TUMORI

RENALE.
TUMORI
UROTELIALE
CANCERUL
RENAL
Etiopatogenie
A Factori
. TOXICI:
o Fumatul

o ingestia/inhalarea de metale grele (Cd,

azbest)

o Hidrocarburi aromatice
B Factori GENETICI:
.

o sdr. von Hippel-Lindau

o Boala polichistică renală
(AD)
o Scleroza tuberoasă
o Carcinom renal papilar
ereditar
C OBEZITATEA,
. HTA, IRC
Anatomie
patologică
MACROSCOPIC:
-tumoră mică, cu aspect nodular
-localizare frecventă: polii renali
-pe secțiune-> aspect de
MOZAIC:
hemoragi
e

calcificar
necroza
i
MICROSCOPIC -carcinom
renal cu celule clare-cu un
: bogat conținut glicogenic
Clasificare
stadială
 1a (<4cm) -limitată

1b (4-7 cm) -limitată

T
2a (7-10 cm) -limitată

2b (>10 cm) -limitată

3a -extinsă
-NU depășește fascia Gerota

3b -extinsă: v. cavă subdiafragmatică

N
3c -extinsă: v. cavă supradiafragmatică

4 -extinsă-> dincolo de fascia Gerota

0 -fără mts ggl regionale

1 -mts în ggl limfatic regional

M 0
1
-fără mts la distanță

-cu mts la distanță

T1N0M0 T2N0M0

I II

I II
V I
T4N0-1M0 T3N0M0
T1-4N0—1M1 T1-3N1M0
Tablou clinic
TRIADA urologică clasică

DURERE
HEMATU NEFROMEG
RIE ALIE
 -macroscopică
HEMATURI-> semnifică INVAZIA
E CĂILOR EXCRETORII

-surdă și permanentă
DURERE -cauzată de DISTENSIA CAPSULEI +
TRACȚIUNEA PEDICULULUI RENAL
-colica

NEFROMEGA-tumora e situată POLAR INFERIOR

LIE -rar, + VARICOCEL
SINDROM PARANEOPLAZIC CAUZA
-necroza tumorală/eliberarea de
FEBRA substanțe piogene de către tumoră

-secreție ectopică de
POLIGLOBULIA eritropoietină

-hematuria
ANEMIA
-secreție excesivă de renină
HTA

HIPERCALCEMIA -secreția de substanțe PTH-like

Sdr. CUSHING -secreția de ACTH

Sindromul WUNDERLICH:
 Durere lombară brutală
 Hematom retroperitoneal voluminos
 Semne de iritație retro- și intraperitoneală
 Semne generale induse de hemoragia internă
Explorare
paraclinică
 Investigații imagistice
Radiografia reno-vezicală Urografia intravenoasă
o semnele unei leziuni care
simplă (RRVS)
• Deformări ale conturului “ocupă loc în spațiul renal”
o modificări pielocaliceale:
renal alungiri, dezorientări,
• Nefromegalie amputații/lacune
• Calcificări -umbra rinichiului deformată
• Osteoliză (eventuale -amputarea/deformarea
metastaze) bazinetului/calicelui (imagine de
“gheară” care prinde tumora)
Ecografia
-semnalează
neomogenitatea
țesutului tumoral,
modificarea
parenchimului
-diferențiază tumora
(solidă) de o
formațiune chistică
(lichidiană)
C
T
-de elecție
-densitatea țesutului
neoplazic
-mărimea+localizarea
tumorii
-invazia țesuturilor vecine
! Permite
STADIALIZAREA bolii
 -acuratețemai mare decât CT în ceea ce privește
RMN extensia perirenală+venoasă a trombilor
tumorali
Biopsia renală Alte explorări

-indicații: -ecocardiografie
o masă chistică complexă transesofagiană
o tumoră solidă < 2cm -radiografie toracică + osoasa
o tumoră secundară
o limfom
 Examene de laborator
 Funcția renală globală- normală (! CR
bilateral/
pe rinichi unic)
 Hemoleucograma (anemie?, poliglobulie?)
 Teste inflamatorii: VSH, PCR
 Glicemia
 Probe hepatice
 Ex de urină - hematurie
Diagnostic
diferențial
 Se face cu toate afecțiunile “înlocuitoare de
spațiu renal” și/sau care produc hematurie:

-Tumori benigne
-Chistul solitar
-Abcesul renal
-Tuberculom
-Limfom
Tratament
Nefrectomia radicală
 Nefrectomia parțială
(tumorectomia)
-tumorile T1 (<7cm)
-indicații absolute:
 CR pe rinichi unic/bilateral sincron
 sdr von Hippel Lindau
-contraindicații:
 parenchim renal insuficient pentru a
conserva funcția rinichiului
 tromb în vena renală
 efrectomia laparoscopică
-indicată în cazurile în care tumora nu depășește
capsula renală

Alte modalități:
-ABLAȚIE prin cateter de
radiofrecvență
-EMBOLIZARE SELECTIVĂ
-RADIOTERAPIA,
IMUNOTERAPIA,
CHIMIOTERAPIA
 TUMORI
UROTELIALE
ÎNALTE
 Tumori ale aparatului
urinar superior = carcinoame
care apar din mucoasa urotelială ce
căptușește calicele,
bazinetul
și ureterul în întregime,
inclusiv ureterul
intramural.
Etiopatogenie
 Aceiași factori de risc ca și în cazul tumorilor
vezicale
NEFROPATIA BALCANICĂ->
 + nefropatie interstițială
dată de consumul
prelungit de
FENACETINĂ + AS+
CL din apa potabilă din
unele regiuni
Anatomie
patologică
o policronotopism
o Interesarea frecventă a ureterului
inferior (70-90%)-> bazinetul (10%),
ureterul superior(5%)

o Poate penetra peretele

(pielocaliceal/ureteral)->
foarte subțire
Clasificare
stadială
 T
N
-N0-fără infiltrare ggl
-N1-1ggl (<2cm)
-N2-1/>2ggl(>2cm)

M
-M0-fără mts la distanță
-M1-mts prezente
Tablou clinic
HEMATUR -uneori: “mulaje ureterale”
IA (cheaguri fusiforme caracteristice)

DURERIL
E
LOMBARE
-cheaguri/tumoră-> obstrucția cronică/acută a
ureterului/joncțiunii pieloureterale ->
hidronefroză secundară

! Succesiunea în timp a simptomelor (hematurie cu cheaguri-> durere)—> sugestivă

pentru o TUMORĂ UROTELIALĂ ÎNALTĂ
 Simptome de
-în obstrucțiile ureterale cronice
SUPRAINFE -polakiurie, piurie, febră
CȚIE

Boala -simptome din partea organelor afectate

METASTATI (plămân, ficat, etc)
-simptome generale: pierdere în greutate,
CĂ fatigabilitate

EXAMENU -rinichi mărit de volum, dureros la

L palpare (HIDRONEFROZĂ)
-semne de anemie, cașexie (BOALA
OBIECTIV AVANSATĂ)
Explorare
paraclinică
 Examene de laborator
 HEMOLEUCOGRAMA

 SUMARUL DE URINĂ

 UROCULTURA

 CITOLOGIA URINARĂ
 Investigații imagistice
Urografia
Ecografia intravenoasă
o imagini lacunare, cu margini
neregulate și semitonuri
-evidențiază tumorile pielocaliceale
o Ureterohidronefroza
-ajută la diferențierea calculilor
o Stenoza ureterală
radiotransparenți
-informații despre mts hepatice
-exclude existența leziunilor
bilaterale
 Uretero-pielografia
retrogradă

-rinichiul “mut” urografic/imaginea

sistemului pielocaliceal este neclară la
urografia intravenoasă
-semnul MARION: hematurie în aval de
CT abdomino-
tumoră+urină limpede în amonte pelvin+RMN
-diagnostic și stadiere
• Tumoră urotelială: ureter pelvin
stâng
 Explorări instrumentale
Ureteroscopia
semirigidă sau
flexibilă

-permite explorarea
vizuală a ureterului,
bazinetului și calicelor

+ biopsii
Cistoscopia

-obligatorie
-sediul sângerării înalte
Tratament
 Nefreoureterectomia totală cu
cistectomie perimeatică
-excizia rinichiului cu grăsimea
perirenală, ureterul în întregime+pastilă
de perete vezical (1cm circumferențial
orificiului ureteral) și limfodisecția ggl
regionali

-în primele 72h postoperator->

instilație vezicală cu MITOMICINĂ
 Nefroureterectomie
subtotală
-la pacienți vârstnici/cei care refuză dializa
ulterioară
-excizarea doar a tumorii

Electrorezecția/
coagularea laser
-tumori superficiale, mici, puține la
număr
Chimioterapie -RISC de perforație a peretelui
-în stadii metastatice bazinetal/ureteral
-adjuvantă
 TUMORI
VEZICALE
=tumori dezvoltate din una dintre componentele peretelui vezical
Majoritatea- din structuri epiteliale + 99% maligne => CARCINOM
VEZICAL
 Incidenta la nivel
mondial: 9/ 100.000 ♂️;
2,2/100.000 ♀
(barbati/femei= 4/1)

 varsta medie este peste

65 de ani
Etiologie +
factori de risc
 Carcinogeni eliminati prin urina  uroteliu afectat
 Factori de risc:
o Fumatul;

o Industrii chimice;

o Inflamatia cronica;

o Medicamente (fenacetina, ciclofosfamida);

o Bilharhioza urinara;

o Radioterapia.
Anatomie
patologică
POLICRONOTOPISM—> tumorile pot apărea în locuri
diferite (inclusiv uroteliul aparatului urinar superior sau
uroteliul uretral) + în diferite perioade de timp

 97% carcinoame
 1-2 % adenocarcinoame
 <1% papiloame
 Foarte rar- leiomioame/sarcoame
Clasificare
stadială
 o Ta- carcinom papilar noninvaziv;

T o Tis- carcinom in situ;

o T1- invadeaza lamina propria;
o T2- invadeaza musculatura;
o T3- invadeaza grasimea perivezicala;
o T4- infiltreaza organele din jur;
N
o N0- absenta afectarii
ganglionare;
o N1- infiltrarea tumorala a unui
ganglion;
o N2- infiltrarea tumorala a mai
multor ganglioni;
o N3- infiltrarea tumorala a cel
putin unui ganglion din jurul
arterei iliace comune
 M
o M0- fara metastaze la distanta;
o M1- metastaze in ganglioni,
altii decat cei regionali;
o M1b- metastaze la distanta
Factori prognostici de progresie :
o Inifltrarea musculaturii;

o Gradingul histologic;

o Tumori> 3 cm;

o Tumori multiple;

o Asocierea carcinomului in situ.

Tablou clinic
 1.
HEMATURIA
 Formare de cheaguri  retenție de urină acută/cronică,
completă/incompletă.

2.
-la pacienții cu carcinom in situ
POLAKIURIA

3. -obstrucția tumorală a colului vezical

-eliminare de cheaguri/fragmente tumorale
DISURIA
4. DUREREA PELVIPERINEALĂ,
HIPOGASTRICĂ-prin invazia tumorală a organelor învecinate

5. ALTE SIMPTOME
 Piuria & piohematuria- în infecțiile supraadăugate
 Durerea lombara uni/bilaterală
 Anuria obstructivă- obstrucția acută a ambelor orificii
ureterale
 Semne de IRC- obstrucție + UHN bilaterală
 Anemie cronică/acută
 Alterarea stării biologice
 EXAMEN
OBECTIV
 Tușeu rectal/vaginal +palpare suprapubiană -
zone dure la nivelul peretelui vezical (tumoră
infiltrativă)

 Palparea globului vezical suprapubian ( în

retenția acută de urină prin cheaguri);

 Palparea lobelor.
Explorare
paraclinică
 Examene de laborator
 SUMARUL DE URINA obiectivarea
hematuriei microscopice
 UROCULTURA
 CITOLOGIA URINARĂ- depistarea
celulelor maligne exfoliate
 FUNCȚIA RENALĂ  (uree, creatinina)-
în obstrucția ureterelor (UHN bilaterală)
 HEMOLEUCOGRAMA- anemie
posthemoragică, leucocitoză.
 Investigații imagistice
Ecografia
o formatiune hipoecogena, de
marime diferita, care nu isi
schimba pozitia la
mobilizarea pacientului din
decubit dorsal in decubit
lateral (dif. cheaguri- mobile);
 Radiografia renală simplă + urografia
o imagine lacunara/defect de umplere,
unica, multipla, imobila, cu margini
neregulate si semitonuri;

o Tumori infiltrative- staza

ureteropielocaliceala, UHN, rinichi
“mut urografic”

o Rx normala simpla: + calcificari,

metastaze osoase, patologie
osteoarticulara asociata.
CT toraco-abdomino-
pelvin
o pentru bilanțul de extensie a
metastazelor

PET-CT
RMN
Scintigrafie osoasă
-suspiciune de metastaze
osoase
 Explorări instrumentale
o se poate evidenția MACROSCOPIC

Cistoscopia tumora vezicală

o utilă 100% pentru tumorile EXOFITICE,

mai puțin pentru carcinomul in situ (greu
de distins)

o localizarea, dimensiunea tumorilor,

aspectul (papilar/sesil)
 ASPECTUL
->

TUMORILOR:

 Pediculate

 Sesile

 Infiltrative
Diagnostic pozitiv
+ complicații
Diagnostic +
 COMPLICAȚII
 Hematuria masivă, persistentă  anemie
acută/cronică, șoc hemoragic !TUR-V

 IR acută/cronică (prin obstrucție) !

nefrostomie percutanată unilaterală

 Suprainfecția bacteriană (stază urinară) 

sepsis !inserție sondă uretrală/nefrostomie
Tratament
 Electrorezecția
transuretrală a
tumorii
-realizată cu un
(TUR-V)
REZECTOSCOP
TUR-V
o se iau biopsii din zonele suspecte
(carcinom in situ)

o după rezecție, se instalează o

sondă Foley pentru 3 zile, pentru
limpezirea urinii
 TUR-V —>
complicații
  Zona perforației Tratament
 
Trigon/pereți Se menține sonda
Perforarea peretului
laterali mai multe zile
vezical
Cistorafie +
drenarea cav-
calota peritoneală

! Pacienții cu tumori neinvazive se urmăresc la 3 luni, în

funcție de gradul de risc
- Pacienții cu risc moderat (TaG2): instilații
intravezicale cu Mitomicina sau BCG+ citologie
urinară+ control citoscopic

- Pacienții cu risc crescut: instilații intravezicale cu

BCG + citoscopie+ citologie urinară/ TUR-V la 4-6
săptămâni

! Recidiva: cistectomie totală

 Instilațiile
vezicale
= introducerea in vezică de substanțe
chimioterapice (Mitomicina) sau
imunomodulatoare (BCG) post TUR-V,
cu scopul de a scădea rata recidivelor și
progresia bolii
 Alte metode Þureterostomie cutanată directă

terapeutice Þureterosigmoidostomie

 Pacienții cu risc operator: radioterapie/

cistectomie totală
TUMORI INFILTRATIVE
Þchimioterapie neoadjuvantă (cisplatin)

Þcistectomie radicală cu
limfadenectomie ileo-pelvină+
enterocistoplastie de substituție a
vezicii urinare
Þ Pacienții cu afectare ganglionară la distanță/ METASTAZE:
chimioterapie sistemică (cu sau fără radioterapie)

Chimioterapia sistemică:
o Cel mai frecvent: MVAC (metrotrexat,

vinblastina, adriamycina, cisplatin)

o Asociere de gemcitabin cu cisplatin

(schema GC)
Profilaxie
secundară
„Să ții un suflet uman în palmă ca
pe o pietricică. Să simți că cineva
alunecă, dar prin acțiunile tale să il
aduci înapoi! Nici măcar un rege nu
ar avea o asemenea putere.”
Noah Gordon, “Medicus”
“Nu trebuie sa patrundem in ceea ce
este dincolo de noi. In noi trebuie sa
cautam si legi si busola si sa ne facem
datoria. Sa facem ce ne impune
constiinta. Sa fim impacati cu noi
insine! ”
Tadeusz Dolega-Mostowicz, “Vraciul”