3. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.

Hemoragia digestivă superioară (II.D.S.) este sângerarea care are loc în esofag, stomac, duoden și
jejunul proximal, exteriorizându-se în special prin vărsături (hematemeză) și/sau prin scaun (melenă).

Sângele eliminat din stomac (hematemeză) cstc roșu, cu cheaguri sau brun închis, asemănător
drojdiei dc cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.

Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedată de greutate epigastrică, greață, amețeli, slăbiciune,
transpirații, anxietate.

Sângele eliminat prin intestin (melenă) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile
digestive. Melena apre când în intestinul superior pătrund cel puțin 50-80 ml sânge. Șocul și moartea
consecutive unei H.D.S. abundente și rapide pot surveni înainte de exteriorizarea sângerării

Menționăm că atât în hematemeză, cât și în melenă, culoarea sângelui poate fi și roșie deschisă dacă
hemoragia este fulgerătoare și masivă, declanșând un tranzit intestinal accelerat.

— H.D.S. este mică, dacă se pierd până la 250 ml sânge și nu apar efecte sistemice.

H.D.S. este moderată, când cantitatea de sânge pierdută este între 250 și 1 000 ml, tensiunea
arterială nu scade semnificativ, hemoglobina rămâne peste 10%.

— H.D.S. este mare sau masivă, când pierderea depășește 1 000 ml, sângerarea determină șoc, iar
hemoglobina scade sub 8 g%.

Cauze

Cele mai importante cauze ale H.D.S.

: Boli ale esofagului:

varice esofagiene,

----- ulcer peptic al esofagului,

tumori maligne și benigne,

 sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinală a esofagului inferior după eforturi repetate de
vărsătură), diverticul esofagian,

hernie gastrică transhiatală, altc cauze.

Boli ale stomacului și duodenului:

- ulcerul gastric și duodenal (cauza principală și

cea mai frecventă 80%),

ulcerul acut de stres,

gastrite hemoragice (corozive și medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu, medicamente cu

risc hemoragic (corticoterapie, aspirină, fenilbutazonă etc.),

--- tumori maligne și benigne ale stomacului și duodenului, varice gastrice, traumatisme.

Boli ale intestinului subtire până la unghiul Treitz. Hipertensiune portală de diverse cauze (ciroza
hepatică, tromboză a venei porte etc.).

Cauze generale:

—- boli ale vaselor (hemangioame, telangiectazia

Rendu-Osler),

boli de sânge (sindroame hemoragice prin trombocitopenie),

șoc grav.

Boli ale organelor învecinate:

— sânge înghițit (provenit din gură, faringe, epistaxis, hemoptizie); ruptura unui anevrism, abces,
tumori etc.
 

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge pierdut, ci și de rapiditatea

pierderii.

Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. în prezența hematemezei și melenei se vor exclude:

hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sânge înghițit și apoi eliminat sub formă de
vărsături sanguinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune
sanguinolente; modificări de culoare ale scaunului datorită unor medicamente (pe bază de bismut,
fier, cărbune) sau alimente (afine).

Diagnosticul de hemoragie digestivă, în cazul în care bolnavul nu are nici hematemeză nici melenă se
pune pe prezența semnelor clinice și de laborator ale hemoragiilor interne și pe antecedentele
digestive.

Prevenirea șocului hemoragic trebuie să se facă imediat la orice eșalon al asistenței medicale, fie că
este vorba de dispensar rural, de dispensar masat, dispensar policlinic, cameră de gardă de spital etc.
Evoluția unei H.D.S. fiind imprevizibilă se recomandă ca medicul care vede prima dată bolnavul să
pună o perfuzie cu soluții cristaloide fie glucoză 5%, fie ser fiziologic. Indicația de transfuzie se face
mai târziu, la aprecierea dicului.

Bolnavul cu H.D.S. trebuie în mod obligatoriu să fie internat, tocmai pentru a evita evoluția fatală în
caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibilă.

conduita în spital

Supravegherea funcțiilor vitale. În hemoragiile masive se face din oră în oră.

examinări de laborator

— La indicația medicului:

Se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărului hematiilor, hemoglobinei

(hemograma).

eSe recoltează scaunul pentru a-l trimite Ia laborator în vederea punerii în evidență a sângelui din
materiile fecale (reacția Adler sau Gregersen).
În cazuri grave (stări de șoc) se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de
coagulare. În clinicile mari se face și determinarea volumului sanguin cu metode izotopice.

aplicarea masurilor terapeutice indicate de medic

— Asistenta medicală aplică punga cu gheață în regiunea epigastrică.

— Pregătește sânge izogrup, izoRh și instalează cate de medic transfuzia de sânge.

— Administrează (în cazul că se asociază) medicația hemostatică (CaC12, gluconat de calciu,

vitaminele K, C, venostat, trombină, adrenostazin).

— Instalează perfuzie cu substituenți de volum: macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran 40).
În lipsă de soluție macromoleculară se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au
acțiune mai slabă pentru refacerea volemiei.

— Pregătește și administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru

clamarea stării de agitație.

Se recomandă aspirație gastrică pentru evacuarea sângelui, deoarece hemoragia se oprește mai ușor
dacă stomacul este colabat. În plus evacuarea stomacului, oprind grețurile și vărsăturile, îl pune în
repaus și favorizează hemostaza. Se controlează dacă sângerarea gastrică este activă în momentul
examinării. Se determină cantitatea de sânge pierdută într-un interval de timp. Se apreciază
eficacitatea terapiei instituite,

Se pot efectua în scop hemostatic și spălături (refrigerație gastrică prin spălătură continuă) cu apă de
la gheață. (Asistenta medicală va avea pregătit material steril necesar efectuării tubajului gastric.)

De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (în afara anamnezei și examenului clinic) prin
endoscopia digestivă, care trebuie să se practice de urgență după ce bolnavul a ieșit din șocul
hemoragic.

alimentația

Se suprimă alimentația pe gură, bolnavul putând primi numai lichide reci cu lingurița și bucățele de
gheață în prima zi. Eventual lapte rece în cantităli mici (20-30 ml), din oră în oră.

În funcție de evoluție, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese, compuse din 150-200 ml
lapte, regim hidrozaharat.
Începând cu a treia zi regimul se îmbogățește, adăugându-se supe mucilaginoase, griș cu lapte, piu-
reuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte, ajungându-
se în câteva zile (5-7) la o rație calorică de 1 500-2 000 calorii.

particularități terapeutice

Când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene,se introduc în esofag, pentru 24-36 —

de ore, sonde speciale cu balonaș esofagian compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) (fig. 3.6 și 3.7) sau
se recurge la scleroza vaselor esofagiene.

----- Se recomandă evacuarea sângelui din intestin prin clisme, făcându-se apoi și spălătură intestinală
(în special în hemoragiile din ciroza hepatică pentru prevenirea encefalopatiei portale) prin produși
azotali toxici.

În gastritele hemoragice se administrează pansamente gastrice amestecate cu trombină uscată

sterilă.

În hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă noratrinal peroral, cu 60 ml ceai.

În cazurile în care hemoragia nu cedează se repetă după încercarea metodelor terapeutice descrise,
se recurge la intervenția chirurgicală.

Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi peste 45 de ani este bine să fie tratat chirurgical de la prima
complicație hemoragică, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua
sângerare le poate pune viața în pericol.