Patologia pleurală

Gabriela Jimborean
UMFST Tg. Mures
 Foițele pleurale

Recesurile pleurale:
Cupola pleurală, costomediastinale ant./ post. , costodiafragmatice
-
www.med.uc.edu
Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Book" section below)
Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 965
Pleurele - raporturi laterale cu
coastele, mușchii intercostali,
inferior diafragmul
Linia pleurală hiperecogenă
la baza spațiulii intercostal;
coaste cu conul de umbră

Aspect ecografic al unei

colecții lichidiene – imagine
transonică, anecoică
deasupra diafragmului
hiperecogen, deasupra
ficatului
OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site.
http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013
Diagnosticul patologiei pleurale
• Ex. clinic – f.de risc, context de apariție,
simptome respiratorii (junghi, febra, dispnee, tuse seacă) și
simptome sistemice cu viză etiologică
• ale bolii de bază + polivisceropatie, chirurgie cordiacă, ICC,
TVP, traume, anticoagulante, uremie, dializa, patol. digestivă, colagenoze, tabagism,
st. Infecțioasă
• Ex. imagistice
• Rgr toracică PA și profil
• Echografie pleurală/cardiacă, abdominală
• CT toracic (+ contrast - EP!!), PET - CT
• Ex. lichid pleural și pericardic (puncție!! sub echo)
• Ex. Bacteriologic
• Ex. Citologic
• Ex. Biochimic, imunologic/markeri TU (CEA),
• α-feto protein (AFP), CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25)
• Ex. imunologice- ANA, Factor reumatoid, Scle 70, Ac
antisarcolema miocard, Ac anticardiolipinici, ANCA
• Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar
• Puncție biopsie pleurală, imunohistochimie
• Toracoscopie
 Ex. clinic în colecțiile pleurale lichidiene
• Durere pleurală • Inspecție
• Tuse seacă
– Mișcările plămânului sunt diminuate sau
• Dispnee proporțională cu volumul
colecției absente de partea afectată
• Semnele bolii de bază
• Indicii despre etiologie • Palparea
– Impregnare bacilară – Diminuarea zgomotelor respiratorii
– Sursă
– Impregnare neo, • Percuție – matitate
– Boală cardiacă,
• Ascultație
– Colagenoză
– Intervenție pe cord /abdomen – Absența MV respiratorii la nivelul colecției
– Tu
– Frecătura pleurală - în pleurezia la debut
– Embolie pulmonară (TVP)
– Mixedem sau în resorbție
– Ciroza – Raluri în zonele de pneumonie (dacă
– Insuf renală + dializă
aceasta este cauza)
 Examenul imagistic

• Radiografia PA și LL
• CT toracic (simplu sau cu IV)
• Echografia toracică
• RMN – în mezoteliom
• PET - CT TU/mezoteliom
• Toracoscopie

Colecții
bilaterale
Pleurezie bazală dr. inchistată
Pleurezie masivă stg

Pleurezie stg. Proces

prolif/adenopatie în
hilul stg.
• Pleurezie liberă în marea • Pleurezie închistată
cavitate stg.
 Puncția pleurală și toracocenteza
 Puncţia pleurală cu obţinerea lichidului pleural
= metodă simplă şi obligatorie pt. diagnosticul
colecţiilor pleurale
 Orice colecţie pleurală a cărei cauză nu a fost
stabilită trebuie să fie puncţionată
 SUB GHIDAJ ECOGRAGFIC

 Indicaţii de evacuare a
lichidului pleural (toracocenteza):
 Pt diagnostic
 Pt. combaterea insuficienţei respiratorii
(reexpansionarea plămânului colabat)
 Pt. prevenirea formării aderenţelor pleurale şi
pahipleuritelor
 Pt. prevenirea empiematizarii
 Puncția pleurală și toracocenteza
Toracocenteza (pleurocenteza/aspirația pleurală) = puncția pleurală urmată de drenajul
colecției pleurale cu un ac pentru evacuarea aerului sau a lichidului
• Sub ghidaj clinic și ecografie toracică - Ghid BTS 2010 – creșterea acurateței și
diminuarea complicațiilor
• Ghidaj clinic și radiografie/CT
Puncţia pleurală este precedată:
ECHO  Ex. clinic general şi al aparatului respirator
anamneză (căutare a unor sângerări, trat.
• In timp real, ieftină, neinvazivă,
anticoagulant), inspecţie (dispnee), TA, puls +
• la patul bolnavului evidenţierea unor eventuale contraindicaţii
• Alegerea locului de puncție  Explorări de laborator (timp de sângerare, de

• Reduce PTX coagulare, trombocite, timpul de protrombină, probe

• Evaluează pleurezii închistate și cele f. mici
• Reduce hemotoracele
• Permite ghidarea biopsiei pleurale
hepatice)
 Ex. radiografic – două incidenţe PA şi LL
 Echo toracică sau TC toracică în cazul suspiciunilor
colecţiilor închistate (dacă este accesibiă)
 Toracocenteza
• Toracenteză (aspirație pleurală) =
puncție pleurală urmată de drenarea
colecției cu ac (evacuarea
aerului/lichidului)
• Ghid BTS 2010 – Ex.clinic + eco toracică
– Crește precizia și reduce complicațiile
– Evită alegerea incorectă a locului de
puncție
– Reduce riscul de hemotorax
– Permite biopsia pleurală în procesele
proliferative
Ghidarea evită puncția unor
organe și hemotoracele/PTX
 Contraindicații
• Lipsa acordului pacientului

• Tulburări de coagulare care nu au fost corectate anterior

• Tulburări hemodinamice

• INR ≤1.5, trombocitopenie sub 50.000 / ml, prelungirea T. protrombinei.

• Anticoagulare/ antiplachetare (oprite înainte cu o perioada egală cu durata lor

specifică de acțiune)
• Insuficiența respiratorie (cu exc. insuf.respiratorii datorate colectiei masive)
• Insuficiența renală cu Cr ˃ 6 mg / dL crește riscul de hemoragie
• Colecții foarte mici (sub 1 cm pe ET)
• Anxietate excesivă
• Intenția de a introduce ventilație mecanică
• Infecții virale (Zooster) la nivelul regiunii intercostale
 • Reperăm ficatul/splina apoi
analizam spațiul
supradiafragmatic

• Alegem locul de maximă matitate

dar și unde este ecografic
cantitatea maximă de lichid

Ace de 20 - 22 gauge col.

Obișnuite
Poziția optimă a pacientului Ace de 18 -19 gauge in
pentru puncție empieme
 Complicații
- Complicațiile sunt minore și rare (pot fi prevenite prin măsuri
anterioare)
- Durere
- Hematom
- Tuse
- Lipotimie (mai frecventă la bărbații tineri)
- Pneumotorax 11 - 15%
- Un studiu efectuat în Clinica de Pulmonologie Tg-Mureș pe
6000 puncții pleurale 1,1% PTX).
- Puncția ficatului sau splinei
- Edemul de reexpansiune pulmonară (mai mult de 1,5 - 2 L)
- !!! Avem nevoie de o viteză lentă de evacuare
Emisie aproximativ 1,5 litri/sesiune,
Orientarea eco în colecțiile închise previne PTX
 Indicațiile BP sub ET
 Pleureziile tip exudat, cu evoluţie cronică sau recidivantă 3.
1. Afect. maligne: mesoteliom, metastaze a Tu pulmonare sau
extrapulmonare, limfoame, leucemii (celule tumorale).
2. TB pleurală (granuloame specifice, Ziehl-Neelsen pos. pt
BK) sau MNT
3. Lupus eritem.sistemic (immunofluorescență dir. IgG, C3
poz).
4. Sarcoidoză (granuloame necrotizante epiteloide).
5. Placi pleurale/azbestoza (țesut hialin fibros).
6. Azbestoza (corpi feruginosi si fibroza - hematoxilină -
eosină).
 PBP efectuată aleator are un randament mic de confirmare.
 Ghidarea eco crește randamentul

1.Diacon AH - Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulm Med. 2005 Jul;11(4):307-12;
2.Tom Havelock, Richard Teoh, Diane Laws, Fergus Gleeson - Pleural procedures and thoracic ultrasound: BTS pleural disease guideline, Thorax 2010;65:i61-i76;
3.C Hooper, Y C G Lee, N Maskell, on behalf of the BTS Pleural Guideline Group - Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010
Tehnici de biopsie pleurală
1. BP Percutană - manoperă “oarbă”,
“closed pleural biopsy” (ghidată Rgr,
CT)

2. BP echoghidată

3. BP prin toracoscopie VATS

4. Toracotomie
 Biopsia pleurală percutanată
• Acele de puncţie introduse în 1958
– Cope
– Abrams (cel mai utilizat dar frecvent PTx)
– Acele Tru-cut nu permit efectuarea ulterioară
a toracocentezei – nu are lumen
– Stoicescu (Cope modificat)
 Contraindicațiile BPPC
1. Lipsa acordului pacientului și a pacienților necooperanți.
2.Tulburări de sângerare necorectabile (hemofilie, deficit de factor de coagulare,
trombocitopenie) sau tratament anticoagulant
3. Insuficiență respiratorie
4. Empiem
5. Leziuni cutanate (Herpes Zoster, piodermie)
6. Pleurita uscată (absența lichidului pleural) crește riscul PTX
7. Insuficiență hepatică sau renală severă
8. Instabilitate hemodinamică

9. Anxietate excesivă

10. Intenția de introducere a VNI

Poziția pacientului biopsie este asemănătoare celei de la toracocenteză
Premedicație: pacientului i se vor adm. sedative ușoare pentru reducerea anxietății
(midazolam 1 mg IV sau oral)
 Măsuri premergătoare
1. Standard Operation Procedure” verificarea protocolului de intervenție standard (ghiduri
/protocoale internaționale și adaptat la condițiile locale)

2. Explicarea manoperei, a necesității acesteia, avantajelor, a faptului că nu e dureroasă

3. Consimțământ informat inclusiv pentru achiziția de imagini în scop didactic

4. Verificarea indicației și a contraindicațiilor

5. Examen clinic general, evaluarea riscului hemoragic, SaO2, TA

6. Evaluarea ultimei Rgr sau CT, EKG

7. Echografia toracică
– ECHOgraf - Locul puncției (transductor 5 -7 MHz)
– Tehnica Doppler poate asigura evitarea puncției vaselor intercostale sau mamare
– Medicul poate fi asistat de un ajutor care va manipula transductorul
– Transductoare cu ace adaptate pt. vizualizarea în timp real a acului

8. Premedicația nu este necesară decât

f. rar (anxietate extremă) +/- midazolam 0,2 – 1 mg IV

10. Pregătirea întregului echipament de către asistenți

 Tehnica BP echoghidate
• Prin acelaşi loc de intrare se vor preleva 4 - 6 prelevate schimbându-se poziţia
acului (pe un ceas imaginar: la ora 3,6,9 pentru a nu leza vasele intercostale)

• 2-3 specimene pt. ex. bacteriologic (col Gram + Ziehl Neelsen, ex micologic)

• Restul se vor introduce în soluţie de formalină pentru ex. histopatologic

• După biopsie se practică toracocenteza terapeutică

• În 20% din cazuri nu se poate stabili cu precizie etiologia

• După biopsie ET verifică eventualele complicații imediat și la 1 -2 ore după care

pacientul poate fi externat
 Complicațiile biopsiei pleurale
• Durere, reacții vasovagale – 1-5% (1)
- Hematoame, hemotoracele (sub 2%) apare când se lezează A. intercostală (rar
chiar atunci când timpul de protrombină este prelungit)(2)
- PTX (8 – 10%) - frecvent dar mic și necesită doar trat. conservativ (2)
- In Cl Pneumologie - fara PTx dacă se util ecograf si avem lichid pleural de tampon(5)
- Perforaţia plămânului, emfizemul mediastinal, infecţiile peretelui toracic, embolia
gazoasă sunt foarte rare
Sensibilitatea de confirmare a nodulilor mici 84% și 96.8% în nodulii maligni
BPPC in SUA - randament peste 87% pt. toate patologii pleurale (7).
Când sunt efectuate mai multe investigații TUS: 90% (5,6)
85% pentru TU pulm periferice, 100% pentru mezoteliom (9).
În 2014, într-un studiu românesc I. de Pneumologie „Marius Nasta” București, randamentul de dgn.
pt pleurezieTBC a fost mare 81,25% (acul „Stoicescu”) (9).
- Randamentul dgn. al BPPC in TBC pleural este de 80% și crește la 87% dacă sunt luate șase
exemplare (8).

Ghidarea ET scade semnificativ incidența complicațiilor1 la 4%

1. Koegelenberg CFN, Diacon AH - Pleural controversy: C(3)losed needle pleural biopsy or thoracoscopy--Which first? Respirology 2011;16:738-746. (8);
2. Boutin C, Guerin J.C., Viallat J.R. - Exploration des maladies de la plevre. Rev Mal Respir 1992; 9 (1) :81-97;
3. Rees J. - Bronchoscopy and lung biopsy. Pleural biopsy. Diagnostic tests in respiratory medicine. Ed. Chapman and Hall 1988, 219-223, 227-235
4. Pan-Chyr Yang – Ultrasound - guided transthoracic biopsy of the chest, Radiologic Clinics, Volume 38, Issue 2, Pages 323–343;
5. Gabriela Jimborean, Edith S Ianosi, Alpar Csipor, Tudor P Toma - Ultrasounded-guided percutaneous pleural and lung biopsy. Pneumologia 2017, vol 66/2, ISSN 2067 -2993
6. Koegelenberg CFN, Von Groote Bidlingmaier F, Transthoracic US for the respiratory physician. Respiration 2012; 84(4):337-350 (10).
7. Koegelenberg CFN, Bolliger CT, Diacon AH. Pleural Ultrasound; in Light RW, Lee YC: Textbook of Pleural Disease, 2nd ed. Hodder and Stoughton, 2008, pp 275–283.
8. Prakash UB, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: Mayo Clin Proc. 1985 Mar. 60(3):158-64.
9. Deleanu O, Oprea C, Pocora D, Postolache P, Mihălţan F. The Role of Cytology and Biopsy in Malignant and Tuberculosis Pleural Effusions in a Romanian Population. Chest 2014 Oct 1, 146 (4): 433A.
 “Fantoma albastră”

= model de simulator (al țesuturilor umane), de

antrenament pt. ECOGRAFIE, puncție pleurală, toracenteză,
biopsie/inserție de Seldinger

• Permite studenților practica unor manopere pt.

obținerea abilităților și a încrederii în forțele proprii

• Modelul conține perete toracic, cavitate pleurală,

plamân atelectatic, coaste, colecții pleurale variate
(mici, medii, mari) chiar închistate pentru inserția de
mici catetere 18-21 gauge
Bronhoscopia în patologia pleurală

Indicaţii
 Pleurezii de etiologie necunoscută
 Pleurezii recurente
 Pleurezii hemoragice
 În suspiciunea de TU bronhopulmonară
 Pentru colectarea probelor (aspirat bronşic, biopsie bronşică
sau pulm. sau TTB, lavaj bronhoalveolar)
 Ex. citologic

 Ex. bacteriologic

 Ex. imunologic, biochimic

Examenul lichidului pleural

1. Aspectul lichidului
2. Examen biochimic
3. Examen bacteriologic
4. Examen citologic
 Aspectul lichidului pleural
 Miros
Fetid, putrid - anaerobi
 De urină - urinotorax
 Culoarea lichidului
 Citrin - transudate
 Sero - hemoragic – virusuri, Tu, +/- (IC, EP, ciroza hepatică, pancreatite, PR,
LES)
 Sanghinolent - traumatisme, Tu, EP
 Maroniu - abces ameobian, Aspergillus
 Galben - cenuşiu - verzui - empiem (fără miros TBC)
 Albicios lactescent - chilotorace
 Turbid:
 NU se clarifică după centrifugare - chilotorace, pseudo-chilotorace
 Se clarifică după centrifugare - celule sau debriuri
 Vâscozitate mare - mezoteliom
 Ex. biochimic - Criteriile Light (1)
Criteriile ce diferenţiază un transudat de exudat :
Transudat Exudat
 R. Rivalta Negativă Pozitivă
 Densitate Sub 1016 Peste 1016
 Proteine Sub 3g% Peste 3 g%
 Raportul:
prot. pl/prot. plasm Sub 0,5 Peste 0,5
 LDH Sub 200 UI Peste 200 UI
LDH pl. /LDH plasm Sub 0,6 Peste 0,6
 Celule albe Sub 1000/mm3 Peste 1000/mm3
 Hematii Sub 5000/mm3 Nr. variabil
 Colesterol Sub 45mg%ml Peste 45 mg%ml
Zacon H. Pulmonary differential Diagnosis, 2000
 Pseudochilotorace (TBC, PR, s. nefrotic) Colesterol > 60mg/dL
 ↓ Ph < 7,4 – 7,6 - TBC, PR, empiem; Ph - 6 – Ruptura esofagiană
 Ex. biochimic (2)
Glucoza:
 ↓Glucozei - infecţii bacteriene (incl. TBC) →40-60mg%, PR
 ↓ Glucozei < 40 mg% - TBC sau empiem → drenaj pleural
 Glucoza ↑ > 100mg% (Nu este TBC, mai probabil)
↑ Ac.Lactic – TBC, infecţii bacteriene
↑ Adenosine deaminase (ADA in Ly T) + în TBC (> 70 U/L), PR, emfizem
↑ Gama interferon - ↑ TBC > 2 U/ml ( 90U/mL)
↑ Amilaza pancreatică – boli pancreatice
↑ Amilaza salivară – ruptura esofagiană, CBP
↑ Ac. Hyaluronic (VN - 0,02 -1,25 mg%) ↑ în mezoteliom
 Ex. Imunologic
 C↓ - LES, PR

 Detectarea diferiţilor Ag cu Ac - ELISA, aglut. latex, HAPI, PCR, ADN

 FR  1/320 or Pl. fluid/ser 1 → RA

 AAN  1/160, or Pl. fluid/ser 1 → SLE

 ATC – colagenoze, vasculite, sarcoidoză
 “Markeri tumorali“
 Ag carcinoembrionar (30 - 40%)
 Cyfra 21-1, Serum mesothelin–related protein (SMRP)
(peste 80% pozitivi), HBME-1 (anti–mesothelial cell antibody)
Ag Epit. de Membrană (EMA) CA 15 – 3 şi mucin – 1 det. malignităţii
 Ex. Citologic - evaluează prezența în lichidul pl:
– A celulelor inflamatorii
– A celulelor Tu in CBP sau alte cancere (M1a) sau mezoteliom
 Mesotelii ↑ in vechile exudate (excepţie TBC), mezotelioame
 Celule TU mezotelioame, CBP (60%), M1, cel. monoclonale în limfom
 Hematii > 100000/L - traume, TU, PE, Az, IMA
 Ht > 20% sau > 50% din cel sanguin  hemotorax
 Leucocite > 50.000/mmc – empiem; < 1000 /mmc - transudate
>10.000 /mmc - pl. parapneumonice, post EP, colagenoze, TBC

• > 75% limfocite mici > 90-95% Ly sugestivă pt. TBC ; +/- Tu, limfoame, PR
 > 50% neutrofile - exudate recente inflam, Tu, LES, PR, paraPn, EP, pancreatite,
abces subfrenic, la debutul TBC , droguri
 Cel LE – SLE, Ragocite - (neutrofile + complexe Imune) PR
 Subpopulaţii de limfocite - LLC, limfoame, sarcoidoză (↑ CD4/CD8)
 Eosinofile > 10% (aer sau sânge) – pl. hemoragice, EP, TU, fungi, paraziţi, S. Ch
Strauss, asbestoză, reacţii la droguri
 Ex. bacteriologic
 Col. Gram
 Cultură pt. bacterii aerobe
 Frotiu Ziehl – Neelsen pozitiv = TBc
 Colonii pe Lowensetin jensen = TBC
 TBC - 10% BAAR +; 25% cultură + LJ
 Căutarea B.Koch + in spută !
+ BACTEC
+ PCR, DNA probes
Fingerprinting
 Culturi pt. bacterii anaerobe dacă sunt suspectate clinic
 +/- Coloraţii şi culturi pt. fungi dacă sunt suspectaţi clinic - la imunodeprimați
 Principalele colecții pleurale
Exudate (1)
Inflamatorii (30%):
 Infecţii: TBC, bacterii, virusuri, fungi, paraziţi
 Embolia pulmonară
 Afecţiuni subdiafragmatice:
 Pancreatite, pseudochiste, TU
 abcese subfrenice, intrahepatice, chist hidatic hepatic, parazitoze

 perforaţia esofagiană, sclerozarea endoscopică a varicelor esofagiene

 hernii diafragmatice

 posttransplant hepatic

 Afecţiuni cardiace: după bypass coronarian, s. Dressler post injurie cardiacă,

pericardite
 Colagenoze şi vasculite: LES, PR, Gr. Wegener, s. Churg Strauss
 Azbestoză
 Uremie
 Exudate (2)
 Neoplazice (30%):
 Metastatice: CBP, TU sân,ovar, limfoame, sarcoame, melanoame, leucemie
 Primitive pleurale: mezotelioame

 Traumatice
 Ruptura esofagiană
 Traumatisme închise sau deschise
 Arsuri
 Iatrogenice
 Postmedicamentos: NF, BCr, amiodarona, MTx
 Radioterapie
 Post transplant
 Post bypass coronarian
 Post toracotomie
 După chirurgia abdominală
 După scleroterapia endoscopică a varicelor
 Transudate

• Insuficiența cardiacă
• Pericardita constrictivă
• Sindromul nefrotic
• Dializa peritoneală
• Ciroza hepatică
• Fibroza mediastinală
• TU ce comprima vv pulm.
• Embolia pulmonară
• Mixedem
 Exudate - cauze rare (3)
 Plămân încarcerat
 Boli ginecologice: hiperstimularea ovariană, s. Meigs
 După transplant pulmonar sau de măduvă
 Amiloidoză
 B. de iradiere
 BOOP
 LAM
 Pneumonia eosinofilică acută
 Mixedem
 Sarcoidoza
 Sindromul unghiilor galbene
 Febra familială mediteraneană
 Obstrucţia de tract urinar - urinom
Zacon H. Pulmonary Differential Diagnosis, 2000
Bradus CV, Light RW in Murray JF, Nadel JA, Text book of Respiratory Medicine, 1994;
Pleuropericardite

Colagenoze,
TB, TU
 Exudate (pleuro pericardice)
• Infecții
• Infecții bacteriene sau virale (str. , TB , Chlamidia, Borrelia, Mycoplasma, Treponema, Ureaplasma, Nocardia, actinomicete,
Toxoplasma, virale, HIV)

• Embolia pulmonară
• Imunologice - S. Dressler “Post cardiac injury sy”, post
infarct/postcardiotomie
• Expunere la droguri/toxine, postmedicatie anticoagulanta, AZ
• Colagenoze și alte afecțiuni autoimune – SLE, PR, Febra
Mediteraniană, Sarcoidoza
• Metabolice
– Uremie, Hipotiroidism
• Iradiere (pentru ly Hodgkin, TU san, Tu pulmonar, mediastinala)
• Neoplazii
– Mezoteliom
– Metastaze de la tumori pulmonare si extrapulmonare
– Paraneoplazice

• Traumatice – plagi contuze sau penetrante, pacemaker, post

cardiotomie sau chirurgie toracica, post resuscitarea
cardiopulmonară, dupa sclerozarea varicelor pe cale endoscopică
Bloody pericardial effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? AU Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ SO
Chest. 1999;116(6):1564
Pleurezii bacteriene

 Context clinico- radiologic şi uneori epidemiologic de

pneumonie acută bacteriană
 Exudat serocitrin la început apoi puriform cu tendinţă la
închistare, cu PMN alterate în sediment
 LDH ; Glicopleuria  , sub 40 mg% drenaj
 Izolarea bacteriilor/Ag solubile din lichidul pleural, spută,
Lavaj BronhoAlveolar, sânge
 Tablou sanguin - PMN 
 Biopsia pleurală este contraindicată !!!
 Răspuns favorabil la antibioterapie nespecifică
 Empiemul pleural

Abcese pulmonare, Empiem inchistat

Empiem drept

Empiem dr inchistat
 Dgn. pozitiv pleureziei serofibrinoase TBC (1)
1.Criterii de certitudine:
• Examen bacteriologic -
prezenţa BK la ex. direct sau
cultură sau PCR(15 -30%
– în spută
– lichid pleural
– în ţesutul pleural :
• biopsie pleurală percutană
• toracoscopie sau toracotomie
• Examen histopatologic - granuloame
TBC specifice în prelevatele pleurale •
obţinute prin:
– puncţie biopsie pleurală
– toracoscopie sau toracotomie
2.Criterii de probabilitate:
• Vârsta tanara - medie
• AP de TBC pulm/contaminare recentă cu BK
• Context clinico-radiologic sugestiv pt. TBC activă
– 50%, CT 80%
• Exudat pleural:
– lichid clar, Ly > 75%, cel mezoteliale <5%
– glicopleurie sub 80 mg%
– ADA crescută (ADA2) - > 70 U/L
– gama interferon > 2 U/ml
– lizozim pleural /lizozim plasmatic peste 2
Proba terapeutică
– Evoluţie nefavorabilă sub AB nespecifice
– Evoluţie favorabilă sub trat. strict anti TBC
• Frecvent cu sechele anatomice şi funcţionale
• IDR2PPD pozitiv sau devine pozitiv după câteva
săpt. de tratament - copii
 Pleurezia neoplazică secundară

• Vârsta mai înaintată

• Frecvent bilaterală
• Echivalent cu M1 a sau mezoteliom sau mate
de la o alta Tu extrapulmonară
• Căutarea TU – bronhoscopie, gastroscopie, examen proistata, ex.
mamografic, hematologic, eco abdominal, tiroida
• Se va efectua CT cu contrast , PET – CT , RMN
• Bronhoscopia obligatorie
• Examenul lichidului
– Exudat, frecvent serohemoragic, cu glucoza ridicata si
limfocitoza
– Markeri TU
 Sistem de drenaj pleural al
pleureziilor maligne

Celule maligne in pleurezie

neoplazică
recidivanta
 S. Meigs
• Tumoră ovariană solidă (dar și Tu de tube, uter)
• Frecvent fibrom dar și tumori maligne
• + Ascită
• + Hidrotorace – 80% dr. , bilateral 20%

• Rezecţia TU – dispariţia colecţiei după 2 s

Afecțiunile autoimune/ imune sistemice ce asociază pleuro
- pericardită

– Scleroza sistemică progresivă

– Artrita reumatoidă
– Lupusul eritematos sistemic
– RAA
– Polimiozita, dermatomiozita
– Boala mixtă de colagen
– Vasculite sistemice
– Sindromul Behcet
– Gr Wegener
– Sarcoidoza
 Pleurezii din colagenoze
• Sclerodermie
Lupusul eritematos diseminat
 Pleurezia cea mai frecventă afectare respiratorie în LES
 Polivisceropatie (poliartrită, cardită, afectare renală,
hepatică, pulmonară interstiţială, pancitopenie,
adenopatie, neuropatie, manifestări cutanate,
fotosensibilitate, etc)
 Ex. rgr. - colecţie pleurală +/-pericardită exudativă
mică sau adezivă şi afectare interstiţială pulmonară
 Exudat mic, unilateral/ bilateral,
serocitrin/serohemoragic
 Lichidul pleural +/- celule lupice, AAN, C  glucoza
şi LDH normale, PMN iniţial apoi Ly şi mezotelii
 Exam. imunologice din ser- AAN, celule lupice,
false reacţii pentru lues
 Hemograma evidenţiază anemie hemolitică, limfopenie,
trombopenie
Pleurezia din embolia pulmonară
 Vârsta medie sau avansată
 Factori de risc tromb-emboligen prezenţi
 Clinic - junghi toracic brusc instalat, dispnee, tuse
hemoptoică, cord pulmonar acut, subicter, subfebră
 Rgr. Toracică +/- infiltrat de tip infarct pulmonar
 Exudat unilateral, mic, serocitrin sau
serohemoragic, bogat în hematii, fibrină, PMN,Eo
 Scintigrafia pulm., angiografia, CT  dgn. TEP
 ECHO Doppler, pletismografia de impedanţă,
precizează dgn. de tromboză venoasă profundă
 Post cardiac injury sindrom şi S. Dressler
post infarct miocardic
După injurii la nivelul pericardului, miocardului (infarct miocardic –
15% , chirurgia cardiacă, pace-maker, traumatisme toracice,
By pass coronarian)
• Substrat imunologic, corelându-se cu valori mari ale Ac
antimiocard la 2-3 săpt de la infarct dar oricând între ziua 1 şi 1 an;
• Pleurezie bilaterală, mai ales în stânga, cu pericardită

Lichidul pleural - exudat cu PMN, Ly, mezotelii, Ph normal, glucoza VN

• Se va exclude recidiva de IMA, TEP, ICC
• Trat. favorabil cu antiinflamatoare iar în cazuri severe
corticoterapie
Pleurezii de cauză
subdiafragmatică (1)
Supuraţii subfrenice:
 Context clinic infecţios subfrenic
 Abces
 chist hidatic hepatic
 perforaţii gastro-intestin.
 supuraţii perirenale
 Colecţie moderată, mai frecvent în dreapta
 ECHO toraco-abd şi CT - dgn.+ cauza
 Lichidul este sero-purulent, PMN,
+/-floră nespecifică
 Evoluţia favorabilă sub tratamentul
etiologic şi drenaj
Pleurezii de cauze subdiafragmatice (2)

Pleurezii de origine pancreatică

 Context clinic de pancreatită acută sau cronică, TU pancreatic,
pseudochiste pancreatice
 ECHO şi CT abdominal, ERCP - dgn. afectării pancreatice
 Exudatul serocitrin sau serohemoragic, localizat în stânga, cu
amilazo-pleurie  faţă de amilazele sanguine,  PMN
 Evoluţie fără sechele sub tratament etiologic şi antiinflamator

Pl. din chirurgia abdominală - 50% primele 2-3 zile

Hernia diafragmatică strangulată

Scleroterapia varicelor esofagiene / 50% -cale endoscopică -principala terapie
pt. sângerările datorate vericelor esofagiene din ciroza hepatică dar se poate complica cu
pleurezie prin inflamaţie determinată de substanţa sclerozantă
– Pleurezie mică, uni/bilaterală, LDH ↑, proteine ↓, amilaza salivară crescută
• Pleurezia după manopere de esofagoscopie
• Inserţia sondei Blackmore – Sengstaken
• Ingestie de corpi străini
• TU esofagiene
• Intubaţia gastrică
• Traumatisme toracice, chirurgia toracică
• După vomismente
• Perforaţia esofagiană
– Peurezie brusc instalată, dureri toracice mari, emfizem subcutanat, hematemeza, dispnee
– Test de elecţie - dozarea amilazei salivare din lichidul pleural - creşte la 2 ore
– Ph sub 7 sau 6; celule scuamoase sau particule alimentare
– Tratament - chirurgical asociat cu doze mari de AB parenteral de urgenţă
 Pleurezia din uremie - exudat serohemoragic,
limfocitar sau pleurită/ pericardită fibroasă

• Apare în 3% ca pleurezie sau pleurită, se asociază cu pericardită în

50% din cazuri
• De regulă unilaterală
• Poate fi bilaterală în 20%, volum mediu, regresivă prin dializă
• Apariţia şi importanţa pleureziei NU este corelată cu gradul uremiei
• Lichidul este exudat, serohemoragic cu glucoză normală,
predominenţa Ly
 Mezoteliomul pleural
 500/an în SUA, 1,25%000 în
Anglia
 0,7 – 4%ooo pe glob anual
Etiologie
 70 - 80% - expunere la Azbest
 Radiaţii
 Afecţiuni pleurale cronice
 La vârste de 50 – 70 ani
 Incidenţa - se va dubla în
viitorii 20 ani
 Varstnici dupa 40 – 50 ani de
la expunere
UPMC Physician Resources
Rodney Jerome Landreneau, MD
 Epidemiologie
• 80% dgn se
efectuează în faze
avansate
Dgn ECHO, CT, Toracoscopic, PET - CT
 a. Citologia lichidului pleural – dgn. poz 26%
b. Biopsia percutanată - 38.5%
a + b - 52%
c. Biopsia ghidată, echo, CT-88%
d. Toracoscopia VA - 98.2%
e.Toracotomie – 100%

Boylan AM, Broaddus VC – Tumors of the pleura, Murray JF Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition 2005 – 1989 – 2011
J M. Porcel, . Gary Lee, TN Matin, fFV Gleeson -Interventional radiology of pleural diseases Respirology (2011) 16, 419–429
 Biomarkeri TU in mezoteliom

 Calretinina în nucleu şi citoplasmă - ţes. mezotelial [1-3]

 Citokeratina 5-6, 20 - mezoteliomul epitelial
 Ag Epitelial de Membrană – EMA
 CA 15 – 3 şi mucin1 – det. malignităţii
 HBME-1 (anti–mesothelial cell antibody)
 Serum mesothelin–related protein (SMRP) > 80% poz pt f.
epitelială

Robinson BW, Creaney J, Lake R et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362: 1612–16.
2. Pass HI, Lott D, Lonardo F et al. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N. Engl. J. Med.
2005; 353: 1564–73.
3. Boylan AM, Broaddus VC – Tumors of the pleura, Murray JF Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition 2005 – 1989 - 2011
 Chilotorace
Lichid=chil lăptos, inodor, cu supernatantul turbid NU se clarifică după
centrifugare sau serosanghinolent
 Lipide totale  400-5000 mg%, Trigliceride >110 mg%Proteine > 3g%
 Chilomicroni - dgn. de certitudine
 CT -TU, adenopatii toracice/ abdominale, Limfografia

1. Chilotorace obstructiv
 TU - Limfoame , S. Kaposi , Meta ggl. de la CPB
 TBC, histoplasmoză, filarioză, adenopatii de cauză diversă
 Tromboză V. Subclavie stg., ciroza hepatică, ICC
2. Chilotorace traumatic
 Chirurgia cardiovasculară - 0,5%, rezecţii esofagiene,
 esofagoscopie, blocajul ggl. stelat, simpatectomia,
 pneumectomie, cateter V. subclavii cu tromboza,
 plăgi ale gâtului şi toracelui, fracturi vert. travalii
laborioase sau efortul de vomă

3. Chilotorace idiopatic după traume minore nedecelate

4. Chilotorace congenital- atrezie

Hemotorace
Plăci pleurale
Azbestoza
Pneumotorace