Hemoragia intracerebrală

(AVC hemoragic)

Hemoragia intracerebrală

 Structura cursului:
1. Introducere
2. Etiologie
3. Factori de risc
4. Patofiziologie
5. Simptome clinice
6. Investigații paraclinice
7. Tratament
8. Complicații
 Hemoragia intracraniană

Clasificare în funcție de localizare:
Hemoragie intra-axială Hemoragie extra-axială

Hemoragia intracerebrală Hemoragia extradurala

- H. Gangioni bazali
- H. Lobara
- H. Pontină
- H. Cerebeloasă

Hemoragia intraventriculară Hemoragia subdurală

Hemoragia subarahnoidiană
 Hemoragia intracerebrală -
Introducere

 Definiție = sângerarea spontană în parenchim +/- ventriculi cerebrali datorita
rupturii unor artere, vene sau a altor structuri vasculare cerebrale.

 10-15% dintre toate tipurile de AVC

 Debut brusc, uneori prognostic fatal

AVC hemoragic AVC ischemic:

- Fară simptome tipice premonitorii - poate fi precedat de AIT (zile/sapt anterior)
- rar amețeală/parestezii anterior
Hemoragia intracerebrală - Etiologie
1. Epidemiologie:

Incidența =10-15/100.000 locuitori/an,
− variază cu vârsta, (mai tineri vs AVC ischemic).

− influențată de factori rasiali, mai frecvent la populația neagră,

hispanică și asiatică.
 Hemoragia intracerebrală - Etiologie
2. Clasificare 
− localizare:
 profund (ganglioni bazali, talamus) microangiopatie cerebrală arterioslerotică

HTA (> 50%)

 cerebel
 trunchi cerebral

 lobar angiopatia cerebrală amiloidă, neoplazii, MAV

 Hemoragia intracerebrală –
Clasificare:
a)

Primară ( HTA +/- angiopatie cerebrală amiloidă)
b) Secundară:
− arterială(microangiopatie cerebrală, anevrisme cerebrale, vasculită, boala MoyaMoya),
− venoasă (tromboza venoasa cerebrală),
− malformații vasculare (MAV, fistula durala AV, cavernoame cerebrale),
− tulburări hemostatice (trombofilie, tratament anticoagulant, tratament
antitrombotic, tratament fibrinolitic),
− traumatisme,
− neoplazii.
 Cavernom cerebral
 Hemoragia intracerebrală – Factori
de risc:
 HTA – cel mai frecvent (70-80%)

 Vârsta, etnia, fumatul, consumul de alcool

 Trat. anticoagulant, trat. trombolitic

 Droguri (amfetamina, cocaina)

 Hemoragia intracerebrală –
Fiziopatologie
1.

Boala de vase mici (microangiopatia cerebrală arteriosclerotică) ← HTA
− ruptura arterelor perforante mici, hipohialinice (a. lenticulo-striate,
talamo-perforante, ramuri arteriale din a. bazilară, ramuri pontine) →
rupturi secundare arteriale la periferia hematomului → ↑ volumului
hemoragiei.
 Hemoragia intracerebrală –
Fiziopatologie

2. Angiopatia cerebrală amiloidă determină depunerea proteinelor
amiloide la nivelul pereților vasculari (a. lepto-meningee, a. cerebrale
corticale și a. cerebeloase) → modific. degenerative.
− asociază hemoragia intracerebrală lobară
(vârsta a treia)
 Hemoragia intracerebrală –
Patofiziologie

3. Microhemoragiile cerebrale “microbleeds”:

 clinic asimptomatice,
 vizibile ex.RM (secv. echo-gradient)
 dimensiuni de 5-10mm corespund
macrofagelor încărcate cu hemosiderină
adiacente vaselor mici

 marker de angiopatie
 amiloidă (localizare lobară)
 hipertensivă (localizare profundă și/sau
infratentorială).
 Hemoragia intracerebrală –
Fiziopatologie
Efecte patologice:

− comprimarea structurilor adiacente,
devierea liniei mediene
− ↑ vol. hematomului; în primele 48 de
ore sângele prin produșii de
degradare det. ruperea BHE →
edem vasogenic și citotoxic,
distrucție neuronală și necroză
tisulară
− resorbția hematomlui în 4-8
săptămâni → cavitate chistică
 Hemoragia intracerebrală –
Simptomatologie clinică

 ! urgența medicală existând probabilitatea deteriorării precoce, continuarea
sângerării și deteriorarea progresivă, cu deficite clinice severe, mortalitate
și morbiditate mare.
 Simptomatologia depinde de:
− localizarea,
− dimensiunea hematomului
− viteza de dezvoltare
 Vărsătura – frecvent, datorită hemoragiei cerebrale, HIC, hematom
cerebelos.
 Vărsătura + alterarea stării de conștiență = inundare ventriculară
 Cefaleea – frecvent, fără specificitate
 Hemoragia intracerebrală –
Simptomatologie clinică
1. Hematomul supratentorial:

 efect de masă: cefalee brusc instalată + alterarea rapidă/graduală a stării
de conștiență în următoarele 24-48 ore;
 semne neurologice de focar: hemipareză, tulburări unilaterale de
sensibilitate, hemianopsie homonimă; uneori deficitul motor precede
alterarea stării de conștiență; paralizia nervului oculomotor comun (III)
prin hernierea transtentorială.
 Hemoragia intracerebrală –
Simptomatologie clinică

2. Hematomul cerebelos:
−cefalee debutată brusc + cu semne cerebeloase sau de trunchi cerebral
care se dezvoltă acut/subacut: ataxie severă, disartrie, nistagmus, vertij,
vărsături.
 Hemoragia intracerebrală –
Simptomatologie clinică

3. Hematomul de trunchi cerebral (pontin): alterarea bruscă a stării de
conștienșă, tetraplegie, tulburări respiratorii, pupile miotice, febră,
tulburări de oculomotricitate pupilară, risc vital.
 Hemoragia intracerebrală –
Investigații paraclinice

 Dpdv clinic hemoragia cerebrală nu poate fi diferențiată de AVC
ischemic → este absolut necesară investigația imagistică în regim de
urgență!
1. Ex. CT cerebral fără contrast confirmă diagnosticul de hemoragie
intracerebrală (hiperdensitate spontană intraparenchimatoasă sau
intraventriculară)
- sensibilitate ↑ pentru hemoragia acută (localizarea, mărimea
hematomului și exclude alte patologii).
- În timp, zona hiperdensă devine izodensă odată cu dezvoltarea
produșilor de degradarea ai hemoglobinei.
- În cazul deteriorării statusului neurologic reevaluarea imagistică
este necesară.
Hemoragia intracerebrală – Investigații
paraclinice
2. Ex. RM cerebral convențional

nu este superior ex. CT în a
detecta hemoragia în faza
acută.
− Ex. RM cu secvență echo-
gradient este superior ex. CT
pentru detectarea hemoragiilor
cerebrale în stadiul cronic.
 Hemoragia intracerebrală –
Investigații paraclinice

 Hemoragia din putamen, globul palidus,
talamus, capsula internă, substanța albă
periventriculară, punte sau cerebel =
microangiopatia arteriosclerotică din HTA
 Hemoragia lobară/hemoragii multiple corticale
și subcorticale = angiopatia amiloidă.
 tineri fără HTA asociată, investigațiile se
completează cu angioCT sau angioRM și/sau
arteriografie.
 Ex. RM este superior în descoperirea
malformațiilor de tipul cavernomului,
hemoragiilor în tumori sau tromboza venoasă
 Hemoragia intracerebrală –
Complicații:
1.

Expansiunea hematomului - frecvență ridicată (cauza neclară:
resângerarea/sângerarea continuă);
− poate apărea în primele ore de la debut (până la 48 ore)
− se asociază cu alterarea statusului neurologic
− Factori predictivi:
 volumul inițial al hematomului,
 forma neregulată,
 boli hepatice asociate,
 HTA,
 hiperglicemia,
 consumul de alcool.
 Hemoragia intracerebrală –
Complicații:
2. Inundarea ventriculară (36-50%):

− crește rata mortalității (43% la 30 de zile).

3. Edemul cerebral:
− apare în faza acută, subacută și, se poate
accentua până la 14 zile de la debut.
 Hemoragia intracerebrală –
Tratament

! In general, pacienții cu hemoragie cerebrală trebuie trata ți în unități de
urgențe neurovasculare sau în servicii de neurologie cu sec ție de terapie
intensivă.

 Obiectivele tratamentului:

1. Tratam. general
2. Prevenirea și tratam. complicațiilor neurologice
3. Prevenirea și tratam. complicațiilor medicale
4. Prevenția secundară
5. Reabilitare
 Hemoragia intracerebrală –
Tratament
1. Tratamentul general: 
− tratam. tulburărilor respiratorii, cardiace;

− controlul TA (Labetalol iv, Urapidil iv,

Nitroprusiat de Sodiu iv, Nitroglicerina iv,
Captopril po);

− Reechilibrare hidro-electrolitică și
reechilibrare metabolică (hiperglicemia
persistentă > 200 mg/dl = insulinoterapie);
 Hemoragia intracerebrală –
Tratament
2.

Prevenirea și tratamentul complicațiilor neurologice:
 edem cerebral:
− ridicarea capului la 30 grade;
− hiperventilație controlată;
− diuretice osmotice: Manitol 20% 0,75-1 g/kgc bolus iv urmat de 0,25-0,5 g/kgc
la 3-6 ore în funcție de osmolaritarea serică;

 crize epileptice din hemoragiile lobare necesită medicație antiepileptică:

− barbiturice iv: Pentobarbital, Thiopental (in secții de ATI)
 Hemoragia intracerebrală –
Tratament

3. Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale:

 tromboza venoasă profundă, embolismul pulmonar:

- compresie mecanică intermitentă,

- plasarea unui filtru la nivelul venei cave;

- anticoagulare profilactică la pacientul stabil neurologic!

 pneumonia de aspirație, ulcerele de decubit – mobilizarea precoce

 Hemoragia intracerebrală –
Tratament
4.

Prevenția secundară a hemoragiei cerebrale
− (controlul TA! și al factorilor de risc – scădere în greutate, renunțarea la
fumat, renunțarea la excesul de alcool)

5. Reabilitarea precoce cu mobilizare precoce, kinetoterapie dacă nu există

hipertensiune intracraniană

6. Tratament neurochirurgical − în cazuri selectate:

− craniotomie decompresivă,
− drenaj ventricular în caz de hidrocefalie,
− embolizare, radioterapie stereotaxică, excizia chirurgicală în caz de