4/22/2021
Insuficienta cardiaca
Abordari farmacoterapeutice in
patologia cardiovasculara:
Insuficienta cardiaca
Sindrom clinic caracterizat de
simptomatologie tipice + semne
cauzate de o anomalie
structurala/sau functionala ce duce
la scaderea debitului cardiac cu
presiuni intracardiace crescute în
repaus sau la stres suplimentar.
Insuficienta cardiaca - etiologie
Terminologie&date generale Comorbiditati
Tratamente recomandate
• IECA
IC+aritmii
IC+AP (nicorandil, ranolazina)
• Beta blocante
• Antagoniştii receptorilor de mineralocorticoid/aldosteron
IC+casexie
IC+canncer
• Diuretice de ansa/tiazide
• Sartani/sacubitril
IC+DZ
IC+disfunctie erectila
• Ivabradina IC+guta/artrita
• Hidralazina-isosorbiddinitrat IC+diselectrolitemii
• Digoxin IC+HTA
Medicamente nerecomandate Insuficienta cardiaca acuta
Insuficienta cardiaca - definitie
APP + examen fizic + ECG
IC-FER= IC cu fractie ejectie redusa / anterior denumită IC sistolică
IC-FEI= IC cu fractie de ejectie intermediara
±Test de stress IC-FEP = IC cu fractie pastrata
RMN cardiac BNP= factor natriuretic atrial
CT cu emisie de fotoni/pozitroni
Angiografie coronariana IC cu fracţie de ejecţie păstrată
diagnostic mai greu de pus
fara VS dilatat
Concentratia plasmatica a peptidelor natriuretice (PN) poate fi peretele VS mai îngroşat
folosita ca test diagnostic initial; AS mai mare (semn de presiuni de umplere crescute)
Pacientii cu valori sub limita de excludere a disfunctiei cardiace + dovezi adiţionale de alterare a umplerii VS sau a capacităţii de sucţiune
importante nu necesita ecocardiografie
 Se recomandă utilizarea PN pentru excluderea IC, dar nu pentru
Pacienţii cu IC-FER au de asemenea disfuncţie diastolică
stabilirea diagnosticului
FbA, vârsta si IR cresc PN, obezitatea scade PN
Pacientii cu IC-FEP au o alterare sub lă a funcţiei sistolice → preferinţa pentru denumirea de fractie EJECTIE păstrată
sau redusă > funcţie SISTOLICĂ păstrată sau redusă
Insuficienta cardiaca - etiologie
1
 4/22/2021

Terminologie
Terminologie
• „stabil“ - semne si simptome care nu s-au modificat în decurs de cel putin o
luna • un pacient care nu a manifestat niciodata semne sau simptome
• „decompensare“ - IC cronica stabila se deterioreaza brusc caracteristice IC, este diagnosticat cu disfunctie sistolica de VS
asimptomatica.
• „acut“ - decompensare bruscă, necesitand internare
• pacientii care prezinta de mai mult timp semne si simptome de IC se
• IC nou debutata („de novo“) - consecinta a unui IMA considera ca au “IC cronica“.
• subacut - disfunctie cardiaca asimptomatica, pentru o perioada • IMP! alterarea funcţională sau structurală cardiacă asimptomatică =
nedeterminata, stare ce poate persista sau regresa precursor al IC → tratamentul initiat mai precoce reduce mortalitatea
• „congestivă“ - IC acută sau cronică ce prezintă semne de supraîncărcare de • Precizarea cauzei care a determinat instalarea IC este crucială
volum • pentru instituirea tratamentului
• “avansată” - pacienţii cu simptome severe, decompensări repetate şi • pentru utilizarea unei proceduri terapeutice ţintite (ex. Protezare valvulară, plastie
disfuncţie cardiacă severă valvulară)

Insuficienta cardiaca - epidemiologie

Insuficienta cardiaca – prevenirea apariţiei insuficienţei cardiace
• Prevalenţa IC: 1-2% din populaţia adultă în ţările dezvoltate → crescând la
≥10% la persoanele în vârstă de >70 de ani
• Pacientii cu IC-FEP: vârstnici, femei si cu istoric de HTA si FbA, istoric de IMA • Rolul controlului HTA în întârzierea debutului
mai putin frecvent comparativ cu IC-FER • Empagliflozin (un inhibitor de cotransportor 2 de sodiu-glucoza) -
• O coronarografie normala nu exclude cicatricea miocardica (de ex. la RMN scaderea mortalitatii si a spitalizarilor pentru IC + DZ
cardiac) sau alterarea microcirculatiei coronariene ca si cauza alternativa de • Statinele scad rata evenimentelor cardiovasculare şi mortalitatea; există
BCI. de asemenea dovezi considerabile că ele previn sau întârzie apariţia IC.
Sfatul genetic este recomandat la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică • Nici aspirina, nici alti agenţi antiplachetari, nici revascularizarea
revascularizarea, nu s-au
(CMH), CMD idiopatică sau cardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept dovedit a scădea riscul dezvoltării IC.
(CAVD), deoarece rezultatele acestor teste pot avea implicaţii terapeutice. • Obezitatea esteun factor de risc pentru IC, dar impactul tratamentelor
CMH - AD- peste 20 de gene şi 1400 de mutaţii genele sarcomerice care codifică lanţul greu al beta-miozinei
pentru obezitate asupra dezvoltării IC este necunoscut.
cardiace (MYH7) şi proteina C de legare a miozinei cardiace (MYBPC3)
CMD - 50 gene legate de citoschelet: titina (TTN), lamina (LMNA) şi desmina (DES)
 Displazia aritmogenă - mutaţii în genele care codifică elemente ale desmozomului

Insuficienta cardiaca - tratament

Insuficienta cardiaca – prevenirea apariţiei insuficienţei cardiace

• IECA previn/întârzie debutul IC si reduc mortalitatea cardiovasculara si totala

• beneficiul poate fi diminuat în prezent, mai ales la pacientii care primesc aspirina.

• Cresterea dozei de antagonisti ai sistemului renina

renina--angiotensina (SRAA) si a
betablocantelor pâna la doza maxima tolerata poate îmbunatati prognosticul,
inclusiv al IC, la pacientii cu niveluri crescute ale concentratiilor plasmatice de
PN

• Iniţierea unui IECA, a unui betablocant,a unui MRA, statine imediat după un
infarct miocardic, mai ales când se asociază cu disfunctie sistolica de VS, scade
rata spitalizarii pentru IC si a mortalitatii
TRC=terapia de resincronizare(pacemaker) BRA=blocant al receptorilor de angiotensină
LVAD=dispozitiv de asistare ventriculară AMR=antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi
H-isdn = hidralazina+ isosorbid dinitrat ARNI=sacubitril+sartan

2
 4/22/2021

Insuficienta cardiaca - terapie

• Diuretice de ansa
ansa: dozele pot necesita
• Antagoniştii neurohormonali (IECA, ARM şi betablocantele) s-au dovedit a ajustare în funcţie de volemie/greutate;
îmbunătăţi supravieţuirea la pacienţii cu IC-FER şi sunt recomandaţi în dozele excesive pot provoca insuficienţă
tratamentul fiecărui pacient cu IC-FER, cu condiţia să nu fie contraindicaţi sau renală şi ototoxicitate.
netoleraţi. Tiazide nu este recomandată în caz de
• Tiazide:
RFG <30 mL/ min, cu excepţia situaţiei în
• Combinatie BRA (valsartan) + un inhibitor de neprilizina (NEP)- sacubitril, s-a care se asociază cu diuretice de ansă.
dovedit a fi superior unui IECA (enalapril) în reducerea riscului de deces si de • Indapamida este o sulfonamidă non-
tiazidică.
spitalizare pentru IC!
• Antialdosteronicele
• BRA nu s-au dovedit a reduce considerabil mortalitatea la pacientii cu IC-FER si (spironolactona
spironolactona//eplerenona
eplerenona) sunt
folosirea lor întotdeauna preferate.
• ar trebui restrictionata la pacientii care nu tolereaza un IECA • Amiloridul şi triamterenul nu ar trebui
administrate în combinaţie cu
• Ivabradina scade frecventa cardiaca crescuta (des întâlnita în IC-FER) - antialdosteronice.
îmbunatateste prognosticul.

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Betablocantele
• nu au fost testate la pacientii cu congestie sau decompensati
IECA • Betablocan
Betablocantete + IECA concomitent imediat după stabilirea diagnosticului de IC
IC--
• Doza maximă tolerată pentru a obţine o inhibiţie adecvată a sistemului FER.
FER
renină-angiotensinăaldosteron (SRAA). • Nu există dovezi care să favorizeze iniţierea tratamentului cu un betablocant înaintea
celui cu IECA.
• Există dovezi conform cărora în practica clinică, majoritatea pacienţilor
primesc doze suboptimale de IECA. • introduse la pacienţii stabili clinic, în doza minimă, cu titrare progresivă până la
doza maximă tolerată
tolerată..
Indicatii:
• pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu IC IC--FER
FER++FbA, mai ales la cei cu
frecventa cardiaca crescuta
• IC acută (ICA) - iniţiate cu precauţie în spital, odată ce pacientul este stabil
• la pacientii cu istoric de IMA si disfunctie sistolica asimptomatica de VS, pentru a scadea
riscul de deces

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Diureticele - diureticele de ansă
ansă,, diuretice tiazidice
ARM (spironolactona şi eplerenona)
• sunt recomandate pentru a ameliora semnele şi simptomele de congestie
• blochează receptorii care leagă aldosteronul şi, cu diferite grade de afinitate,
• O metaanaliză Cochrane:
alţi receptori de hormoni steroidieni (ex., corticosteroizi, androgeni). • reduc riscul de deces şi de IC decompensată comparativ cu placebo şi în comparaţie cu un martor activ
• îmbunătăţeasc capacitatea de efort

Indicatii: • Diureticele de ansă realizează o diureză mai intensă şi de durată mai scurtă decât
tiazidicele
• la toţi pacienţii simptomatici (în ciuda tratamentului cu un IECA şi un • acţionează sinergic şi pot fi folosite în combinaţie pentru a trata edemul rezistent
betablocant)) cu IC-
betablocant IC-FER şi FEVS ≤35%, pentru a reduce mortalitatea şi • efectele adverse sunt mai frecvente şi aceste combinaţii trebuie folosite cu grijă
spitalizările pentru IC. • Ţinta terapiei diuretice
diuretice:: euvolemia folosind doza minimă
minimă..
• Folosirea ARM la pacienţii cu funcţie renală alterată şi la cei cu potasiu seric >5 • Doza trebuie ajustată în funcţie de nevoile individului/in cazuri selectate de pacienţi asimptomatici
euvolemici/hipovolemici, folosirea unui diuretic poate fi întrerupt (temporar)/pacienţii pot fi instruiţi să-
mmol/l trebuie efectuată cu precauţie. şi ajusteze singuri doza bazându-se pe monitorizarea semnelor/simptomelor de congestie şi pe
• Controale periodice ale nivelului potasiului seric şi ale funcţiei renale trebuie determinarea zilnică a greutăţii corporale.
întreprinse în funcţie de statusul clinic.

3
 4/22/2021

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Valsartan- inhibitor de receptori ai angiotensinei Valsartan- inhibitor de receptori ai angiotensinei + sacubitrilul (inhibitor neprilizinic)
• Sartanii (BRA) ↓ vasoconstricţia, retenţia de sodiu şi apă şi hipertrofia miocardică
miocardică. • Studiul PARADIGM-HF
+ sacubitrilul (inhibitor neprilizinic) • rată de angioedem de 0,4% în grupul sacubitril/valsartan versus 0,2% în
• Mecanism de actiune: inhibarea neprilizinei → încetineşte degradarea peptidelor grupul enalapril.
natriuretice, a bradikininei şi a altor peptide. • Limitare a studiului: numărul de pacienţi afro-americani, care au un risc
• Peptid natriuretic tip A (ANP) circulant şi BNP (brain) - legare de receptorii pentru PN - crescut de angioedem, a fost relativ scăzut în acest studiu.
↑GMPc: ↑ diureza, natriureza, relaxarea miocardică şi antiremodelarea
antiremodelarea,, ↓ secreţia de • IECA trebuie întrerupt cu cel puţin 36 h înaintea iniţierii
renină şi aldosteron
aldosteron.. sacubitril//valsartan pentru a minimaliza riscul de angioedem .
sacubitril
• Tratamentul combinat IECA (sau BRA) şi sacubitril/valsartan este
contraindicat.
• Studiul PARADIGM-HF • !!!!!Entresto: degradarea peptidului beta-amiloid în creier, care,
• Precautii: hTA simptomatica, la cei ≥75 ani (18% în grupul sacubitril/valsartan versus 12% în grupul teoretic, poate accelera depunerea de amiloid (creştere a proteinei
enalapril) beta-amiloid în forma solubilă mai degrabă decât în formă agregantă).
• sacubitril/valsartan (97/103 mg b.i.d.) a fost superior IECA (enalapril 10 mg b.i.d.) în reducerea spitalizarilor pentru IC Siguranţa pe termen lung trebuie evaluată.
decompensata, mortalitate cardiovasculara si mortalitate totala.

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă

Inhibitorul canalului If – ivabradina
Inhibitorul canalului If – ivabradina
• încetineşte frecvenţa cardiacă prin inhibarea canalului If de la nivelul nodului
sinusal şi, prin urmare, trebuie folosită doar la pacienţii în ritm sinusal.
• Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a aprobat ivabradina pentru
utilizare în Europa la pacienţii cu ICFER cu FEVS ≤35% şi în ritm sinusal cu o
frecvenţă de repaus ≥75 bpm, întrucât în acest grup ivabradina a adus un
beneficiu în supravieţuire
• la adulţi care au intoleranţă sau contraindicaţie la beta-blocante
• în asociere cu beta-blocante la pacienţi insuficient controlaţi cu o doză optimă de beta- Hyperpolarization-activated, cyclic nucleotide-gated (HCN) channels = membru
blocant al familiei de canale voltaj dependente → canale care se deschid la atingerea
potentialului de hiperpolarizare, cu flux de Na/K, reglate de nucleotidele
ciclice.

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă

Insuficienta cardiaca Inhibitorul canalului If – ivabradina

- fracţie de ejecţie Reactii adverse:
redusă
• Afecteaza curentul Ih de la nivelul retinei, care este foarte asemănător
Inhibitorul canalului If – curentului If cardiac.
ivabradina • În condiţii de schimbarea rapidă a luminozităţii, inhibarea parţială a Ih de
către ivabradină produce fenomene luminoase (fosfene) care pot fi
blocheaza canalele HCN de la nivelul nodului SA → inhibarea selectivă şi specifică a curentului If de ocazional percepute de pacient.
pacemaker cardiac ce controlează depolarizarea diastolică spontană în nodul sinusal şi scade frecventa • Fosfene - descrise ca o strălucire intensă trecătoare într-o zonă limitată a câmpului
cardiaca dependent de doza si de frecventa cardiaca existenta vizual
efectele sunt specifice nodului sinusal, fără efecte asupra timpului de conducere intra-atrială, atrio-
ventriculară sau intraventriculară sau asupra contractilităţii miocardice sau a repolarizării ventriculare

4
 4/22/2021

Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă Insuficienta cardiaca - cu fracţie de ejecţie redusă
Inhibitorul canalului If – ivabradina Blocanţii receptorilor de tip 1 ai angiotensinei II (BRA)
Contraindicatii:
- Frecvenţa cardiacă de repaus mai mică de 70 bătăi/minut înaintea începerii tratamentului
- Şoc cardiogen • BRA sunt indicaţi în tratamentul IC-FER doar la pacienţii care nu pot tolera
- Infarct miocardic acut IECA din cauza efectelor adverse considerabile
- Hipotensiune arterială severă (< 90/50 mmHg)
- Insuficienţă hepatică severă • Asocierea IECA/BRA ar trebui restrictionata la pacienti simptomatici cu IC-
- Sindromul sinusului bolnav FER care primesc un betablocant dar care nu sunt capabili sa tolereze un
- Bloc sino-atrial ARM si trebuie folosita sub supraveghere stricta.
- Insuficienţă cardiacă acută sau instabilă
- Dependenţă de pacemaker (frecvenţă cardiacă impusă exclusiv de pacemaker)
- Angină pectorală instabilă
- Bloc AV gradul 3
- Asociere cu inhibitorii puternici ai citocromului P450 3A4
- Asociere cu verapamil sau diltiazem, care sunt inhibitori moderați de CYP3A4 cu proprietăți de
reducere a frecvenței cardiace
- Sarcină, alăptare și femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive adecvate

Insuficienta cardiaca - cu fracţie de ejecţie redusă
Asocierea hidralazinei şi a isosorbiddinitratului
• Nu există o dovadă clară care să sugereze folosirea unei doze fixe din această terapie
combinată la toţi pacienţii cu IC-
IC-FER.
• Dovezile asupra utilităţii clinice a acestei combinaţii sunt puţine
• Un trial clinic randomizat relativ mic, efectuat pe pacienţi negri în care a scăzut mortalitatea şi
spitalizările pentru IC la pacienţii cu IC-FER şi clasa NYHA III-IV
• Rezultatele studiului sunt greu de extrapolat asupra pacienţilor de alte origini etnice sau rasiale.
• luată în considerare la pacienţii simptomatici cu IC-FER care nu pot tolera nici IECA, nici
BRA (sau au contraindicaţie) pentru a reduce mortalitatea.
• Studiului Cooperant al Administraţiei Veteranilor care a recrutat pacienţi simptomatici cu IC-FER care au
primit doar digoxin şi diuretice.
Alte tratamente cu beneficii mai puţin certe IC-FER
Digoxinul şi alte glicozide digitalice
• Digoxinul poate fi luat în considerare la pacienţi în ritm sinusal cu IC IC--FER simptomatică pentru a
reduce riscul de spitalizare (atât de toate cauzele, cât şi spitalizările pentru IC) deşi efectul adăugării
sale la betablocante nu a fost testat
testat.
• Efectele digoxinului la pacienţii cu IC-FER şi FbA nu au fost studiate în trialuri clinice randomizate
• Unele studii au sugerat o probabilitate crescută de evenimente – date contrazise de o
metaanaliza recenta (mortalitate şi spitalizare pentru IC) la pacienţii cu FbA care primeau
digoxin
• La pacienţii cu IC simptomatică şi FbA, digoxinul poate fi util pentru a scădea frecvenţa ventriculară
rapidă, dar este recomandat doar la pacienţii cu IC-FER şi FiA cu alură ventriculară rapidă, când alte
opţiuni terapetice nu pot fi întrebuinţate
• De notat că alura ventriculară optimă la pacienţii cu IC şi FbA nu a fost cert stabilită, dar majoritatea
dovezilor sugerează că un control strict al frecvenţei ventriculare poate fi contraproductiv. O alură
ventriculară în repaus de 70-90 bpm este recomandată, bazat pe opinia curentă, deşi un studiu a
sugerat că o frecvenţă ventriculară de până la 110 bpm se poate considera acceptabilă.

Tratamente nerecomandate (beneficiu nedemonstrat) la IC-FER

Alte tratamente cu beneficii mai puţin certe IC-FER
Acizii graşi n-3 polinesaturaţi
• au demonstrat un mic efect terapeutic
• doar preparatele cu acid eicosapentaenoic (EPA) şi acid docosahexaenoic
(DHA) cu minim 850 mg/g au limitat rata de deces cardiovascular şi
spitalizare.
• preparatele n-3 PUFA conţinând 850-882 mg de EPA şi DHA într-o proporţie
1:1,2 pot fi consideraţi terapie adiţională la pacienţii cu IC-FER simptomatică
care primesc deja terapie recomandată optimă cu un IECA (sau BRA), un
betablocant şi un ARA.
Inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A reductază (statinele)
• statinele nu sunt eficiente pentru ameliorarea prognosticului pacienţilor cu IC-FER
• la pacienţii care primesc deja statină pentru o boală coronariană subiacentă şi/sau hiperlipidemie, trebuie luată în
considerare continuarea tratamentului.
Anticoagulantele orale şi terapia antiplachetară
• În afara pacienţilor cu Fb
FbA (atât IC-FER, cât şi IC-FEP), nu există dovezi că un anticoagulant oral scade
mortalitatea/morbiditatea comparativ cu placebo sau aspirină.
• Studiile care testează anticoagulantele orale non-antagonişti de vitamina K (NOAC) la pacienţii cu IC-FER sunt
momentan în desfăşurare.
• Nu există dovezi asupra beneficiilor medicamentelor antiplachetare (inclusiv acidul acetilsalicilic) la pacienţii cu IC
fără boală coronariană concomitentă, în timp ce există un risc substanţial de sângerare gastrointestinală, în special
la vârstnici.
Inhibitorii reninei
• Aliskirenul (inhibitor direct de renină) nu a reuşit să îmbunătăţească prognosticul pacienţilor spitalizaţi pentru IC
la 6 luni sau la 12 luni într-un studiu şi nu e actualmente recomandat ca o alternativă la IECA sau BRA.

5
 4/22/2021

Tratamente nerecomandate (nocive) la pacienţii cu IC-FER

Blocantele canalelor de calciu Prevenţia primară a morţii subite cardiace

• Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (diltiazemul şi verapamilul ) • Studiile contemporane conduse de la introducerea în masă a betablocantelor
nu sunt indicate sugerează că amiodarona nu reduce mortalitatea la pacienţii cu IC-FER.
• Unele BCC dihidropiridinice cresc tonusul simpatic şi au un profil de siguranţă • Dronedarona şi agenţii antiaritmicide clasă I nu ar trebui folosiţi pentru
prevenirea aritmiilor în această populaţie.
negativ la pacienţii cu IC-FER.
• Există dovezi privind siguranţa doar pentru amlodipină şi felodipină la pacienţii
cu IC-FER şi pot fi folosiţi doar dacă există indicaţii ferme la pacienţii cu IC-FER.
IC-FER

Tratamentul IC-FEP Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere

• În practica clinică şi în studiile clinice, comparativ cu pacienţii cu IC-FER, • Înregistrarile electrocardiografice ambulatorii - complexe ventriculare
doar relativ mai puţin numeroşi pacienţi cu IC-FEP şi IC-FEI par a primi premature aproape la toti pacientii cu IC.
momentan diuretice, betablocante, ARM şi BRA. • Episoade de TV nesustinuta, asimptomatica
• Fiziopatologia care stă la baza IC-FEP şi IC-FEI este heterogenă, şi ele sunt asociate cu diferite fenotipuri inclusiv diverse boli
cardiovasculare concomitente (ex.,FiA, HTA, boală coronariană, hipertensiune pulmonară) şi boli non-cardiovasculare (diabet, • des întâlnite
întâlnite, direct proportionale cu cresterea severitatii IC si a disfunctiei ventriculare
boală cronică de rinichi (CKD), anemie, deficit de fier, BPOC şi obezitate).
• prognostic mai sever la pacientii cu IC, ofera putina diferentiere între moartea subita si
• Comparativ cu pacienţii cu IC-FER, spitalizările şi decesele la pacienţii cu IC-FEI şi IC-FEP sunt cel mai decesul cauzat de IC
probabil de cauză non-cardiovasculară.
• Diureticele vor ameliora congestia, astfel îmbunătăţind simptomele şi • Bradicardia si pauzele
semnele de IC. • des întâlnite
întâlnite, în special noaptea, când este crescut tonusul parasimpatic/apneea de
somn poate fi un factor de declansare
• Pentru pacienţii în ritm sinusal, există unele dovezi că nebivololul, • prognostic mai infaust la pacientii cu boala coronariana si disfunctie de VS
digoxinul, spironolactona, şi candesartanul pot reduce spitalizările pentru • o contributie considerabila la moartea subita din IC.
IC. •IC precipitata de FbA este asociata cu un prognostic mai benign
•FbA de novo la un pacient cu IC diagnosticata este asociata cu un prognostic mai prost
• Dovezi că betablocantele şi ARM ameliorează simptomele la aceşti pacienţi •Pacientii cu IC cronica si FbA permanenta au un prognostic mai rau decât cei în ritm sinusal (vârsta mai avansata si prin severitatea IC).
•Frecvente ventriculare persistent peste 150 bpm pot cauza IC-FER care se remite odata cu controlul frecventei sau al ritmului (tahicardiomiopatie).
lipsesc.

Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere

Prevenţia fibrilaţiei atriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere
IECA, BRA, betablocante şi ARM reduc incidenta FbA/ivabradina creste incidenţa FbA
 Amiodarona Profilaxia trombembolismului
va induce cardioversia farmacologică, va menţine mai mulţi pacienţi în ritm sinusal
după cardioversie • NOAC sunt preferate la pacienţii cu IC cu FbA nonvalvulară
rezervată uzului pe termen scurt (<6 luni) • cel puţin la fel de eficiente şi chiar mai sigure (mai puţine hemoragii intracraniene) decat
dronedarona este contraindicată la pacienţi cu IC şi FbA. antagoniştii de vitamină K
• există temeri legate de siguranţa lor la vârstnicii cu IC şi funcţie renală compromisă.
Managementul fibrilaţiei atriale de novo, rapide, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
• La pacienţii cu IC + FbA + valve cardiace mecanice/stenoză mitrală moderată:
Fara simptome deranjante de IC: betablocante orale pentru a controla frecvenţa ventriculară
doar antagoniştii orali de vitamina K ar trebui folosiţi pentru prevenţia AVC-
congestie marcată + puţine simptome în repaus: digoxin per os sau intravenos (i.v.)
instabilitate hemodinamica: un bolus i.v. cu digoxin sau amiodaronă într-o venă periferică
ului trombembolic.
cu o grijă sporită să se evite extravazarea în ţesuturi; doar pe linie centrală (in administrare
prelungita) pentru a evita !!flebita de venă periferică.
colaps hemodinamic: cardioversia electrică de urgenţă

6
 4/22/2021

Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere Comorbiditati: IC + angina stabila

Aritmiile ventriculare
• corectia anomaliilor electrolitice, în special potasiu si magneziu serice scazute
• sistarea agentilor care pot provoca aritmii
• optimizarea terapiei farmacologice cu IECA, betablocante si ARM si sacubitril
sacubitril//valsartan
• Amiodarona (frecvent asociată cu un betablocant)
• poate fi folosită pentru a suprima aritmiile ventriculare simptomatice
• poate afecta negativ prognosticul, în special la pacienţii cu IC mai severă.
Bradicardia simptomatică, pauzele şi blocul atrio-ventricular
• Daca pe monitorizarea electrocardiografica se identifica pauze >3s: BCC, apoi
amiodarona, digoxinul si ivabradina scaderea dozelor/intrerupere
• Etapa1: beta-blocant (doza maxima tolerata)
• Etapa 2: betablocantul nu este tolerat/simultan: ivabradina
• Etapa 3: nitrat cu actiune scurta sau transcutanat
• nitrat oral cu actiune lunga sau un nitrat transcutanat (tratament anti-anginos eficient, studiat insuficient
în cadrul IC).
• Trimetazidina poate fi luata în considerare în caz de persistenta a anginei
• Amlodipina poate fi folosita la pacientii ce nu tolereaza beta-blocantele pentru a ameliora
angina (tratament eficace, sigur, în cadrul IC).
• Nicorandilul poate fi luat în considerare la pacientii ce nu tolereaza beta-blocantele pentru a
ameliora simptomatologia (tratament eficace, însa cu o siguranta incerta în cadrul IC).
• Ranolazina poate fi luata în considerare la pacientii ce nu tolereaza beta-blocantele pentru a
ameliora angina(tratament antianginos eficace, însa cu siguranta incerta, în cadrul IC).

NICORANDILUL
• un ester al nicotinamidei
• medicament VASODILATATOR cu un mecanism de acţiune dublu – venos + arterial.
MEC:
• deschidere a canalelor de K-ATP dependente → hiperpolarizarea membranei celulare
vasculare→ relaxare a musculaturii arteriale → scăderea postsarcinii & efecte
cardioprotectoare, care mimează precondiţionarea ischemică.
• componenta nitrat: relaxează musculatura netedă vasculară, în special din sistemul venos,
prin creşterea concentraţiei intracelulare a GMPc - cu scăderea presarcinii.
• efect direct asupra arterelor coronariene, atât asupra segmentelor normale, cât şi a celor
stenozate, fără să determine apariţia unui fenomen de furt coronarian& îmbunătăţirea
fluxului sanguin în zonele post-stenotice ale miocardului.
• acţiune spasmolitică - ameliorează spasmul coronarian provocat de metacolină sau
noradrenalină.
• nu are un efect direct asupra contractilităţii miocardului.
• RA: vertij, creştere a frecvenţei cardiace, VD cutanată cu hiperemie, hTA, vărsături, greaţă

RANOLAZINA

• efecte antianginoase prin inhibarea curentului tardiv de sodiu din celulele

cardiace → reduce acumularea intracelulară de sodiu → scade
supraîncărcarea intracelulară cu calciu → îmbunătăţeste relaxarea
miocardică & scade rigiditatea diastolică a ventriculului stâng.
• evidenţa ECG&clinice:
• scurtarea considerabilă a intervalului QTc
• îmbunătăţirea relaxării diastolice într-un studiu deschis la 5 pacienţi cu sindrom de
interval QT lung (mutaţia genetică SCN5A ∆KPQ).
• efectele nu depind de schimbările frecvenţei cardiace, ale presiunii
sanguine sau de vasodilataţie

7
 4/22/2021

NCX - Na+/Ca2+ exchanger

RANOLAZINA
CAŞEXIA ŞI SARCOPENIA
Prudenţă :
• Administrare concomitentă de inhibitori moderaţi ai CYP3A4
• Caşexia reprezintă un proces consumptiv ce afectează toate părţile corpului (spre exemplu,
• Administrare concomitentă de inhibitori ai gp-P ţesutul muscular scheletal, ţesutul adipos-rezervele energetice, şi ţesutul osos-
• Insuficienţă hepatică uşoară osteoporoză).
• Insuficienţă renală uşoară până la moderată (clearance al creatininei 30-80 • Poate apărea la 5-15% din pacienţii cu IC,
IC în mod special la cei cu IC-FER
ml/min) • Tratament:
• Vârstnici • stimulente ale apetitului
• Pacienţi cu greutate scăzută • agenţi anabolizanţi
anabolizanţi,, inclusiv testosteronul
• suplimente nutriţionale
• Pacienţi cu ICC moderată până la severă (NYHA Clasa III–IV)
• nu s-au dovedit a prezenta beneficii

RA sunt, în general, uşoare spre moderate ca severitate şi apar adesea în primele

două săptămâni de tratament: vertij, astenie si tulb GI

Sistemul nervos central (inclusiv depresia, accidental vascular cerebral şi

disfuncţia autonomă)
• Tulburarile de autonomie + TA scazuta →lipotimia/ranirea
• interfera cu optimizarea dozelor de beta-blocante, IECA, BRA si MRA,
diuretice pentru a scadea severitatea hipotensiunii posturale.
• Depresia - un prognostic prost în cadrul IC
• Inhibitorii selectivi de serotonină:
• SERTRALINA
• escitalopramul nu a avut un efect nici asupra depresiei sau a prognosticului clinic în timpul
evaluarii la 24 de luni, atunci când a fost comparata cu grupul placebo
• Antidepresivele triciclice trebuie evitate,deoarece pot cauza hipotensiune,
înrautatirea IC si aritmii
Cancerul
• Anumiţi agenţi chimioterapici pot cauza sau agrava disfuncţia sistolică a
VS, sau a IC: antraciclinele (ex. doxorubicina), trastuzumabul şi inhibitorii
de tirozinkinază.
• Un studiu COCHRANE recent a evidenţiat faptul că DEXRAZOXANUL poate
conferi protecţie cardio
cardio--vasculară la unii pacienţi ce sunt trataţi cu
antracicline.
antracicline
• Biomarkerii cardiaci (NP si troponine) pot fi folosiţi pentru a identifica
pacienţii cu un risc crescut de cardiotoxicitate şi pot fi untili in
monitorizarea utilizării şi dozării citotoxicelor cardiotoxice

8
 4/22/2021

Comorbiditati: IC+Diabet
IC+Diabet
Comorbiditati: IC+Diabet
IC+Diabet
• Insulina este un hormon potent în actiunea sa de retentie a sodiului, iar atunci când este
combinat cu o reducere a glicozuriei poate exacerba retentia de fluide ducând la
• Betablocantele îmbunatatesc prognosticul înrautatirea IC.
• O valoare crescuta a HbA1c este asociata cu un risc crescut de A1c • Derivatele de sulfoniluree au fost si ele asociate cu un risc crescut de înrautatire a IC si
evenimente cardio-vasculare trebuie utilizate cu precautie.
• Tiazolidindionele (glitazonele) pot cauza retentia de sodiu si apa si pot creste riscul de
• Metforminul agravare de IC si de spitalizare, si nu sunt recomandate la pacientii cu IC.
• tratamentul de electie
• Inhibitorii de dipeptidilpeptidaza-4 (gliptinele), care cresc secretia de incretina, astfel
• CI: disfunctie hepatica sau renala severa datorita riscului de acidoza lactica stimulând stimularea de insulina si agonistii receptorilor peptidele glucagon-like cu
actiune lunga (GLP-1) îmbunatatesc indicele glicemic, însa nu reduc ci chiar înrautatesc
riscul evenimentelor cardio-vasculare, si agraveaza IC.
• SGLT2 (empagliflozina, un inhibitor al cotransportorului 2 sodiu glucoza) reduce rata
spitalizarii la pacientii IC, preum si mortalitatea acestora, însa nu si rata IM sau AVC, la
pacientii cu diabet si risc cardio-vascular înalt, printre care si unii cu IC.

Comorbiditati: IC + disfunctie erectila Comorbiditati: IC + guta/artrita

• RA: diureticele tiazidice

tiazidice,, spironolactona si betablocantele
betablocantele): disfunctia • Atacurile de guta pot fi tratate mai bine cu colchicina decât cu AINS (desi
erectila. colchicina nu trebuie utilizata la pacientii cu disfunctie renala severa si
poate cauza diaree).
• Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5I) • Administrarea intra-articulara de corticosteroizi este o alternativa pentru
afectarea monoarticulara, însa corticosteroizi sistemici pot cauza retentie
• efect hemodinamic si anti-remodelare favorabil
de sodiu si de apa.
• imbunatatesc capacitatea de efort si calitatea vietii
• Artrita este o comorbiditate des întâlnita si este o cauza frecventa de
• contraindicati la pacientii tratati cu nitrati.
prescriere/ autoadministrare de medicamente ce pot agrava functia renala
sau IC, în mod special AINS.

Comorbiditati: IC+HTA
Comorbiditati: IC+ hiperopotasemie acut
acutaa (mai mult de 6.0 mmol/L)
• HTA este factor de rsisc
• blocante alfa-adrenergice sunt mai puţin eficiente în prevenţia IC
• Poate necesita o oprire pe termen scurt a farmacoterapiei ce duce la creşterea
• moxonidinul trebuie evitat la pacienţii cu IC-FES, deoarece creşte mortalitatea
potasiului
• diltiazemul sau verapamilul nu trebuie utilizaţi pentru HTA + IC-FER (dar s-au dovedit a fi
• acestă intervenţie trebuie minimizată şi inhibitorii sistemului RAA trebuie reintroduşi cu siguri la cei cu IC-FEP)
grijă cât de repede posibil, sub monitorizarea atentă a nivelului potasiului.
• Un studiu Cochrane a dovedit că regimul terapeutic de urgenţă în cadrul
• IECA (sau BRA) ± beta-blocante ± MRA ± diuretice ± hidralazina ± amlodipina
hiperpotasemiei nu prezintă nici un beneficiu.
(sau felodipina) pot fi utilizate ca agenţi terapeutici adiţionali în cadrul IC
• Doi noi agenţi ce leagă potasiul (patiromer
patiromer şi zirconiul de sodium ciclosilicat)
ciclosilicat sunt în studiu
pentru a putea fi aprobaţi în terapia curentă
sistolice.
• IC-FER: HTA necontrolată este foarte rară
• IC-FEP: tratamentul HTA poate fi o problemă importantă
• ICA: nitraţii i.v. (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt recomandate pentru a scădea TA.

9
 4/22/2021

FACTORI DECLANSATORI AI ICA

Sindromul coronarian acut
Tahiaritmii (Ex: fibrilaţie atrială, tahicardie ventriculară)
Creştere excesivă a tensiunii arteriale Clasificarea Killip şi Kimball:
Infecţie (ex: penumonie, endocardită infecţioasă, sepsis)
Neaderenţa la regimul hiposodat/diuretic sau medicaţie • clasa I, fără semne clinice de IC;
Bradiaritmii • clasa II, IC cu raluri şi galop S3;
Substanţe toxice (alcool, droguri recreaţionale)
• clasa III, cu edem pulmonar acut
Medicamente
Medicamente (AINS, corticosteroizi, substanţe inotrop negative, chimioterapeutice cardiotoxice) franc;
Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive
• clasa IV, cu şoc cardiogenic,
Embolismul pulmonar hipotensiune (TAS<90 mmHg) şi
Chirurgia şi complicaţiile perioperatorii prezenţa semnelor vasoconstricţiei
Creşterea tonusului simpatic, cardiomiopatia legată de stress periferice, precum oliguria, cianoza şi
Tulburări metabolice/ hormonale (ex: disfuncţia tiroidiană, cetoza diabetică, disfuncţia adrenaliană, tulburări diaforeză.
legate de sarcină sau perioada peripartum).
Injuria cerebrovasculară
Cauză mecanică acută: SCA complicat cu ruptură miocardică (ruptură de perete liber, defect septal ventricular,
regurgitare mitrală acută), traumatism toracic sau chirurgie cardiovasculară, insuficienţă acută a valvei native
sau protetice secundară endocarditei, disecţia sau tromboza aortică.

ICA + Diuretice

• La pacienţii cu ICA şi semne de hipoperfuzie, diureticele trebuie evitate înaintea obţinerii

unei perfuzii adecvate.
diuretice i.v. + vasodilatatoare pentru ameliorarea dispneei, dacă acest lucru este permis de TA
IC acuta combinarea diureticelor de ansă (ex. Furosemid şi Torasemid) cu diuretice tiazidice sau doze
natriuretice ale MRA - necesită monitorizarea atentă pentru a evita hipopotasemia, disfuncţia
renală şi hipovolemia
• furosemidul iv este cel mai des utilizat diuretic de primă linie
• Studiul DOSE: braţul de ”doză înaltă”: furosemid (doză de 2,5 ori mai mare decât doza orală
anterioară)→ → îmbunătăţirea majoră a dispneei, o scădere în greutate şi o pierdere lichidiană,
toate cu preţul unei înrăutăţiri temporare a funcţiei renale
• fără utilizarea anterioară de diuretice – raspuns la bolusuri intravenoase de 20-40 mg
• utilizare anterioara de diuretice anterior - necesită doze mai mari.

ICA ICA
Antagonişti ai vasopresinei TOLVAPTAN
• blochează acţiunea vasopresin argininei (AVP) la nivelul receptorilor V2 de la Vasodilatatoarele intravenoase
nivelul tubilor renali - stimularea diurezei.
• sunt a 2-a cea mai utilizată terapie în cadrul reducerii simptomatologiei ICA
• I: supraîncărcare de volum şi hiponatremie rezistentă
• beneficiu dublu
• RA: setea şi deshidratarea • scăderea tonusului venos (pentru a optimiza presarcina)
• scăderea tonusului arterial (scăderea postsarcinii).
OPIACEELE • poate să apară o creştere a volumului-bătaie

• diminuă anxietatea • I: ICA hipertensiva

• I: cu mare precauţie la pacienţii cu dispnee severă (edem pulmonar). • CI: TAS <90 mmHg (sau hipotensiune simptomatică)
• RA: ameţeala, hipotensiunea, bradicardia, precum şi depresia respiratorie
(putând creşte nevoia de ventilaţie invazivă)
• Există controverse privind potenţiala creştere a riscului de mortalitate la pacienţii ce
beneficiază de tratament cu morfină

10
 4/22/2021

ICA + agenti inotropi&vasopresoare

VASODILATATOARELE INTRAVENOASE UTILIZANTE PENTRU TRATAMENTUL ICA
• Indicati in caz de reducere severă a debitului cardiac - perfuzie compromisă a
organelor vitale - ICA hipotensivă.
• nu sunt recomandaţi cand cauza este hipovolemia sau alţi factori potenţial
corectabili, înainte de îndepărtarea acestora
LEVOSIMENDAN
• este de preferat în locul dobutaminei pentru a contracara efectele beta-
beta-blocadei dacă
aceasta a contribuit la hipoperfuzie
• Precautii: hipotensiune (TAS <85 mmHg), şoc cardiogenic (în combinaţie cu alţi agenţi
inotropi sau vasopresori).
NESIRITIDUL
• administrat in doza de 0,015-0,03microg/kg/min
• este o forma recombinata de peptid natriuretic tip B - inhibitia sistemului RAA - cresterea • Agenţii inotropi cu mecanisme adrenergice
GMPc - vasodilatatie arteriala si venoasa & diureza si natriureza moderata • pot cauza tahicardie sinusală şi pot induce ischemie miocardică şi aritmii→ monitorizare
ECG.
• pot creşte mortalitatea

LEVOSIMENDANUL
MECANISM DE ACTIUNE:
• sensibilizator de calciu prin legarea de troponina C - cresterea afinitatii Troponinei C pentru Ca2+ si
stabilizarea conformatiei Ca2+- induse a Troponinei C - prelungirea duratei de interactiune a filamentelor de
actina cu cele de miozina
miozina,, si prin urmare a fortei de contractie miocardice (fara a creste rata de cuplare a
filamentelor si fara a creste concentratia de Ca2+ intracelular, asa cum actioneaza inotropele clasice) – efect
inotrop pozitiv
• deschiderea canalelor de potasiu ATP- dependente la nivelul miocitelor si muschiului neted vascular -
vasodilator arterial si venos, coronarodilatator, anti-ischemic
• are si efecte de inhibitie a fosfodiesterazei (doar la doze supra-terapeutice)
FD:
- imbunatatirea functiei diastolice
- efect “antistunning” (disfunctie miocardica tranzitorie post-ischemica)
- lipsa efectului pro-aritmic
- lipsa cresterii MVO2
- cresterea contractilitatii miocardice
- lipsa cresterii mortalitatatii la pacientii cu insuficienta cardiaca (46-50).
Beneficiile deschiderii canalelor K+-ATP- dependente sunt : vasodilatatia venoasa, arteriala si coronariana, reducerea pre- si
postsarcinii, crestereafluxului sangvin coronarian si efect anti-ischemic .

LEVOSIMENDAN
FC: metabolizat complet in intestin (T1/2 = 1 ora), unul dintre metabolitii sai, anume OR-1896, este
FC: Medicaţia inotrop pozitivă şi/sau vasopresoare utilizată în tratamentul ICA
hemodinamic activ, cu proprietati similare substantei nativ inca 7- 10 zile dupa terminarea perfuziei de 24 de
ore, deci are un efect vasodilatator,prelungit si stabil, extrem de avantajos pentru prezervarea beneficiului
clinic si hemodinamic
RA: mai ales la administrarea bolusului (motiv pentru care tot mai multi
autori recomanda renuntarea la doza de incarcare): hipotensiune severa urmata de aritmii fatale (6,5 %) si
Medicaţia inotrop pozitivă şi/sau vasopresoare utilizată în tratamentul ICA
cefalee (8,7 %) hipokaliemia (5 %)

Rezervele de contractilitate miocardica pot fi activate: fie crescand concentratia de Ca2+ intracelular (ca in cazul
tuturor inotropelor clasice precum digoxina, β- agonistii adrenergici sau inhibitorii de fosfodiesteraza), fie crescand
sensibilitatea miofilamentelor la Ca2+ (fara a creste si concentratia de Ca2+ intracelular) - “sensibilizatori de calciu “
( SCa2+).

11
 4/22/2021

Inhibitorii de fosfodiesteraza: MILRINONA SI ENOXIMONA

• FD: Managementul pacienţilor cu şoc cardiogen

• au atat efect inotrop cat si vasodilatator periferic
• cresc volmul bataie si debitul cardiac
• scaderea RVP
• efectele sunt prezente si la pacientii betablocati
• RA: hipotensiune arteriala, aritmii, agraveaza prognosicul bolii coronariene ischemice, impact
negativ asupra mortalitatii, agraveaza prognosticul pe termen lung al ICA, si creste mortalitatea
pe termen mediu la pacientii coronarieni.
• Nu există un consens în privinţa metodei optime de monitorizare hemodinamică pentru a
evalua şi trata pacienţii cu şoc cardiogen, inclusiv cateterizarea de arteră pulmonară.
• Norepinefrina - agent vasopresor, atuncicând presiunea arteriala medie necesita sustinere
farmacologica.
• Dobutamina reprezinta cel mai des folosit inotrop adrenergic.
• Levosimendanul poate fi utilizat în combinatie cu un vasopresor.
• Inhibitorii PDE 3 pt reprezenta o alta optiune, mai ales la pacientii non-ischemici.

Abilităţile pacientului
• farmacologic
• inţelegerea indicaţiilor, a dozelor şi a efectelor secundare
Managementul
• ale medicamentelor sindroamelor
• recunoaşterea efectelor secundare comune şi cunoaşterea
momentului de adresare la doctor coronariene
• recunoaşterea importanţei şi beneficiilor urmării tratamentului
prescris.
cronice
• asigurarea informaţiei scrise şi orale privind doza, efectele şi efectele
adverse

Tratamentul optim
 controleaza satisfacator simptomele
Recomandările pentru modificarea stilului de viaţă  previne evenimentele cardiovasculare asociate SCC
 aderenţă maximă din partea pacienţilor şi cu efecte adverse minime
• Tratamentul medicamentos iniţial constă în 1 sau 2 medicamente
antianginoase, cât este necesar şi din medicamente pentru prevenţia
secundară.
Alegerea medicaţiei antianginoase depinde de toleranţa raportată la profilul
pacientului şi la comorbidităţile acestuia, de interacţiunile medicamentoase şi
de preferinţele pacientului.
• Betablocantele sau blocantele de canale de calciu sunt de prima linie
• Nitraţii cu acţiune lungă, ranolazina, trimetazidina, ivabradina pot avea
beneficiu în combinaţie cu prima linie de tratament
• în timp ce pentru nicorandil nu există dovezi.
Indiferent de strategia iniţială, răspunsul la terapia antianginoasa iniţială ar
trebui să fie reevaluat după 2-4 săptămâni de la iniţierea tratamentului.

12
 4/22/2021

Betablocantele
Agenţii nondihidropiridinici (blocantele de calciu care scad AV
AV))

• Doza de betablocant trebuie ajustată pentru a menţine AV între 55 şi 60 bpm la repaus.

• Oprirea tratamentului trebuie făcută treptat.
Verapamil
• Betablocantele pot fi administrate în combinaţie cu BCC dihidropiridinice /nitrat pentru a I: toate varietăţile de angină (la efort, vasospastică, angină instabilă), tahicardia
reduce tahicardia supraventriculară şi HTA
• Precauţie în cazul administrării unui betablocant + verapamil sau diltiazem din cauza • similar cu metoprololul ca efect antianginoas
potenţialului de a se agrava IC, bradicardia excesivă şi BAV • apariţia mai rară a diabetului zaharat, mai puţine atacuri anginoase şi mai puţine
STUDII: simptome depresive comparativ cu atenololul în SCC+HTA
• IMA/IC-FER: reducere semnificativă în mortalitate şi/sau o reducere a evenimentelor cardiovasculare Diltiazem
• revascularizaţie chirurgicală - scade mortalitatea cardiovasculară pe termen lung
• puţine efecte adverse
• RA: fatigabilitatea, bradicardia, BAV, bronhospasm, VC periferică, hTA posturală, impotenţă • mai eficient în angina de efort faţă de verapamil
şi mascarea simptomelor de hipoglicemie.

Nitra
Nitraţii cu acţiune scurtă pentru angina de efort
Blocantele de calciu de tip dihidropiridinic
• Comprimatele administrate sublingual şi spray
sprayul cu nitroglicerină confera cuparea crizei anginoase
Nifedipina retard aparute la efort.
• Sprayul cu nitroglicerină actionează mai rapid decât administrarea nitroglicerinei sublingual.
• RA: cefalee şi edeme gambiere.
• La debutul simptomelor anginoase
• CI relative: stenoza aortică severă, CMHO, IC. • poziţie şezândă (în ortostatism este favorizată apariţia sincopei, iar în clinostatism este favorizată
Amlodipina întoarcerea venoasa şi presarcina)
• nitroglicerina (0,3-0,6 mg comprimat sublingual, nu inghiţit / 0,4 mg spray pulverizat la nivelul
• tratament antianginos şi antihipertensiv, cu administrare o dată pe zi limbii) la fiecare 5 minute până când durerea dispare sau până la maximum 1,2 mg într-un
interval de 15 minute.
• timp de injumătăţire foarte lung & tolerabilitate foarte buna
• dacă angina persistă în acest interval de timp este necesar ajutor medical imediat.
• RA sunt puţine, în principal edemele gambiere. • Nitroglicerina poate să fie administrată profilactic, înaintea unei activităţi fizice care este cunoscută că
provoacă angină.
• Isosorbid dinitrat (5 mg sublingual) are un interval mai lent de instalare a acţiunii din cauza conversiei
intrahepatice la mononitrat.
• Sublingual: efectul mai puţin de o oră
• Oral: înghiţit.

Nitraţii cu acţiune lungă pentru profilaxia crizelor anginoase

Ivabradina

• Compuşii de nitraţi cu acţiune lungă (ex: nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid

mononitrat) - terapie de linia a 2-a cand terapia iniţială este contraindicată sau nu este • raportată ca fiind non
non--inferioară atenololului sau amlodipinei în tratamentul
tolerată anginei şi al ischemiei la pacienţii cu SCC.
• Biodisponibilitatea isosorbid dinitratului depinde de variabilitatea individuală în conversia • adăugarea ivabradinei (7,5 mg de doua ori/zi)
ori/zi) la atenolol a fost mai eficientă
hepatică şi este în general mai scazută decât cea a isosorbid mononitratului (metabolitul în controlul AV şi al simptomelor anginoase.
activ)) care are o biodisponibilitate de 100
activ 100%%. • asociată cu creşterea incidenţei mortalităţii cardiovasculare în cazul pacienţilor cu
Nitraţii cu actiune lungă provoacă toleranţă cu scăderea eficacităţii care necesită pauză sau angina la efort.
scăderea dozei în administrare pentru 10- 14 ore.
• EMEA a recomandat ca ivabradina să fie suplimentar monitorizată şi
Oprirea tratamentului trebuie realizată treptat pentru a evita reapariţia anginei. investigată din punct de vedere al riscului de bradicardie.
RA: hipotensiunea, cefaleea şi înroşirea feţei
• ca medicament de linia a 2-a în cazul pacienţilor cu sindrom coronarian
• CI: CMHO, stenoza aortică valvulară severă, co-administrarea de inhibitori de fosfodiesterază cronic.
(sildenafil, tadalafil, vardenafil) sau riociguat (HTPulmonara - ↑guanilat ciclaza).

13
 4/22/2021

Ranolazina
Nicorandilul

• un inhibitor selectiv al curenţilor tardivi de sodiu

• derivat nitrat al nicotinamidei
• RA: ameţeală, greaţă, constipaţie, creşterea intervalul QTc
• efecte antianginoase similare cu cele ale nitraţilor sau betablocantului
STUDII
• RA: greaţă, vărsături şi ulceraţii cu potenţial sever la nivelul cavităţii bucale, • Într-un subgrup de pacienţi cu angină cronică a fost observată reducerea simptomelor
intestinale sau altor mucoase. de ischemie recurentă, agravarea anginei şi necesitatea intensificării tratamentului
STUDII: anginos.
• nu a avut efect asupra deceselor de cauză ischemică sau cauzată de infarctul • În alt studiu clinic efectuat pe pacienţi diabetici care asociau boală coronariană şi care
miocardic non-fatal. primeau unul sau două medicamente antianginoase s-a demonstrat că ranolazina poate
să reducă apariţia anginei şi reducerea administrării nitroglicerinei sublingual, cu o
• ca medicament de linia a 2-a la pacienţii cu sindrom coronarian cronic. tolerabilitate bună.
• ca tratament de a 2-a linie, utilizat în cazul pacienţilor cu angină refractară în
pofida tratamentului antianginos cu betablocant, calciu blocant şi/sau nitrat cu
durată de acţiune lungă.

Trimetazidina
• Este recomandat ca IECA sau BRA (în caz de intoleranţă) să fie luaţi în
CI: boala Parkinson, tremor, rigiditate musculară, tulburări de mers,
sindrom al picioarelor neliniştite.
• medicament de linia a 2-a pentru pacienţii care nu au simptome
controlate adecvat de alte tratamente antianginoase /contraindicate.
IECA
considerare în tratamentul pacienţilor cu SCC+
SCC+HTA,
HTA, FEVS<
FEVS<40
40%
%, diabet
diabet,, boala
cronică de rinichi (dacă nu sunt contraindicaţi: disfuncţie renală severă,
hiperpotasemie, etc).
• Nu toate studiile au demonstrat că IECA reduc mortalitatea de orice cauză, de cauză
cardiovasculară, infarctul miocardic nonfatal, accidentul vascular cerebral, rata insufi
cienţei cardiace la pacienţii cu ateroscleroză şi fără disfuncţie de VS
• O metaanaliză pe 24 de studii şi 61961 pacienţi a documentat că la pacienţii cu
sindrom coronarian cronic fără ICC, inhibitorii sistemului renină angiotensină
aldosteron au redus evenimentele cardiovasculare şi riscul de deces doar când au fost
comparate cu placebo, nu şi cu alte medicamente

CONCLUZII
PROTOCOL TERAPEUTIC • Prima linie de tratament este recomandată cu BB sau CCB pentru controlul AV sau simptomelor
(ulterior BB+DHP-CCB).
• Nitraţii
• cu acţiune scurtă sunt recomandaţi pentru ameliorarea rapidă a anginei de efort.
• cu acţiune lungă trebuie consideraţi când terapia iniţială cu un BB şi/sau non DHP-CCB este contraindicată,
netolerata sau nu controlează adecvat simptomele anginoase

• Nicorandil, ranolazina, ivabradina sau trimetazidina trebuie considerate ca a 2-a linie de

tratament
• În cazul pacienţilor cu AV scazută şi cu TA scazută, ranolazina sau trimetazidina pot fi
considerate ca tratament de primă linie pentru a reduce frecvenţa episoadelor anginoase şi
pentru a îmbunătăţi toleranţa la efort.
• În cazuri selecţionate combinaţia dintre BB sau CCB cu medicament de linia a 2-a (ranolazina,
nicorandil, ivabradina, şi trimetazidina) poate fi considerată ca tratament de primă linie în
funcţie de AV, TA şi toleranţă.
LAN = nitrat cu acţiune retard

14
 4/22/2021

Terapia ANTITROMBOTICĂ la pacienţii cu SCC în ritm sinusal

• Aspirină 75 sau 100 mg se recomandă pacienţilor care au avut IMA sau care au
PTCA
• Periprocedural:
fost revascularizaţi. • neîntreruperea antivitaminei K
• Clopidogrel 75 mg zilnic ca alternativă la aspirină pacienţilor care au • NOAC sunt recomandate a fi oprite cu 12-48 de ore înaintea angioplastiei
intoleranţă la aspirină/boală arterială periferică, AVC, AIT coronariene elective
• Adăugarea unui al doilea antitrombotic aspirinei pentru prevenţia secundară • Accesul radial este de preferat cu administrarea de heparină nefracţionată la
pe termen lung trebuie considerate în cazul pacienţilor cu risc înalt de o doză standard (70-100 U/kg) sau la cei cu antivitaminic K neîntrerupt o doză
evenimente ischemice şi fără risc de sângerare de 30-50 U/kg.
• IPP este recomandată în cazul pacienţilor care primesc aspirină în • PREMEDICAŢIA cu ASPIRINĂ 75-100 mg zilnic şi CLOPIDOGREL (300-600 mg
monoterapie, tratament dublu antiagregant plachetar sau anticoagulant doza de încărcare, dacă nu urma tratament cronic cu clopidogrel) este
şi care au risc înalt de hemoragi gastrointestinală. recomandat faţă de prasugrel sau ticagrelor.
• Tratamentul pe termen lung cu IPP este asociat cu hipomagneziemie însă nu s-a stabilit rolul dozării magneziului în practica • Pacienţii trataţi deja cu antivitaminic K şi care primesc aspirină şi clopidogrel
clinică.
după angioplastie trebuie să menţină un INR între 2 şi 2,5
• IPP care inhibă citocromul CYP2C19 pot să reducă răspunsul farmacodinamic al clopidogrelului, însă nu s-a demonstrat că ar
afecta riscul de evenimente ischemice sau tromboză intrastent

Terapia ANTITROMBOTICĂ după angioplastie la pacienţii cu sindrom

coronarian cronic şi în ritm sinusal Bypass
• Aspirina 75-100 mg + Clopidogrel 75mg administrată după doza de încărcare • Aspirina trebuie continuată la pacienţii cu sindrom coronarian cronic ce
(600 mg) pentru 6 luni după stentarea coronariană, indiferent de tipul de urmează a fi revascularizaţi chirurgical
stent.
• O durată mai scurtă (1-3 luni) este indicată dacă există risc major de apariţie al
hemoragiei ameninţătoare de viaţă. • Celelalte antiagregante plachetare TREBUIE OPRITE în funcţie de durata lor
• Prasugrel sau ticagrelor pot fi considerate, cel puţin ca terapie iniţială, în de acţiune
situaţii de risc înalt în cazuri de stentare elective (subexpandare a stentului, • prasugrel oprit cu 7 zile înaintea intervenţiei
proceduri asociate cu risc de tromboză intrastent, stentare complexă trunchi • clopidogrelul oprit cu 5 zile înaintea intervenţiei
comun, stentare multicoronariană) sau dacă terapia dublă antiagregantă • ticagrelorul oprit cu 3 zile înainte,
plachetară nu poate fi utilizată din cauza intoleranţei la aspirină. • rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran oprite cu 1-2 zile în funcţie de doză şi de
funcţia renală

• Reîncărcarea cu aspirină după bypass poate îmbunătăţi patenţa grafturilor.

Terapia ANTITROMBOTICĂ la pacienţii cu sindrom coronarian cronic în fibrilaţie CHA2DS2-VASc

atrială Condition Points
• Când se iniţiază tratamentul anticoagulant oral la un pacient cu FbA care este C Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction) 1
eligibil pt NOAC, un NOAC este preferabil faţă de antivitaminicul K.
Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on
• Tratamentul anticoagulant oral (NOACNOAC sau antivitaminic K cu INR în fereastra H medication)
1
terapeutică >70%) este recomandat pacienţilor cu fibrilaţie atrială şi un scor
CHA2DS2-VASc ≥2 la bărbaţi sau ≥3 la femei. A2 Age ≥75 years 2
D Diabetes Mellitus 1
• Aspirina 75-100 mg/zi (sau clopidogrel 75 mg/zi) poate fi considerată pe termen
lung în asociere cu tratamentul anticoagulant oral în cazul pacienţilor cu fibrilaţie S2 Prior Stroke or TIA or thromboembolism 2

atrială, istoric de infarct miocardic şi la risc înalt de evenimente ischemice V Vascular disease (e.g. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque) 1
recurente, care nu au risc înalt de hemoragie.
A Age 65–74 years 1
Sc Sex category (i.e. female sex) 1

15
 4/22/2021

Recomandări generale pentru managementul pacienţilor cu SCC şi IC simptomatică secundară

cardiomiopatiei ischemice şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă
• Terapia diuretică este recomandată la pacienţii simptomatici cu semne de congestie pulmonară sau sistemică
pentru ameliorarea simptomelor IC.
• Beta-blocantele sunt recomandate drept componente esenţiale ale tratamentului datorită eficacităţii lor atât în
reducerea anginei cât şi a morbidităţii şi mortalităţii în IC.
• Terapia cu IECA este recomandată la pacienţii cu IC simptomatică sau disfuncţie VS asimptomatică post-IM pentru
ameliorarea simptomelor şi pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii.
• Sartanii sunt recomandaţi ca o alternativă în cazul pacienţilor care nu tolerează IECA sau valsartan/sacubitril la
pacienţii cu simptome persistente în ciuda terapiei medicamentoase optimale.
• Antagoniştii receptorilor de mineralocorticoizi sunt recomandaţi la pacienţii care rămân simptomatici în ciuda
tratamentului adecvat cu un IECA sau cu un beta-blocant, pentru a reduce mortalitatea şi morbiditatea.
• Un nitrat oral cu acţiune scurtă sau transcutanat ar trebui să fi e luat în considerare (tratament antianginos
eficient, sigur de administrat în IC).
• Ivabradina ar trebui să fi e luată în considerare la pacienţii afl aţi în ritm sinusal, cu FEVS ≤35% şi o frecvenţă
cardiacă de repaus >70 bpm care rămân simptomatici în ciuda tratamentului adecvat cu beta-blocant, inhibitor
ECA şi antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi, pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea.
• Amlodipina poate fi luată în considerare pentru ameliorarea anginei la pacienţii cu IC care nu tolerează beta-
blocante şi este considerată sigură pentru administrare în IC.
DISLIPIDEMII
• BCC+ risc foarte înalt de evenimente CV: STATINE indiferent de nivelul LDLc (scăderea cu cel
puţin 50% de la valoarea de plecare). Când acest nivel nu poate fi atins se va adauga
tratament cu EZETIMIBE.
• SUPLIMENTELE ALIMENTARE care includ fi tosteroli pot scădea LDLc însă nu au dovedit
scăderea evenimentelor clinice
clinice.
• folosite la pacienţii cu intoleranţă la statine care sunt la risc foarte înalt de evenimente
cardiovasculare.
• Inhibitorii de Proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 PCSK9 (evolocumab şi
alirocumab) sunt foarte eficienţi în reducerea nivelului de colesterol, scăzând LDLc sub 1,3
mmol/L (50 mg/dl).
• Afereza lipoproteinelor cu densitate scăzută şi noile terapii (mipomersen şi lomitapide)
necesită cercetări suplimentare
• În cazul pacienţilor care urmează să fie revascularizaţi, atorvastatina în doze mari a
demonstrat că reduce frecvenţa evenimentelor periprocedurale atât la pacienţii care nu au
primit statină cât şi la cei aflaţi sub tratament cronic.

16