Hemoragia digestiva superioara

 HDS→ pierderea de sange la nivelul tubului

digestiv superior, adica la nivelul esofagului,
stomacului si duodenului – pana la jonctiunea
duodeno-jejunala (ligamentul lui Treitz)
 Ea poate fi clinic manifesta (acuta), cand se
exteriorizeaza a) prin hematemeza (varsaturi cu
sange),
b) melena (scaune cu sange digerat)
sau
c) hematochezie (rectoragie) (eliminare
de sange nedigerat pe cale anala),
d) eventual asociate (hematemeza +
melena)
sau oculta (cronica), cand este
evidentiata doar prin teste corespunzatoare şi prin
consecinta ei – anemia.
 Hematemeza – este eliminarea prin vărsătură de
sânge roşu sau digerat, prin actiunea
clorhidropeptică a acidului gastric care îi dă aspectul
de „zat decafea” (culoarea se datorează hematinei
produsă prin digestia în stomac ahemoglobinei).
 Melena – reprezintă exteriorizarea prin scaun a
sângelui sub formă de scaun negru „ca păcura”,
moale, lucios şi foarte urât mirositor, ca urmare a
transformării hemoglobinei în hematină.
 Hematochezia –*rectoragie* este pierderea de sânge
proaspăt prin scaun, care poate apartine oricărui sediu
digestiv.
 Etiologie:
HDS nevariceale

A. Cauze frecvente B. Cauze rare

 – ulcer duodenal  – tumori gastrice benige

 – ulcer gastric (leiomioame, adenoame,

 – sindrom Mallory Weiss lipoame, neurinoame)
 – gastrita eroziva  – hemangioame

 – bulbita eroziva  – malformatii vasculare

 – esofagita eroziva (angiodisplazii)

 – cancer gastric  – coagulopatii

 – cancer esofagian  – cancer pancreatic

invadant
C. Cauze foarte rare (sub 1%)
 – ulcer Dieulafoy

 – diverticul Meckel

 – ischemie

 – boala Crohn cu localizare superioara

 – corpi straini

 – traumatisme

 – metastaze (din cancer de san, pancreatic,

pulmonar, renal)
 – gastroenterita de iradiere
 Clasificarea etiologica a HDS
I. Boli ale tubului digestiv

1. Boli ale esofagului

 – varice eso-gastrice
 – esofagita
 – ulcer esofagian
 – sindrom Mallory-Weiss
 – tumori maligne şi benigne
 – alte leziuni
esofag
esofag
 2. Boli ale stomacului
si duodenului
 – ulcer cronic duodenal şi gastric  – ruptura de vas sclerotic
 – ulcer acut de stres  – ectazie vasculara gastrica
 – eroziuni gastrice
antrala
 – gastrita  – diverticul gastric
 – ulcer anastomotic (peptic
 postoperator)
 – infectii specifice
 – cancer gastric
 – tesut pancreatic ectopic
 – tumori gastrice benigne
 – alte afectiuni gastrice
 – hernie hiatala
 – hemoragie postoperatorie
 – traumatisme  – duodenita
 – corpi straini  – diverticul duodenal
 – prolaps al mucoasei gastrice in  – tumora duodenala
duoden  – alte afectiuni duodenale
stomac
stomac
stomac
duoden
duoden
 II. Boli ale organelor vecine

 – sange inghitit
 – anevrism, tumora sau abces rupte
 – boli ale cailor biliare
 – boli pancreatice
 – boli hepatice
 III. Boli sistemice
 – SIDA
 – amiloidoza
 – mielom multiplu
 – sarcoidoza
 – insuficienta renala cr. in uremie
 – infectii sistemice
 – boli cardiace
 – boli gastroduodenale ischemice
 – colagenoze
 – neurofibromatoza multipla
 – altele.
 IV. Boli sanguine si ale vaselor sanguine
1. Boli sanguine
 leucemii
 limfoame
 anemie pernicioasa
 purpura trombocitopenica
 purpura netrombocitopenica (alergica, sindrom Henoch-
Schönlein)
 trombocitopatii şi trombastenie
 boala von Willebrand
 sensibilitate la eritrocite proprii
 hemofilie A
 hemofilie B
 hipoprotrombinemie
 afibrinogenemie şi disfibrinogenemie
 coagulare intravasculara diseminata
 Tablou clinic HDS acuta
 Hematemeza = varsaturi cu sange ( rosu, rosu-brun, cu
cheaguri sau negru, in „zat de cafea”, in functie de gradul de
digestie, adica de perioada de stagnare în stomac). Este forma
cea mai grava de HDS.
 Melena = eliminarea de sange prin scaun ( negru-lucios, „ca
pacura”, de obicei moale si cu miros caracteristic)
- poate fi exteriorizare a unei hemoragii digestive de mijloc
(enterale) sau chiar inferioare (colon proximal).
 Hematochezia (rectoragia) = eliminarea de sange pe cale
rectala (sange rosu).
-rectoragia este o exteriorizare a unei HD inferioare, dar →
prin peristaltism accentuat sau o pierdere foarte mare de sange
(peste 1000 ml) sa fie si exteriorizarea unei HDS ( sangele este
mai inchis la culoare, rosu-negricios, iar in apa din vasul de
toaleta se poate observa un halou rosietic).
Hemoragie usoara Hemoragie Hemoragie
medie grava ( > 2000
ml sange)
 ameteli se adauga: se adauga:
 senzatie de sete  transpiratii reci  paloare

 astenie  agitatie  borborisme

 tahicardie  greata intestinale

 hTA  lipotimii  subfebrilitati

 pierderea de  AV>100/min  pierderea

1000ml sange→  TA <100 mmHg cunostintei

↑AV(puls) cu 20  soc
bătăi/min + ↓ TA
maxime cu 10-20 hipovolemic
mm Hg
 Diagnosticul HDS
 Dg. clinic:↑
verificat, la nevoie, prin
- tuseu rectal
- sonda naso-gastr.de aspiratie
 Dg. paraclinic:
- grad de anemie (Ht, Hb, nr. eritr., sideremie, volum
eritr.
- cresterea ureei
- endoscopie digest.sup.! (confirma dg., etiol., gravitatea
HDS, situatia /activa sau oprita/, aprecierea metodei
optime terapeutice, chiar terapia adecvata)
Dupa Forrest → situatii endoscopice intr-o HDS:

 I. Leziune prezenta cu hemoragie activa

IA – sangerare in jet (arteriala)
IB – sangerare difuza, laminara, „in panza” (venoasa)
 II. Leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta
IIa - vas vizibil, nesangerand
IIb - cheag aderent, proaspat
IIc - membrane hematice sau cheag vechi
 III. Leziune prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii

Toate aspectele Forrest I si II impun un tratam. de urgenta

(medicamentos, endoscopic, chirurgical)
 Diagnostic diferential
→ cu sangerari cu alta localizare si sange
inghitit (epistaxis, gingivoragii, hemoragii
faringiene, hemoptizie)
→ false sangerari: scaune colorate dupa
anumite alimente (afine, sfecla rosie,
sangerete) sau medicamente (preparate de Fe
şi Bi).
 Tratament
 Intr-o HDS exista doua obiective terapeutice:
1. stabilizarea hemodinamica
2. oprirea hemoragiei.
In vederea ambelor obiective pacientul trebuie internat,
preferabil intr-un serviciu de gastroenterologie sau de terapie
intensiva.
Masuri terapeutice generale:
- oprirea alimentatiei
- aplicarea unei sonde nazo-gastrice
→ impiedica absorbtia metabolitilor toxici prin evacuarea
sangelui
→ permite administrarea pe sonda de substante
vasoconstrictoare.
 1.Stabilizarea hemodinamica
adica reechilibrarea volemiei → cat mai repede posibil!
→ pentru mentinerea functiilor vitale
→ oprirea spontana a hemoragiei in peste 80%
 solutii perfuzabile (ser fiziologic, solutie Ringer).
Cantitatea de solutii perfuzabile → functie de PVC
Trebuie asigurata o cale venoasa eficienta (evt. doua),
la nevoie prin aplicarea unui cateter.
 Daca anemia este mare (Ht sub 25%, Hb sub 7,5 g
%)→ transfuzii (sange integral/ masa eritrocitara,
daca nu exista deficit de coagulare).
 O2 pe sonda nazala.
 A. Hemostaza medicamentoasa

 Regim lactat-hidric, cu repaos la pat.

 Prin sonda de aspiratie → adrenalina / noradrenalina
 inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 80 mg iv. in
bolus, urmat de administrarea de 8 mg/h) sau inhibitori de
receptori H2, administrati po. sau iv.
 In HDS prin efractie variceala → terlipressina (Remestyp), un
analog sintetic al vasopresinei, 2 mg iv., la 6 ore, timp de 48
ore. Se pot administra şi somatostatina sau octreotide
(analogul sintetic al acesteia), cu rezultate similare.

 Tratamentul medicamentos se aplica acolo, unde nu se poate

face tratament endoscopic sau pana la aplicarea acestuia, dar şi
dupa aceea.
 B. Hemostaza endoscopica
de urgenta, in stadiile IA, IB, IIa Forrest:
 Injectarea de solutii hemostatice → cu solutii de adrenalina
1:10000 sau alcool absolut, 2-3 ml, injectate direct in vasul vizibil
si/sau in imediata apropiere a sediului sangerarii→ vasoconstricţie.
 In HDS variceale→ agenti sclerozanti→ tromboza: acizi grasi
(moruat Na, polidocanol) sau agenti deshidratanti (alcool absolut,
glucoza hipertona)
 in varicele gastrice → un aditiv lichid (Histoacryl), care se
coaguleaza intravariceal
 In HDS variceale → ligatura varicelor

 Fotocoagularea ( prin laser/prin plasma de Argon) → dar foarte

costisitoare; direct pe sediul hemoragiei.
 Electrocoagularea→ cu electrod monopolar/ multipolari.

 Clipsuri mecanice

in HDS prin efractie variceala → sonda cu balon Sengstaken-Blakemore.

 C. Hemostaza chirurgicala
 daca cea medicamentoasa şi endoscopica nu au fost eficiente.
 alegerea momentului operator (preferabil nu de urgenta→
mortalitate de 10x mai mare)
 alegerea tipului de intervenţie chirurgicala (ligatura vasculara,
vagotomie, gastrectomie parţiala, shunt porto-sistemic
intrahepatic transjugular – TIPS).
 Indicatii operatorii:
- sangerare peste 24 ore
- necesitatea administrarii de peste 6-8 unitati de sange
- instabilitate hemodinamica
- sangerare arteriala, neoprita prin hemostaza endoscopica
 Profilaxie

Se evita:- medicatia antiinflamatorie po. la pacientii cu

ulcer sau gastro-duodenite
- folosirea unor preparate cu efecte digestive
minore, respectiv administrarea concomitenta a unor
preparate protectoare.
- fumatul