Anevrismul cerebral

Anevrismele cerebrale sunt dilataţii anormale ale arterelor cerebrale, ce

se dezvoltă ca urmare a unor puncte slabe în peretele arterial. Anevrismele
cerebrale sunt de mai multe tipuri: sacular, disecant, micotic și pseudoanevrisme.

Există boli ce pot fi asociate cu anevrismele cerebrale cum ar fi

următoarele: rinichiul polichistic, displazia fibromusculară, malformaţiile
arterio-venoase, bolile de ţesut conjunctiv, sindromul Marfan, boala Ehlers-
Danlos și sindromul Osler-Weber-Rendu.

Din punctul de vedere al pacientului, anevrismele cerebrale vor fi

împarţite în două mari clase: rupte și nerupte. Cele rupte sunt urgenţe
neurochirurgicale absolute, iar cele nerupte nu reprezintă o urgenţă, dar
necesită o formă de tratament sau cel puţin supraveghere medicală prin
imagistică.

Cel mai comun mod de prezentare al unui anevrism cerebral este ruperea
acestuia, și producerea unei condiţii grave: hemoragie subarahnoidiană
anevrismală. O astfel de hemoragie subarahnoidiană se manifestă printr-o cefalee
extrem de violentă, descrisă de pacient ca cea mai puternică durere de cap din viaţa
sa. Poate fi asociată cu o pierdere a cunoștintei pentru câteva minute sau chiar mai
mult. Pot fi prezente crize de epilepsie, deficite neurologice, meningism și comă.

20% dintre pacienţii care suferă o ruptură anevrismală decedează înainte să

ajungă la spital, iar 20-40% decedează în ciuda celui mai bun tratament posibil,
incluzând tratamentul chirurgical și de reanimare. Numai 40-50% vor supravieţui
unei astfel de rupturi anevrismale.
 Uneori, anevrismele cerebrale cresc în dimensiuni, fără să se rupă; apăsând
pe structurile cerebrale învecinate, pot determina deficite neurologice focale,
paralizii de nervi cranieni și crize de epilepsie. Din păcate, acest tip de prezentare
este mult mai rar, prognosticul fiind mult mai bun dacă sunt tratate înainte să se
rupă.

După o ruptură anevrismală, creierul este grav afectat, și pacientul

trebuie să fie supravegheat în secţia de terapie intensivă, indiferent de starea
neurologică (chiar dacă vorbește și se simte bine); deși nu mai există riscul de
ruptură, pot apărea două complicaţii majore: vasospasmul și hidrocefalia.
Vasospasmul reprezintă contracţia arterelor cerebrale, începând cu ziua 3-4
după ruptură. Aceasta poate fi minimă, însă poate fi și maximală, încât să nu mai
permită trecerea sângelui prin arteră, fapt echivalent cu un infarct cerebral. O
intervenţie medicală se impune de urgenţă, fie prin chimiodilataţie, fie prin
tratament endovascular. Hidrocefalia este o altă complicaţie gravă, cauzată de
blocarea căilor de resorbţie a lichidului cefalorahidian (LCR), ce duce la o
acumulare a acestuia în craniu. Derivarea la exterior a LCR-ului este obligatorie;
în caz contrar, creierul va suferi din cauza presiunii intracraniene crescute.

Pacientul care a fost diagnosticat cu anevrism cerebral nerupt este

orientat către neurochirurg. Jumătate din anevrismele nerupte se vor rupe la
un moment dat în evoluţia lor. Riscul de ruptură este de 1-2% pe an; acesta este
suficient de mic încât pacientul să nu fie îngrijorat peste măsură că nu va fi văzut la
timp în consultaţie de neurochirug, însă suficient de mare încât să înţeleagă că o
consultaţie neurochirurgicală se impune.

Cunoscând acest risc, atât pacientul, cât și neurochirurgul sunt conștienţi că o

anumită forma de tratament este necesară. Pentru tratamentul anevrismelor
nerupte, pacientul va fi văzut în consultaţie de către neurochirurg, care va evalua
(în funcţie de dimensiunile anevrismului, de forma acestuia, de factorii de risc și de
vârsta pacientului) ce tratament medical este optim. Astfel, poate fi propus un
tratament chirurgical, un tratament endovascular sau uneori o simplă supraveghere,
dacă anevrismul este foarte mic, de exemplu. Pentru anevrismele rupte nu există
această ultimă opţiune.

Pacientul este internat seara, înaintea operaţiei, pentru a fi văzut de

anestezist și de chirurgul care îl va opera a doua zi. Pacientul este rugat să nu mai
mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopţii. Știm foarte bine că există un
anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunţaţi; putem găsi o soluţie la
această anxietate, normală de altfel, înaintea oricărei operaţii.

Dimineaţa, pacientul este condus în sala de operaţii de către o asistentă

medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operaţii. Echipa
chirurgicală va începe poziţionarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor
operatorii. Pacientul este așezat în poziţia anatomică cea mai eficientă pentru
chirurg. Poziţionarea pacientului ţine cont și de confortul acestuia, chiar dacă este
adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort datorat așezării
neadecvate pe masa de operaţii – escare, întinderi musculare, amorţeli etc.
Pacienţii noștri nu sunt rași în cap; se va rade minimum, doar în zona inciziei, care
în general nu depășește câţiva centimentri.

Intervenţia chirurgicală se realizează minim invaziv, realizând

minicraniotomii. Prin disecţii realizate cu instrumente chirurgicale precise și
întotdeauna sub microscopul operator de mare putere, se ajunge la anevrism prin
culoare anatomice, astfel încât riscul de leziuni cerebrale să fie minim. „Creierul
nu trebuie să știe că a fost operat”.
 Un clip vascular va fi pus în jurul gâtului anevrismului; aceste clipuri pot
stenoza vasele din care s-a format anevrismul, de aceea se folosește Doppler-ul
intraoperator pentru a verifica patenta vasului și păstrarea constantelor de flux prin
acesta. Nicio modificare a fluxului în vas nu este admisă.

În spitalul nostru, riscurile operaţiei se suprapun cu cele prezentate de

clinicile de neurochirurgie din lume și se găsesc în literatura de specialitate.

Orice intervenţie chirurgicală efectuată sub anestezie generală prezintă un

risc anestezic și un risc chirurgical. Riscul anestezic este foarte mic, și apare din
cauza faptului că pacientul este adormit și trebuie trezit. În clinica noastră,
pacientul este trezit la câteva minute după ce operaţia s-a terminat.

Riscurile operaţiei sunt reprezentate de deficite neurolgice, infecţii și fistule

de LCR. Deoarece abordul este minim invaziv, aceste riscuri au fost diminuate
substanţial. Per total, riscul cumulat pentru evenimente minore este de sub 3%, iar
pentru evenimente majore de sub 1%.

Tratamentul post-operator

După operaţie, pacientul este trezit în sala de operaţii, și apoi monitorizat în

secţia de terapie intensivă până a doua zi. Pacientul poate primi vizite de la familie
chiar și în secţia de terapie intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranţa și
confortul pacientului, precum și a echipei medicale.

A doua zi, pacientul este transferat pe secţie. De asemenea, se efectuează CT

(computer tomograf) de control. Firele sunt resorbabile, vor cădea singure la duș.
 Un examen de imagistică cerebrală va fi realizat, pentru a ne asigura că
anevrismul a fost exclus din circulaţia sanguină. La șase săptămâni, pacientul va fi
văzut din nou de neurochirurg cu un tomograf cerebral sau cu un RMN cerebral de
control.

Prognostic

Care este prognosticul pentru anevrismele cerebrale nerupte?

Ținând cont de faptul că riscul de rupere al anevrismelor este de 1-2% pe an

și că riscul unor complicaţii în peroperator este de 3%, se poate observa că balanţa
beneficiu-risc pentru pacient va fi rapid contrabalansată în favoarea unui tratament
medical al anevrismului. Desigur, fiecare pacient este unic și are particularitatea sa;
nu toate anevrismele se operează, fiecărui pacient i se propune soluţia optimă, în
urma deciziei echipei multidisciplinare existente în spitalul nostru.

1.