SUPORT DE CURS 10

CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE

DEZASTRE

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (H.D.S.)

Hemoragia digestivă superioară (H.D.S.) este sângerarea care are loc în esofag, stomac, duoden
şi jejunul proximal, exteriorizându-se în special prin vărsături (hematemeză) şi/sau prin scaun
(melenă).
Sângele eliminat din stomac (hematemeză) este roşu, cu cheaguri sau brun închis, asemănător
drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedată de greutate epigastrică, greaţă, ameţeli,
slăbiciune, transpiraţii, anxietate.
Sângele eliminat prin intestin (melenă) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile
digestive. Melena apre când în intestinul superior pătrund cel puţin 50-80 ml sânge. Şocul şi
moartea consecutive unei H.D.S. abundente şi rapide pot surveni înainte de exteriorizarea
sângerării.
Atât în hematemeză, cât şi în melenă, culoarea sângelui poate fi şi roşie deschisă dacă hemoragia
este fulgerătoare şi masivă, declanşând un tranzit intestinal accelerat.
- H.D.S. este mică, dacă se pierd până la 250 ml sânge şi nu apar efecte sistemice.
- H.D.S. este moderată, când cantitatea de sânge pierdută este între 250 şi 1 000 ml, tensiunea
arterială nu scade semnificativ, hemoglobina rămâne peste 10%
- H.D.S. este mare sau masivă, când pierderea depăşeşte 1 000 ml, sângerarea determină şoc, iar
hemoglobina scade sub 8 g%.
PROFESOR: EMILIA CÂMPEAN Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE
CAUZELE HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE
Cele mai importante cauze ale H.D.S.:
• Boli ale esofagului:
- varice esofagiene
- ulcer peptic al esofagului
- tumori maligne şi benigne
- sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinală a esofagului inferior după eforturi repetate de
vărsătură)
- diverticul esofagian, hernie gastrică transhiatală, alte cauze.
• Boli ale stomacului şi duodenului:
- ulcerul gastric şi duodenal (cauza principală şi cea mai frecventă - 80% )
- ulcerul acut de stres
- gastrite hemoragice (corozive şi medicamentoase): acizi puternici,hidrat de sodiu, medicamente
cu risc hemoragie (corticoterapie, aspirină, fenilbutazonă etc.)
- tumori maligne şi benigne ale stomacului şi duodenului
- varice gastrice
- traumatisme
• Boli ale intestinului subțire
• Hipertensiune portală de diverse cauze (ciroza hepatică, tromboză a venei porte etc.).
• Cauze generale:
- boli ale vaselor (hemangioame)
- boli de sânge (sindroame hemoragice prin trombociopenie)
- şoc grav
• Boli ale organelor învecinate:
- sânge înghiţit (provenit din gură, faringe, epistaxis, hemoptizie);
- ruptura unui anevrism
- abces, tumori etc.

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge pierdut, ci şi de rapiditatea

pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. în prezenţa hematemezei şi melenei se vor exclude:
- hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sânge înghiţit şi apoi eliminat sub formă
de vărsături sanguinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin
scaune sanguinolente; modificări de culoare ale scaunului datorită unor medicamente (pe bază de
bismut, fier, cărbune) sau alimente (afine).
Diagnosticul de hemoragie digestivă, în cazul în care bolnavul nu are nici hematemeză nici
melenă se pune pe prezenţa semnelor clinice şi de laborator ale hemoragiilor interne şi pe
antecedentele digestive.

EVALUAREA CANTITĂȚII DE SÂNGE PIERDUT

Evaluarea cantităţii de sânge pierdut se face pentru:
- diagnosticul formei clinice de hemoragie (mică, moderată, mare),
- pentru aplicarea imediată şi ulterioară a măsurilor terapeutice potrivite.
La domiciliul unui bolnav care prezintă hemoragie digestivă, nu există alte mijloace de evaluare
a formei hemoragiei în afara anamnezei şi a examenului clinic obiectiv

PROFESOR: EMILIA CÂMPEAN Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE
SIMPTOMATOLOGIE
În hemoragiile digestive mici semnele clinice în general sunt absente. Pot apărea uneori:
slăbiciune, transpiraţii reci, hipotensiune arterială, eventual lipotimie.
• În hemoragiile digestive moderate se observă: tahicardie, ameţeli, vedere ca prin ceaţă,
hipotensiune arterială, lipotimie.
În clinostatism unele simptome pot lipsi.
• In hemoragiile digestive masive apar uneori semne de şoc hipovolemic, paloare intensă,
polipnee, anxietate, extremităţi reci, puls rapid şi filiform, transpirații reci, sete intensă, greţuri,
adinamie, hipotensiune, tendinţă de pierdere a cunoştinţei.

CONDUITA DE URGENȚĂ
Regulă generală: în orice hemoragie digestivă internarea în spital este obligatorie într-un serviciu
chirurgical sau terapie intensivă.
Repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă (în hemoragiile masive poziţia Trendelenburg,
pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare).
Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul
clinic).
Asistenta medicală va linişti bolnavii şi aparţinătorii, recomandându-le calm şi convingându-i în
acelaşi timp şi de necesitatea repausului.
Atenție! Această măsură terapeutică trebuie aplicată atât la domiciliul bolnavului, în timpul
transportului către spital, cât şi în spital.
Repausul la pat durează cel puţin 3 zile după oprirea hemoragiei.
Asistenta medicală va colecta într-un vas sângele eliminat de bolnav și-1 va prezenta medicului.
Va curăţa gura bolnavului, cu capul aşezat într-o parte, fără să deplaseze bolnavul.
Prevenirea şocului hemoragie trebuie să se facă imediat la orice eşalon al asistenţei medicale, fie
că este vorba de dispensar rural, policlinică, cameră de gardă de spital etc. Evoluţia unei H.D.S.
fiind imprevizibilă, se recomandă ca medicul care vede prima dată bolnavul să pună o perfuzie
cu soluţii cristaloide, fie glucoză 5%, fie ser fiziologic. Indicaţia de transfuzie se face mai târziu,
la aprecierea medicului.
- Bolnavul cu H.D.S. trebuie în mod obligatoriu să fie internat, tocmai pentru a evita evoluţia
fatală în caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibilă.
CONDUITA ÎN SPITAL
Supravegherea funcţiilor vitale. În hemoragiile masive se face din oră în oră.
a) EXAMENE DE LABORATOR
- La indicaţia medicului:
• Se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărului hematiilor, hemoglobinei
(hemograma).
• Se recoltează scaunul pentru a-l trimite la laborator în vederea punerii în evidenţă a
sângelui din materiile fecale (reacţia Adler).
• În cazuri grave (stări de şoc) se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele
de coagulare. În clinicile mari se face şi determinarea volumului sanguin cu metode izotopice.
b) Aplicarea măsurilor terapeutice indicate de către medic
Asistenta medicală aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică.
- Pregăteşte sânge izogrup, izoRh şi instalează transfuzia de sânge.
- Administrează (în cazul că se asociază) medicaţia hemostatică (CaC12, gluconat de calciu,
vitaminele K, C, venostat, trombină, adrenostazin).
- Instalează perfuzie cu substituenţi de volum: macrodex ( dextran 70), rheomacrodex ( dextran

PROFESOR: EMILIA CÂMPEAN Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE
40). În lipsă de soluţie macromoleculară se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea
au acţiune mai slabă pentru refacerea volemiei.
- Pregăteşte şi administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru
calmarea stării de agitaţie.
Se recomandă aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui, deoarece hemoragia se opreşte mai
uşor dacă stomacul este colabat. În plus evacuarea stomacului, oprind greţurile şi vărsăturile, îl
pune în repaus şi favorizează hemostaza. Se controlează dacă sângerarea gastrică este activă în
momentul examinării. Se determină cantitatea de sânge pierdută într-un interval de timp. Se
apreciază eficacitatea terapiei instituite.
Se pot efectua în scop hemostatic şi spălături (refrigeraţie gastrică prin spălătură continuă) cu
apă de la gheaţă. (Asistenta medicală va avea pregătit material steril necesar efectuării tubajului
gastric.)
c) ALIMENTAȚIA
Se suprimă alimentaţia pe gură, bolnavul putând primi numai lichide reci cu lingurita şi bucăţele
de gheaţă în prima zi. Eventual lapte rece în cantităţi mici (20-30 ml), din oră în oră.
- În funcţie de evoluţie, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese, compuse din 150-
200 ml lapte, regim hidrozaharat.
- Începând cu a treia zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe, griş cu lapte, piureuri de
legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte,
ajungându-se în câteva zile (5-7) la o raţie calorică de 1 500-2 000 calorii.
d) PARTICULARITĂȚI TERAPEUTICE
Când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24-36
de ore, sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (tip Blackmore) sau se recurge la scleroza
vaselor esofagiene.
- Se recomandă evacuarea sângelui din intestin prin clisme, făcându-se apoi şi spălătură
intestinală (în special în hemoragiile din ciroza hepatică pentru prevenirea encefalopatiei portale)
prin produşi azotaţi toxici.
- În gastritele hemoragice se administrează pansamente gastrice amestecate cu trombină uscată
sterilă.
- În hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă noratrinal peroral cu 60 ml ceai.
În cazurile în care hemoragia nu cedează se repetă după încercarea metodelor terapeutice
descrise, se recurge la interventia chirurgicală.
Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi peste 45 de ani este bine să fie tratat chirurgical de la
prima complicaţie hemoragică, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar
a doua sângerare le poate pune viata în pericol.

PROFESOR: EMILIA CÂMPEAN Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE
Sonda Blakemore

Cu dublu balonas pentru stomac si înca unul pentru esofag.

Folosită în cazul  hemoragiilor digestive superioare sau varicelor esofagiene (hemostaza).

PROFESOR: EMILIA CÂMPEAN Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE
PROFESOR: EMILIA CÂMPEAN Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE