Neurochirurgie

 Definiţie
◦ Tumorile cerebrale reprezintă procese expansive proliferative
dezvoltate intracranian, având originea în structurile anatomice
locale sau fiind rezultatul unor determinări secundare.
◦ Tumorile localizate la nivelul sistemului nervos central
reprezintă 10% din totalitatea tumorilor, dintre acestea 85%
reprezentând tumorile endocraniene şi 15% tumorile spinale.
Tumorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ 2% din
decesele datorate cancerului.
 Etiopatogenie şi clasificare
◦ studiile nu au indicat un anumit factor chimic sau traumatic
care să producă tumori cerebrale. Sunt citate ca şi posibile
cauze:
 Iradierea, asociată cu meningioame, fibrosarcoame, glioame.
 Imunosupresia, asociată cu limfoame.
 Virusuri, virusul Epstein Barr asociat cu limfomul Burkitt şi
carcinomul nasofaringian.
 Chimioterapia, nitrozureea.
 Factorul genetic, facomatoze sau sindomul Turcot.
 Clasificare
◦ După ţesutul de origine.
 Tumori neuroepiteliale
◦ Glioamele
 Astrocitomul, glioblastomul multiform,Oligodendrogliomul, Ependimomu, lTumori de plexuri coroide
(papilom, carcinom)
◦ Tumori de regiune pineală
◦ Tumori neuronale
 Gangliogliomul, Gangliocitomul, Neuroblastomul, Meduloblastomul,
 Tumori derivate din celulele tecilor nervoase
◦ Neurinomul, Scwanomul, Neurofibromul,
 Tumori meningiale
◦ Meningiomul
 Tumori hipofizare
 Tumori cu celule germinale
◦ Germinomul
◦ Teratomul
◦ Limfomul
 Alte tumori:
◦ Craniofaringiomul
◦ Chistul epidermoid şi dermoid
◦ Chistul coloid
◦ Hemangioblastomul
 Metastaze
 Extensia locală a unor tumori de vecinătate
◦ Tumoră de glomus jugular,
◦ carcinom etmoidal
◦ osteom, etc.
 După localizare tumorile cerebrale pot fi:
◦ Supratentoriale – localizate deasupra tentoriului, la nivelul emisferelor
cerebrale sau în contact cu acestea.
◦ Subtentoriale - localizate la nivelul fosei cerebrale posteriore, în
cerebel, trunchiul cerebral sau în contact cu acestea
◦ Tumori de bază care au originea în structurile de la baza craniului (os,
meninge, structuri nervoase) sau sunt secundar invadate de formaţiuni
tumorale ale structurilor învecinate (rinofaringe, mucoasele sinusurilor
osoase, structuri vasculare)
◦ Aproximativ 2/3 din tumorile intracraniene sunt supratentoriale iar
1/3 sunt subtentoriale
◦ la copii 70% sunt subtentoriale.
 Importanţă medico socială
◦ Incidenţa tumorilor cerebrale- 8-10/100.000 locuitori pe an.
◦ incidenţă de 21 de cazuri/100.000 pe an la vârsta de 2 ani,
◦ 1/100.000 pe an la adolescenţi;
◦ maximul de 16/100.000 la populaţia aparţinând decadei a 7-a
◦ la copii tumorile sistemului nervos central reprezintă a doua cauză de
malignitate după leucemie.
 Diagnosticul Clinic
◦ asociere între un sindrom de hipertensiune intracraniană şi un sindrom neurologic dat de
localizarea procesului în şi/sau în vecinătatea unei arii cu o anumită diferenţiere funcţională
(sindrom neurologic focal), care poate fi de tip deficitar sau de tip iritativ.
 Sindromul HIC:
◦ Cefalalgia (cefaleea)-
◦ Vărsăturile
◦ Edemul papilar
◦ Alterarea progresivă a stării de conştienţă,
 Semnele neurologice de focar
◦ Alterarea progresivă şi globală a funcţiilor cognitive, tulburări psihice, tulburări de memorie sunt
mai frecvent întâlnite în tumorile cu localizare frontală;
◦ Tumorile temporale asociază tulburări de personalitate, combinaţii de halucinaţii auditive,
tulburarea afectivităţii, perturbarea somnului, apetitului şi a funcţiilor sexuale. Sunt adesea intricate
crize parţiale complexe ce se pot asocia cu modificări de câmp vizual.
◦ Tulburările de comunicare şi de vedere caracterizează leziunile parieto-occipitale. O afazie
receptivă cu hemianopsie controlaterală caracterizează tumorile parietale stângi, iar dacă sunt
prezente dezorientarea spaţială, aparxia construcţională şi o hemianopsie homonimă stângă poate
fi vorba de o tumoră parietală dreaptă.
◦ Tumorile pineale produc alterarea contracţiei pupilare la lumină, paralizia mişcărilor de verticalitate
ale globilor oculari şi tulburări neuroednocrine
◦ Leziunile cerebelului şi a trunchiului cerebral dau paralizii de nervi cranieni o incoordonare a
membrelor sau o tulburare de echilibru cu sau fără semne de hidrocefalie.
◦ Crizele de epilepsie cu debut la vârsta adultă sau creşterea frecvenţei sau/şi severităţii unei epilepsii
deja cunoscute. La 35% din pacienţii cu tumori cerebrale crizele de epilepsie sunt revelatoare.
Pacienţii având vârsta peste 35 de ani şi cu epilepsie recentă trebuie investigaţi pentru patologie
tumorală endocraniană.
◦ Uneori primul semn simulează un accident ischemic tranzitor fără deficit neurologic rezidual.
◦ Metastazele antrenează mai des decât tumorile primitive o simptomatologie acută, evoluând în
câtreva zile sau săptămâni.
◦ O simptomatologie cu instalare rapidă sugerează o hemoragie intratumorală.
◦ În linii generale o tumoră cu evoluţie lentă, deci cu caractere de tumoră benignă, se va reliefa clinic
cel mai frecvent prin semne neurologice de focar de tip iritativ (crize epileptice), şi abea ulterior prin
semne deficitare şi sindrom de hipertensiune intracraniană, pe când o tomoră cu evoluţie rapidă va
dezvolta rapid un sindrom de hipertensiune intracraniană, în paralel cu un sindrom neurologic de
focar de tip deficitar.
 Diagnosticul imagistic
◦ Computer tomografia
◦ Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
◦ Angiografia cerebrală furnizează date importante în cazurile cu tumori cerebrale
intens vascularizate, evidenţiind pediculii vasculari tumorali Electroencefalograma
are valoare în tumorile supratentoriale putând releva focar de unde lente tip
delta, asimetrie de emisfer sau modificări bielectrice difuze.
◦ Examenul oftalmoscopic
◦ Ultrasonografia. Aplicarea ultrasonografiei s-a dovedit utilă în localizarea
întraoperatorie a unui proces expansiv intracranian situat profund în masa
cerebrală.
◦ Radigrafia craniană face parte din protocolul preoperator, aducând uneori date
utile prin reperele osoase relevate pentru alegerea unui anume tip de abord.
◦ Scintigrafia cerebrală
◦ Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) reprezintă o metodă importantă în
diagnosticul recidivelor tumorale.
 În mod practic, ori de câte ori există suspiciunea unui proces expansiv
intracranian, diagnosticul imagistic trebuie să înceapă cu un examen CT
nativ, iar dacă există cele mai mici dubii se va administra substanţa de
contrast. Dacă examenul CT nu este concludent acesta va fi completat cu
un examen RMN nativ şi cu substanţă de contrast. Chiar şi în cazurile de
confirmare computer tomografică atumorii cerebrale, este recomandat ca
examenul să fie completat cu un examen RMN, pentru a permite
chirurgului o tactică chirurgicală cât mai adecvată.
 Ca şi caracteristici generale, se poate afirma că o tumoră este cu atât mai
malignă cu cât are un contur mai neregulat, este mai inomogenă după
administrarea substanţei de contrast,are un edem perilezional mai
accentuat şi determină un efect de maasă mai pronunţat, disproporţionat
faţă de volumul tumoral. Dimpotrivă o tumoră cu contur net, cu aspect
omogen după administrarea substanţei de contrast, cu edem perilezional
redus şi în consecinţă cu un efect de masă proporţional cu volumul
tumoral, poate fi considerată o tumoră benignă
 Tratamentul în prespital
◦ tumorile cerebrale „beneficiază” până la diagnostic de o multitudine de
aborduri terapeutice, medicamentoase, naturiste sau chiar chirurgicale.
◦ terapia să fie adaptată în pricipal simptomelor, :
 antialgice uzuale de tipul metamizolului, fasconal, etc. În nici un caz nu se
vor prescrie antialgice majore,
 se vor evita sedativele şi psihotropele , cu excepţia Diazepamului administrat
în crizele epileptice.
 Combaterea greţurilor şi vărsăturilor poate fi făcută cu metoclopramid, în
doze uzuale, nu mai mult de trei doze pe zi.
 Crizele epileptice vor beneficia de terapia anticomiţială, de preferinţa
carbamazepin, în doze moderate, pentru a nu masca evoluţia bolii.
 Tratamentul în spital
◦ Până la data tratamentului neurochirurgical terapia medicamentoasă va
viza:
 scăderea edemului cerebral prin administrarea de Dexametazonă 16-24
mg/zi, în prize repetate la 8-12 ore.
 Adinistrarea de manitol trebuie rezervată numai cazurilor cu semne clinice
marcate de HIC, în doze de 0,5-1g/kg corp/zi, nu mai mult de 72 de ore.
 Se vor administra antialgice uzuale în doze necesare, de preferat metamizol
la 6-8 ore.
 Crizele convulsive se vor cupa cu diazepam i.v. sau nesdonal, Thyopental.
 Se va menţine terapia anticonvulsivantă pe toată durata spitalizării şi
postoperator pe o durată de 6-12 luni.
◦ Medicaţia de susţinere a cordului, antihipertensivele, antidiabeticele
vor fi administrate conform indicaţiilor anterioare
 Tratamentul în secţia de neurochirurgie.
 Scopul principal este de a exclude procesul expansiv în totalitatea sa şi de
a restabili funcţiile cerebrale bormale. Pricipiile tratamentului
neurochirurgical sunt :
◦ Ablaţia tumorii să se facă cu respectarea ţesutului nervos şi a vascularizaţiei
normale a creierului.
◦ Ablaţia tumorală nu trebuie făcută ca scop în sine; important nu este atât ca
tumora să fie scoasă în totalitate, ci bolnavul să fie mai bine.
◦ Pricipiile rezecţiei în bloc a tumorii şi a ţesuturilor adiacente în limitele de
siguranţă oncologică nu pot fi aplicate în neurochirurgie,.
◦ Orice tumoră poate fi operată dar nu orice tumoră trebuie operată.
◦ Cel mai important instrument al neurochirurgului este răbdarea.
◦ Neurochirurgia tumorilor cerebrale este bazată exclusiv pe tehnici
microchirurgicale.
 Scopurile terapiei chirurgicale în tumorile cerebrale sunt:
◦ Reducerea masei tumorale şi implicit a efectului compresiv al acesteia
◦ Precizarea diagnosticului histolpatologic
◦ Restabilirea funcţiilor cerebrale afectate de compresiunea cerebrală
◦ Refacerea circulaţiei lichidiene cerebrale
 Mortalitatea strict legată de actul operator de sub 3%.
 Uneori atitudinea chirurgicală trebuie să se limiteze la intervenţii paleative
care să rezolve doar HIC (drenajul temporar sau permanent al LCR),
 Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu corticoterapia de tip
dexametazonă,
 Biopsia stereotaxică este larg utilizată în ultimul deceniu pentru stabilirea
tipului histologic al tumorii, fiind urmată de exereza chirurgicală sau
radioterapie.
 Radioterapia
◦ Are efect major în tumorile radiosensibile, ca unele glioame
meduloblastoame, ependimoame, limfoame, tumori cu celule
germinale,.
◦ Radioterapia poate induce necroză de coagulare a substanţei albe sau
demielinizare dar şi apariţia de tumori de tip sarcom, glioblastom
multiform sau meningiom.
◦ Tipurile de radioterapie efectuate actual sunt:
 Cobaltoterapia hipervoltată, care se aplică în toate glioamele cerebrale cu
excepţia astrocitomului pilocitic. Dozele maxime admise sunt în jur de 50-
55 Gy, în doze fracţionate pe o perioadă de 4-6 săptămâni. Dezavantajul
acestei metode constă în modificările cerebrale de demielinizare şi în
alterările circulaţiei cerebrale, ceea ce duce în final la radionecroză;
 Radioterapia interstiţială (brachiterapia) este elementul terapeutic major în
glioamele cerebrale mai ales profunde, cu afectarea structurilor de linie
mediană sau în ariile critice;
 Radiochirurgia prin „Gamma Knife” sau cu accelerator liniar (LINAC) are afect
major în tumorile profunde cu volum mic.
 Chimioterapia citostatică
◦ Valoarea citostaticelor în terapia multimodală a tumorilor cerebrale
este un subiect de conntroversă şi permanentă cercetare. Principala
cauză a ineficienţei terapiei cu citostatice este rata redusă a acestor
agenţi de străbatere a barierei hemato-encefalice. Dintre preparatele
care au dovedit o oarecare eficienţă amintim CCNU, BCNU, Vincristina..
◦ În ultimii ani se află în studiu medicaţia cu Temodal,
 Corticoterapia cu Dexametazonă în tratamentul tumorilor
cerebrale, dovedit prin reducerea metabolismului cerebral al
glucozei.
 Recidive
 Recidiva unei tumori benigne reclamă reintervenţia chirurgicală, urmată în anumite
cazuri de radioterapie.
 În cazul tumorilor cerebrale cu grad redus de malignitate (astrocitoame gradul II),
atitudinea terapeutică este de reintervenţie în caz de recidivă şi abea după aceea
se va proceda la radioterapie,
◦ Majoritata a glioamelor cu grad mare de malignitate recidivează în mai
puţin de 1 an de la tratamentul chirurgical
◦ Oportunitatea reintervenţiei în glioamele maligne se apreciază în funcţie
de:
 Vârsta pacientului, care este recomandabil sa fie mai mică de 65 de ani,
 Intervalul liber asimptomatic de la prima intervenţei, care trebuie să fie de cel
puţin 1 an,
 Absenţa semnelor de deteriorare neurologică ireversibilă,
 Localizarea tumorii, care trebuie să fie într-o zonă accesibilă, astfel încât
reintervenţia să nu producă un plus de morbiditate,
 Starea clinică dată de scorul Karnofsky.
 Metastaze
◦ Metastazarea nu este caracteristică tumorilor cerebrale.
◦ Metastazarea tumorilor cerebrale se realizează în mod specific pe căile de
drenaj ale LCR la difeite etaje nevraxiale. Meduloblastomul în primul rând
dar şi ependimomul, pinealomul, oligodendrogliomul sau astrocitomul
malign
 Prognostic dependent în principal de:
◦ vârstă
◦ tipul histologic
◦ scorul Karnofsky
◦ deficitul neurologic
◦ gradul rezecţiei tumorale
 Tumorile neuroectodermale, (glioblastom multiform şi
meduloblastomul)), prognosticul acestor cazuri fiind rezervat.
Evoluţia naturală a acestor cazuri de la diagnostic nu depăşeşte în
medie 3 luni. Glioblastomul multiform are o supravieţuire medie
de la intervenţia chirurgicală de până la 6 luni, iar după
radioterapie o medie de 9-12 luni. La aceasta se adaugă
accesibilitatea operatorie dificilă pentru anumite tumori. Un
pronostic mai favorabil îl au tumorile neurocetodermale ale
emisferelor cerebrale şi cerebeloase, datorită structurii lor
histologice, de obicei benigne.
 Meningioamele, neurinoamele de acustic sunt tumori cerebrale
care au în general un pronostic bun. Un grup important de tumori
au structură histologică beningnă, dar situaţia lor anatomică
profundă, mediană, le face greu accesibile şi le întunecă
prognosticul (ex craniofaringiomul).