TUMORILE DE CON MEDULAR SI

COADA DE CAL LA ADULTI

Conul medular este portiunea terminal a maduvei
spinarii si se regaseste de regula in dreptul vertebrelor
L1-L2 cu variatii intre T11-L3, segmentul initial fiind
dificil de diferentiat. Este vascularizat de artera spinal
anterioara (2/3) respectiv arterele spinale posterioare
stanga si dreapta (1/3), cu venele adiacente. Other
less prominent sources of blood supply include
radicular arterial branches from the aorta, lateral
sacral arteries, and the fifth lumbar, iliolumbar, and
middle sacral arteries. The latter contribute more to
the vascular supply of the cauda equina.
 Tablou clinic
• Sindromul de con medular vs sindromul de coada de cal:
• https://www.youtube.com/watch?v=R1z4GvvsBkM
Tumorile de con medular si coada de cal
Clasificare in functie de localizare
Clasificare in functie de originea histologica

1. Tumori de origine gliala: ependimomul, astrocitomul,

gangliogliomul, oligoastrocitomul.
2. Tumori ce nu au origine gliala: hemangioblastomul, cavernomul,
metastazele, chistul dermoid/epidermoid, lipomul, schwanomul
intramedular, tumorile primitive neuroectodermale(PNET),
teratomul, limfomul si chistul neuroglial.
3. Pseudotumori: leziunile demielinizante, sarcoidoza.
 Tumorile intradurale,
intramedulare

• 2-4% din tumorile SNC-ului dintre care 20% la adulti si 35% la copii
(din totalul tumorilor spinale) dintre care 24% de con medular
(predilectie mai mare pentru regiunea cervicala-33%)
1.1 Ependimomul
• Cele mai frecvente TSIM la adulti – 50-60% din totalul tumorilor intramedulare si pe locul
2 la copii
• Se dezvolta din celulele ependimare ventriculare si din cele ale canalului ependimar
• Clasificat in 4 subtipuri histologice: celulare, papilare, cu cellule clare si tanicitice
• Conform clasificarii OMS majoritatea sunt leziuni tumorale de grad II (cele mixopapilare
grad I iar cele anaplazice grad III, primele reprezentand >50% din cazuri fiind specifice
cozii de cal)
• Leziuni cu crestere lenta, simptomatologia debutand cu dureri vertebrale cornice cu
exceptia celor anaplazice
• Afinitate pt regiunea cervicala, toracica ulterior conul medular (cele mixopapilare fiind
caracteristice pt ultima localizare)
• Sunt tumori neincapsulare, neinfiltrative cu delimitare clara fata de structurile invecinate
din acest motiv GTR este scopul principal al abordului therapeutic.
1.2 Astrocitomul
• Reprezinta cele mai frecvente TSIM la copii (peste 60%)-perioada de
prezentare tipica fiind intre 5 si 10 ani si sunt pe locul 2 la adulti
• Se dezvolta din astrocyte
• Majoritatea sunt leziuni de grad mic precum astrocitoamele pilocitice
juvenile (grad I OMS); un grup restrans de pacienti cu astrocitoame fibrilare
(grad II OMS); restul sunt astrocitoame anaplazice (25-30% la adulti)
• Se diferentiaza de ependimoame prin faptul ca pot fi asimetrice si nu apar
centrate pe linia mediana
• Sunt infiltrative a.i. GTR este dificil
• Radioterapia este tratamentul standard in recidive
1.3 Gangliogliomul
• TSIM rare ce au origine atat gliala cat si neuronala
• Tendinta sa apara la copii cu incidenta maxima in primele 3 decade
• Clinic: dureri vertebrale, slabiciune musculara la nivelul membrelor si
mielopatie instalata progresiv
• In mod characteristic sunt leziuni benigne (grad I sau II OMS) insa au
fost raportate si cazuri cu degenerescenta maligna interesand
component gliala a tumorii
• scopul tratamentului este GTR desi de multe ori dificila
• Radio si chimioterapia in cadrul acestei patologii nu a fost inca
descrisa
T1 T1+civ

T2
2.1 Hemangioblastomul
• Reprezinta 3-4% din totalitatea TSIM fiind pe locul 3 ca si frecventa
• Provin din celule mezenchimale cu origine vasculara fiind bogate in
vase capilare
• Leziunile multiple indica manifestarea sindromului von Hippel-Lindau
(1/3 dintre pacienti prezinta acest sdr.)
• Cel mai frecvent la nivel dorsal urmat de cervical, lombar si sacrat
• rar hemoragii (HAS 73% sau intramedular 27%) traduse prin
deteriorare neurologica acuta
• Sunt leziuni de grad I OMS, fara tendinta la malignizare
• Tratamentul de prima intentie este GTR (plan bun de clivaj)
Metastazele
• Sunt leziuni rare ce afecteaza 0.4% dintre pacientii cu boli maligne si
reprezinta 1-3% din totalul TSIM
• Tumorile primare cu tendinta de metastazare intramedulara sunt
cancerele pulmonare, mamare si limfoamele
• Prognostic prost cu o rata de supravetuire mai mica de 4 luni
• Se poate lua in calcul radioterapia post rezectia chirurgicala cu efecte
adverse majore asupra parenchimului medular normal
 2. Tumorile intradurale, extramedulare

• Debut insidious cu
agravare progresiva
2.1 Meningomul
• Cea mai frecventa tumora de tip intradural extramedular
• 80% sunt la femei
• Localizarea frecventa: dorsal (70-75%), cervical (20%), lombo-sacrat
(5-10%)
• Se suspicioneaza dezvoltarea sa din fibroblastele durale din stratul
arahnoidian
• Uneori bine vascularizat
• De obicei benigne a.i. se urmareste ablatia macroscopica in totalitate
 2.2 Tumori ale tecii nervoase
• Al 2-lea cel mai frecvent intalnit tip de tumori intradurale
extramedulare reprezentand 30% din totalitatea tumorilor spinale
Schwannomul Neurofibromul
Origine la nivelul celulelor Schwann Origine la nivelul fibrelor radacinilor nervoase

85% 15%

Poate avea forma caracteristica de “haltera”, Deplaseaza fibrele nervoase radial datorita
daca strabate foramenul originii intrinseci
Asociat cu neurofibromatoza sau Asociat cu NF1
schwanomatoza
2.3 Paragangliomul
• Se dezvolta din celulele nervoase simpatico
• Se regaseste de obicei in zona cozii de cal/filum terminale
• Vascularizatie bogata cu intense prize de contrast
• Bine delimitate
• Din tabloul clinic lipsesc simptomele cu character simpatico
• Post rezectia chirurgicala agresiva se justifica radioterapia pentru
eventualele portiuni reziduale sau in caz de recidiva
T1 T1+CIV T2
Leziuni intradurale extramedulare non neoplazice
Abordul chirurgical al unei tumori de coada de cal
• In medie o interventie chirurgicala dureaza in medie intre 3-8h
• Pacientul este pus in prone position evitandu-se compresiunea la nivel
abdominal
• Capul trebuie tinut in flexie pentru evitarea pierderilor mari de LCR
• Se face set-up salii (campuri sterile, instrumente chirurgicale, coagulare
bipolara, stimulare, microscop) si se incepe cu incizia mediana ce trebuie sa
fie 5 cm mai sus si mai jos fata de limitele tumorii.
• Particularitate la copii: se practica laminotomia pt reconstructia anatomica
ulterioara evitandu-se diformitatile date de crestere dar de asemenea este
redusa si frecventa fistulelor de lcr
• Dura mater poate fi absenta in ependimoame a.i. se necesita o
atentie sporita in timpul laminotomiei.
• In cazul recidivei, laminectomia este inevitabila
• Se deschide dura pe linia mediana, ce trebuie sa expuna ambele
capete tumorale apoi se suspenta cu fire de muschii invecinati
• De diseca la microscop formatiunea de structurile invecinate (cel mai
bine se incepe din portiunea superioara urmata de cea inferioara la
final fiind cea centrala-aceasta strategie ofera un control bun al
radacinilor)
• Tumorile de filum terminale imping radacinile in lateral sau se
regasesc printer radacini a.i. este important sa se evidentieze filumul
(stimularea este de mare ajutor)
• Obiectivul chirurgical este rezectia tumorala complete a.i. biopsia are
o mica valoare, complicand uneori situatia
• Portiunea superioara a tumorii creste uneori spre marginea inferioara
a conului medular necesitand o disecare minutioasa
• In cazul formatiunilor mari (de obicei ependimoamele) este necesar
sa se practice debulking-ul.
• Dintre radacinile sacrate cele mai subtiri sunt cele mai expuse si cel
putin una este de obicei lezata in cursul disectiei
• Dupa inlaturarea tumorii si efectuarea unei hemostaze bune, se
inchide dura (+/- necesitatea unui petic dural)
• Reconstructie in planuri anatomice (structura osoasa, atasarea
aponevrozei de spinoase)
Complicatii intra/postoperator
• Intraoperator: sangerare + complicatiile anesteziei (infarc miocardic
acut, tromboza venoasa profunda, embolism pulmonara, pneumonie
si alte complicatii pulmonare)
• Postoperator: durere data de manipularea agresiva a structurilor
neuronale, agravarea deficitului neurologic, infectiile, hematom in
patul tumoral sau extradural compresiv, fistula LCR, instabilitate post
laminectomie
Prognosis can be predicted with the American Spinal Injury Association
(ASIA) impairment scale (see Physical Examination ), as follows:
• ASIA A: 90% of patients remain incapable of functional ambulation
(reciprocal gait of 200 feet or more)
• ASIA B: 72% of patients are unable to attain functional ambulation
• ASIA C/D: 13% are unable to attain functional ambulation 1 year after
injury
• https://www.youtube.com/watch?v=LK8AYg-5T7o