PATOLOGIA CHIRURGICALA

A ESOFAGULUI

CONF DR ION DANIEL

1
 RAPEL ANATOMIC
Generalitati
 Trei segmente corporeale
 L medie 25 cm, grosime medie 15-20mm
 Traiect curbat => abord chirurgical
• Ex: latero devierea stg a E cervical –
cervicotomie stg
 3 ingustari stricturare:
• Superioara – cricoidiana
• Mijlocie – aorto-bronsica
• Inferioara – diafragmatica
• Plate 229, 230 si 235 Netter
2
 RAPEL ANATOMIC
Raporturi
 Esofagul cervical:

 Traheea, tiroida, Nv recurent stg, A tiroidiana inf stg (anterior)

 Coloana vertebrala,spatial retro-esofagian (posterior)
 Artera carotida comuna, V jugulara interna, Nv X(ant - lateral)
 Canalul toracic (lateral stg, distal)

3
4
 RAPEL ANATOMIC
Raporturi

 Esofagul toracic
 Supraazygo-aortic:
Ant: trahee, nv recurent stg
Post: C Vb, sp retrovisceral Henckel, duct toracic
Lat: pleura mediastinala
Dr: Tr brahiocefalic, Nv X dr, V azygos (spre ant)
Stg: in triunghiul lui Poirier delimitat:
Inf: crosa aortei
Ant: A subclaviculara stg
Post: Corpi Vb T2 si T3
5
 RAPEL ANATOMIC
Raporturi

 Esofag toracic  Esofagul toracic

 Interazygo-aortic  Infraazygo-aortic
Sup: crosa venei azygos Spatiul Rossi : esofagul
Inf: arc aortic anterior si aorta posterior
Post: aorta, V azygos, duct
toracic

Br principala stg! Fistule

esobronsice 6
 RAPEL ANATOMIC
Raporturi

 Esofagul abdominal si jonctional

 Segmentul superior epifrenic (suprahiatal)
 Segmentul intrahiatal (epicardia, cardia superior)
 Segmentul inferior (jonctiunea esogastrica)

Jonctiunea eso-gastrica
Unitar dpdv functional, echivalenta SEI
„high pressure zone” 7
8
 NOTIUNI HISTOLOGICE
 4 tunici
 Tunica externa (adventice)
 Tunica musculara
 Extern longitudinal
 Intern circular
 ½ sup – striate
 ½ inf - netede
 Tunica submucoasa
 Tunica mucoasa
 Epiteliul mucoasei – de tip malpighian » carcinoame epidermoide
 Reflux GE » metaplazie de tip gastric/intestinal (E Barrett) » ADK
 Lipsa seroasei » extindere rapida
9
 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

 Tranzitul bolului alimentar

GLOTA
 Preventia refluxului
NAZOFARINGELE
INCHISE
Prin:

 Contractia musculara PREVIN ASPIRAREA

 Efect gravitational PRESIUNEA FARINGIANA
Contractia peristaltica primara TONICITATEA SES
 viteza 3cm/sec- musculatura
striata
10
 5cm/sec – musculatura neteda
 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
CONTROLUL HORMONAL SEI

Scad presiunea Cresc presiunea

 Secretina  Gastrina
 CCK  Pentagastrina
 VIP  Motilina
 GIP  Polipeptidul pancreatic
 Glucagon  Prostaglandina PGF
 Progesteron
 estrogen
11
 EXPLORAREA ESOFAGULUI
 IMAGISTICA
 Radiografie
 Obligatorie

 Corp strain radioopac

 Imagine hidroaerica in axul esofagului » acalazie
 Imagine hidroaerica paraesofagiana » diverticul
 Hernie hiatala
 Patologie pulmonara secundara
 Dg dif : anevrismul aortic

12
 EXPLORAREA ESOFAGULUI
 Radiografie cu contrast
 Bariu – contraindicat in suspiciune de fistule
 Gastrografin (constrast hidrosolubil)

 Unele afectiuni dermatologice – leziuni stenotice (pemfigus)

B Crohn
 Varice esofagiene
 Corpi straini (vata imbibata in Bariu)
 Diverticuli

 Spasm difuz (imagine tip „tirbuson”)

 Hernie hiatala (tipul herniei in functie de cardie)
 Stenoze postcaustice (stricturi/stenoze)
 Tumori benigne – defect excentric 13

 Cancer esofagian (infiltrativ/ ulcerativ/ imagini lacunare)

 EXPLORAREA ESOFAGULUI
 Radiografie cu contrast  Radiografie cu contrast
 Cancer esofagian (infiltrativ/  Strictura postcaustica
ulcerativ/ imagini lacunare)

14
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Radiografia cu contrast (continuare)

 Acalazie
 Esofag de dimensiuni mult crescute „in soson”
 Aperistaltic

 Ingustare terminala
 In „cioc de flaut”

15
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Radiografia cu contrast (continuare)

 BRGE complicata
 Ulcer esofagian
 „perle pe fir”
 Stricturi esofagiene
 Inel Schatzki

16
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Radiografia cu contrast
 Perforatia traumatica
 Perforatia spontana – Sd Boerhaave

 Patrunderea trasorului in mediastin

 Emfizem subcutanat cervico-toracic
 Pneumomediastin

 Hidropneumotorax

17
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Imagistica
 CT
Evaluare 3D
Cancer esofagian
Metastaze (ficat, plaman)
Corpi straini - pneumomediastin

18
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Imagistica
 RMN
 Neoplazii

 Diferentiere recidive tumorale/ fibroze postoperatorii

 Nedovedita superioritatea fata de CT

19
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Imagistica
 PET
 CT + RMN
 Detectarea bolii canceroase precoce
 Insamantari oculte la distanta

20
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Imagistica
 Ecografia – ficat
 EDS
 Confirma diagnosticul
 Biopsie

 Eco endoscopie – indicele T

 EUS + punctie cu ac fin - „gold standard” in determinari sec
proximale
21
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Teste functionale
 Functia motorie a esofagului
 Capacitatea de evacuare esofagiana
 Activitatea SEI si SES

22
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Teste functionale
 Manometria esofagiana – corp esofagian si regiuni sfincteriene
 „gold standard” in dismotilitatile esofagiene primare:
 Acalazie

 Spasm difuz esofagian

 Dismotilitatea tip „nutcracker”
 SEI hipertensiv
 Hipomotilitatea esofagiana
Secundare unor afectiuni sistemice (sclerodermie)
23
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Teste functionale
 Testul pH – metriei (Tuttle)
 Simptomatologie sugestiva pt BRGE fara raspuns la
tratament
 Simptomatologie de BRGE fara esofagita
 Persistenta simptomelor in ciuda tratamentului chirurgical
 Tehnica pH-metriei ambulatorii pe 24 de ore
(telemetrie) – pH<4 / pH >7

24
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Teste functionale
 Clearance esofagian/ scintigrafia secventiala
Capacitatea de a indeparta materialul refluxat
Evaluarea evacuarii si peristalticii
 Testul de eliminare a acidului din E distal
 Testul perfuziei acide Bernstein – Baker
 Sensibilitatea simptomatica
 HCl 0,1 N » pirozis?
 Diagnostic diferential cu criza de angor (asociat cu EKG) 25
 EXPLORAREA ESOFAGULUI

 Alte metode
 Ex de laborator
 Probe ventilatorii
 Index cardiac, fractie de ejectie
 Bronhoscopie
 Irigografie

 Ex arteriografic selectiv AMS, AMI

 Explorare minim invaziva
26
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
 ETIOPATOGENIE
 Simptome determinate de refluxul GE ce altereaza calitatea
vietii, leziuni ale mucoasei (vizibile EDS)
 FIZIOPATOLOGIE
 Mecanisme antireflux
 Pompa – corpul esofagului
 Clearance esofagian: gravitatia, activitatea motorie a esofagului,
salivatia, ancorarea E distal in abdomen
 Valva – SEI
 Pierderea fct de bariera a SEI tranzitorie/permanenta
 Durere»aerofagie»distensie gastrica»balonarea»eructatiile
 Ulceratii»fibroza»metaplazie intestinala 27

 In timp» pierderea definitiva a functiei SEI

28
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
 Diagnostic clinic  Diagnostic clinic
 Durere  Disfagia
Arsura retrosternala, pirozis  Insotita de odinofagie
Iradiere ascendenta
 Simptome cervicale
Fara periodicitate
Caracter pseudoanginos  Simptome ORL : laringita
Anteflexia trunchiului ( „semnul șiretului”) „peptica”
Alcool, cafea, ciocolata, AINS, vasodilatatoarele  Simptome respiratorii :
Calmata de alcaline si antisecretorii tuse cronica,
 Regurgitatii bronhospasm nocturn
Gust amar
29
Eructatii
30
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
 Diagnostic paraclinic  Diagnostic diferential
 Tranzit baritat  Esofagite
 EDS  Spasm esofagian
 Teste functionale  Ischemie miocardica
 Teste de expunere la sucul gastric a esofagului
 Colica biliara
 Monitorizare pH esofagian 24 de ore
 <4  Ulcer peptic
 Patologic:  Sindromul de intestine iritabil
 >10,5% ortostatism
 >6% in clinostatism
 pH metrie esofagiana
 Test Bilitec
 Teste de provocare 31

 Teste ale functiei duodeno-gastrice

32
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

 Evolutie. Complicatii.
 Esofag Barrett
 Ulcerul esofagian (digestia mucoasei)
 Hemoragia (anemie cronica microcitara)
 Stenoza esofagiana (inel Schatzki)
 Degenerarea neoplazica (risc de 7.7 ori mai mare)
 Complicatii pulmonare (tuse nocturna, sufocari, pneumonii
recurente)
 Complicatii ORL (faringo-laringita de reflux)

33
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

 Tratament
 Regim igieno-dietetic
Evita nitratii, blocante de calciu
 Tratament medicamentos
Terapie antisecretorie
IPP (gen esomeprazol, pantoprazol, omeprazol)
Prokinetice (metoclopramid, domperidona = Motilium)
 Tratament EDS si dilatatii
 Tratament chirurgical 34
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

 Tratament chirurgical  Operatii antireflux moderne

 Indicatii:  Fundoplicatura Nissen
 Lipsa compliantei la  Operatia Belsey-Mark IV
tratament  Operatia Toupet
 Complicatii  Gastroplastia Collis (Collis –
Nissen)
 HDS severa si repetata
 Aspiratia pulmonara
 Disfagia postoperatorie
 E Barrett
 „gas-bloat syndrome”
 Stenoza esofagiana
35
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

 FUNDOPLICATURA NISSEN  OPERATIA BELSEY MARK IV

36
 Fundoplicatuura Nissen
 FUNDOPLICATURA NISSEN
 In a fundoplication, the gastric fundus (upper part) of the stomach is wrapped, or plicated,
around the lower end of the esophagus and stitched in place, reinforcing the closing function
of the lower esophageal sphincter. The esophageal hiatus is also narrowed down by sutures to
prevent or treat concurrent hiatal hernia, in which the fundus slides up through the enlarged
esophageal hiatus of the diaphragm.

37
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
OPERATIA COLLIS-NISSEN

38
 HERNIILE HIATALE

 DEFINITIE

 Hernii diafragmatice in care se produce migrarea

transdiafragmatica in torace a stomacului prin
hiatusul esofagian
 5/1000 locuitori
 Sub 5% simptomatici
 RGE
39
 HERNIILE HIATALE

 Clasificare  Clasificare
 Anatomica
 Completa
I – HH prin brahiesofag
I – HH prin brahiesofag
II – HH axiala
 II – HH paraesofagiana
III – HH paraesofagiana
 III – HH prin alunecare
 Mecanism
 IV – HH mixte
HH de alunecare
HH prin rostogolire
HH mixte
! Hernia parahiatala 40
 HERNIILE HIATALE

 Herniile hiatale prin alunecare

 Peste 90%
 Factori:
Obezitate

Hipertensiunea intraabdominala
Deformari rahidiene
Traumatisme

Iatrogene postoperatorii
Factori endocrini
 Modificarea unghiului Hiss » slabirea mecanismului de valva
antireflux 41
 HERNIILE HIATALE
 Herniile hiatale prin alunecare
 Simptomatologie
Semne provocate de RGE
Semne legate de volumul herniei
 Tulburari respiratorii
 Tulburari cardiace
 Sughit incoercibil
Semne legate de complicatii
 Anemie hipocroma
 HDS (EPR ulcerativa/ ulcer esofagian)
 Triada Saint
 Boala ulceroasa 42

 Cancer esofagian
 HERNIILE HIATALE

 Herniile hiatale prin alunecare

 Diagnostic
 Clinic

 Radiologic

 Tranzit baritat (pozitie standard si pozitii speciale)

43
 HERNIILE HIATALE

 Herniile hiatale prin alunecare

 Complicatii
 Complicatiile RGE
 BRGE
 Brahiesofag secundar
 Ulcer esofagian
 Perforatie
 Stenoze
 Complicatii legate de volumul herniei
 Strangulare 44

 Volvulus gastric
 HERNIILE HIATALE
 Herniile hiatale prin alunecare
 Tratament

Cea asimptomatica nu necesita tratament

Indicatiile operatiilor antireflux :
 Esofagitasevera persistenta/ intoleranta la tratament
medical (2-3 luni)
 RGE functional masiv cu risc de complicatii pulmonare
 Esofag Barrett (stenoza, ulcerare, malignizare)
 Stenoza peptica
 Asociere HH alunecare cu paraesofagiana
 Reflux recurent 45
 HERNIILE HIATALE
 Herniile hiatale prin alunecare
 Tratament
 Indicatii de abord toracic
 Reinterventii dupa chirurgie abdominala
 Necesitatea unei miotomii (acalazie, spasm difuz)
 Stenoza + brahiesofag
 Boala pulmonara asociata (biopsie)
 Obezitate extrema
 Fundoplicatura Nissen
 Hemifundoplicatura anterioara Dor
 Hemifundoplicatura posterioara Toupet
 Laparoscopie

 Scurtarea esofagului este extinsa » vagotomie, antrectomie, GJan pe 46

ansa in „Y” (50-60cm)

Fundoplicaturi

47
HERNIILE HIATALE

48
 HERNIILE HIATALE

 Hernia hiatala paraesofagiana

 5%

 Complicatii:
Hemoragii oculte, anemie
Ulcerul stomacului herniat (hemoragie, perforatie, fistula)
Volvulus gastric complet
 Triada Borchard – Lenormant:
 Durere epigastrica intensa
 Efort de varsatura ineficient
 Imposibilitatea sondarii gastrice
 Strangularea gastrica!!! » perforatie si necroza 49

 Doua nivele hidroaerice (supraDg, subfrenic)

 HERNIILE HIATALE

 Hernia hiatala paraesofagiana

 Tratament
 Are indicatie operatorie
 Restabilirea anatomiei
 Celiotomie mediana, reducerea stomacului, excizia sacului,
sutura pilierilor anteriori de esofag (tehnica Hill si Tobias)
laparoscopic

50
 TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
 PERFORATIA SPONTANA – SD BOERHAAVE
 1724

 Durere substernala dupa varsaturi / cervicala dupa

explorarea esofagului
 Emfizem subcutanat !!!
 Rx torace – efuziune in sp pleural
 Dg dif cu pneumotorax, pancreatita acuta, infarct miocardic,
anevrism de aorta
 Cavitate pleurala stg
 Inprezenta HGH (hematemză) – Sd Mallory – Weiss 51

(hemoragie)
Sdr. Booerhave vs. Sdr. Mallory-Weiss

52
 TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
 PERFORATIA SPONTANA – SD BOERHAAVE
 Diagnostic
 Pneumotorax 77%
 Revarsat pleural tardiv
 Esofagograma

 Tratamentul
 Cheia – diagnostic precoce
 Sutura primara + patch pleural
 Fundoplicatura Nissen
 Rezectie esofagiana cu esofagostomie cervicala, drenaj mediastinal, AB
 Esofagostomia transtoracica pe tub Kehr, drenaj pleural, AB 53
 TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
 PERFORATIILE ESOFAGIENE PROVOCATE
EDS

Dilatatii esofagiene
Pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal
Tratament:
 AB + gastro/jejunostomie de alimentatie
 Drenaj, sutura
 Esofagectomiepartiala cu anastomoza
EG/esofagostomie cervicala 54
 TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
CORPII STRAINI ESOFAGIENI
 CORPII STRAINI ESOFAGIENI
! Retentia la nivelul unui diverticul
CS ascutiti:
 Perforatii

 Abcese

 Mediastinite

 Fistule

 Hemoragii

De electie – extractia EDS (cand este posibila) 55

 STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

 ETIOLOGIE
 Substante corozive
 Acizii

 Anorganici : a clorhidric, a sulfuric

 Escara de coagulare
 Sediu preferential - stomacul
 Alcaline

 Hidroxidul de sodiu, hipoclorit de sodiu, detergenti amonieni

 Necroza de lichefiere (penetrabilitate tisulara!)
 Reactie exoterma, leziuni termice 56
 STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

 EPIDEMIOLOGIE
 Accidental (aspect similar cu al laptelui)
 Scop suicid
 Frecvent detergenti:
 Hipoclorit de sodiu
 Hidroxid de sodiu
A clorhidric

57
 STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

 Patogenie
 Acide
 Spasm piloric reflex
 Leziuni esofagiene, gastrice
 Alcaline
 Spasm imediat al esofagului
 Leziuni esofagiene superioare si aero-digestive
 La cantitati mari mecanismul este depasit
 Inflamatie »necroza»granulatie»cicatrici stenotice/ stricturi
incheiate evolutiv la 6-7 luni de la ingestie
 Leziuni buco-faringiene, glotice, laringiene, fibroza periesofagiana
58
 Degenerare maligna
 STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

 Investigatii
 Radiolog (Rx, tranzit baritat)
 ORL-ist (consult, esofagoscopie)
 Gastroenterolog (EDS)
 Chirurg

59
 STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

 Principii terapeutice
 Management imediat postingestional
Asigurarea securitatii cailor aeriene superioare
Nutritie parenterala
Substante neutralizante
In consumul de alcaline :administrarea de CO2 sub monitorizare
AB

Inhibitor de pompa de protoni

Sucralfat

 Reluarea alimentatiei progresiv

 Leziuni cicatriceale postcaustice
Dilatatie 60

Chirurgie reparatorie
 STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

 Principii terapeutice
 Tratament chirurgical
 Reconstructie esofagiana
 Stomac (in intregime- tehnica Nakayama/tub gastric –
tehnica Orringer)
 Jejun

 Colonul

 ileo-colon

 colon transvers
 colon stg
61
 esofagoplastie
 TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE
 DIVERTICULI ESOFAGIENI DE PULSIUNE
 DIVERTICULUL ZENKER
 Jonctiunea hipofaringe – E cervical
 Peretele = mucoasa si submucoasa » pseudodiverticul
 Senzatie de „corp strain”, disfagie, regurgitatii spontane
 Complicatii: septice bronho-pulmonare, aspect inflamator,
dispnee
 Tratament: chirurgical, rezectia, diverticulopexia, invaginarea
diverticulului, miotomia cricofaringiana in cazul diverticulilor
necomplicati
 DIVERTICULULI EPIFRENICI
 Ultimii 10 cm ai E toracic 62
 TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE

 ACALAZIA CARDIEI
 Neurotransmitatori inhibitori – NO
 Degenerescenta fibrelor nervoase inhibitorii
 Exacerbare a actiunii neurotransmitatorilor excitatori AcCo »
acalazie viguroasa
 Acalazie clasica
scaderea nr neuronilor colinergici
Contractii aperistaltice
Dilatatie

 Factori imunologici, infectiosi, genetici

63
 TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE

 ACALAZIA CARDIEI
 Tranzit baritat
 EDS
Esofag dilatat cu resturi alimentare
Face dg diferential
 Manometria

64
 TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE

 ACALAZIA CARDIEI
 Tratament
Medicamentos: blocanti de canale de calciu, nitrati
Dilatativ: divulsia fibrelor musculare
Toxina botulinica :inhibarea eliberarii de AcCo
Chirurgical

Esocardiomiotomie Heller
65
 TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE

 ACALAZIA CARDIEI
 Esocardiomiotomie Heller
1913

Miotomia 10-12cm lungime pe esofagul distal si

2cm pe versantul gastric
Clasic/laparoscopic

Factor de risc pt refluxul GE postop 48%

Completarea cu procedeul antireflux – hemivalva
ant gastrica Dor
66
TULBURARI FUNCTIONALE ESOFAGIENE

 SPASME ESOFAGIENE DIFUZE

67
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Rata de crestere alarmanta
 Criterii de incadrare:
 ADK de jonctiune esogastrica
 ADK localizate in intregime deasupra JEG
 ADK localizate sub JEG
 ! Carcinomul scuamocelular de la nivelul JEG este
considerat carcinom al E distal
 !ADK pe E Barrett – cancer esofagian
 !ADK cardie si subcardial dr – cancer gastric

68
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Etio-patogenie
 Refluxul GE » inflamatie, ulceratie » metaplazie intestinala
 E Barrett

 BRGE
 Metaplazie intestinala
 Displazie
 Carcinom in situ
 Carcinom invaziv
69
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Diagnostic
 Semnele stenozei
Disfagie, scadere ponderala, astenie
 EDS
Biopsie tumorala
 EUS = endoscopic ultrasound
Invazie parietala, adenopatii
 Punctie aspirativa ggl ghidata
 Tranzit baritat
 CT – rezecabilitate
 CT-PET – metastaze
 Laparoscopia diagnostica – biopsie noduli peritoneali/hepatici, lavaj 70
peritoneal
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Tratament
 Tratamentul ADK incipient
Mucoasa si submucoasa
Trat standard
 rezectie esogastrica
 limfodisectie abdomino-mediastinala
 interpozitie jejunala isoperistaltica retrocolica si
retrogastrica = procedeul MERENDINO

71
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Tratament
 Tratamentul ADK invaziv
Musculara + adventicea
Organe vecine
Metastaze

Contraindicatii
 Meta viscero-peritoneale
 Adp suprapancreatice, mez sup, paraaortice
 Infiltratie seroasa
 Disemninare ggl extracapsulara 72
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Tratament  Tratament
 R0
 Tratamentul ADK invaziv
 Cai
 15 ggl limfatici
limfatice
 5cm
E inferior
 Prognostic - >6 meta ggl
 Cranial spre mediastin
 Splenectomie
 Caudal de-a lungul axului
celiac  Rezectiagastrica : mica curbura
pana la gastrectomie totala
 Cardial si subcardial
 Ax celiac, hil splenic si ggl
paraaortici

73
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Tratament
 Terapia adjuvanta
Radiochimioterapie postoperator
Chimioterapie preoperatorie
 Creste rezecabilitatea
Radiochimioterapie neoadjuvanta
 Imbunatatirea supravietuirii la 3 ani

74
 ADK DE JONCTIUNE ESOGASTRICA
 Prognostic
 Supravietuirea la 5 ani
 1% rezectii paleative
 30% rezectiile R0
 Metastaze ganglionare
 Tumora incipienta fara metastaza 100%
 Metastaze ggl 43%
 Meta ggl si inflitrare vasculara 0-20%
 Tratament paleativ in cazul tumorilor nerezecabile – 6
luni de zile
75
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

 EPIDEMIOLOGIE
 A doua patologie esofagiana dupa BRGE
 Decadele 6 si 7
 Barbati (3/1)

76
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

 Etiologie
 alcool, fumat
 Dieta, nutritie (fungi, nitrozamine)
 Infectia cu HPV
 Susceptibilitate genetica (AD)
 Stari precanceroase – atrofia mucoasei esofagiene, stenoze
postcaustice, acalazie, diverticuli faringo/esofagieni

77
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
 Stadializarea TNM Tx T primara nu poate fi evaluata
To Fara dovezi de tumora primara
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora invadeaza lamina
propria/submucoasa
T2 Tumora invadeaza musculara
T3 Tumora invadeaza adventicea
T4 Tumora invadeaza structurile
adiacente

Nx Ggl limfatici regionali nu pot fi

evaluati
N0 Fara metastaze in ggl limfatici
regionali
N1 Metastaze in ganglionii limfatici
regionali
Mx Meta la distanta nu pot fi eval
Mo Fara meta la distanta
78
M1 Meta la distanta
79
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

 Clinic
 Disfagia = invazie in 2/3 din circumferinta esofagului
 50% incidental
 90% simptome legate de deglutitie
 Simptome legate de complicatii

80
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

 Diagnostic paraclinic  Diagnostic paraclinic

 CT
 Radiografie toracopulmonara
 RMN
 EDS
 Tranzit baritat
 Ecoendoscopia
 Gradul stenozei  Ecografia
 Imagini lacunare  Bronhoscopia
 Semiton malign  Scintigrafia osoasa
 PET
 Expl chirurgicala minim invaziva

81
CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

82
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

 Tratament
 Prognostic 10% la 5 ani
 Rezectie endoscopica
 Esofagectomia
Terapie adjuvanta
Riscuri semnificative
Limfadenectomie

Minim invaziv
83
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
 Esofagectomia
 Localizarile toracice
 Torace superior pana la arcul aortei si mediotoracice
 Abord triplu: toracotomie lat dr, incizie abdominala si cervicala
stg, anastomoza cervicala
 Mediotoracice subaortice si inferioare
 Abord toraco-abdominal, celiotomie mediana, toracotomie dr
posterolaterala, anastomoza eso-gastrica la vf cavitatii pleurale dr
 Inferioare si cardiale
 Esofagectomie transhiatala +/- rezectia micii curburi gastrice
 Abord abdominal si cervical stg
 Limfodisectie abdominala, periesofagiana distala
84
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
 Esofagectomia
 Localizarile cervicale
 Agresive
 Radioterapie
 Faringo-esofagiene » faringo-laringo-esofagectomie
 Cervicale proximale » faringo-laringectomie circumferentiala,
grefa jejunala revascularizata microchirurgical
 Cervicotoracice » nerezecabile/ paleatie/ rezectii de
necesitate

85
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN
 Esofagectomia
 Reconstructia esofagului dupa esofagectomie
 Ascensiunea gastrica (preferata interpozitiei colice)
 Dificultati pasagere de tranzit (precoce)
 -datorita vagotomie => se poate face pilorotomie
 Interpozitia colica
 Colon stg/ transvers
 Pregatire preoperatorie a colonului
 Anastomoze: colo-colica si colo-gastrica
 Rezultat nutritional superior
 In timp » regurgitatii
 Interpozitia jejunala
 Cancere cervicale si cervicomediastinale 86

 Tehnica laborioasa
 CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

 Terapia endoscopica interventionala

 Protezarea esofagului cu stent autoexpandabil

87