriu
zise. Anestezia spinală şi epidurală sunt contraindicate la pacienţii hipo
volemici, hipotensivi, cu tulburări de coagulare etc. Selectarea pacienţilor
se face în funcţie de starea clinică şi acordul acestora, durata intervenţiei
chirurgicale, posibilele complicatii perioperatorii şi de gradul de durere post
operatorie anticipat pentru fiecare intervenţie chirurgicală.
Există o falsă impresie că anestezia spinală/epidurală sunt mai
„sigure” la pacienţii gravi, instabili, fiind mai puţin „invazive”. Adevărul
este că este tehnici sunt potenţial mult mai periculoase la pacientul cu
trauma mode rată/severă sau cu urgenţe intraabdominale/ortopedice,
comparativ cu anestezia generală, care presupune din start asigurarea
căilor aeriene, deci implicit a funcţiei respiratorii şi are un impact mult mai
„previzibil” asupra funcţiei cardiovasculare.

1.Evaluarea riscului de intubaţie potenţial dificilă

Incidenţa raportată în statistici a intubaţiei dificile este de 1 la 65 de
cazuri, fiind una din cauzele importante de morbiditate şi mortalitate in
traanestezică.
 Principalele cauze de intubaţie dificilă sunt enumerate în tabelul nr. 3.

Tabelul nr. 3. Cauze de intubaţie dificilă

Cauze legate de anestezist
• Evaluare preoperatorie inadecvată/superficială
• Pregătirea inadecvată a echipamentului necesar pentru intubaţie
• Lipsa de experienţă, mai ales în condiţii de urgenţă
• Lipsa de tehnică/manualitate
Cauze legate de echipament
• Absenţa echipamentului adecvat 303
• Funcţionarea defectuoasă a acestuia
Cauze legate de pacient
• Congenitale
o sd. Down, sd. PierreRobin, sd. Marfan etc.
o achondroplazia
o encefalocel
• Dobândite
o Reducerea mobilităţii articulaţiei temporomandibulare: trismus (abcese, infecţii,
fractură, tetanos), fibroză (post radioterapie, post infecţie, posttraumatic), artrită reumatoi
dă, spondilită anchilopoietică, tumori
o Reducerea mobilităţii coloanei cervicale: artrită reumatoidă, osteoartrită, spondi
lită anchilopoietică, fracturi cervicale, spondiloză cervicală
o Afectarea căilor aeriene: edem (abces, infecţie, traumă, angioedem, arsuri), com
presiune, cicatrici (radioterapie, arsuri, infecţii), tumori, polipi, corpi străini, paralizie de
nerv laringeu recurent, de nervi cranieni
• Diverse: obezitate, sarcină, acromegalie
Caracteristicele anatomice ale pacientului asociate cu laringoscopie difici
lă sunt enumerate în tabelul nr. 4.
Tabelul nr. 4. Caracteristici anatomice asociate cu intubaţia dificilă
Gât scurt, musculos
Incisivi protuzaţi
Palat dur lung, arcuit
Mandibulă proeminentă
Mandibulă cu mobilitate redusă
Protuzia anterioară a mandibulei
Mandibulă lărgită posterior (reducerea mobilităţii articulaţiei temporomandibulare)
Distanţă atlantooccipitală redusă (reduce mobilitatea gâtului)
 Evaluarea preoperatorie a căilor aeriene este esenţială pentru a identifica
cazurile de intubaţie potenţial dificilă – vezi tabelul 2 şi 3. În această
situaţie trebuie să găsim o tehnică alternativă.
În tabelul nr. 5 sunt enumerate elementele obligatorii pentru evaluarea
preanestezică a căilor aeriene.

Tabelul nr. 5. Evaluarea preanestezică a căilor aeriene

Aspectul general al gatului, feţei, maxilarului şi
mandibulei Mobilitatea articulaţiei temporomandibulare

304 Extensia gâtului şi mobilitatea

Examinarea dinţilor şi orofaringelui
Examinarea părţilor moi ale gâtului
Radiografie recentă de torace, eventual de coloană cervicală
Antecedentele anestezice

Au fost propuse o serie de teste clinice adiţionale pentru a prezice intu

baţia dificilă. Cel mai cunoscut şi mai folosit este testul Mallampati – care
e bazează pe clasificarea aspectului faringian obţinut prin deschiderea
maxi mală a gurii şi protruzia limbii – vezi figura nr. 1. Practic acest test
sugerează o laringoscopie dificilă dacă peretele posterior faringian nu se
vizualizează.

Figura nr. 1.
Clasificarea Mallampati modificată

Clasa 1 sunt vizibili pilierii faringieni, palatul

moale, uvula în întregime (A)
Clasa 2 sunt vizibile doar palatul moale şi
uvula (B)
Clasa 3 este vizibil doar palatul moale
(C) Clasa 4 nu este vizibil palatul moale
(D)

Clasificarea Mallampati se corelează cu aspectul vizualizat la

laringosco pie directă – vezi figura nr. 2.
 Figura nr. 2. Gradele obţinute prin laringoscopie directă
30
Grad 1 – corzi vocale vizibile
Grad 2 – sunt vizibile doar cartilajele aritenoide şi partea posterioară a corzilor
vocale Grad 3 – este vizibilă doar epiglota
Grad 4 – epiglota nu este vizibilă
Gradul 3 şi 4 se asociază de obicei cu intubaţie dificilă. La pacientul la care epiglota nu este
vizibilă la laringoscopie se asociază de obicei şi alţi factori anatomici predictivi – vezi
tabelul nr. 3.

Testul Mallampati are valoare predictivă crescută dacă se asociază cu o

distanţă tiromentonieră sub 6.5 cm.
În figura nr.3 este prezentat algoritmul propus de American Society of
Anesthesiologists, adaptat pentru situaţii de urgenţă.

2. secvenţa rapidă de inducţie

Este cel mai frecvent folosită în anestezia de urgenţă, la pacientul cu sto
mac „plin”. Dacă la examenul preanestezic se preconizează o intubaţie
difi cilă, anestezistul trebuie să fie pregătit pentru alte modalităţi de
asigurare a căilor aeriene: intubaţia cu anestezie locală, intubaţia vigilă,
fibroscopie, anestezie regională etc.

Pregătirea materialelor necesare

Pacientul trebuie aşezat pe masa de operaţie, preferabil prevăzută cu o
piesă de cap mobilă, pentru a se ajusta rapid înclinaţia. Pregătirea
materiale lor necesare – laringoscop, sonde de intubaţie, sonde de aspiraţie,
aspirator, stilet, seringă pentru umflarea balonaşului, stetoscop, mănuşi,
câmp de pro tecţie etc. – şi asigurarea ajutorului sunt esenţiale. Poziţia
capului poate fi în Trendelenburg, pentru a preveni aspiraţia, dar poate fi şi
antiTrendelenburg, pentru a preveni regurgitaţia – în funcţie de preferinţa
şi experienţa indi
 Figura nr. 3. Algoritm de intubaţie dificilă în situaţii de urgenţă

30
viduală a anestezistului. Ideal ar fi ca cele trei axe ale capului să fie
aliniate („sniffing position” – gâtul flectat la nivelul umerilor, capul în
extensie faţă de gât). Medicul anestezist trebuie să aibă cel puţin un
asistent calificat, ideal două ajutoare. Nu se începe manevra înainte de
verificarea aparatului de anestezie, a aspiratorului. Pacientul trebuie
monitorizat – monitorizare EKG, presiune arterială, saturaţie în sângele
arterial periferic, trebuie să aibă un abord venos sigur, preoxigenat (minim 5
minute). Unul dintre ajutoare stă pe dreapta pentru a efectua manevra
Sellick – compresie continuă pe cartilajul cricoid vezi figura nr. 3. Este
important ca asistentul să identifice corect cartilajul cricoid, deoarece
presiunea pe cartilajul tiroid distorsionea ză anatomia laringelui şi face 30
manevra de intubaţie foarte dificilă. Compre sia se efectuează continuu, cu
trei degete, cu o presiune de aproximativ 20 cmH2O, din momentul în care
se începe injectarea substanţelor anestezice şi până când ne asigurăm că
intubaţia orotraheală a reuşit (balonaşul de la sondă este umflat). Se
comprimă astfel gura esofagului de coloana cervicală, făcând imposibilă,
cel puţin teoretic, aspiraţia pulmonară, în eventualitatea unei regurgitări.
Manevra în sine este şocogenă, de aceea unii anestezişti preferă aplicarea
ei după ce pacientul şia pierdut conştienţa. Dacă manevra îngreunează
intubaţia, se renunţă la aceasta.

Figura nr. 4. Manevra Sellick

Substanţele anestezice se administrează în bolus rapid. În secvenţa
clasică se foloseşte o doză de thiopental de 4 mg/kgc sau mai puţin dacă
pacientul este hipovolemic, urmată imediat de o doza de succinilcolina –
1.5 mg/kgc. Pacientul nu se ventilează pe masca, aceasta se aplică însă
etanş pe figură şi se face tentativa de intubaţie imediat ce articulaţia
temporomandibulară
 se relaxează. Apoi pacientul este ventilat uşor manual, până se conectează la
aparatul de anestezie, cu evitarea creşterii presiunii intratoracice.
Unul dintre dezavantajele majore ale secvenţei rapide de inducţie este
in stabilitatea hemodinamică – fie hipotensiune, dacă se administrează o
doză prea mare de thiopental, fie hipertensiune, tahicardie, tulburări de
ritm, în cazul unor doze prea mici. Doza de 4 mg/kgc este adecvată la
tineri, fără patologie asociată, la vârstnici, hipovolemici, hipotensivi,
şocaţi etc. doza reducânduse la jumătate. O alternativă la aceşti pacienţi ar
fi utilizarea etomidatului, substanţă anestezică cu o remarcabilă stabilitate
hemodina mică, în doză de 0.10.3 mg/kgc. Dezavantajele sunt legate de
30 fenomenele
excitatorii (la 40% din pacienţi apar mişcări involuntare moderate/severe)
şi de supresia persistentă a secreţiei de cortizol la nivelul suprarenalei,
fiind contraindicat în insuficienţa corticosuprarenaliană.
Succinilcolina are o serie de efecte adverse redutabile: creşte presiunea in
tracerebrală, important în traumele craniene severe, creşte presiunea intra
oculară, fiind contraindicat în traumele oculare, creşte presiunea intragas
trică. Poate determina hiperpotasemie, secundar fasciculaţiilor musculare,
cu eliberarea de potasiu din celulă şi posibile aritmii severe, până la asisto
lă, poate induce hipertermie malignă, mai ales în combinaţie cu halotanul,
creşte tonusul vagal, cu bradicardie consecutivă, în doze mari sau repetate
poate induce bloc nondepolarizant (fenomenul de bloc dual).
O alternativă la succinilcolină în secvenţa rapidă de inducţie ar putea fi
rocuroniu – musculorelaxant nondepolarizant, cu structură steroidiană, cu
durată medie de acţiune, dar cu debut rapid. In cazul în care se foloseşte
în doza de 11.2 mg/kgc, asigură condiţii excelente de intubaţie în circa 60
secunde. Avantajul major al rocuroniului este că poate fi reversat rapid şi
complet de sugammadex (ciclodextrina), în doză de 16 mg/kgc în cazul
unui bloc intens. Dacă intubaţia eşuează după administrarea de
succinilcolină, de obicei durează cam 9 minute minim până când pacientul
îşi reia respiraţiile spontane, perioadă „foarte lungă” dacă acesta nu poate
fi ventilat, cu risc de sechele neurologice permanente. În cazul combinaţiei
rocuroniusugamma dex reversarea completă a relaxării neuromusculare şi
reluarea respiraţiilor spontane eficiente se face în mai puţin de 5 minute,
diferenţă care este semnificativă în practică.
Tehnica de anestezie generală cu intubaţie orotraheală are prioritate,
chiar dacă există mai multe opţiuni (TIVA – opioid, curară, ± hipnotic,
pivot volatil – izofluran, desfluran, sevofluran, VIMA – sevofluran in
pediatrie). Anestezia combinată (generală + locoregională) este de
preferat, deoarece analgezia iniţiată prin cateter (peridural, axilar) poate
folosi ca metodă de analgezie în perioada postoperatorie. Anestezia
balansată are cele mai multe
avantaje, asigurănd practic toate dezideratele necesare: hipnoză, analgezie,
relaxare neuromusculară. Terapia volemică va fi ghidată în funcţie de pie
deri: pierderi prin hemoragie, pierderi prin evaporare, în spaţiul 3. Se vor
folosi atât soluţii cristaloide, cât şi colide, sânge şi derivate, în cazul în
care pierderea sanguină depăşeşte 15% din volumul circulant efectiv.
Pacientul poate fi detubat la sfârşitul intervenţiei, dar există situaţii când
se impune continuarea suportului ventilator în perioada postoperatorie
– vezi tabelul nr. 4.

Tabelul nr. 4. Indicaţii de continuare a suportului ventilator postoperator

Şoc/hipoperfuzie periferică persistente 30
Sepsis sever
Ischemie miocardică severă
Obezitate extremă
Suspiciunea de aspiraţie pulmonară
Patologie pulmonară preexistentă, în stadii avansate

BIBLIOGRAFIE

1. Morgan A, Mikhail MS.,Clinical Anesthesiology, McGrawHill Companies, 2002.

2. Aitkenhead AR. Textbook of Anaesthesia, Churchill, 2006
3. Miller R. Anaesthesia, 7th ed, Mosby, 2009.
4. Yentis SM. Anaesthesia and Intensive Care A to Z, 3rd edition, Elsevier Science, 2003.
5. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, Lippincott, 2000.
6. Pollard BJ. Handbook of Clinical Anaesthesia, Churchill, 2004.
7. Fragen Kehl F, Wilke HJ. Anaesthesia in Multiple Choice. Springer, 2004.
8. Lee, et al. Reversal of profound rocuroniuminduced neuromuscular block with sugammadex is faster
than recovery from succinylcholine. Poster presented at Annual Meeting of the ASA, October 2007, San
Francisco, California.
310