Stările de şoc

Şocul este un sindrom

fiziopatologic sever,
caracterizat prin scăderea
fluxului tisular de sînge
oxigenat sub nivelul critic
necesar desfăşurării normale a
proceselor metabolice celulare.
Hipoxia celulară consecutivă
hipoperfuziei este elementul
fiziopatologic esenţial, comun
tuturor formelor de şoc şi care
defineşte şocul
Hipoperfuzia tisulară

Maldistribuţia fluxului Hipoconsumul de O2

tisular

Extracţia tisulară a
O2 scăzută Hipoxia tisulară

Şoc

Un individ poate supravieţui cu :

15% din funcţia mormală a ficatului
25% din funcţia normală a rinichilor
35% din numărul total de hematii
45% din suprafaţa de hematoză pulmonară
dar are nevoie de

70% din volumul plasmatic.

Reducerea cu >30% este critică,
declansează insuficienţa circulatorie acută
 Şocul
clasificarea patogenetică
Şocul hipovolemic Hemoragiile (internă sau
(cu deficit de volum externă)
sanguin) Sindromul Crush
Combustiile
Peritonita

Şocul septic Gram-negativi (endotoxic)

Gram-pozitivi (şocul toxic)
(dereglarea circulaţiei
periferice) Fungal

Infarctul acut miocardial

Şocul cardiogen
Postcardiochirurgie
(prăbuşirea eficienţei
cardiace) Cardiomiopatia

Şocul alegic
(anafilactic)
 Sindroamele postşoc
1. Distres-sindromul respirator
la adulţi (ARDS)
2. Necroza tubulară acută
3. Hemoragia gastro-intestinală
de stres
4. Dereglările funcţiei mucoasei
intestinale - translocarea
bacteriilor din tractul GI în
sînge şi ganglionii limfatici
5. Disfuncţia hepatică

Sindromul insuficienţei
multiple de organe
Şocul reversibil
Anoxia ischemică
Şocul ireversibil
Anoxia stagnantă
 Răspunsul neurohormonal la hipovolemie
Volumul intravascular

Activitatea baroreceptorilor/mecanoreceptorilor

Răspuns nervos central

Stimularea hipofizei Stimularea SN simpatic Vazoconstricţie

ACTH Adrenalina Stimulare

cardiacă

Noradrealina
ADH
Renina/angiotensina/aldosteron

Cortizol Vazoconstricţie periferică

Retenţie Na/apă Retenţie Na/apă
 Patogenia şocului septic

Endotoxina + Anticorpii + Complementul

ANAFILOTOXINA

Catecolaminele Alţi hormoni vasoactivi

(histamina,
(epinefrina şi
serotonina,
norepinefrina)
kinine...)

Insultul dublu al septicemiei

1. Endotoxina Anoxie stagnantă în microcirculaţia
viscero-cutanată
2. Bacteriile vii Admixtura arterio-venoasă cu consum
scăzut de
oxigen

Şocul hiper- şi hipoergic

 Şocul - Tabloul clinic

Clasificarea clinică: Pirogov, Keith, AllgÖwer

Simptomatologia:
- Tegumente reci, umede, paloare, cianoza,
- Circulaţie lentă în loja unghială,
- Colapsul cenelor periferice,
- Alertă – inhibiţie psihică,
- Dispnee,
- Oligurie <20ml/oră,
- Tahicardie,
- Diminuarea amplitudei tensiunii arteriale,
- Hipotonia,
- Diminuarea presiunii venoase centrale
- Diminuarea presiunii capilare pulmonare (“wedge
pressure” – cateterul Swan Ganz)
- Diminuarea volumului sanguin circulant.
 Diagnosticul şi tratamentul variantelor etiologice de şoc
(după W.C. Shoemaker, 1988)
Hipovolemic Septic Cardiogen
Hemoragic
Traumatic
semne/ Istoricul Istoricul Istoricul
simptome Evidenţa fizică a Semnele locale Semnele locale
leziunilor, fracturilor Febră, frisoane Paloare, ameţeli
Semnele locale Piele caldă Piele umedă, rece
Paloare, ameţeli Tahicardie Aritmie, tahicardie
Pielea umedă, rece Oligurie Oligurie
Tahicardie Confuzie Colaps, distensia
Oligurie mentală venelor cervicale
Colaps Colaps Raluri pulmonare
Alerta psihică
laborator ↓ Ht, Hb Culturi enzimele
Raze X, CT, bacteriologice cardiace,
angiografie pentru ECG,
leziuni de organe, coronarografie
vase
Pato- ↓ Volumul sanguin ↓ rezistenţa ↓ volumul cardiac
fiziologia periferică

Terapia Corecţia chirurgicală Antibiotice, Antiaritmice

a leziunilor infuzii Vasopresori
Hemostaza Drenarea Vasodilatatori
Lichide (infuzii) abceselor
Terapia
Sînge, masa trombolitică
eritrocitară Angioplastia
coronariană sau
by-pass-ul
coronarian
 Obiectivul corecţiei Tratamentul
Şocul Hipovolemia Sînge, plasma, dextran, cristaloizi
traumatic Naoxia stagnantă Metilprednizolon, dexametazon
(hipovole Integritatea de Dopamina, dobutamina
mic) membrană
Presiunea oncotică Albumina
Hipoxemia Respiraţie asistată
Şocul Hipovolemia Plasma, dextran, cristaloizi,
septic Anoxia stagnantă sînge
Integritea de
membrană metilprednizolon, dexametazon
Anafilotoxina Dopamina, dobutamina
Presiunea oncotică
Oliguria Albumina
Cortractibilitatea Furosemid
miocardială Digitalis. Digoxina
Septicemia
Admixtura a.-v. Antibioticele
Hipoxemia Eliminarea sursei
Respiraţia asistată
Şocul Hipovolemia Plasma, dextran, cristaloizi,
cardiogen Anoxia stagnantă sînge
Integritea de
membrană metilprednizolon, dexametazon
Infarctul Dopamina, dobutamina
Presiunea oncotică
Oliguria Albumina
Edemul pulmonar Furosemid
Cortractibilitatea
miocardială Digitalis. Digoxina, glucagon,
Hipoxemia β-stimulatori
 Evaluarea pacientului grav,
potenţial şocat
I Primul examen obiectiv
Principii:
a. Manevre “ABCDE”
b. Durata < 1 min (fără timpul intervenţiilor
active)

“A” (Airway): căi aeriene + coloana cervicală

1. Identificarea şi rezolvarea obstrucţiei căilor
aeriene.
2. Imobilizarea coloanei cervicale
3. Intubaţia orotraheală sau traheostomia

“B” (Breathing): respiraţia

1. Depistarea şi evaluarea patologiei respiratorii
(tipul de respiraţie, emfizemul subcutanat,
fracturile costale, voletul costal, pneumatoraxul
compresiv, deschis...)
2. Ventilaţia pe mască, intubaţia orotraheală.
Ermetizarea pneumatoraxului deschis.
Toracocenteza cu pleurostomie pe valvă.
 Evaluarea pacientului grav,
potenţial şocat
“C” (Circulation): hemodinamica şi hemostaza
1. Hemostaza.
2. Cataterizarea venoasă, restabilira volemiei,
transfuzia/infuzia

“D” (Disability): deficite (neurologice)

1. Determinarea nivelului reactivităţii (scorul
Glasgow)
2. În caz de senzoriu alterat a elimina sau trata:
a) Hipoglicemia (glucosa 50%)
b) Intoxicaţia cu opioide (mioza şi hipoventilaţie)
– naloxona i/v 0,4-2 mg/kg
c) Encefalopatie Wernicke (tiamina 100 mg)
3. În caz de traumatiszm cranian şi GSC < 11 /
consultul neurochirurgical de urgenţă.
“E” (Exposure): expunerea completă a bolnavului
1. Dezbrăcarea completă (foarfeca) şi examinarea
2. Rx şi USG în Departamentul de Urgenţe
3. Prin cava-cateter: prelevarea sîngelui pentru
gr., Rh, Ht, uree, electroliţi, EAB.
 Scara Glasgow
Funcţia Timpul de răspuns Puncte

Ochii Deschiderea:
- spontană 4
- la stimul verbal 3
- la durere 2
Nul 1
Cel mai bun La stimul verbal – promt 6
răspuns La stimul dureros:
motor - localizează excitantul 5
- flexie-retrage membrul 4
- flexie anormală 3
(rigiditate decorticată)
- extensie (rigiditate 2
decerebrată
Nul 1
Cel mai bun - orientat, conversează 5
răspuns - conversaţie confuză 4
verbal - cuvinte neadecvate 3
- sunete neinteligibile 2
Nul 1
Total 3-15

(După Jennett B. Şi Teasdale G., 1977, Aspects of coma after

severe head injury. “Lancet”, 23 April, 878-81)
 Evaluarea pacientului grav, potenţial şocat
II Faza de ressucitare
1. Rezolvarea situaţiilor cu risc vital imediat (dacă nu a fost
rezolvate la PEO)
a) intubaţie sau traheostomie
b) cateterizare venoasă
c) decomprimarea pneumotoraxului pe ac sau
pleurostoma
d) puncţia-lavaj sau ecografia abdominală
(hemoperitoneu?!)
e) transfuzia sau infuzia
f) anticiparea intervenţiei chirurgicale
III Anamneza rapidă (<5 min) de la pacient, personal
salvare, familie)
a) abuzul de narcotice alcool
b) episodul sincopal, traumatismul, accidetul de
circulaţie
c) tentativă de suicid
d) alergia, medicaţia, antecedente patologice, ultima
masă...
IV Al doilea examen obiectiv al pacientului. Rapid
(<15 min). Examinare clinică completă.
V Reevaluare
1. Monitorizare continuă (AV,TA, TV, FR...)
2. Repetarea examenului obiectiv:
- pentru evitarea greşelilor de diagnostic
- cînd se schimbă echipa de medici
 Evaluarea pacientului grav,
potenţial şocat
VI Alte probleme

1. Transferul cînd cerinţele terapeutice depăşesc

nivelul spitalului sau respectul familiei
pacientului
Asigurînd:
a) Stabilizarea pacientului (transportabil/
netrasportabil)
b) Aprobarea pacientului şi spitalului-destinaţie
c) Documentaţia de transfer
d) Transportul, insoţirea

2. Refuzul tratamentului
a) Competenţa pacientului informat
b) Atestarea documetară
c) Îndrumările şi medicaţia necesară,
recomandarea pentru consult în ambulator