Patologie digestiva (1)

Ulcerul Gastric
Def.: Pierdere profunda, circumscrisa de substanta la nivelul
peretelui gastric, care depaseste mucoasa si intereseaza submucoasa
ajungand uneori pana in musculara proprie, pe care o poate perfora
sau penetra.

• Ulcerul gastro-duodenal afecteaza aprox 10% din

populatia lumii. Boala apare de obicei barbatii din mediul
urban, tineri (30-50 ani ), cu un stil de viata ,,occidental’’,
indiferent de rasa.
• 98% din ulcerele din sfera digestiva se gasesc la nivelul
stomacului si duodenului ( D/S = 4:1) . Restul ulcerelor
peptice se pot localiza la nivelul : esofagului (Barret), intestin
subtire (Sdr. Zollinger-Ellison), diverticul Mackel , bonturi de
anastomoza
 Ulcerul Gastroduodenal - Clinic
• Semne si simptome:
durere/,,arsura’’ epigastrica sau ,,foame
dureroasa’’ (exacerbata noaptea si
toamana/primavara si ameliorata de
ingestia de alimente sau atiacide), greata,
varsaturi, pirozis, eructatii, anorexie,
meteorism, melena/hematemeza etc.
• Diagnosticul final : tablou clinic+
paraclinic+ endoscopie +/- radiografie
tranzit baritat.
 Ulcerul Gastroduodenal - Etiopatogenie
1. Infecţia cu Helicobacter pylori (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989
HP are efect ulcerogenetic:direct prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbiene si indirect prin secreţia de urează => pH alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină => hipersecreţie acidă
2. Hipersecreţia acidă – rol mai ales în UD
Cauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie
3. Acizii biliari acţionează ca detergenţi asupra lipidelor din mucoasa gastrică
4. Scaderea/inactivarea factorilor protectori ai mucoasei gastrice ( mucus, bicarbonati, integritatea mucoasei)
5. Fumatul
6. Medicamente ( AINS, corticosteroizi,etc)
7. Stresul
8. Agregarea familiala
9. Alti factori ( alcool, alimentatie etc.)
 Ulcerul Gastroduodenal
Ulcerul Gastroduodenal - Fiziopatogenie
-
Etiopatogenie
 Ulcerul Gastroduodenal - Etiopatogenie
Infecţia cu Helicobacter pylori rol covârşitor in aparitia UGD
Concepţia veche – “no acid, no ulcer” demontata partial in 1983 de Warren şi Marshall care fac legătura
între prezenţa în stomac a Helicobacter Pylori şi patogeneza bolii ulceroase
Helicobacter pylori , bacterie flagelata, forma ondulat-spiralata sau rar cocoida(post tratament),
3μ, Gram -, microaerofila, ureazo +, catalazo +, oxigenazo+. Poate forma biofilm.
Prevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţie. Cale de infectie fecal-orala. Infecţia odată contractată nu se
vindecă fără tratament
90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +
70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

Barry Marshall Robin Warren

Premiul Nobel 2005 ,, for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and
peptic ulcer disease"
 Infectia cu Helicobacter pylori
Infecţie provoaca o gastroduodenită acută autolimitată
• gastrită cronică antrală »hipersecreţie de gastrină »hiperaciditate » metaplazie
gastrică în duoden, etapă obligatorie a ulcerogenezei
• gastrită cronică corporeală »ulcer gastric

Gastrita cr. : infiltrat inflamator PMN si limfocite in

Lamina propria, agregat limfoid in submucoasa, Helicobacter pylori IHC (sus) si
glande gastrice distorsionate. H.E. obx 10 impregnare argentica Warthin-Starry
(jos)
 Ulcerul gastro-duodenal- Macroscopic
Ulcerul gastric se localizeaza de obicei la nivelul micii curburi sau antro-
piloric.Este de obicei unic(exceptie : ulcerul de stres). Nisa ulcerului are
caractere de benignitate :rotund-ovalara cu margini netede, hiperemice, suple
(ulcer recent) sau cu aspect fibros(ulcer cronic), bine delimitate, usor reliefate
si de dimensiuni variabile (de obicei 1-2 cm). Baza nisei(ulcerului) este neteda
este gri-albicioasa(datorita exudatului fibrinos) sau hemoragica. Pliurile
mucoasei sunt convergente (aspect radiar) catre craterul ulceros si se opresc
chiar la marginea nisei. Ulcerele penetrante pot determina aparitia unui exudat
la nivelul seroasei cu aparitia de aderente. Fibroza marcata din zona pilorica
poate determina stenoza secundara. Diametrul craterului peste 4 cm, cu
margini ingrosate, dure, burjonate, si baza nisei curata caracterizeaza ulcerul
calos(vechi)

Ulcerul duodenal poate fi unic sau multiplu ( ex: kissing ulcers) si e

localizat de obicei la nivelul D1. Nisa poate fi rotund-ovalara(50-70%), rombica,
triunghiulara, liniara sau poate fi de tip ,,salami’’(mucoasa duodenala
hiperemica cu multiple eroziuni)
Ulcerul gastro-duodenal- Aspecte Macroscopic

Ulcerul gastric(fundic) recent Ulcere gastrice de diferite dimensiuni-aspecte endoscopice

Ulcere gastrice de stres (multiple) dupa un traumatism cranio-cerebral

Ulcerul gastro-duodenal- Aspecte Macroscopic

Ulcerul gastric(piloric) recent Ulcer gastric, zona antrala

Ulcer gastric calos (cronic/vechi) ,,Kissing ulcers’’ duodenal

 Ulcerul gastroduodenal- Microscopie
Ulcerele gastrice si duodenale sunt similare dpdv microscopic . Craterul
ulceros prezinta urmatoarele sraturi dispre lumenul gastric spre seroasa:
1. Exudat fibrino-leucocitar si detritusuri necrotice, uneori cu hemoragie
activa
2. Zona de necroza fibrinoida ( strat subtire, eozinofil, relativ omogen)
3. Tesut de granulatie ( inflamatie nespecifica cu infiltrat inflamator mixt,
capilare de neoformatie, histiocite, fibrocite/fibroblatste, etc.)
4. Tesut fibrotic cu infliltrat inflamator variabil .
Mucoasa de la marginea craterului ulceros este frecvent cu aspect
hiperplastic si tinde sa acopere nisa ulceroasa, prezenand leziuni de gatrita
cronica activa/duodenita peptica ( inclusiv infectie cu Helicobacter pilory
+/- metaplazie intestinala a mucoasei gastrice adiacente sau metaplazie
gastrica a mucoasei duodenale.Hiperplazia glandelor Brunner este
posibila in cadrul UD. Vasele sangvine ce marginesc ulcerul pot fi
trombozate sau cu perete ingrosat. Ulcerul cronic se caracterizeaza printr-
o mai mare fibroza.
Ulcerul gastro-duodenal- Aspecte Microscopice
Ulcerul gastro-duodenal- Aspecte Microscopice
Mucoasa gastrica
hiperplastica
Muscularis mucosae

Submucoasa.
Vase sangvine
trombozate

Musculara proprie

Seroasa

Crater ulceros

Baza nisei ulceroase

 Ulcerul gastro-duodenal- Aspecte Microscopice
Exudat fibrino-leucocitar si detritusuri
necrotice

Zona de necroza fibrinoida

Tesut de granulatie

Gatrita cronica activa.(metaplazie

intestinala, mucoasa hiperplastica,
agregat inflamator in lamina propria)

Tesut fibrotic
 Ulcerul gastro-duodenal: Complicatii
Ulcerul poate perfora( mai ales cel duodenal) organele cavitare de vecinatate
( vezicula biliara, colon trasnvers, bursa omentala, peritoneu), penetra (organele
parenchimatoase : pancreas, ficat) sau eroda vasele sangvine
• Hemoragie = erodarea unui vas (20%)
- calibru mic » hemoragii oculte, anemie feripriva
- calibru mare (a. ileala, a gastrica stanga, etc.) » hemoragii amenintatoare de
viata, hematemeza, melena
!!!! 25% din cauzele de deces
• Peritonita chimica = perforarea in peritoneu
- abdomen acut
- Rx: pneumoperitoneu
• Pancreatita acuta necrotico-hemoragica = penetrarea in pancreas (rara,
fatala)
• Stenoza prin fibroza
- pilorica » dilatare gastrica
- G, mica curbura » stomac bilocular/“in clepsidra”
• Degenerarea neoplazica (1-2% din ulcerele gastrice » Adenocarcinom gastric)
Ulcerul duodenal nu malignizeaza aproape niciodata
Ulcerul gastro-duodenal: Complicatii

Pancreatita fibrino-purulenta ca urmare a

unui ulcer duodenal perforant

Ulcer gastric perforant

Ulcer gastric. Eroziune a ramurilor arterei

gatrice stangi
 ,,La maladie de Cruveilhier’’ = ulcerul gastroduodenal

Jean Cruveilhier 1791 – 1874

A descris ulcerul gastro-duodenal si

a constatat ca dupa ingestia de
substante alcaline (lapte)
simptomele se amelioreaza, facand
conexiunea intre hipersecretia
acida si boala ulceroasa
 Adenocarcinomul gastric
• Cea mai frecventa forma de neoplasm gastric malign (aprox
90%). A doua cea mai comuna neoplazie din lume, a doua cauza de
deces prin cancer in lume (12.1% din totalitatea deceselor prin
cancer). Incidenta in U.E. - 18.9 cazuri/ 100000 loc/ an, In Japonia,
Europa de Est si America de Sud (in special Chile si Costa Rica) ,
incidenta ,,epidemica’’ ( in Japonia 100 cazuri / 100000 loc/ an).
Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la bărbat decât la
femeie, iar frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie la diagnostic
este de peste 60 de ani)
• Supravietuirea la 5 ani ajunge la 20% in fuctie de tipul histologic
si clasificarea TNM. Incidenta in scadere in ultimii ani.
Etiopatogenie : Helicobacter pylori (oncogen de rang I ), alimentatie
(ex nitrozamine), standardul socio-economic scazut, factori
genetici, afectiuni gastrice predispozante:gastrita cronică atrofică, în
special cu metaplazie intestinală, polipii adenomatoşi gastrici, rezecţia
gastrică, gastrita hipertrofica Menetrier, ulcerul gastric, anemie
pernicioasa.
Cancerul gastric -Etiopatogenie
 Cancerul gastric - Clinica
Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgii, apetit capricios (scade
apetenta pentru carne), scadere in greutate=>casexie neoplazica, anemie
feripriva, sdr dispeptic asemanator ulcerului, hemoragie digestiva, etc. In formele
avansate se poate palpa o masa epigastrica; decelarea ggl Virchow-Troisier + sdr
paraneoplazice ( acanthosis nigricans, tromboflebita migratorie Trousseau,
semnul Leser-Trelat/keratoza seboreica extinsa, de data recenta.
 Adenocarcinomul gastric
Adenocarcinoamele gastrice pot fi de tip intestinal si de tip difuz si tipul
nediferentiat.Tipul intestinal e cel mai frecvent si se dezvolta pe glande
gastrice metaplaziate intestinal pe fond de gastrita cronica atrofica. Este in
general bine diferentiat. Tipul difuz se dezvolta din celule gastrice native si nu
se asociaza cu gastrita cronica. Apare la persoanele tinere, este slab
diferentiat si are un prognostic nefavorabil.
 Adenocarcinomul gastric- Macroscopie
Cancerul gastric se clasifica in functie de gradul de invazivitate in:
• Cancer precoce/incipient/early cancer (inclusiv CIS) ce se
limiteaza la mucoasa si submucoasa, indiferent daca exista sau
nu metastaze ganglionare.
• Cancer invaziv ce depaseste muscularea proprie sau chiar
seroasa.
Tumora poate fi plana, cu ingrosarea difuza a pliurilor mucoase,
poate fi exofitica/polipoida/, stenozanta sau excavata/ulcerata
sau poate mima un ulcer gastric. Fata ce ultimul, difera prin: baza
nisei murdara, margini burjonate, elevate, dure(infiltrate
tumoral) pliurile mucoasei adiacente se opresc la distanta fata
de nisa. O alta forma de prezentare este linita plastica
(ingrosarea marcata a peretelui gastric si stergerea pliurilor din
cauza infiltrarii tumorale difuze). Localizarea: marea curbura,
zona cardiala, zona antro-pilorica, jonctiunea eso-gastrica
Adenocarcinomul gastric- Aspecte Macroscopice
Adenocarcinomul gastric- Aspecte Macroscopice

Adenocarcinom gastric incipient mimand un ulcer gastric bening

 Adenocarcinomul gastric- Aspecte Macroscopice

Adenocarcinom gastric polipoid/exofitic dezvoltat pe baza unui polip adenomatos

Adenocarcinomul gastric- Aspecte Macroscopice

Adenocarcinom gastric ulcerostenozant, infiltrativ

Adenocarcinomul gastric- Aspecte Macroscopice

Adenocarcinom gastric ulcerat/excavat, infiltrativ

Adenocarcinomul gastric- Aspecte Macroscopice

Adenocarcinom gastric difuz infiltrativ tip Linita plastica,

 Adenocarcinomul gastric- Microscopie
Aspectele microscopice variaza in functie de tipul histologic si de gradul de
diferentiere. Se pot identifica structuri tubulare, acinare, papilare, trabeculare,
solide sau celule izolate, toate avand caractere de malignitate. Carcinomul difuz
este constituit din celule ..in inel cu pecete’’ (grad de diferentiere G3) , discoezive
ce nu formeaza structuri glandulare.
Clasificarea OMS :
• ADK tubular – formeaza glande si structuri acinare atipice, uneori cu zone solide,
stroma desmoplazica variabila cu infiltrat imflamatorlimfoid
• ADK papilar are proiectii epiteliale lungi, sustinute pe un schelet central
fibrovascular. apare in 6 pana la 11% din toate carcinoamele, afecteaza pacienti in
varsta
• ADK mucinos/coloid –mai mult de 50% din tumora prezinta ,,lacuri’’ de mucus
extracelular marginite de structuri glandulare si in care plutesc celule glandulare
atipice.
• ADK in inel cu pecete/signet ring cells. Mai mult de 50% din tumora contine
astfel de celule cu mucus intraciplasmatic, discoezive sau in grupuri mici. Apare
la tineri si are prognostic rezervat.
ADK gastric metastazeaza in ggl limfatici (locoregionali sau la distanta,
periombilicali=Sister Mary-Joseph, ggl supraclaviculari=Virchow-Troisier, ficat, peritoneu,
alte situsuri digestive , pancreas, splina, plaman, ovar (tumora Krukenberg), cutanat etc .
Adenocarcinomul gastric- Clasificarea OMS
 Adenocarcinomul gastric- Aspecte Microscopice

Adenocarcinom gastric bine diferentiat

Structuri microglandulare, atipice cu aspect
de glande ,,spate in spate’’ sau ,,glanda in
glanda’’. Mucosecretie in structurile tubulare
formate. Celule cu nuclei hipercromi, index
mitotic crescut.
 Adenocarcinomul gastric mucinos- Aspecte Microscopice

Adenocarcinom gastric mucinos

Structuri glandulareatipice cu aspect de
glande ,,spate in spate’’ sau ,,glanda in
glanda’’ si celule maligne plutind in ,,lacuri de
mucina’’ Celule cu nuclei hipercromi, index
mitotic crescut. Numeroase mitoze atipice.
Vase de neoformatie
 Adenocarcinomul gastric cu celule ,,in inel cu pecete’’Aspecte Microscopice

Adenocarcinom cu celule in ,,inel cu

pecete’’, difuz infiltrativ, slab diferentiat.
Celule atipice cu secretie mucoasa
intracitoplasmatica ce impinge nucleul atipic
la periferie. Celule individuale, in siruri scurte,
(stanga sus) discoezive(dreapta sus) sau in
clusttere celulare mai compacte.
 Adenocarcinomul gastric- situsuri metastatice
ADK gastric metastazeaza cel mai frecvent pe cale limfatica in : ggl limfatici
(locoregionali sau la distanta, periombilicali=Sister Mary-Joseph, ggl
supraclaviculari=Virchow-Troisier, ficat, peritoneu, alte situsuri digesti,
pancreas, splina, plaman, ovar (tumora Krukenberg), cutanat etc.
 Gastrita micotica
Gastrita micotica este o infectie a mucoasei gastrice care poate fi primitiva sau
secundara. Se poate asocia cu esofagita micotica (entitate mai frecventa).
Apare ca o infectie oportunista in general la pacientii imunodeprimati
(HIV/SIDA, leucemii, tratament imunosupresor, anemie aplastica, pacienti
neoplazici, tratament antibiotic pe perioada indelungata)
Agentii etiologi implicati : Candida albicans(cel mai frecvent), Criptoccocus
neoformans, Histoplasma sp. etc.

MACROSCOPIC: Mucoasa gastrica cu ulceratii superficiale, acoperite de

pseudomembrane (placi) alb-cenusiu-galbui, sau mai rar noduli ombilicati cu
aspect verucos. Localizare preferentiala : zona canalului piloric
 Gastrita micotica- Aspecte macroscopice

Gastrita micotica: ulceratii superficiale,

pliuri mucoase acoperite de
pseudomembrane (placi) alb-galbui
si noduli ombilicati .
 Gastrita micotica- Aspecte microscopice
Microscopic se identifica : eroziuni mucosale, exudat fibrino-leucocitar cu
numar variabil de celule inflamatorii, inclusiv eozinofile si colonii de Candida
sp. sub forma de pseudohife si spori (identificabile in H.E>, dar colorabile
specific cu PAS si Grocott) care infiltreaza mucoasa si submucoasa si uneori
pot determina trombi septici in vasele sangvine adiacente