ICTERUL MECANIC

Dr. Ionut Barsan

Medic primar
Chirurgie Generala
 ICTERUL
Reprezinta expresia clinica a cresterii bilirubinemiei
Coloratie galbuie a mucoaselor si tegumentelor

Mecanism complex:
1. Liza hematiilor duce la eliberarea
hemului. Prin degradarea hemului se
formeaza bilirubina.
2. Bilirubina neconjugata (insolubila)
formeaza complexe cu albumina, care
circula in sange.
3. Captarea bilirubinei.
4. Conjugarea hepatica cu acid glucuronic.
Rezulta bilirubina conjugata (solubila).
5. Flora intestinala deconjuga bilirubina si
o transforma in urobilinogen,
stercobilinogen, stercobilina.
 CLASIFICARE
Prehepatice hemolitice
Hepatice hepatocelulare
Posthepatice mecanice

Premicrosomial (sdr.Gilbert, sdr.Crigler-Najjar)

Postmicrosomial

Colestatice : - hepatocelulare
- obstructive
Acoluric
 DIAGNOSTIC CLINIC
Varsta - copii mici - ictere hemolitice (malformatii congenitale)
- pana la 40 ani frecventa mare de icter colestatic
- dupa 40 ani : - 15% litiaza biliara
- 40% cancer pancreas sau biliar
- 20% ciroze hepatice
- dupa 60 ani ictere neoplazice
Sexul neimportant
Debutul icterului :
- litiaza - brusc, dureros, febril
- cancer progresiv, indolor, afebril, scadere ponderala
 TABLOU CLINIC
Examen fizic general :
- icter verde-brun (melanic)
- icter flavinic (hemoliz: icterul asociaz paloare datorat anemiei)
- rubinic hepatocitar
- icter verdinic (neoplazii)
Semne de ciroza hepatica
Tulburari de coagulare
Pigmentarea tegumentelor
Semne generale de casexie
Culoare urina si scaun

Febra + frison > infectie > angiocolita

PRURIT - precede icterul > CANCER

- dupa icter > BENIGN
Examen obiectiv local
Hepatomegalia :
- este frecventa
- ficatul colestatic este marit si sensibil
- ficatul neoplazic este dur, neomogen
Splenomegalie :
- orienteaza spre un icter hemolitic
Vezicula Biliara :
- mult destinsa si renitenta in cancerele
cefalo-pancreatice (Courvoisier-Terrier)
Explorari paraclinice
Biologic : - Bilirubina T si D
- Transaminaze
- FA
- Colesterol
- Antigen Anticorpi Hepatita
1. Excluderea formelor prehepatice (icter hemolitic, etc.) i intrahepatice (hepatit viral,
etc.) de icter, cu stabilirea diagnosticului de sindrom icteric obstructiv:

ICTER HEMOLITIC HEPATIT VIRAL ICTER MECANIC

C FICAT normal moderat mrit hepatomegalie

L
I SPLIN splenomegalie - -
N
I FECALE pleiocrome hipocolice hipo-acolice
C
PRURIT - - +++
P BILIRUBIN D=-- D = ++ D = +++
A I = +++ I = +++ I=+
R
A Fosfataza Alcalina -- -- ++
C
L
I Urobilinogen + +++ --
N
I GPT, GOT -- +++ --
C
ECHOGRAFIE splenomegalie ci biliare nedilatate VB = litiaz
CBP =
ERCP -- -- litiaz CBP = +++
 Diagnosticul etiologic al icterului mecanic

litiaz a CBP chist cancer cap ampulom cancer hil

stenoz oddian hidatic pancreas vaterian hepatic
rupt n ci

C colica precede +++ ++ - - -

L icterul
I
caracterul progresiv uneori re- progresiv
N
icterului fluctuent misiv la
I
C ramolire
colecist -- -- semn Courvoisier- colabat
Terrier
hepatomegalie + ++ +++ +++ +++
P sondaj bil +++ enz. pancr. snge+cell. enz.pancr.
A duodenal absente canceroase prezente
R
A echografie + +++ +++ ++
C
L
colangiografie i.v. -- -- --
I
PTC -- -- +++ +++ +++
N
I ERCP
C +++ +++ -- -- --
pasaj baritat -- -- lrgire ca- semnul lui --
dru duoden Frostberg
Explorari Imagistice
Radiografia abdominala simpla :
- calculi radioopaci
- pneumobilie :
 Explorari Imagistice
Radiografie gastroduodenal:

pe peretele medial al duodenului

II imagine lacunar cu aspect de
"3 inversat in Ampulomul Vaterian
Explorari Imagistice
Tranzit baritat
Colangiografia i.v.
Colangiografia transparietohepatica
ERCP Endoscopic Retrograde
CholangioPancreatography
Ecografia abdominala
CT si RMN
Explorarea intraoperatorie
LAPAROSCOPIC :
- coledocoscopie
- explorarea CBP cu coledocotomie
COMBINATA :
- laparoscopie si endoscopie
CLASIC :
-coledocoscopie
-colangiografie intraoperatorie
-transcistic
-coledocotomie
- echo intraoperatorie
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
Dilatatia congenitala segmentara a cailor intrahepatice (boala CAROLI)
- dilatatii chistice complicate cu litiaza si infectie
- debut din copilarie cu accese frebile
- diagnostic dificil : RMN, CT, echogra
Papilomatoza CBI
- boala benigna
- repetate sindroame ictero-colangitice
- diagnostic greu intraoperator
Colangioame benigne
Litiaza intrahepatica : - primitiva
- secundara (unei boli Caroli)
- asociata litiazei extrahepatice
Cancerele carrefourului hepatic sau al canalelor hepatice
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
Dilatatia congenitala segmentara a cailor intrahepatice (boala CAROLI)
- dilatatii chistice complicate cu litiaza si infectie
- debut din copilarie cu accese frebile
- diagnostic dificil : RMN, CT, echografic
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
Colangite supurative
Colangita scleroasa stenozari segmentare sau difuze ale
CBI
Metastaze hepatice :
- sindrom icteric prin compresia CBI sau invazie
Limfoame non-Hodgkin intrahepatice
- leziuni destructive de parenchim si canale
- compresiuni extrahepatice adenopatii
Chistul hidatic hepatic
Ciroza biliara primitiva
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE EXTRAHEPATICA :
Intralumenale
Extrinseci

Ictere de cauza intralumenala :

Litiazice benigne
Maligne canal hepatic comun
- coledoc
- ampulom vaterian
- VB
DIAGNOSTIC
Ictere de cauza compresiunii extrinseci :
Benigne :
- stenoze cicatriciale ale CBP
- pancreatite cronice
- papilooddite stenozante
- hidatidoza hepatica
- dilatatia chistica congenitala a CBE
- hemobilia sangerarea biliara
Maligne : - neoplasm de cap de pancreas
- alte tumori de vecinatate
 TRATAMENT
PRINCIPII :
Restabilirea drenajului biliar
Indeprtarea obstacolului biliar

DRENAJUL BILIAR PREOPERATOR

numai la pacienii a cror stare general (malnutriie avansat,
colangit sever n oc toxico-septic, etc.) nu permite un gest
terapeutic definitiv (altfel nu exist vreun beneficiu n
comparaie cu intervenia ntr-un singur timp). Actual se poate
realiza pe cale endoscopic sau transparietohepatic.
 TRATAMENT
1. Icterul mecanic n LITIAZA BILIARA

a. Tratament endoscopic (sfincterotomia si extragerea calculilor

din calea biliar principal), urmat de colecistectomie
laparoscopic sau clasic :
 TRATAMENT
1. Icterul mecanic n LITIAZA BILIARA

b. Tratament chirurgical mini-invaziv (laparoscopic):

Colecistectomie si colangiografie intraoperatorie;
Coledocolitotomie cu drenaj biliar extern.
c. Tratament chirurgical deschis (clasic):
Colecistectomie si colangiografie intraoperatorie;
Extractie transcistic a calculilor si drenaj biliar extern
sau anastomoz bilio-digestiv;
Coledocotomie supraduodenal cu extractia calculilor,
combinat cu drenaj biliar extern sau anastomoz
biliodigestiv
Coledocolitotomie supraduodenal combinat cu extragerea
calculilor prin sfincterotomie transduodenal urmat de drenaj
biliar extern.
 TRATAMENT
2. Icterul mecanic n CANCERUL DE CAP DE PANCREAS

Cauza maligna cea mai importanta de icter mecanic !!!!

a. Tratamentul chirurgical radical n urmtoarele conditii:

Lipsa metastazelor limfatice, peritoneale, hepatice;
Lipsa invaziei vasculare arteriale si venoase;
Lipsa contraindicatiilor generale (vrst, tare organice).
Const in duodenopancreatectomie cefalic cu refacerea
tranzitului biliar, digestiv si pancreatic.

b. Tratamentul chirurgical paliativ

Are drept obiectiv remisia icterului
Anastomoz bilio-digestiv;
 TRATAMENT
3. Icterul mecanic n TUMORILE MALIGNE ALE CAILOR BILIARE
a) Tratament endoscopic sau radiologie interventional:
Endoprotez transtumoral plasat endoscopic;
Endoprotez transtumoral percutan/transhepatic.
b) Tratament chirurgical deschis (clasic), care n functie de
localizarea tumorii poate fi:
Tumori proximale (de convergent)
Tratament cu intentie radical:
Rezectia cii biliare principale extins Ia ficat, cu
colangiojejunoanastomoz intrahepatic.
Tratamente paliative:
Foraj transtumoral cu endoprotez n Y sau T;
Drenaj decompresiv transhepatic;
Anastomoze hepatocolangio-digestive;
Transplant hepatic.
 TRATAMENT
3. Icterul mecanic n TUMORILE MALIGNE ALE CAILOR BILIARE

Tumori sector mediu al cii biliare principale

Tratament cu intentie radical:
Rezectia cii biliare principale pedicular si hepatico-jejunostomie.
Tratamente paliative:
Hepatico-jejunoanastomoz supratumoral;
Foraj transtumoral;
Drenaj biliar extern supratumoral.

Tumori distale ale cii biliare principale

Tratament cu intentie radical:
Duodenopancreatectomie cefalic cu restabilirea tranzitului biliar,
pancreatic si digestiv.
Tratamente paliative:
Hepatico-jejunoanastomoz;
Hepatico-duodenoanastomoz.
 TRATAMENT
4. Icterul mecanic n HIDATIDOZA HEPATICA :

Tratamentul chirurgical const n chirurgie deschis cu

urmtoarele obiective:
Tratamentul chistului hidatic : evacuarea parazitului si
tratamentul cavittii reziduale (metode multiple).
Tratamentul icterului: coledocotomie cu evacuarea
hidatidelor, urmat de drenaj biliar extern sau anastomoz
bilio-digestiv.
 TRATAMENT
5. Alte metode de tratament :

- Oddite scleroase papilosfincterotomii

- Ampulectomii ampulom vaterian benign
- Fortarea obstacolului impingerea unui calcul in
duoden
- Recalibrarea unei stenoze pe Kehr