Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MG V 2019
Mecanism de producere
-↑Ph vasculara/↓P onc=↓c%proteine -Iritarea pleurei=↑c% proteine
pleurale.
MECANIC=TRANSUDAT INFLAMATOR=EXSUDAT
Cum se formeaza un epansament pleural ?
In pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
◦ Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
◦ Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca)
◦ Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
◦ Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
◦ « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)
• marea scizura
- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara
- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul
sternodiafragmatic
• mediastinal
-radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau
tringhiulare infrahilare
Pleurezii inchistate
• Diafragmatic* (bazal)
- radiologic: imagine care
bombeaza portiunea
medie a diafragmului
• laterotoracic
- inchistare situata pe
peretele toracic
• apical - inchistare
situata la varf (opacitate
in groapa
supra/subclaviculara)
Pleurezie inchistata purulenta
Semnul Bernou
Stabilirea apartenenţei unei
opacităţi la plămâni sau la
elementele învecinate, după
aspectul unghiului de contact:
• opacităţile parenchimatoase
fac unghi ascuţit cu zona de
contact
• opacităţile ce aparţin zonei
de contact fac unghi obtuz
Ecografia pleurala
Tomodensitometria (CT)
Diagnostic (dificil) de pleurezie
Densitate hidrica (0 UH)
Permite analiza pleurei si a altor structuri
Punctia pleurala
Confirma pleurezia
Poate da dg definitiv in ≈ 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cazuri
Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din
cazuri .
Indicatii:
Orice pleurezie fara diagnostic cert
Contraindicatii:
Boli hemoragice
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii de origine cardiaca
Tehnica
Anestezie locala –± atropina
(A! glaucom, retentia acuta
urina)
Pozitionarea pacientului
Reperaj echografic util
In zona cu matitate maxima
Ideal:
◦ Posterior - sp.intercostal 8
◦ Sub virful scapulei
◦ Lateral - sp.intercostal 6
Marginea superioara a coastei inferioare
Ce examinari se fac din lichidul
pleural
Biochimie
Proteine: Proteine liq > 3g/dl sau Prot liq/prot ser >0,5 EXSUDAT
LDH: LDH liq > 0,6 /VNS* sau LDH liq/LDH ser >0,6
EXSUDAT
Glucoza <60mg/dl sau gluc liq/gluc ser < 0,5 :
–Reumatoida – cea mai scazuta
–Parapneumonica / Empiem – foarte scazuta
–Neoplazica – 30-50mg/dl
–TBC – 30-50mg/dl
–Lupica – 30-50mg/dl
pH < 7,30 – aceleasi situatii;
Biochimie “speciala”
Amilaza >LSN sau amilaza liq/amilaza ser > 1:
–Pancreatita acuta
–Pancreatitacronica
–Ruptura esofagiana
–Neoplazii
–Traumatism/Neoplazic/TEP
Neutrofile : parapneumonica, pancreatita, TEP, TBC la
debut
Limfocite : TBC, limfom, reumatoida, sarcoidoza, virala
Eozinofilie (>10% din nr cel):
Unilateral Bilateral
:Malignancies except
Cirrhosis Pancreatic disease
Lung and breast
Pleural
X-ray Ultrasound Ct-scan aspiration
Diagnostic
Can detect as little as
Lateral 5ml, and aids differentiation
PA veiw
decubitus Of pleyral fluid from pleural
Fibrosis,thickening or
.Consolodation
Therapeutic
Anestezie locala
Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)
Toracoscopie video
asistata
Indicatii
Indicatii diagnostice:
pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,
stadializare NBP si a mezoteliomului
Mase pleurale fara revarsat lichidian
Pneumotorax spontan
Tumori mediatinale
Boli pulmonare difuze si opacitati localizate
periferice
Indicatii terapeutice
Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor
piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea
pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica,
extragere corpi straini intrapleurali etc
Contraindicatii
Fibroze pulmonare grave
Anevrisme pulmonare arterio-venoase
Suspecti de chist hidatic
Hipertensiune pulmonara
Leziuni pulmonare foarte vascularizate
Tulburari de coagulare
Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca
si insuficienta respiratorie severa
Complicatii
Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)
Hemoragii masive- rar
Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de
incizie parietala toracica
Emfizem subcutanat
Emfizem mediastinal- rar
Embolia gazoasa
Fistula bronhopleurala
Perforarea plamanului
Diagnosticul etiologic
Antecendentele
Semmnele clinice
◦ durere sau nu
◦ mod de debut
Examenul radiologic (CT in special este util)
Examenele complementare (Cord, ficat)
Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat sau exsudat
Hodgkin ou LNH
Stadiiavansate
Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg
Biopsii « oarbe » neindicate
Toracoscopia +++
Pleureziile infectioase
Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
Virale
Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara
Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa
Fie contact recent
Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
IDR poate fi negativa la debut si se pozitiveaza ulterior
BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri
Lichid serocitrin, bogat in proteine ,
Formula cu predominanta limfocitara (peste 80%)
PMN pot predomina in lichid la inceput
ADA crescut (>40 UI)
Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile
BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE PE MEDIU LOWENSTEIN JENSEN
Diagnostic de TRANSUDAT
C% proteinelor pleurale < 3 g/l
C% glucozei pleurale > 0,6 g/l
LDH < 200 U.I
pH lichid pleural > 7,3
Lichid galben-pai,transparent,fara fbrina,
celularitate scazuta
Atentie la pacientii care sunt tratati cu
diuretice (pot creste proteinele) dar LDH
ramane scazut!
Pleurezii transudative
Insuficienţă cardiacă congestivă
Ciroză hepatica
Sindrom nefrotic
Dializă peritoneală
Glomerulonefrite
Embolie pulmonară
Sarcoidoză
Pleurezia purulenta (empiemul)
Lichid gros,tulbure
galben-verzui, brun,
+/- fetid.
Exsudat cu nr. mare
de celule
(>25 000/mmc)
pH lichid < 7
Examen
bacteriologic:
germeni cauzali
Afectiuni pleurale prin expunere la
azbest
Placipleurale hialine
Calcificari pleurale/
mediastinale/diafragmatic
Mezoteliomul pleural
Mezoteliom pleural malign