Recapitulare paliative

HEMORAGII DIGESTIV
 Hematemeza
 Melena
 Hematochezia
 Rectoragia

Semnificaţie şi incidenţă

Hematemeza reprezintă eliminarea de sânge proaspăt sau digerat provenit din

esofag, stomac sau duoden, pe gură, prin efort de vărsătură. Aspectul sângelui
variază cu timpul scurs de la sângerare, volumul şi debitul sângerării: în
hemoragiile masive sângele este evacuat mai repede prin vărsătură şi are culoare
roşie, iar în sângerările cu debit mic sângele este digerat în stomac şi aspectul său
este modificat (”zaţ de cafea”).
Ea este urmată de cele mai multe ori de scaune melenice.

Melena apare atunci când sângele din porţiunea superioară a tubului digestiv se
elimină digerat prin anus, sub formă de scaune de culoare neagră, lucioase, fetide
şi moi.
Hematochezia semnifică eliminarea de sânge amestecat cu scaun. Sângerarea se
produce de obicei în intestin, dar poate proveni şi dintr-o hemoragie digestivă
superioară cu debit mare, când peristaltica evacuează sângele înainte de a fi
modificat.

Rectoragia denumeşte eliminarea de sânge proaspăt prin anus, fără să fie

amestecat cu scaun, ceea ce o diferenţiază de hematochezie.
Sângele provine din rect sau partea distală a colonului.
Se estimează că hemoragiile digestive apar la 6-14% dintre pacienţii cu cancer în
faze avansate (1) şi reprezintă cauza decesului la 6% dintre ei (2).
Majoritatea cauzelor hemoragiilor digestive sunt reprezentate de ulcerul/cancerul
gastric şi duodenal, gastritele erozive şi varicele esofagiene şi doar 10% sunt
determinate de restul bolilor digestive.

Cauze
Sistemice sunt reprezentate de coagulopatii care pot determina sângerări difuze
la orice nivel al tubului digestiv;
Locale, reprezentate de patologia tubului digestiv:
- infecţii: candida, Helicobacter pylori, ulcere: ulcere de stres, ulcere datorate
medicaţiei antiinflamatoare (nesteroidiene, steroidiene), ulcere pe fond de
 etilism, ulcere datorate radio-terapiei/chimio-terapiei;
- hemoragie variceală/ gastropatia din hipertensiunea portală:
hipertensiunea portală cu varice esofagiene sau gastrice, ciroza, infiltrarea
tumorală a pedicolului hepatic, tromboza de venă portă;
tumori: esofag, stomac, duoden, intestin sau tumori din vecinătate care
invadează tubul digestiv;
- altele (angiodisplazii, anevrisme ale arterelor abdominale rupte în tubul
digestiv, recto-colita hemoragică, diverticuli, polipi, etc).

Diagnostic, abordarea pacientului

Diagnosticul, uşor de stabilit prin anamneză sau examen clinic trebuie să stabilească
severitatea hemoragiei şi prognosticul pacientului. Decizia terapeutică trebuie luată încă
din prima fază, pentru a implica rapid echipa care urmează să preia pacientul: tratament
medicamentos, intervenţional sau chirurgical, în funcţie de dorinţa şi aşteptările
pacientului şi a familiei sale.
Pentru aceasta se recomandă evaluarea bolii de bază şi a comorbidităţilor din anamneză şi
evaluarea severităţii hemoragiei prin: hemoleucogramă, coagulogramă, explorarea
funcţiilor hepatice şi renale, ecografie, endoscopie superioară şi/sau inferioară, computer
tomografie, angiografie.
Evaluarea pacienţilor este bine să se facă într-o unitate spitalicească, mai ales în cazul
hemoragiilor severe şi va stabili:
- sediul sângerării (anamneza şi investigaţiile paraclinice);
- importanţa sângerării (puls, tensiune arterială, diureză, analize de laborator), cu
începerea resuscitării cu lichide, sânge şi derivaţi în caz de şoc hipovolemic, în funcţie de
dorinţa pacientului şi a familiei;
- stabilirea reversibilităţii cauzei locale sau sistemice: se va revedea medicaţia
administrată pacienţilor, prezenţa infecţiilor, se va evalua alimentaţia şi tranzitul
intestinal al pacienţilor;
- pacientul se va interna în spital în sângerările abundente, dar se va avea în vedere şi o
eventuală deteriorare a stării sale;
- planul de tratament va fi în permanenţă revăzut şi ajustat la evoluţia pacientului (3).

Planul terapeutic

Prevenţia:
Pacienţii cu risc de hemoragie digestivă trebuie identificaţi, cu luarea de măsuri
preventive, pentru a evita sângerarea sau a o reduce cât mai mult posibil:
- dieta recomandată este fără condimente, alcool, tutun, cafea sau băuturi carbogazoase;
se recomandă mese fracţionate, mai frecvente, cu alimente la temperatura camerei, cu
respectarea repausului nocturn şi hidratare corespunzătoare în timpul zilei;
- profilaxia constipaţiei (lichide suficiente, Lactuloza, Sennalax, Docusat sodic, etc) şi a
diareei (Imodium, orez, brânzeturi, dulceaţă de afine, etc);
- tratamentul corect al bolilor asociate (ciroză, coagulopatii, boala ulceroasă, hemoroizi,
etc);
-prudenţă în administrarea antiinflamatoarelor şi anticoagulantelor.

Tratament de urgenţă:
Constă în:
- administrarea intravenoasă de ser fiziologic, plasmă, sânge şi derivaţi la pacienţii cu
anemie severă sau şocaţi;
- încălzirea pacientului (paturi, buiote, etc);
- sedare în caz de agitaţie psihomotorie;
- oprirea medicaţiei anti-inflamatoare şi a anticoagulantelor.

Tratament medicamentos:
Utilizarea unor medicamente poate opri sau reduce hemoragiile digestive şi efectele lor,
astfel:
- inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol până la 80mg/24h p.o., pantoprazol 40mg
i.v.) şi antagonişti ai receptorilor H2 (Ranitidina, Famotidină): reduc aciditatea gastrică;
- Sucralfat - 2g/24h oral,
- Somatostatina şi Octreotida în perfuzie continuă, mai ales în caz de sângerare
importantă;
- Acid tranexamic/acid epsilon aminocaproic - 3x1g/24h p.o.;
- Etamsilat - 4x500mg/24h p.o.;
- medicamente care acţionează în cascadă coagulării: vitamina K, trombină, factor VII,
- clisme cu prednison (20mg în 100ml apă 2x pe zi) şi sucralfat (5 g în 50ml apă) în
rectoragie;
- preparate de fier şi acid folic, în caz de anemie secundară;
! La pacienţii la care nu mai este indicată resuscitarea, cu hemoragii masive, terminale
se administrează Diazepam (5-10mg i.v.) sau Midazolam (5-10mg i.m. sau s.c.) şi/sau
sedarea paliativă (a se vedea capitolul respectiv).

Tratament intervenţional:
În funcţie de caz şi de prognostic, se poate apela la următoarele intervenţii:
- radio-terapie locală - utilă mai ales în doze mici (30-35 Gy, în 10 şedinţe, la interval de
două săptămâni), în cancerul colo-rectal;
- ablaţie prin radiofrecvenţă ghidată ecografic;
- radiologic: embolizare sau injecţie cu steroizi intra-arterial;
- sunt porto-sistemic intra-hepatic trans-jugular (TIPSS: Transjugular Intrahepatic Portal-
Systemic Shunt), în hipertensiunea portală;
- hemostază endoscopică: laser, clipuri, ligatura varicelor, ablaţie prin radiofrecvenţă,
injecţii locale cu adrenalină, alcool, etc.;
- sondă esofagiană cu balonaş tip Blakemore;
- crioterapie.
Tratament chirurgical:
Este indicat în caz de ulcere gastro-duodenale, malformaţii vasculare, diverticului,
anevrisme rupte în tubul digestiv, hemoroizi, etc.
! La pacienţii terminali, se asigură confortul pacientului prin sedare, încălzire cu paturi,
utilizarea de prosoape albastre sau verzi pentru mascarea hemoragiei, suport psihologic
pentru pacient şi familie.

Complicaţii
Sunt cauzate de anemia acută sau cronică produsă prin sângerare: tulburări de ritm sau
chiar infarct miocardic prin şoc hipovolemic, comă hepatică la bolnavii cu ciroze, delir
mai ales la pacienţii în vârstă, deces.
Tratamentul paliativ al hemoragiilor digestive se va concentra pe măsurile
neintervenţionale, asigurarea confortului pacientului şi respectarea dorinţelor sale şi ale
familiei care îl îngrijeşte.

FEBRA
Febra înseamnă creşterea temperaturii corporale centrale (măsurată intrarectal) peste
38°C, în condiţii normale de temperatura ambiantă.
Cauze
Creşterea peste normal a temperaturii corpului la pacienţii paliaţi poate avea cauze
multiple; cele mai frecvente întâlnite la pacienţii terminali sunt infecţiile, deshidratarea
şi/sau afecţiunea de bază
Planul terapeutic
Febra întâlnita în perioada de sfârşit a vieţii de sfârşit a vieţii este dificil de tratat şi
adesea irevesibilă. Măsurile preventive, îngrijirea adecvată şi antipireticele sunt de multe
ori singurele opţiuni.

Prevenţia:
La pacienţii paliaţi se referă în general la:
Complicaţii:

Ca urmare a transpiraţiilor şi tahipneii care însoţesc de regulă febra (ridicată) există

pericolul de apariţie a deshidratării şi tulburărilor echilibrului hidro-electrolitic şi acido-
bazic La bolnavii predispuşi, febra precipită dezvoltarea accidentelor trombo-embolice
mai ales cerebrale şi coronariene. În cazul frisonărilor îndelungate şi intense pot apărea
întinderi, rupturi musculare, fracturi.

EDEMELE

Semnificaţie şi incidenţă
Edemele reprezintă o stare cronică progresivă constând în acumulare de lichide la nivelul
ţesutului interstiţial.
Edemul apare frecvent la nivelul membrelor inferioare, dar poate fi întâlnit şi la nivelul
membrelor superioare, la nivelul feţei, abdomenului (ascită) sau plămânului (revărsat
pleural) (1). Prevalenţă edemelor la pacienţii cu neoplasm în faze terminale este estimată
a fi de 5-10% (2).
Cauze:

Diagnostic, abordarea pacientului

Abordarea pacientului oncologic cu edeme trebuie făcută de o echipă multidisciplinară:
- medic oncolog
- radio-terapeut
- echipa de paliaţie
- fizio-terapeut
- psiholog
Pentru managementul simptomatologiei şi pentru menţinerea calităţii vieţii
bolnavului.

Consultul se poate efectua la domiciliu, la patul bolnavului sau în spital.

Simptome relevante sunt senzaţie de:
- „greutate” la nivelul membrelor afectate
- scăderea flexibilităţii articulaţiilor
- tegument „în tensiune”, creştere în greutate
- scăderea diurezei
La examenul obiectiv se constată creşterea în volum a ariei afectate şi asimetria ei,
tegumente subţiri, eritematoase/ cianotice, calde/reci, limforee/limfangioame,
scăderea mobilităţii articulare.
Prevenţia:
Se referă la educarea pacienţilor cu risc de edeme privind:
- igiena tegumentelor
- mobilizarea activă/pasivă
- evitarea traumatismelor
- tratamentul insuficienţei cardiace
- corectarea deficienţelor proteice
- nutriţie corespunzătoare
- evitarea medicaţiei care favorizează edemele.
Complicaţii
Din cauza limfedemului la nivelul membrelor superioare şi inferioare pot apărea
complicaţii precum:
- infecţii: la nivelul tegumentului (celulită) sau la nivelul vaselor limfatice
(limfangită);
- limfangiosarcom: formă rară de neoplasm de ţesuturi moi, poate apărea la cazurile
severe de limfedem netratate, cu o evoluţie îndelungată.

ICTERUL
Definiţie: colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor, din cauza depunerii în
ţesuturi a pigmentului biliar, bilirubina, care se gă- seşte în exces, în umori.
Cauze
Tumori maligne:
Tumori primare:
- hepatice - hepato-carcinom
- colangio-carcinom
- cancer de cap de pancreas
- infiltraţia ligamentului hepato-duodenal în limfomul non-Hodgkin
Tumori hepatice secundare, metastaze de:
- cancer mamar
- cancer pulmonar
- cancer testicular
- cancer ovarian
- cancere gastro-intestinale
- melanom malign
- limfoame

Afecţiuni concurente:
- Hepatita virală acută
- Cronică
- Ciroza hepatica
- Hepatitele medicamentoase induse de Eritromicină, Amoxicilină, Cloramfenicol,
Izoniazidă, Proclorperazină, Clorpromazină, citostatice (Metrotexat, Clorambucil)
(rar), analgezice (Paracetamol);
- Litiaza biliară
- Stenoze biliare benigne (stricturi)
- Pancreatita cronică
- Insuficienţa cardiacă dreaptă
- Tromboza venei cave inferioare
- Tromboza arterei hepatice
- Septicemii.

Diagnostic, abordarea pacientului

Diagnosticul se stabileşte pe baza investigaţiilor de laborator şi imagistice.

Prevenţia:
Nu există măsuri de prevenire a icterului în bolile neoplazice avansate din sfera
hepatică şi a căilor biliare în care cura chirurgicală radicală nu a fost posibilă;
Investigaţii paraclinice:
- dozarea bilirubinei serice, directe şi indirecte, orientează către un icter obstructiv sau
neobstructiv;
- dozarea transaminazelor serice stabileşte prezenţa sau absenţa citolizei hepatocitare;
- dozarea fosfatazei alcaline oferă indicii asupra unei colestaze intra- sau extra-hepatice;
- imagistica: - ecografia şi computer tomografia (CT);
! În cazurile neinvestigate anterior, precizează tumoarea primară şi eventualele cauze
secundare responsabile de icter.

Tratament:
Etiologic:
- chimio-terapia paliativă: este utilă în cazul metastazelor hepatice din tumorile
responsive, în tumorile hepatice primare şi în tumorile pancreatice;
- radio-terapia paliativă
ESCARELE
Escarele sunt modificări locale de țesuturi, cauzate de comprimarea îndelungată între
proeminențele osoase și suprafața patului. Escarele sunt leziuni interpuse între două
planuri: os și pat.

Etapele de formare 
Escarele se produc în 4 etape:
1. în prima faza pielea prezinta o culoare roșiatică (eritem)
2. în a 2-a faza apare flictena, și mai apoi soluția de continuitate (ruperea pielii) și se
formează ulcerația care este dureroasă
3. în a 3-a faza ulceratia se extinde la straturile adânci subcutanat și mușchi
4. în a 4-a faza ulcerația merge până la os și apare necroza.

Factorii favorizanți locali sunt:

 umezeala (transpirații abundente, incontinența de urină și fecale),

 menținerea bolnavului în aceeași poziție,

 neregularități ale lenjeriei de pat și de corp.

Factori favorizanți generali sunt:

 dietă necorespunzătoare,

 malnutriție protein-calorică

 deshidratare.
Locuri predispose la escare

Decubit dorsal
– Regiunea occipitală
– Omoplaţi
– Coate
– Regiunea sacrococcigiană
– Călcâie

Decubit lateral
– Umăr
– Regiunea trohanteriană
– Feţele laterale ale genunchilor
– Maleole

Decubit ventral
– Tâmple
– Umeri
– Creasta iliacă
– Genunchi
– Degetele picioarelor
Prevenirea escarelor de decubit
Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o îngrijire și supraveghere conștiincioasă a
bolnavului:
– pat bine făcut, evitarea cutelor lenjeriei de pat;
– saltea antidecubit,perne de diverse dimensiuni şi forme (pentru genunchi, tendonul
lui Achile), colaci de cauciuc ;
– schimbarea periodică a poziției– se face la 2-3 ore sau mai des, la nevoie; Este
necesară o foaie de supraveghere a escarelor în care să se noteze ora de schimbare și
poziția, aspectul cutanat, zona de masaj.
– igienă – spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, ştiut
fiind faptul că pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de
incontinenţă, se apelează la sonda Foley).
– corpul bolnavului va fi menținut uscat; după micțiune sau defecare va fi spălat, uscat și
pudrat cu talc; lenjeria udată va fi schimbată imediat.

– alimentație și hidratare echilibrată – alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine –

pentru a favoriza cicatrizarea – şi în vitamine, ţinând cont însă de vârsta şi greutatea
bolnavului. În ceea ce priveşte hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu 1,5 – 2
l la 24 de ore.
– masaj pentru favorizarea vascularizației în zonele predispuse escarelor. Se face pe
pielea curată, cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în
sus, iar la ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior. Masajul se face se
face timp de aproximativ 15 minute pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată și nu
trebuie să fie dureros.

LIMFEDEMUL
Limfedemul este definit ca o acumulare anormală de limfă (lichid bogat în proteine) în
ţesutul interstiţial, ca urmare a leziunilor sistemului limfatic; poate să apară în orice parte
a corpului, dar este mai frecvent întâlnit la nivelul membrelor.
Modificările fizio-patologice se traduc în plan clinic în cele patru grade ale
limfedemului:
- gradul I - limfedemul care lasă godeu la presiune digitală şi este complet reversibil la
ridicarea membrului afectat deasupra planului cordului; diferenţa de circumferinţǎ este
mai mică de 4 cm între cele două membre;
- gradul II - limfedemul este depresibil dar parţial reversibil în poziţie antideclivă şi fără
modificări ale tegumentului; diferenţa circumferinţelor este mai mare de 4 cm dar mai
mică de 6 cm;
- gradul III a - edemul nu mai lasă godeu la presiune, este parţial reversibil prin tratament
conservator şi apar modificări ale tegumenttului: îngroşare, hiperpigmentare, dispariţia
pilozităţii, şanţuri adânci şi pliuri groase; circumferinţa membrelor diferă cu cel puţin 6
cm;
- gradul III b - apar aceleaşi modificări ca şi în gradul IIa, dar la două sau mai multe
membre;
- gradul IV - cunoscut şi ca elefantiazis, se caracterizează prin creş- terea enormă a
volumului membrului sau zonei afectate, cu blocarea completă a drenajului limfatic; pe
lângă modificările gradului III apar eczemele, ulceraţiile, hiperkeratoza, limforeea, etc.
Cauze
Din punct de vedere al mecanismului de producere, limfedemul poate fi:
- primar datorită dezvoltării anormale a vaselor limfatice – condiţie care se poate
manifesta la naştere sau mai târziu în decursul vieţii
- secundar, când vasele sau ganglionii limfatici sunt afectate ca urmare a diferitelor
afecţiuni sau tratamente efectuate.

Prevenţia are două componente:

- Profilaxia apariţiei limfedemului prin tehnici chirurgicale şi de radio-terapie

corecte, dar şi prin tratamentul corect şi prompt al seroamelor, hematoamelor şi
infecţiilor plăgii chirurgicale. Pacientul va fi instruit să-şi protejeze membrul din
vecinătatea grupului ganglionar extirpat prin menţinerea igienei tegumentului,
evitarea traumatismelor, evitarea tratamentelor injectabile (inclusiv măsurători de
tensiune arterială) şi a hainelor prea strâmte.
- Prevenirea evoluţiei limfedemului odată apărut prin urmarea procedurilor
terapeutice indicate atât în ambulator cât şi la domiciliul său şi respectarea
recomandărilor de viaţǎ şi regim alimentar.

Tratament:
Aplicat corect şi consecvent, tratamentul ameliorează şi ţine sub control
limfedemul folosind mijloace variate, reunite în termenul generic de “terapie
complexă decongestivă”, considerată a fi “standardul de aur” în tratamentul acestei
afecţiuni (6). Obiectivele sale sunt:
- scăderea volumului membrului sau zonei afectate de limfedem,
- reducerea fibrozei şi îmbunătăţirea calităţii tegumentului,
- creşterea drenajului limfatic,
- creşterea calităţii vieţii pacientului,
- scăderea riscului apariţiei complicaţiilor şi a progresiei bolii.
 CONVULSIILE
Convulsiile sunt contracţii musculare involuntare, bruşte, repetitive (clonice) sau
susţinute (tonice)
Cauze
- Metastaze intracraniene (cerebel, lepto-meninge, de dura mater);
- Neoplasmele în decadele 5 şi 6 de viaţă;
- Intoxicaţia medicamentoasă (cu neuroleptice, antidepresive
triciclice, amfetamine, teofiline, Cocaină, Hfidrazidă, inhibitori de acetil-colinesterază);
- Tulburări electrolitice şi metabolice (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagneziemia,
hipoglicemia)
- Efecte secundare ale chimio-terapicelor, radio-terapiei, ale stopării corticoterapiei
- Complicaţii cerebro-vasculare (infarct, hemoragie) - mai ales la vârstnici;
- Edem cerebral (eclampsie, encefalopatie hipertensivă);
- Hipoxie cerebrală (sindromd Adam-Stokes, intoxicaţie cu CO, hipersensibilitatea
sinusului carotidian, infarct cerebral);
- Traumatisme cerebrale - în decadele a 3-a şi a 4-a de viaţă;
- Infecţii SNC (abces, cisticercoză, encefalită, meningită, neurosifilis, SIDA, paludism,
toxoplasmoză);
- Boli genetice cu alterări cromozomiale;
- Hipertermia;
- Sevraj la alcool, barbiturice, benzo-diazepine, Meperidină.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei clinice (aspectul paroxistic) şi a datelor
paraclinice (glicemie, ionogramă, uree serică, creatinină serică, EEG, CT, RMN) care
susţin sau infirmă cauzalitatea organică sau medicamentoasă a convulsiilor.
Prevenţie:
- regim igieno-dietetic adecvat
- renunţarea la fumat
- alcool
- cafea

Tratament:
Tratamentul profilactic cu antiepileptice la pacienţii cu tumori cerebrale primare sau
metastatice nu şi-a dovedit eficienţa până acum (1). Însă pentru pacienţii cu istoric de
crize convulsive antiepilepticele trebuie continuate cât mai mult timp.

Etiologic: tratamentul neuro-chirurgical al proceselor înlocuitoare de spaţiu cerebral;

corectarea diselectrolitemiilor şi a tulburărilor metabolice.
 Medicamentos:
Tratamentul farmacologic pentru crizele epileptice/statusul epileptic

EPISTAXIS
Epistaxisul reprezintă hemoragia cu punct de plecare în fosa nazală.
Cauze:

Tratament:
Măsuri generale:
- Liniştiţi şi explicaţi situaţia pacientului şi familiei;
- Măsuri de înlocuire a lichidului dacă sângerarea este severă;
- Stoparea administrării de medicamente care pot fi cauză sau agrava sângerarea, cum ar
fi AINS sau anticoagulantele;
- Luaţi în considerare corectarea oricărei coagulări anormale, prin administrare de Vit K
sau plasmă congelată proaspătă, dacă este disponibilă
Complicaţii
În general complicaţiile comune hemoragiilor, frecvent anemie şi în particular: tulburări
respiratorii, creşterea riscului de infecţii locale.