Ulcerul perforat

gastro-duodenal
Noţiune:
Dereglarea întegrităţii tubului
digestiv la nivelul ulcerului
gastric sau duodenal cu
revărsarea ulterioară a
conţinutului digestiv în
peritoneul liber sau într-o
cavitate (spaţiu) megieşă
cavităţii peritoneale însoţită de
un proces inflamator progresiv
în această regiune.
 Ulcerul perforat
gastro-duodenal
Morbilitate:

5 – 30% pacienţi cu UGD ce

au un recul > 2 – 3 ani

3 – 11% între pacienţii cu

patologie acută abdominală

29,7 – 39,8% pacienţi cu

peritonită extinsă
 Ulcerul perforat
gastro-duodenal
Incidenţă
18,9 : 100000 populaţie Republica
Moldova (2003)
10,7: 100000 URSS (1990)
35
30 31,5
25 25,6 23,6
20
18,3 18,9
15
10
5
0
1990 2000 2001 2002 2003
 Ulcerul perforat
gastro-duodenal
Mortalitatea generală şi postoperatorie în
ulcerul perforat gastroduodenal
%
10 8,29 %
9 7,47 %
8
7
6
5 3,97 %

4 2,96 %

3
2
1
0
2002 2003
Mortalitatea la domiciliu în ulcerul
perforat:
2002 – 25 cazuri, 2003 – 23 cazuri
 Ulcerul perforat
gastro-duodenal
Patomorfologic:

80 – 82% ulcere cronice

90 – 95% ulcer a peretelui
anterior
60 – 70% ulcere duodenale
85 – 90% ulcere piloro –
bulbare
 Ulcerul perforat
gastro-duodenal
Etiopatogenie
Progresarea procesului inflamator
destructiv în peretele ulcerului
asociat cu dereglarea
microcirculaţiei intraparietale (stază,
tromboză, hemoragie) ulterior
provocând ischemie tisulară, necroza
perforaţie.

Factori susceptibili de a influenţa

perforaţia
 presiune sporită intraabdominală sau
intragastrală
 traumatism neuropsihic

 restructurare imunomorfologică a
ţesuturilor
 Clasificare ulcerului perforat

După localizarea perforaţiei

 gastrică (perete anterior, posterior,

curbură mare sau mică)

- polar superior (cardie,
subcardie, fund)
- mediogastral
- antro – pilorică
 duodenală (perete anterior,

posterior, medial sau lateral)

- bulbul duodenal
- postbulbar (juxta sau intrapapilare)
 anastomotică (GDA, GEA, EEA)
 Clasificare ulcerului perforat

Aspect morfopatologic
 ulcer cronic

 ulcer acut

 ulcer cu multiple complicaţii

(stenoză, penetraţie, hemoragic

(gigant))
 Clasificare ulcerului perforat

După evoluţie clinică

A. Perforaţie în peritoneul liber (formă

clasică)
B. Perforaţie atipică:
 perforaţie acoperită

 perforaţie în bursa omentală

 perforaţie în spaţiul retroperitoneal

 perforaţie în mediastin

 perforaţie în cavitatea pleurală

 perforaţie în cavităţi cloasante

(reperforaţiile)
 perforaţie la pacienţi cu HDS

 perforaţie la pacienţi cu patologie

somatică severă
 perforaţie la pacienţi cu tratament
medical: postoperator (analgetic,
antibacterial, imunosupresiv, hormonal)
 Clinica
Perioada şocului abdominal ≤ 6 ore
 dureri violente („lovitură de
pumnal”) în epigastriu (cu iradiere în
regiunea claviculară sau omoplat)
(semnul Elekker)
 paliditatea tegumentelor adeseori cu
acrocianoză
 poziţie antalgică

 expresie suferindă a feţei cu

transpiraţie reci
 respiraţie superficială

 defans muscular pronunţat

 semne de iritare peritoneală

(triada A. Mondor – lovitură de

pumnal, defans muscular, anamneză
ulceroasă)
 vomă, greaţă, retenţie de scaun şi
gaze
 absenţă matităţii hepatice percular
(Спижарный)
 Clinica
Perioada de pseudoameliorare
6 – 12 ore
 (greşeli de diagnostic)
 starea generală se ameliorează,
dispar fenomenele şocului
abdominal
 persistă dureri într-o regiune
anatomică (epigastrică sau
fosa iliacă dreaptă)
 semne generale (febră,
anorexie, fatigabilitate)

Perioada de peritonită
progresivă ≥ 12 ore
 Perforaţia acoperită
4% dintre perforaţii
Factorii susceptibili de a influenţa
acoperirea ulcerului:
 diamentru mic

 perforaţie „pe stomacul gol”

 amplasarea reuşită (subhepatică) a

perforaţiei
 proprietăţi imunobiologice adecvate

 Perioada perforaţiei (0,5 – 1 oră)

 Perioadă regresiei clinice ≥ 1 oră
- dureri şi defaus muscular localizat
(scebrebordul castal, epigastriu)
S.mul Ratner – Vikker
- subfebrilitate
- hiperleucitoză
 Perforaţia acoperită
Evoluţia perforaţiei acoperite
 însănătoşire deplină →

tratament antiulceros
 peritonită difuză →

intervenţie chirurgicală de
urgenţă
 Plastron subhepatic

Regresie clinică Abces subhepatic

Tratament Intervenţie
antiulceros chirurgicală de
urgenţă
 Perforaţia în spaţiul
retroperitoneal
Perioada perforaţiei
Perioada flegmonului retroperitoneal
(paranefrită progresivă)
 S-mul Vigyazo – emfizem paraombilical

Triada Laffite:
 emfizem retroperitoneal

 hematom retroperitoneal

 imbibiţie galben – verzuie a peritoneului

Metodele de excludere a duodenului.

 Deconexia duodenului procedeu
Şalimov
 Deconexia duodenului procedeu
Vaughan
 Rezecţie gastrică distală limitată

 Diverticulizarea duodenului Donovan

– Hagen (VIB cu antrectomie pe ansă
Roux, duodenostomie, colecistostomie)
Perforaţie în bursă omentală
 Perioada de
omentobursita purulentă
 Perioada de peritonite
difuză.

Perforaţia în mediastin
(sindromul Boerhaave)

Perforaţii în cavităţi cloazante

 Diagnosticul
Examen Radiologic („pe gol”)
 pneumoperitoneum (Levi –Dorn)
 (47 – 80%)
 fenomenul radiologic Judin
 s-mul Cheladiti (interpoziţia colonului
subdiafragmal)
 examen radiologic cu substanţe de
contrast.(perforaţii atipice) -
exteriorizarea substanţei de contrast

Examen imagistic
 USG
 CT
 RMN

Examen paraclinic de laborator

Laparoscopia (laparocenteză)
diagnostică
Laparotomia ?!
 Tratamentul

 Sutura perforaţiei (Miculicz

1880, Heussner 1882)
 Rezecţia gastrică distală (Keerly

1902)
 Vagotomia cu excizie piloro –

duodenoplastică a ulcerului
(Ielinek 1953, Weinberg,
Hamilton, Holle 1959 – 1960)
 Tratament medical (Lane 1931,

Wangensteen 1935, Taylor 1946)

 Tratamentul

Indicaţii pentru rezecţia gastrică

Ulcerul gastric sau duodenal cu

multiple complicaţii
Ulcerul gastric cu suspiciune

pentru malignizare
Ulcer gastric tip II Jonhoson

Peritonită ≤ 6 ore de la debut

Vârsta ≤ 20 – 60 ani

Absenţă patologiei somatice

severe
Pregătire profesională şi condiţii

tehnice adecvate în sala de

operaţie
Posibilităţi de resuscifare în

perioada postoperatorie
 Ulcerul perforat
gastro-duodenal
Rezultate:

Denumirea Mortalitatea Recidiva

ulcerului
Sutura 3,97% 34 – 85%
perforaţiei
VTB cu
excizia 1,1% 15 – 35%
ulcerului
Rezecţia 3,2% 4,5 – 5%
gastrică