Sunteți pe pagina 1din 34

TUMORILE SPINALE

SUBDURALE
EXTRAMEDULARE
DR. TELEANU DANIEL MIHAI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NOIUNI GENERALE
CLASIFICARE
ANATOMIE
TABLOU CLINIC
PARACLINIC
TIPURI DE TUMORI
TRATAMENT

NOIUNI GENERALE
15% din tumorile primare ale SNC sunt intraspinale
Raportul tumori spinale/tumori cerebrale

pt.astrocitoame

1:10
pt ependimoame 1: 3 - 20
Majoritatea tu spinale primare benigne ( tu intracraniene)
Simptomatologia se datoreaz compresiunii mai mult dect invaziei
tumorale
Frecvena maxim decadele 4-5 de via
CERVICAL: predomin tu intramedulare
TORACAL : predomin meningioamele
LOMBO-SACRAT: predomin neurinoamele

CLASIFICARE

3 categorii:
1. INTRAMEDULARE (5%): invadeaz i
distrug tracturile spinale i s. cenuie
medular
2. INTRADURALE EXTRAMEDULARE
(40%): provin din leptomeninge sau
rdcini (meningioame, neurofibroame,
lipoame)
3. EXTRADURALE (55%): provin din
corpul vertebral sau esutul epidural

!!! metastazele pot fi gsite n fiecare din


cele 3 categorii, localizate de obicei
extradural

PROCESELE TUMORALE INTRADURALE EXTRAMEDULARE

produc sindroame de compresiune medular cu evoluie lent


orice compresiune medular evolutiv poate produce leziuni
ireversibile i sechele neurologice majore dac diagnosticul i
tratamentul sunt tardive

ANATOMIE

TABLOU CLINIC
semne i sindroame neurologice intensitatea, cronologia,
localizarea difer dup natura i topografia leziunii
Durerea:

Iniial

local , corespunde nivelului lezional, apare spontan sau la


percuia apofizei spinoase
Ulterior caracter radicular, topografie fix, lancinant, predom.
nocturna
declanat sau exacerbat de manevrele care cresc presiunea
intrarahidian (m. Valsalva)

Tulb de sensibilitate:
se

pot decela precoce


precedate de parestezii
pot surveni concomitent cu manif dureroase
Iniial hipoestezie hipo/anestezie
Iniial este afectat s. dureroas termic tactil

TABLOU CLINIC

Deficitele motorii:
Apar

dup tulb de sensibilitate


Iniial dificultate la mers tetra/paraparez

Tulburri sfincteriene
Apar

n toate compresiunile medulare


Tip retenie urinar / miciuni frecvente i imperioase
Tulb sexuale n compresiuni cervicale/ lombare inf

Tulburri trofice
Atrofii

musculare
Tulb de reflex pilomotor
Tulb de sudoraie

TABLOU CLINIC
PROGRESIV

1)
2)
3)
4)

ETAPA DUREROAS
SDR. BROWN SEQUARD
SDR. DE TRANSECIUNE MEDULAR INCOMPLET
SDR. DE TRANSECIUNE MEDULAR COMPLET

COMPRESIUNEA MEDULAR CERVICAL


NTRE FORAMEN MAGNUM I VERTEBRA C7

Clinic:
durere

local
sindrom radicular cu cervicobrahialgii
sindrom sublezional cu tetraparez sau paraparez

n f. nalte

parez de nerv frenic sau spinal


semne de fos posterioar i HIC (edem/staz LCR/ invadare)

n f. joase sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz,


enoftalmie, ptoz palpebral)

COMPRESIUNEA MDUVEI TORACALE


corespunde nivelului vertebral C7-T10
Simptomatologia:

durere

local
dureri radiculare de tip nevralgie intercostal
Hipo/anestezie n band
Hipoestezie sublezionala
parestezii
parapareze spastice ( ROT vii, clonoide,
s.Babinski uni apoi bilateral, clonus rotulian
plantar)

COMPRESIUNEA MDUVEI LOMBOSACRATE /


CONULUI MEDULAR CORESPUNDE NIVELULUI T10-L2
dureri nevralgice n centur sau de tip
nevralgic abdomino-genital
tulburri sfincteriene cu incontinen
impoten sexual
tulburrile motorii mixte sunt posibile cu
deficit flasc al coapsei i semne piramidale
ale extremitii membrului inferior

SINDROMUL BROWN-SEQUARD
Complet/incomplet
Poate s apar n leziuni cervicale, toracale
dovada compresiunii lente a unei jumti a mduvei aflate
n contact cu tumora situat n lateral
De acceai parte cu leziunea:
1. Deficit motor sub nivelul lezional prin
afectarea tractului corticospinal
2. Tulburare de sensibilitate profund i
vibratorie prin afectarea cordoanelor
posterioare
Controlateral leziunii:
3. Afectarea sensibilitii termoalgezice sub
nivel lezional prin afectarea tractului
spinotalamic

SINDROMUL DE CON MEDULAR (L1-L2)

Tulburri sfincteriene (apar precoce n evoluia bolii):


retenie

sau incontinen urinar


incontinen pentru materii fecale

Tulburri sensitive:
Lombalgii
Parestezii

n special n zona perianal,simetrice i bilateral


Radiculopatii

Tulburri motorii:
Parez,

paraplegie (simetric de obicei)


Fasciculaii

Modifi cri ale reflexelor:


Diminuarea

sau abolirea r. achiliene (r. rotuliene pot fi normale)


Semn Babinski prezent

Impoten sexual

SINDROMUL DE COAD DE CAL (L2-S5)

Tulburri sfincteriene:
Urinare

(retenie sau incontinen)


Incontinen pentru materii fecale prin diminuarea tonusului
sfincterului anal

Tulburri senzitive:
Anestezie

n a (tulburri de sensibilitate n regiunea anal,


genital, perineu)

Tulburri motorii: paraplegie, paraparez


Modificri ale ROT:

R.

achiliene i rotuliene diminuate sau abolite

Disfuncii sexuale

COMPRESIUNILE INTRADURALE
ELEMENTE SUGESTIVE
Simptomatologia clinic - dominat de s. Brown Sequard
Sindromul lichidian este prezent n mod constant
Bilanul IMAGISTIC:

Rtg

coloan vertebral: lez apar tardiv


stop mielografic
IRM: aspect tumoral sugestiv

!!! Exereza chirurgical


delicat
ablarea leziunilor sub microscop operator

PARACLINIC

RADIOGRAFII ALE COLOANEI VERTEBRALE


mai

mult cu valoare istoric


Tardiv Rtg poate evidenia atrofia pediculilor, mrirea distanei
interpediculare (semnul Elsberg-van Dyke), mrirea gurilor de
conjugare

MIELOGRAFIA f rar utilizat


Stop

parial sau total a s de contrast, lrgirea fusiform a mduvei

CT/Mielo-CT
Localizarea

i extensia leziunii
Apreciere topografic bun n raport cu osul

IRM- investigaie de elecie


Apreciaz

localizarea i extensia n nlime a leziunii, topografia


leziunii n raport cu compartimentele rahidiene
Injectarea de gadolinium n T1 definete mai bine componena
tumorii

PARACLINIC

LCR

Proteinorahie

(95%) 50-2240mg%
Sdr Nonne Froin: LCR xantocrom, coagulabil prin fibrinogen
Test Queckenstedt: compresiunea jugularelor nu modific n caz
de tumor presiunea LCR

TIPURI DE TUMORI
BENIGNE
1. MENINGIOM
2. SCHWANNOM
TUMORI DE TEAC NERVOAS
3. NEUROFIBROM
4. PARAGANGLIOM
5. GANGLIONEUROM
MALIGNE
1.METASTAZE
2. TUMORI MALIGNE DE TEAC NERVOAS

MENINGIOMUL SPINAL
Tumor benign, bine delimitat, ncapsulat, caracter lent
progresiv, se dezv. din celulele cap arahnoidiene ( nu din
dura mater).
Forme histologic maligne-f.rare(1,7%)
Ff. rar - pot forma o teaca difuz de tumor - M."En plaque"

Clasif.d.p.d.v.histologic- 3 forme clasice


-meningoteliomatos(syncitial)
- fibros( fibroblastic)
- transiional

reprezint 15-20% din cauzele compresiunilor medulare


5:1= F:M
Localizare Th (frecvent T1-T4),
Tb clinic este necaracteristic, sindrom radicular inconstant
Proteinorahia este moderat

IRM

examinarea de elecie mas tumoral extramedular ,


priz omogen a s. de contrast

Secv T2 menigiom Th7

T1

T1 cu s de

TRATAMENT CHIRURGICAL

laminectomia limitat la trei nivele abord pentru


expunerea i rezecia tumorii.

localizarea antero-lateral i premedular


comport mai multe dificulti tehnice

Utilizarea microscopului operator respectarea


structurilor medulare i radiculare, exereza
complet a leziunii, hemostaza
!!!

Sacrificarea unei rdcini spinale este uneori


indispensabil iar secionarea ligamentelor dinate
permite accesul la nivelul tumorilor situate premedular

!!! riscul vital crecut n formele cervicale nalte.

!!! recidivele sunt rare i se datoreaz n mare


parte rezeciilor incomplete

SCHWANNOAMELE SAU NEURINOAMELE


INTRARAHIDIENE
~ 20-30% din compresiunile tumorale medulare
Provin din celulele Schwann ale rdcinilor posterioare

Intradural

(75%)
Extradural
Intra-extradurale = dumb bell"

Tumori benigne ncapsulate, lobulate, bine delimitate, pot fi


uor detaate de pe nerv
repartiia topografic le difereniaz net de meningioame:

preferenial

reg. cervical inferioar


frecven topografic crescnd cranio-caudal n segmentele Th /L

localizri multiple ? NF-1

SCHWANNOM ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC

Clinic : sindromul radicular cu durere agravat de


decubit i predom. nocturn
ex LCR : proteinorahie important
Mielo CT : aspect n clepsidr al tumorii
IRM cu contrast ( de elecie ) !!!

IRM

fixare a s. de contrast mai puin omogen dect n cazul


meningioamelor

TRATAMENT CHIRURGICAL

exerez chirurgical complet prin abord posterior limitat la


maxim trei laminectomii

Schwanom toracal

TRATAMENT NEUROCHIRURGICAL

!!! Formele extradurale i cele cu extensie extrarahidian


impun intervenii chirurgicale mari sau stadializate i
rahisinteze pe cale anterioar si/sau posterioara

Schwanom toracal extraforaminal

NEUROFIBROAME
Tumori nencapsulate, slab
delimitate, nu pot fi detaate de nerv
Histologic : proliferare a tuturor
componentelor nervului inclusiv celule
Schwann, colagen, celule perineurale,
avnd ca rezultat o leziune fusiform
Apar frecv in NF-1, mai frecvent la
nivel cervical dar i lombar
Intrarahidian majoritatea
asimptomatice

!!!

2% dintre pacienii NF-1 au manif


clinice datorate unei tu spinale

Extrarahidian la nivelul Nn
periferici

IRM

T1 - leziuni care
capteaz contrast la
nivelul cozii de cal i
conului medular

METASTAZE
~ 4% din metastazele spinale implic compartimentul
subdural extamedular (majoritatea sunt extradurale)
Tipuri:

Carcinom

pulmonar cu celule mici


Cancer de sn
Melanom malign
Limfom
Cancer de colon

F rar: pot fi primul semn al unei afeciuni oncologice

meta extradurale

TUMORI MALIGNE DE TEAC NERVOAS


Apar sporadic ca i sarcoame sau din dediferenierea
neurofibroamelor n NF-1
~ 6% dintre tu de teac nervoas intraspinale maligne
Cretere rapid
Simptome rapid progresive
Prognostic infaust
Exereza chirurgical ct mai complet + radioterapie

IRM

Leziune Th10

T2 semnal intermediar
T1 hipointens difuz
!!! NU afecteaz structura osoas

T1 cu s de contrast captare

ETAPELE TRAT. NCH


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Consiliere
Investigaii preoperatorii
STOP medicaie anticoagulant/antiplachetar
Embolizare
Anestezie general
Intervenia chirugical sub microscop
aspirator ultrasonic CUSA
coagulare bipolar
7. Proceduri de stabilizare
8. Terapie intensiv
9. Fizioterapie postoperator
10. Reinserie social
11. Reevaluare NCH la 1 lun, 6 luni, 1 an

V
MULUMESC!