Accidentul vascular

hemoragic
Curs VI
Neurochirugie
Acidentul vascular hemoragic
reprezint un extravazat sanguin, difuz sau
localizat, ce intereseaz spaiile lichidiene
cerebrale i/sau parenchimul cerebral, aprut n
mod brusc n plin stare de sntate aparent.
Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic
sunt:
hipertensiunea arteriala
anevrismul cerebral
malformaia arteriovenoas cerebral
Anevrismele intracraniene
Definiie
Anevrismul reprezint o dilataie patologic a unui vas, cel mai
frecvent arterial, fiind un punct de minim rezisten vascular a
vasului respectiv.
Cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian (SAH)
netraumatic 80% -din cazuri
Epidemiologie.
Hemoragia subarahnoidian de cauza anevrismal are o inciden de
10 la 100.000 locuitori per an.
1% din populaie prezint un anevrism cerebral, dar numai jumtate
dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieii;
Fumatul i alcoolul reprezint factori de risc pentru formarea i
ruperea anevrismelor
Incidena maxim a rupturii anevrismelor este ntre 40 i 60 de ani.
Raportul ntre afectarea sexului feminin i a celui masculin este de
1,6:1.
Anevrismele cerebrale multiple se ntlnesc n 20% din cazuri.
Anevrismele intracraniene
Clasificarea anevrismelor
Dimensiune
sub 3 mm
4-6 mm (mic)
7-10 mm (mediu)
11-24 mm (mare)
peste 25 mm (gigant)
Localizare
n circulaia anterioar
artera carotid intern
artera cerebral anterioar
artera cerebral mijlocie
n circulaia posterioar
artera vertebral
artera bazilar
artera cerebral posterioar
Morfopatologic
sacular
disecant
fusiform
microanevrism
Anevrismele intracraniene
Etiopatogenia anevrismelor intracraniene.
Cauzele apariiei anevrismelor intracraniene sunt multiple:
tulburrile hemodinamice,
defect structural parietal,
genetic ( fapt dovedit de o anumit agregare familial),
infecios (aa numitele anevrisme micotice),
traumatic
tumoral.
Anevrismele se dezvolt ca rezultat al proceselor degenerative ale
peretelui arterial, conjugate cu efectele turbulenei hemodinamice
prezente ndeosebi bifurcaiilor arteriale intracraniene.
Alterarea structurii tunicii medii, predominant la nivelul
bifurcaiilor arterelor cerebrale
Experiena clinic arat c dimensiunea critic a anevrismului este
ntre 5 i 10 mm.
Anevrismele intracraniene
Ruptura anevrismului
Consecinele imediate:
Hemoragia subarahnoidian, dar poate fi i subdural, intracerebral i secundar intraventricular.
Angajarea cerebral poate apare fie ca o conseci direct a volumului hemoragiei, fie datorit
edemului cerebral instalat rapid
In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacieni decedeaz naintea ajungerii la spital.
Hidrocefalia acut
Consecinele tardive
Resngerarea. 4,1% din anevrisme resngereaz n prima zi, procentul reducndu-se la 1,5/zi pentru
urmtoarele 2 sptmni 25% n primele dou sptmni
Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resngereaz n primele 6 luni, iar 70% dintre cei care resngereaz
decedeaz ca urmare a acestui fapt.
Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Infarct cerebral
Vasospasmul reprezint o reacie particular a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de
4-5 zile de la hemoragie, avnd drept rezultant scderea regional a presiunii de perfuzie cerebral
mergnd pn la infarct cerebral.
Perioada critic de instalare i evoluie a vasospasmului cerebral este ntr zilele 4-12,
Hidrocefalia cronic o conseci a malrezobiei lichidiene;
apare de obicei la peste 3 sptmni de la sngerare,
!!! Dac n primele trei zile tratamentul trebuie s se adreseze numai anevrismului
i eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui s se
adreseze i vasospasmului, complicaiilor ischemice ale acestuia, complicaiilor
bronhopulmonare i nu de puine ori trebuie tratat i hidrocefalia.
Anevrismele intracraniene
Simptomatologie
Semnele clinice premonitorii
in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat de o
cefalee deosebit de intens, care a precedat cu ore sau cu cteva
zile debutul efectiv al bolii
Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal,
Cefaleea- atroce (cea mai puternic durere de cap din via),
vrsturi
alterarea strii de contien - peste 50% din cazuri
Semnele clinice de iritaie meningeale- dou trimi din cazuri
deficitul neurologic
Gradarea clinic a SAH. Scala Hunt & Hess
gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minim, uoar redoare de
ceaf
gr.2 cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice
altele dect ale nervilor cranieni
gr.3 somnolen, confuzie sau deficit focal uor
gr.4 stupor, hemiparez moderat sau sever, schie de
decerebrare i tulburri vegetative
gr.5 com profund, rigiditate de decerebrare, muribund
Anevrismele intracraniene
Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizat fr administrare de substan de contrast ct
mai repede
hemoragie subarahnoidian -92% cazuri,
hemoragie intraventricular -20% cazuri,
hematom intracerebral - 19% cazuri,
hemoragie subdural,
zone hipodense,
efect de mas,
hidrocefalie -16% cazuri,
anevrism
Dup cinci zile de la debut 58% din pacieni au o tomografie normal.
Angio CT- Aparatele moderne de Tomografie computerizat permit, prin
programe de reconstrucie tridimensional, evidenierea circulaiei
cerebrale arteriale cu punerea n eviden a anevrismelor intracraniene
Avantajele metodei constau n rapiditatea i neinvazivitatea metodei
n cazurile grave, care nu permit temporizare, angio-CT poate rmne singura
explorare imagistic n vederea interveniei chirurgicale
Anevrismele intracraniene
Anevrismele intracraniene
RMN- Angiografia-
Tehnic modern,
neinvaziv, care
evideniaz vasele
cerebrale i implicit
modificrile aprute pe
acestea
Are o fidelitate de pn
la 95% astfel nct ,
pentru cazuirle care nu
pot fi angiografiate,
investigaia poate fi
suficient n vederea
interveniei chirurgicale
Anevrismele intracraniene
Angiografia cerebral este
metoda cea mai concludent:
aprecierea localizrii exacte a
anevrismului,
a coletului anevrisma
orientarea sacului anevrismal
Diagnosticarea anevrismelor
unice sau multiple
Trebuie efectuat pe arterele
carotide i vertebrale.
Constituie primul pas n
tratamentul endovascular al
anevrismelor intracraniene
Anevrismele intracraniene
Atitudinea terapeutic
Tratamentul chirurgical
Obliterarea anevrismului este recomandat a se
efectua ct mai repede posibil, obinuit n
primele 48 de ore de la debut. Tratamentul
chirurgical precoce, drenajul ventricular i
tratamentul agresiv de terapie intensiv au
nbuntit rezultatele obinute.
Tratamentul chirurgical i medical, permite la
cinci ani obinerea unei recuperri complete n
58% din cazuri i reducerea mortalitii la 26%.
Anevrismele intracraniene
Anevrismele intracraniene
Anevrismele intracraniene
Alte variante de tratament cuprind:
tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate:
Presupun introducerea unei spirale (coil) n interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne i favorizrii trombozrii
n timp a anevrismului
Pericol de repermeabilizare a anevrismului i apariie a resngerrii
Anevrimul poate fi perforat n timpul manoperelor caz n care trebuie convertit intervenia
Emboizarea la distan prin derapajul materialului
Wrappingul- reprezint acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru ntrirea
peretelui i reducerea riscului de sngerare
trappingul cliparea progresiv a vasului afectat proximal i distal de anevrism;
ocluzia vasului afectat
Prognosticul
gradul Hunt-Hess
bun-gradele 1-2
mediu-gradul 3
grav- gradele 4-5
vasospasmul
cantitatea de revrsat sanguin intracranian evideniat CT
hipertensiunea arterial
existena unui hematom
condiia medical general
vrsta
intervalul de la debut la internarea n spital
MALFORMAIILE VASCULARE
CEREBRALE
Reprezint un grup de anomalii vasculare
cerebrale de dezvoltare embriologic
clasificarea malformaiilor vasculare pe
criterii anatomo-patologice:
Malformaii arteriovenoase propriu-zise(MAV).
Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri
vasculare care nu au aferene i eferene
vasculare vizibile angiografic,
Malformaii venoase
Malformaii capilare(teleangiectazii)
Malformaii arterio- venoase
Definiie
ghemuri vasculare cu unul sau mai multe
artere nutritive, i unul sau mai multe
vase de drenaj venos ntre care se
realizeaz numeroase unturi arterio-
venoase.
Epidemiologie. Prevalena 0,14%, cu
predominan uaoar a sexului
masculin. Rata hemoragiei este estimat
la 2-3% pe an. Rata anual a mortalitii
este de 1%, iar vrsta medie pentru
decesele survenite ca urmare a
hemoragiei este cu 15 ani mai mic
dect la populaia general
Clasificarea Spetzler-Martin care ine
cont de:
Dimensiunea AVM
Caracteristicile drenajului venos
Elocvena neurologic a creierului
adiacent malformaiei.
Prin sumarea punctelor- 5 grade (I-V),
integrarea unei malformaii n aceste
grade avnd importan n stabilirea
conduitei
CRITERIU PUNCTE
Dimensiuni
Mic(<3 cm)
Medie(3-6 cm)
Mare(>6 cm)3
1
2
3
Elocvena creierului
adiacent
Elocvent1 1
Non-elocvent 0
Superficial 0
Profund

1
Malformaii arterio- venoase
Diagnosticul clinic
Manifestarea clinic cea mai frecvent a MAV este
hemoragia, prezent n 41-79% din cazuri, avnd
localizare intraparenchimatoas (60% din cazuri),
mortalitatea cauzat de aceast hemoragie fiind n
jur de 3%.
Alt form de manifestare-crize epileptice (11-33%
din cazuri)
Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este
prezent n 10% din cazuri
deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri.
La copilul mic, furtul vascular realizat de o MAV
mare se poate manifesta prin insuficien cardiac.
Malformaii arterio- venoase
Diagnostic imagistic
Tomografia computerizat
Clinica malformaiilor vasculare oblig medicul care l interneaz la o
investigaie CT Examenul CT trebuie s fie prima investigaie n orice
suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu,
precum i n orice accident vascular cerebral.
MAV se prezint de regul ca o formaiune spontan hiperdens, situat
oriunde n creier, de form triunghiular pe seciune, cu vrful spre
ventricul. La administrarea substanei de contrast MAV se contrasteaz
net, de cele mai multe ori mpreun cu vasele de drenaj,
Rezonana magnetic nuclear.
RMN este o investigaie de nalt acuratee care aduce precizri asupra
dimensiunilor exacte ale malformaiilor vasculare, ct i a raporturilor cu
structurile nervoase adiacente.
De asemenea RMN este capabil s depisteze leziunile mici i poate pune
mai pregnant n eviden elementele constitutive ale nidusului i ale
vaselor de alimentare i drenaj, nidusul aparnd cu aspectul de fagure de
miere
Angio - RMN-ul aduce informaii suplimentare asupra structurilor
vasculare care compun malformaia precum i a caracteristicilor fluxului
sangvin din aceasta
Malformaii arterio- venoase
Malformaii arterio- venoase
Angiografia rmne
metoda definitorie att
pentru diagnosticul MAV
ct i pentru abordarea
chirurgical,evideniind :
vasele nutritive,
dimensiunile i forma
nidusului,
numrul i destinaia
vaselor de drenaj
Permite de asemenea
embolizarea principaleor
vase nutritive
Malformaii arterio- venoase
Atitudinea terapeutic
Tratamentul trebuie s in seama de urmtorii factori:
dimensiune
localizare
drenajul venos
vrsta pacientului
starea medical general
factori subiectivi
Tratamentul chirurgical este de elecie. Dac sngerarea nu impune o intervenie
chirurgical de urgen, aceasta poate fi realizat dup 3-4 sptmni de la debut. Scopul
operaiei este excizia total a malformaiei. Rmnerea unui rest de AVM face ca riscul de
resngerare s fie identic cu cel existent n absena interveniei chirurgicale.
Embolizarea se realizeaz prin tehnici endovasculare neuroradiologice i este indicat pentru
malformaiile mari, complexe, situate n zone elocvente neurologic. Embolizarea poate fi
realizat n mai multe edine i se poate completa cu rezecia chirurgical sau radiochirurgie,
dac este necesar
Radiochirurgia. Se utilizeaz radiaiile gama (gamma knife). Se administreaz obinuit ntr-o
singur edin, dar rezultatul apare ntr-un interval de timp de pn la aproximativ un an i
jumtate de la iradiere, n tot acest timp persistnd acelai risc de sngerare ca i la MAV
netratat. Este indicat mai ales n AVM mici, situate profund n substana cerebral.
Prognosticul. Mortalitatea i morbiditatea n urma tratamentului chirurgical nu depesc n
general 5%.
Malformaii arterio- venoase
Cavernoame
Definiie. Cavernoamele reprezint
malformaii rare circa 5-13% au
aspectul unor spaii sinusoidale cu
pereii adeseori hialinizai i imprgnai
cu calciu i hemosiderin.
Diagnosticul clinic. Cavernoamele
se manifest n special prin crize
comiiale, hemoragii i efect de mas.
Diagnosticul imagistic a fost
revoluionat de introducerea
examenului RMN care permite
depistarea cavernoamelor. Aspectul
tipic este de fagure de miere cu
nucleu central reticular nconjurat de o
capsul cu semnal mai redus ce
conine hemosiderin
Examenul CT-scan pune n eviden o
lziune hiperdens de mici dimensiuni,
n condiiile unui cavernom nerupt. La
cazurile la care se produce hemoragia,
cavernomul este mascat de hematom
Cavernoame
Atitudinea terapeutic
n cazurile asimptomatice, descoperite incidental,
atitudinea cea mai corect este de urmrire clinico-
imagistic.
Abordarea chirurgical este tratamentul de elecie
n cavernoamele simptomatice, excepie fcnd
cavernoamele situate n zone relevante clinic care
dau crize comiiale cupabile cu tratament
antiepileptic.
Gamma knife i embolizarea sunt ineficiente n
tratamentul acestei patologii.
Hematomul intracerebral
primar
Definiie. Hematomul intracerbral primar este o colecie
sanguin situat intraparenchimatos, aprut fr o cauz local
evident.
Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul
hematomului intracerebral primar (HIP) apare la vrste mai tinere
dect apare n mod obinuit accidentul vascular ischemic. De
obicei pacienii sunt hipertensivi cunoscui, la care tratamentul
medicamentos nu asigur controlul optim al HTA. Incidena
anual este de 15 la 100.000 de locuitori, reprezentnd
aproximativ 10% din totalul AVC.
Diagnostic clinic
Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un sindrom
de hipertensiune intracranian, n care cefaleea sever este sau nu
nsoit de vrsturi, pe fondul unei alterri a strii de contien, cel
mai frecvent sub form de com.
Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar
masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.
Hematomul intracerebral
primar
Diagnosticul imagistic
Tomografia computerizat
Studiul fr contrast este examinarea de
elecie atunci cnd avem suspiciunea unui
HIP.
Arat dimensiunea i localizarea
hematomulu
Poate identifica asocierea unei SAH
(suspiciune de anevrism)
a rupturii intraventriculare,
edemului cerebral sau a prezenei unei alte
leziuni intracraniene (malformaie vascular,
tumor).
Rezonana magnetic (RMN). Este
util atunci cnd HTA nu este cauza
plauzibil a HIP. Poate identifica o
malformaie vascular, tumor sau
anevrism.
Angiografia pune n eviden
anevrismul, malformaia vascular i
uneori tumora atunci cnd acestea sunt la
originea HIP. Trebuie interpretat cu
circumspecie atunci cnd este negativ,
deoarece anevrismul rupt poate fi
trombozat tranzitor sau AVM comprimat
de hematom.
Hematomul intracerebral
primar
Atitudine terapeutic.
Antihipertensiv i de susinere a funciilor vitale atunci cnd este necesar. HTA sever va fi
redus cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebral sever.
Tratamentul Chirurgical
Indicaii
localizarea la nivelul putamenului: Pacient fr alte afeciuni grave, cu un hematom de 3-5 cm diametru,
care se deterioreaz neurologic. Nu prezint crize de decorticare sau decerebrare. Scopul este
evacuarea hematomuluii hemostaza
localizarea talamic. Poate duce la compresiunea ventriculului trei i consecutiv la hidrocefalie
biventricular, clinic manifestat printr-o agravare relativ rapid a pacientului. In acest caz tratamentul
chirurgical se rezum la efectuarea unui drenaj ventricular extern.
localizarea cerebeloas. Pacient a crui stare neurologic se agraveaz progresiv, dar nu prezint crize
de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea poate produce o hidrocefalie triventricular.
Tratamentul chirurgical vizeaz evacuarea hematomului i, dac hidrocefalia este prezent, drenajul
ventricular extern
localizare subcortical. Se evacueaz chirurgical dac au efect de mas sau starea pacientului se
agraveaz sub tratament medical.
ruptura intraventricular. Evacuarea chirurgical a hematomului i drenaj ventricular extern.
Prognosticul Depinde de: localizarea i dimensiunea hemoragiei, vrsta pacientului,
complicaiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea cerebral), patologii
asociate (embolie pulmonar, infarct miocardic, pneumonie)