Cavernomul cerebral

Cauze i simptome
Ce este cavernomul cerebral?
Cavernoamele cerebrale sunt malformaii vasculare formate dintr-un ghem de capilare sanguine
adiacente, mari printre care nu exist sau exist foarte puin creier. Cavernoamele pot aprea
oriunde n sistemul nervos central, deci n creier, dar i n mduva spinrii. Prevalena n populaia
general este ntre 0,1-0,4% i n 18% din cazuri sunt multiple.
Cele mai multe cavernoame apar sporadic, dar n unele cazuri pot fi ereditare. Sngele care circul n
interiorul acestor capilare este cu presiune sczut ceea ce face ca atunci cnd sngereaz,
sngerrile s fie mai puin importante i cu prognostic mai bun dect n cazul malformaiilor arteriovenoase sau anevrismelor.
Tratamentul cavernoamelor variaz n funcie de mai muli factori ca localizarea, prezentarea clinic,
vrsta i este reprezentat de microchirurgie sau urmrire a celor asimptomatice sau considerate
inoperabile. Radiochirugia stereotaxic poate fi considerat ca tratament alternativ, ns numai
pentru cavernoamele considerate inoperabile.
Urmrire prin RMN seriate sau prin radiochirurgie. Exist mai multe studii publicate n literatura de
specialitate care susin c radiochirurgia stereotaxic este o alternativ numai atunci cnd pacientul
prezint deficite neurologice din ce n ce mai importante i leziunea este considerat inoperabil.
Microchirurgia este indicaia de elecie la pacienii ce prezint deficite neurologice sau crize de
epilepsie.

Cum se manifest?
Simptomatologia de prezentare a cavernoamelor este n ordinea frecvenei reprezentat de crize de
epilepsie, deficite neurologice focale i cefalee. Cavernoamele pot fi descoperite ca urmare a unor
investigaii fcute pentru alte afeciuni. Aceste cavernoame sunt considerate ca o descoperire fortuit
i sunt asimptomatice. Cele asimptomatice sunt ntr-un procent de aproximativ 11%. Fiind situate
oriunde n creier, simptomatologia este n concordan cu localizarea cavernomului i variaz de la
asimptomatic la deficite neurologice severe, ca urmare a sngerrilor repetate la cavernoamele
considerate inoperabile. Rareori deficitele sunt severe de la prima sngerare. Pacienii recupereaz
satisfctor dup prima sngerare, ns fiecare resngerare duce la degradri neurologice progresive
ce nu vor mai prezenta o recuperare att de bun, rmnnd cu deficite permanente reprezentate de
slbiciune a membrelor, hipoestezii, tulburri de vedere, tulburri de memorie, tulburri de deglutiie,
tulburri de vorbire, etc, teoretic pot avea orice simptom neurologic.

Diagnostic i tratament
Cum se pune diagnosticul?
Oricare ar fi prezentarea clinic, de la cavernoame asimptomatice la deficitele neurologice cele mai
grave, diagnosticul este pus de cele mai multe ori prin RMN, fiind investigaia de elecie i de cele mai
multe ori i singura necesar. RMN, prin multiplele secvene posibile, n care vede localizarea
anatomic, dar i sngele, sau efectele sngerrilor anterioare este excelent pentru definirea i
diagnosticarea acestora, fiind sugestiv pentru diagnosticul de cavernom n peste 95% din cazuri.
Tomografia computerizat evideniaz hematomul format de sngerarea unui cavernom, avnd o
specificitate foarte redus pentru diagnosticul de cavernom. Este uneori prima investigaie realizat n
urgen, de exemplu n cazul unui cavernom care sngereaz prima dat i genereaz o criz de
epilepsie sau un deficit neurologic focal. Investigaia CT este foarte rapid (dureaz mai puin de un
minut), disponibil n majoritatea serviciilor de urgen astfel nct un diagnostic parial este suficient
pentru a orienta pacientul spre un serviciu specializat.
Astfel de la diagnostic, la tratament i pn la urmrirea postoperatorie sau simpla observaie,
pacientul necesit expertiza mai multor medici: radiologi i neuroradiologi, neuroanesteziti,
neurochirurgi. Brain Hospital dispune de platoul tehnic necesar diagnosticrii acestor leziuni i mai
ales de echipa medical ce poate oferi tratament la cel mai nalt standard.

Am fost diagnosticat cu cavernom cerebral. Ce fac?

Orice pacient diagnosticat cu cavernom cerebral trebuie luat n evidena unui neurochirurg. Singurul
specialist ce poate propune toate variantele de tratament este neurochirurgul.
Odat diagnosticul pus n timpul discuiei cu neurochirurgul, pacientului i se propune cea mai bun
metod de tratament. Aceasta poate varia de la simpla observaie prin RMN repetat la 6 luni n primii
doi ani de la descoperire i apoi la 1 an, pn la propunerea unei intervenii chirurgicale. n general
cazurile asimptomatice sunt urmrite. Unele cazuri, datorit localizrii cerebrale foarte profunde, pot
fi considerate inoperabile. Radiochirurgia stereotaxic poate fi o alternativ terapeutic pentru aceste
cavernoame inoperabile, ns, deocamdat, studiile arat un beneficiu mic pentru pacieni, decizia de
a iradia un astfel de cavernom trebuie atent cntrit de ctre ntreaga echip neurochirurgical,
incluznd neurochirurgii cu experien n radiochirurgia stereotaxic.
n funcie de localizare, interveniile pentru cavernoamele cerebrale pot fi de la medii la extrem de
complexe. Un exemplu de intervenie extrem de complex este excizia unui cavernom situat n
trunchiul cerebral. O astfel de intervenie este posibil n clinica noastr att prin sumarea experienei
neurochirurgicale, de neuroanestezie, dar i prin existena n slile operatorii de sisteme
ultramoderne de monitorizare electrofiziologic i ghidaj cum este neuronavigaia. Neuronavigaia
este un fel de GPS intraoperator ce i ofer neurochirurgului informaii n timp real despre poziia
instrumentelor sale, astfel nct n nicio clip acesta s nu se ndeprteze de la planingul operator
realizat. Erorile n astfel de chirurgii nu sunt admise. Cu toate c se pot opera cavernoame i fr
neuronavigaie, n clinica noastr aceasta este folosit la fiecare intervenie, indiferent de
complexitatea ei. Nu lsm loc pentru aprecieri sau aproximri.

Intervenia chirurgical
Mi s-a propus o intervenie chirurgical. Ce se ntmpl acum?
Dac pacientul are indicaie chirurgical i accept intervenia, o dat a operaiei i va fi propus, astfel
nct s nu existe o pierdere de ans pentru el i s corespund att programului lui ct i celui al
echipei BRAIN Institute. Cazurile urgente au prioritate.
Consultul anestezic preoperator este obligatoriu i va fi efectuat cu cel puin dou zile naintea datei
planificate a operaiei.
Pacientul este internat seara naintea operaiei pentru a fi vzut de anestezist i de chirurgul care l va
opera a doua zi. El este rugat s nu mai mnnce i s nu mai bea nimic dup miezul nopii. tim
foarte bine c exist un anumit nivel de anxietate i nu trebuie dect s fim anunai, pentru a gsi o
soluie la aceasta, normal de altfel, naintea oricrei operaii. Pacientul va face un du cu ampon cu
betadin n seara internrii i n dimineaa operaiei, pentru a diminua riscurile unei infecii
postoperatorii.
Dimineaa pacientul este condus n sala de operaii de ctre o asistent medical. Va fi adormit de
ctre anestezist n sala de operaii. Echipa chirurgical va ncepe poziionarea pacientului pe mas i
instalarea cmpurilor operatorii. Pacientul este aezat n poziia anatomic cea mai eficient pentru
chirurg. Poziionarea pacientului ine cont i de confortul acestuia, chiar dac este adormit, astfel
nct la trezire s nu prezinte niciun disconfort cauzat de aezarea neadecvat pe masa de operaii
escare, ntinderi musculare, amoreli etc. Pacienii notri nu sunt rai n cap, ci doar minim n zona
inciziei (care nu depete civa cm n lungime i aprox 5 mm n lime) i care n cele mai multe
cazuri este invizibil postoperator, fiind ascuns de pr.
Intervenia chirurgical se face minim invaziv, realiznd minicraniotomii (deschiderea ct mai mic a
cutiei craniene), ghidate de un sistem de neuronavigaie ce ofer o precizie milimetric. Pentru a
extirpa cavernomul se folosesc principii pe care le folosim n toate interveniile neurochirurgicale, i
anume vom cuta culoare anatomice pentru a ajunge la leziune astfel nct distrucia tisular
cerebral s fie minim sau inexistent. Pacientul va fi monitorizat electrofiziologic n funcie de riscul
fiecrei operaii (poteniale evocate motorii, senzitive, monitorizare de nervi cranieni i/sau periferici).
Prin disecii realizate cu instrumente microchirurgicale precise i ntotdeauna sub microscopul
operator, asistat endoscopic dup caz, se poate diseca cavernomul de esuturile normale din jur. Un
ajutor important este dat de cavitron (un aspirator ultrasonic dedicat operaiilor microchirurgicale),
avnd posibilitatea de a extirpa cavernomul fr a manipula esuturile normale din jurul acestuia.
Datorit sistemului de neuronavigaie, chirurgul primete n timp real informaii eseniale despre
localizarea intraoperatorie (n lipsa acestui echipament localizarea intraoperatorie putnd fi uneori
foarte dificil i riscul de complicaii poate deveni major). Echipa de neurochirurgi a Brain Hospital
dispune de o platform tehnic de top i de o experien excelent n utilizarea tuturor acestor
dispozitive, fapt ce asigur pacientului ansa de a beneficia de tratamente de nalt calitate, riscurile
operatorii fiind minimizate. Dup nlturarea cavernomului voletul osos se repoziioneaz i se
fixeaz cu plcue si uruburi de titan, obinnd astfel un bun rezultat estetic, lucru deosebit de
important. Firele cu care se nchide pielea sunt resorbabile i nu necesit nlturarea lor (cad singure
sub du).

Care sunt riscurile i complicaiile operaiei?

Riscurile operatorii sunt dependente de localizare, raporturi anatomice, mrimea cavernomului, boli
asociate etc. i ele vor fi discutate cu fiecare pacient n parte n timpul consultaiei neurochirurgicale.
Complicaii posibile pentru toate cavernoamele, indiferent de localizare sunt :
anestezice pacientul trebuie adormit i trezit cu tehnologia i specializarea echipei
anesteziologice aceste riscuri sunt foarte mici
riscuri trombembolice minimizate prin evaluare preoperatorie i prin msuri active
preoperatorii, peroperatorii i postoperatorii
riscul infecios sub 1%;
hematom de sit operator, sub 1%
La acestea se adaug riscurile neurologice care sunt n funcie de localizarea cavernomului i
raporturile sale cu structurile din jur. De obicei complicaiile majore (noi deficite neurologice
permanente, ischemii cerebrale majore, leziuni vasculare etc.) sunt sub 1 % iar cele minore sunt sub
5%. Mortalitatea este sub 1%.Un pacient operat de un cavernom cerebral situat la nivelul emisferelor
cerebrale are un risc de a dezvolta epilepsie , ns tehnica operatorie din zilele noastre permite
diminuarea important a acestuia. Dac totui apare , aceast condiie este tratat n cele mai multe
cazuri medical, cu rezultate excelente.
Dup externare, pacientul va fi revzut n consultaie cu un IRM de control la 6 sptmni i eventual
un altul la 3 luni. Dac rezecia a fost complet, pacientul este considerat vindecat i nu este nevoie de
o urmrire neurochirurgical ulterioar.

Tratamentul post-operator
Ce se ntmpl dup operaie?
Dup operaie pacientul este trezit n sala de operaii, la cteva minute dup terminarea operaiei,
pentru a evalua rapid i optimal starea sa neurologic i apoi transferat n secia de terapie intensiv
unde este monitorizat de obicei pn a doua zi. n majoritatea cazurilor a doua zi pacienii sunt
transferai n secia de neurochirurgie unde rmn cteva zile , n medie 2-3 zile. n decursul
spitalizrii pacientul va face dou duuri pe zi (dimineaa i seara) cu ampon cu betadin, pentru a
reduce riscul de infecii de sit operator.
Un RMN cerebral va fi realizat a doua zi dup operaie, pentru a evalua calitatea rezeciei i
eventualele complicaii postoperatorii (ex hematom).

Prognostic
Care este prognosticul?
Literatura de specialitate nu a ajuns la un consens n ceea ce privete istoria natural a

cavernoamelor. Rata anual de hemoragie este de 0,2 pn la 2%. Cavernoamele trunchiului cerebral
par s aib o rat mai mare de hemoragie fa de cavernoamele n alte pri ale creierului. n
cavernoamele accesibile i de complexitate medie, rezultatele sunt bune, chiar la pacienii cu deficite
neurologice prezente n preoperator. Aceasta nseamn c dup operaie marea majoritate a
pacienilor se vor ameliora sau vor avea aceeai condiie neurologic prezent n preoperator. Pentru
cavernoamele situate n regiuni cerebrale foarte delicate cum ar fi trunchiul cerebral rezultatele nu
sunt att de optimiste, riscul de deficit permanent citat de literatura de specialitate dup operaie
fiind de 35%. Este un risc mare. Neurochirurgii sunt contieni de acest risc i vor propune o
intervenie chirurgical doar dup o ampl studiere a cazului. Pentru o astfel de intervenie sunt
necesare un maxim de cunotine medicale i de tehnologie. n clinica noastr exist amndou.
Decizia final aparine pacientului.
Pacientul trebuie s fie convins c fiecare caz este unic i c echipa BRAIN Institute face totul pentru ai pune la dispoziie cele mai bune tratamente ale momentului, efectuate de unii dintre cei mai buni
specialiti. Medicii notri v vor fi aproape tot timpul i vei gsi n ei un interlocutor oricnd dispus s
v rspund la ntrebri i s v ofere un suport moral i profesional de cea mai bun calitate.